DÉPARTEMENT DE CHIRURGIE SITE KLÉBER / SITE BARBÈS q PERSONNE DE CONFIANCE : Ce qu’il faut savoir Madame, Monsieur, Vous venez d’être admis(e) à l’hôpital ou allez Enfin, sa présence peut s’avérer indispensable y séjourner. si vous ne deviez plus être en mesure de recevoir Dès maintenant, nous allons vous demander de désigner : les informations médicales, ni consentir à des actes thérapeutiques. • Une personne à prévenir en cas d’urgence Elle deviendrait alors un interlocuteur privilégié • Une personne de confiance (qui peut être et serait la seule personne consultée par l’équipe la même ou différente). q QU’EST CE QUE QUE LA PERSONNE > Q U’EST CE PERSONNE DECONFIANCE CONFIANCE ? DE En application de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et en particulier de son article L 1111-6 du code de santé publique, le patient peut désigner une « personne de confiance ». Il s’agit d’une personne majeure qui sera consultée dans l’hypothèse où vous seriez hors d’état d’exprimer votre volonté ou de recevoir l’information nécessaire. médicale qui pourrait adapter au mieux le traitement en fonction des impératifs médicaux et de vos convictions. En ce qui concerne le secret médical, il est levé vis-à-vis de la personne de confiance mais cette dérogation légale nécessite l’accord et la désignation écrite du patient et se limite aux entretiens médicaux et à l’accès au dossier patient. Cette désignation est facultative, doit être faite par écrit et figure dans votre dossier médical. Elle est faite pour chaque nouvelle hospitalisation. Elle est révocable à tout moment par écrit : il vous suffit d’en avertir le personnel hospitalier et de Vous devez donc lui faire confiance et elle doit désigner, le cas échéant, une nouvelle personne être suffisamment proche de vous pour connaître de confiance. vos convictions. Cela ne vous empêche pas de désigner une ou Elle peut, si vous le souhaitez, vous accompagner plusieurs autres personnes à prévenir en cas dans les démarches à accomplir et assister aux d’urgence. Ce n’est pas nécessairement la même. entretiens médicaux afin de vous aider et vous conseiller dans votre prise de décision. Remplir au verso SITE KLÉBER (siège social) 4, rue Kléber 92300 Levallois-Perret SITE BARBÈS 3, rue Barbès 92300 Levallois-Perret Standard : 01 47 59 59 59 SIRET : 777 343 427 00012 FINESS : 920 150 034 Prendre rendez-vous : sur internet : www.ihfb.org par téléphone : 01 46 39 22 00 q FICHE DE DESIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE (Article L.11116 du Code de la Santé Publique) « Le patient peut désigner une personne de confiance qui sera consultée dans l'hypothèse où ce même patient serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin.» IDENTITÉ DU PATIENT Je soussigné(e), Prénom : Nom : Adresse : Ville et Code Postal : Téléphone : DÉSIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE ☐ Je reconnais avoir été informé de la possibilité qui m’est offerte de désigner une personne de confiance pour la durée de mon séjour. Toutefois, je ne souhaite pas désigner une personne de confiance, sachant qu’à tout moment je peux procéder à une désignation. Dans cette hypothèse, je m’engage à informer par écrit l’établissement, en remplissant une fiche de changement de désignation. Date : Signature du patient : ☐ Je souhaite désigner comme personne de confiance, la personne suivante : ☐ Monsieur ☐ Madame Nom marital / Nom de jeune fille : Prénoms : Adresse : Téléphone : Ville et Code Postal : Cette personne de confiance, légalement capable, est : ☐Un proche ☐Un parent ☐Mon médecin traitant INFORMATIONS RELATIVES À CETTE DÉSIGNATION J’ai été informé(e) que cette désignation vaut pour toute la durée de mon traitement. Je peux révoquer cette désignation à tout moment et dans ce cas, je m’engage à en informer par écrit l’Institut Hospitalier Franco-Britannique, en remplissant la rubrique ci-dessous. Fait à : Levallois Signature du patient : Le : Signature de la personne de confiance : INFORMATIONS RELATIVES À CETTE DÉSIGNATION Je révoque la personne de confiance désignée ci-dessus. Je choisis une autre personne de confiance : ☐ OUI Date : ☐ NON Signature du patient :