livret de préparation

L’ensemble des professionnels
de la Clinique Sud Vendée
vous souhaite un bon rétablissement et
se tient à votre disposition pour tous
renseignements complémentaires.
EN CAS D’URGENCE
DE JOUR COMME DE NUIT
VOUS POUVEZ CONTACTER
LA CLINIQUE AU : 08 26 30 44 44
Version Juin 2012
Information et conseils aux futurs
opérés à la Clinique Sud Vendée
(CHIRURGIE AMBULATOIRE)
Madame, Monsieur,
Vous allez être hospitalisé(e) à la Clinique Sud Vendée :
Le : .......................................................................... à ......................................
Votre chirurgien sera le Docteur : .............................................................
Selon votre acte opératoire, la durée de votre
hospitalisation pourra varier de quelques heures à une
journée.
Pour tous renseignements, vous pouvez joindre
une infirmière du
Service de Chirurgie Ambulatoire
au 02 51 53 45 40 de 7h30 à 19h
PENDANT VOTRE SEJOUR ET POUR VOTRE SÉCURITÉ
LE PERSONNEL VOUS DEMANDERA SOUVENT
DE DECLINER VOTRE IDENTITE.
DE / SOI / 061 - 4

DÉPILATION À EFFECTUER LA VEILLE DE
L’ENTRÉE À LA CLINIQUE EN FONCTION DE
L’INTERVENTION
DÉPILATION :
 Si une dépilation est nécessaire, utiliser la veille de l’intervention
une crème dépilatoire
  en cas d’allergie, ou si vous ne pouvez pas réaliser la
dépilation vous-même, la préparation sera effectuée par les
infirmières du service avant l’intervention.
DANS TOUS LES CAS LE RASAGE EST INTERDIT
Toute microcoupure peut entraîner un risque d’infection
d’où l’annulation et donc le report de l’intervention.
LA ZONE À DÉPILER EST VARIABLE EN FONCTION DE
L’INTERVENTION PRÉVUE
LES SCHÉMAS CI-APRÈS VOUS AIDERONT À RÉALISER
CETTE DÉPILATION
POUR UNE EPAULE POUR UNE MAIN
POUR UN POIGNET
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LA PERSONNE DE CONFIANCE
(art. L.1111-6 du Code de la Santé Publique)
Vous allez être hospitalisé(e) à la Clinique Sud Vendée. Dès votre
admission, vous avez la possibilité de désigner UNE PERSONNE DE
CONFIANCE.
Il s’agit d’une personne majeure, suffisamment proche de vous pour
connaître vos convictions, et à qui vous faites confiance (un membre de
votre famille, un ami, un voisin, votre médecin traitant).
Cela n’empêche pas que vous puissiez désigner un ou plusieurs autre(s)
personne(s) à prévenir en cas de besoin, (par exemple : personne à
prévenir pour le retour à domicile).
Mission de la personne de confiance (Extrait : art. L.1111-6)
 La personne de confiance doit être consultée lorsque le patient est
hors d'état d'exprimer sa volonté et ne peut plus recevoir l'information.
Dans ce cas, elle ne se substitue pas au patient, mais elle oriente le
praticien afin d'adapter au mieux le traitement en fonction des
impératifs médicaux et des convictions du patient ;
 La personne de confiance peut accompagner le patient et l'aider à
prendre une décision, quand ce dernier est lucide et le souhaite. Le but
est d'aider le patient à choisir le traitement le mieux approprié au regard
de ses convictions. Le secret médical est dans ce cas partagé car la
personne peut être amenée à assister aux entretiens médicaux.
Cependant, le secret médical demeure si le patient souhaite que certaines
informations demeurent secrètes ;
Cette désignation est facultative, elle doit être faite par écrit et figure
dans le dossier médical.
Elle dure le temps de votre séjour. Néanmoins, elle est révocable à tout
moment par écrit : il vous suffit d’en avertir le personnel et de
désigner, le cas échéant, une nouvelle personne de confiance.
Page 11
PAS DE RASOIR

