L’ensemble des professionnels de la Clinique Sud Vendée vous souhaite un bon rétablissement et se tient à votre disposition pour tous renseignements complémentaires. EN CAS D’URGENCE DE JOUR COMME DE NUIT VOUS POUVEZ CONTACTER LA CLINIQUE AU : 08 26 30 44 44 Information et conseils aux futurs opérés à la Clinique Sud Vendée (CHIRURGIE AMBULATOIRE) Madame, Monsieur, Vous allez être hospitalisé(e) à la Clinique Sud Vendée : Le : .......................................................................... à ................................... Votre chirurgien sera le Docteur : .......................................................... Selon votre acte opératoire, la durée de votre hospitalisation pourra varier de quelques heures à une journée. Pour tous renseignements, vous pouvez joindre une infirmière du Service de Chirurgie Ambulatoire au 02 51 53 45 40 de 7h30 à 19h DE / SOI / 061 - 4 Version Juin 2012 PENDANT VOTRE SEJOUR ET POUR VOTRE SÉCURITÉ LE PERSONNEL VOUS DEMANDERA SOUVENT DE DECLINER VOTRE IDENTITE. DÉPILATION À EFFECTUER LA VEILLE DE L’ENTRÉE À LA CLINIQUE EN FONCTION DE L’INTERVENTION DÉPILATION : PAS DE RASOIR Si une dépilation est nécessaire, utiliser la veille de l’intervention une crème dépilatoire en cas d’allergie, ou si vous ne pouvez pas réaliser la dépilation vous-même, la préparation sera effectuée par les infirmières du service avant l’intervention. DANS TOUS LES CAS LE RASAGE EST INTERDIT Toute microcoupure peut entraîner un risque d’infection d’où l’annulation et donc le report de l’intervention. LA ZONE À DÉPILER EST VARIABLE EN FONCTION DE L’INTERVENTION PRÉVUE LES SCHÉMAS CI-APRÈS VOUS AIDERONT À RÉALISER CETTE DÉPILATION LA PERSONNE DE CONFIANCE (art. L.1111-6 du Code de la Santé Publique) Vous allez être hospitalisé(e) à la Clinique Sud Vendée. Dès votre admission, vous avez la possibilité de désigner UNE PERSONNE DE CONFIANCE. Il s’agit d’une personne majeure, suffisamment proche de vous pour connaître vos convictions, et à qui vous faites confiance (un membre de votre famille, un ami, un voisin, votre médecin traitant). Cela n’empêche pas que vous puissiez désigner un ou plusieurs autre(s) personne(s) à prévenir en cas de besoin, (par exemple : personne à prévenir pour le retour à domicile). Mission de la personne de confiance (Extrait : art. L.1111-6) La personne de confiance doit être consultée lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté et ne peut plus recevoir l'information. Dans ce cas, elle ne se substitue pas au patient, mais elle oriente le praticien afin d'adapter au mieux le traitement en fonction des impératifs médicaux et des convictions du patient ; La personne de confiance peut accompagner le patient et l'aider à prendre une décision, quand ce dernier est lucide et le souhaite. Le but est d'aider le patient à choisir le traitement le mieux approprié au regard de ses convictions. Le secret médical est dans ce cas partagé car la personne peut être amenée à assister aux entretiens médicaux. Cependant, le secret médical demeure si le patient souhaite que certaines informations demeurent secrètes ; Cette désignation est facultative, elle doit être faite par écrit et figure dans le dossier médical. POUR UNE EPAULE Page 2 POUR UNE MAIN POUR UN POIGNET Elle dure le temps de votre séjour. Néanmoins, elle est révocable à tout moment par écrit : il vous suffit d’en avertir le personnel et de désigner, le cas échéant, une nouvelle personne de confiance. Page 11 APRES L’INTERVENTION EN SERVICE DE CHIRURGIE AMBULATOIRE : Avant votre sortie, l’anesthésiste et/ou le médecin qui vous ont opéré passera (ont) vous voir. Ils peuvent décider, pour une raison médicale, de vous faire passer la nuit à la Clinique. Conditions indispensables à votre séjour EN SERVICE DE CHIRURGIE AMBULATOIRE INTERVENTION SUR UN SEIN POSE DE CHAMBRE IMPLANTABLE VOUS N’ETES PAS AUTORISÉ(E) A REPARTIR SEUL(E). Pour les enfants, la personne qui accompagne ne peut être celle qui conduit la voiture. Prévoyez une personne valide et responsable qui vous raccompagnera. Si nécessaire, un taxi-ambulance pourra être appelé. CETTE PERSONNE DOIT VENIR VOUS CHERCHER DANS VOTRE CHAMBRE VOUS DEVEZ PRÉVOIR UNE PERSONNE QUI RESTERA AUPRÈS DE VOUS A VOTRE DOMICILE DURANT LA NUIT SUIVANTE. POUR UN GENOU OU POUR UN PIED Nous attirons votre attention sur le fait qu’à la suite d’une anesthésie générale, une somnolence peut parfois s’observer pendant 24 h. Ne conduisez pas de véhicule, n’utilisez pas d’appareil potentiellement dangereux et ne prenez pas de décision importante, car votre vigilance peut-être abaissée sans que vous vous en rendiez compte. Page 10 KYSTE SACRO- COCCYGIEN Page 3 DOUCHE PRÉ-OPÉRATOIRE LA VEILLE ET LE JOUR DE L’INTERVENTION STRIPPING (VARICES) HERNIE SOUS COELIOSCOPIE HERNIE PAR LAPAROTOMIE Information : Pour les enfants, Pour les interventions sur l’œil (cataracte, etc.), Pour les interventions ORL (amygdales, etc.), Pour les interventions en dermatologie, Pour les examens par coloscopies ou fibroscopies, Une dépilation n’est pas nécessaire, MAIS, le protocole de douche reste identique aux autres interventions (voir pages suivantes) Page 4 RESTER A JEUN DEPUIS + DE 6 HEURES NE PAS BOIRE, NE PAS MANGER, NE PAS FUMER, NE PAS MACHER DE CHEWING-GUM Ne pas se maquiller Ne porter aucun bijou (y compris l’alliance) Se brosser les dents sans avaler d’eau Page 9 AUTORISATION D’ACTE CHIRURGICAL ET DE SOINS AUPRES D’UN ENFANT MINEUR ET/OU D’UNE PERSONNE MAJEURE SOUS TUTELLE Nous soussignés : ………………………………………………………………………………………… Domiciliés à :………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… POUR TOUS LES PATIENTS HOSPITALISES EN SERVICE DE CHIRURGIE AMBULATOIRE Après avoir pris connaissance de ces diverses recommandations relatives à l’hospitalisation en SERVICE AMBULATOIRE, (voir page 11 de ce livret), nous vous demandons de signer cette certifions donner l’autorisation au docteur : ……………………………………… feuille pour manifester votre accord avec la procédure proposée. ET au docteur …………………………………………………, médecin anesthésiste, Nom et Prénom du patient : ........................................ d’effectuer un acte opératoire sous anesthésie ainsi que les soins inhérents à l’acte chirurgical effectués à NOTRE ENFANT :…………………………………………………………………………… L’ADULTE SOUS TUTELLE M (Mme) (a) : ………………………………………… Nous acceptons les modifications de méthodes qui pourraient s’avérer nécessaires pendant l’intervention. Ce document ne constitue pas une décharge des responsabilités du chirurgien à l’égard : de notre enfant........................................... (a) de M ou Mme …………………………………………………………………………………… (a) Date : Qualité : ( Signature : Père, Mère, Tuteur légal) LE JOUR DE L’INTERVENTION Rester A JEUN depuis plus de 6 heures ne pas BOIRE, ne pas MANGER, ne pas FUMER, ne pas MÂCHER de chewing-gum. Nom et téléphone de la personne qui restera auprès de vous la 1ère nuit à votre domicile : .................................... .............................................................................. Date :............................ Signature: (a) Rayer la mention inutile Page 8 Page 5 FORMULAIRE DE DESIGNATION D’UNE PERSONNE DE CONFIANCE Loi du 4.03.2002 relative aux droits du malade article L.1111-6 du code de la santé publique IMPORTANT : En application de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et notamment de son article L. 1111-6, le patient peut désigner une personne de confiance qui sera consultée dans l’hypothèse où ce même patient serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. (Voir information page 10) Je soussigné (e), Nom marital_____________________________________ Prénom (s) : ____________________________Né(e) le : __________ Adresse : __________________________________________________________________________________________________________ Patient(e) majeur(e) admis (e) au sein de la CLINIQUE SUD VENDEE en vue d’une Hospitalisation ambulatoire Ne souhaite pas désigner de personne de confiance : Je reconnais avoir été informé(e) de la possibilité qui m’est offerte de désigner une personne de confiance pour la durée de mon séjour. Toutefois, je ne souhaite pas désigner une personne de confiance, sachant qu’à tout moment je peux procéder à une désignation. Dans cette hypothèse, je m’engage à en informer par écrit la CLINIQUE SUD VENDEE. Désigne comme personne de confiance : Madame Mademoiselle Monsieur Nom marital: __________________________________ Prénom (s) : ________________________________________Né(e) le : ______________ Adresse : ____________________________________________________________________________________________ Je l'ai informé(e) de sa désignation comme personne de confiance. Cela vaut pour toute la durée de l'hospitalisation, sauf si je la révoque ainsi que la loi m'y autorise à tout moment. Je souhaite que cette personne de confiance m’accompagne dans toutes mes démarches et assiste à tous les entretiens médicaux afin de m’aider dans mes décisions. Je peux révoquer cette désignation à tout moment et dans ce cas, je m’engage à en informer par écrit la CLINIQUE SUD VENDEE Fait à Le Signature du patient Cadre réservé à la personne de confiance M, Mme ; Mlle ................................................................. certifie avoir été informé (e) de ma désignation en qualité de personne de confiance : Fait à ............................. Le ...................................... Signature de la personne de confiance Annulation de la précédente désignation de la personne de confiance Je soussigné (e), Nom marital Prénom (s) : Date de naissance : souhaite revenir sur ma précédente décision concernant ma désignation de M°, Mme, Melle ................................................en qualité de personne de confiance. ... ............................ Fait à Le Signature du patient Document à photocopier : un exemplaire pour le patient, un exemplaire pour la personne de confiance. Archiver l’original dans le dossier patient Page 6 Feuillet détachable à remettre complété (recto-verso) au personnel soignant au moment de votre accueil dans le service où vous serez hospitalisé(e). Page 7