APRES L’INTERVENTION EN SERVICE DE
CHIRURGIE AMBULATOIRE :
Avant votre sortie, l’anesthésiste et/ou le médecin qui vous ont
opéré passera (ont) vous voir. Ils peuvent décider, pour une raison
médicale, de vous faire passer la nuit à la Clinique.
Conditions indispensables à votre séjour
EN SERVICE DE CHIRURGIE AMBULATOIRE
VOUS N’ETES PAS AUTORISÉ(E) A REPARTIR SEUL(E).
 Pour les enfants, la personne qui accompagne ne peut être celle
qui conduit la voiture.
 Prévoyez une personne valide et responsable qui vous
raccompagnera. Si nécessaire, un taxi-ambulance pourra être appelé.
CETTE PERSONNE DOIT VENIR VOUS CHERCHER
DANS VOTRE CHAMBRE
VOUS DEVEZ PRÉVOIR UNE PERSONNE QUI
RESTERA AUPRÈS DE VOUS A VOTRE DOMICILE
DURANT LA NUIT SUIVANTE.
 Nous attirons votre attention sur le fait qu’à la suite d’une
anesthésie générale, une somnolence peut parfois s’observer pendant
24 h.  Ne conduisez pas de véhicule, n’utilisez pas d’appareil
potentiellement dangereux et ne prenez pas de décision importante,
car votre vigilance peut-être abaissée sans que vous vous en rendiez
compte.
Page 10
INTERVENTION SUR POSE DE
UN SEIN CHAMBRE IMPLANTABLE
POUR UN GENOU OU
POUR UN PIED
KYSTE SACRO- COCCYGIEN
Page 3

STRIPPING (VARICES)
Information :
Pour les enfants,
Pour les interventions sur l’œil (cataracte, etc.),
Pour les interventions ORL (amygdales, etc.),
Pour les interventions en dermatologie,
Pour les examens par coloscopies ou fibroscopies,
Une dépilation n’est pas nécessaire, MAIS, le protocole de douche reste
identique aux autres interventions (voir pages suivantes)
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DOUCHE PRÉ-OPÉRATOIRE LA VEILLE ET LE
JOUR DE L’INTERVENTION
 RESTER A JEUN DEPUIS + DE 6 HEURES
 NE PAS BOIRE, NE PAS MANGER, NE PAS
FUMER, NE PAS MACHER DE CHEWING-GUM
 Ne pas se maquiller
 Ne porter aucun bijou (y compris l’alliance)
 Se brosser les dents sans avaler d’eau Page 9
HERNIE SOUS
COELIOSCOPIE
HERNIE PAR
LAPAROTOMIE

AUTORISATION D’ACTE CHIRURGICAL ET DE
SOINS AUPRES D’UN ENFANT MINEUR
ET/OU
D’UNE PERSONNE MAJEURE SOUS TUTELLE
Nous soussignés : …………………………………………………………………………………………
Domiciliés à :…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
certifions donner l’autorisation au docteur : ………………………………………
ET au docteur …………………………………………………, médecin anesthésiste,
d’effectuer un acte opératoire sous anesthésie ainsi que les soins
inhérents à l’acte chirurgical effectués à
NOTRE ENFANT :……………………………………………………………………………
L’ADULTE SOUS TUTELLE M (Mme) (a) : …………………………………………
Nous acceptons les modifications de méthodes qui pourraient
s’avérer nécessaires pendant l’intervention.
Ce document ne constitue pas une décharge des responsabilités
du chirurgien à l’égard :
de notre enfant........................................... (a)
de M ou Mme …………………………………………………………………………………… (a)
Date : Qualité : ( Père, Mère, Tuteur légal)
Signature :
(a) Rayer la mention inutile
POUR TOUS LES PATIENTS HOSPITALISES
EN SERVICE DE CHIRURGIE AMBULATOIRE
Après avoir pris connaissance de ces diverses recommandations
relatives à l’hospitalisation en SERVICE AMBULATOIRE,
(voir page 11 de ce livret), nous vous demandons de signer cette
feuille pour manifester votre accord avec la procédure proposée.
Nom et Prénom du patient : ........................................
LE JOUR DE L’INTERVENTION
Rester A JEUN depuis plus de 6 heures 
ne pas BOIRE, ne pas MANGER, ne pas FUMER,
ne pas MÂCHER de chewing-gum.
Nom et téléphone de la personne qui restera auprès de
vous la 1ère nuit à votre domicile : .................................................................................................
...........................................................................................................................................
Date :............................
Signature:
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