PERSONNE DE CONFIANCE

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Madame, Monsieur,
Vous venez d’être admis(e) à l’hôpital ou allez
y séjourner.
Dès maintenant, nous allons vous demander
de désigner :
• Une personne à prévenir en cas d’urgence
• Une personne de confiance (qui peut être
la même ou différente).
> QU’EST CE QUE LA PERSONNE
DE CONFIANCE ?
En application de la loi du 4 mars 2002 relative
aux droits des malades et à la qualité du
système de santé et en particulier de son article
L 1111-6 du code de santé publique, le patient
peut désigner une « personne de confiance ».
Il s’agit d’une personne majeure qui sera
consultée dans l’hypothèse où vous seriez hors
d’état d’exprimer votre volonté ou de recevoir
l’information nécessaire.
Vous devez donc lui faire confiance et elle doit
être suffisamment proche de vous pour connaître
vos convictions.
Elle peut, si vous le souhaitez, vous accompagner
dans les démarches à accomplir et assister aux
entretiens médicaux afin de vous aider et vous
conseiller dans votre prise de décision.
Enfin, sa présence peut s’avérer indispensable
si vous ne deviez plus être en mesure de recevoir
les informations médicales, ni consentir à des
actes thérapeutiques.
Elle deviendrait alors un interlocuteur privilégié
et serait la seule personne consultée par l’équipe
médicale qui pourrait adapter au mieux le
traitement en fonction des impératifs médicaux
et de vos convictions.
En ce qui concerne le secret médical, il est levé
vis-à-vis de la personne de confiance mais cette
dérogation légale nécessite l’accord et la
désignation écrite du patient et se limite aux
entretiens médicaux et à l’accès au dossier patient.
Cette désignation est facultative, doit être faite
par écrit et figure dans votre dossier médical. Elle
est faite pour chaque nouvelle hospitalisation.
Elle est révocable à tout moment par écrit : il vous
suffit d’en avertir le personnel hospitalier et de
désigner, le cas échéant, une nouvelle personne
de confiance.
Cela ne vous empêche pas de désigner une ou
plusieurs autres personnes à prévenir en cas
d’urgence. Ce n’est pas nécessairement la même.
PERSONNE DE CONFIANCE :
Ce qu’il faut savoir
DÉPARTEMENT DE CHIRURGIE
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QU’EST CE QUE LA PERSONNE
DE CONFIANCE ?
Remplir au verso
SITE KLÉBER (siège social)
4, rue Kléber
92300 Levallois-Perret
SITE BARBÈS
3, rue Barbès
92300 Levallois-Perret
Standard : 01 47 59 59 59
SIRET : 777 343 427 00012
FINESS : 920 150 034
Prendre rendez-vous :
sur internet : www.ihfb.org
par téléphone : 01 46 39 22 00
SITE KLÉBER / SITE BARBÈS

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FICHE DE DESIGNATION DE LA PERSONNE
DE CONFIANCE
(Article L.11116 du Code de la Santé Publique)
« Le patient peut désigner une personne de confiance qui sera consultée dans l'hypothèse où ce même
patient serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin.»
☐ Je reconnais avoir été informé de la possibilité qui m’est offerte de désigner une personne de confiance
pour la durée de mon séjour. Toutefois, je ne souhaite pas désigner une personne de confiance,
sachant qu’à tout moment je peux procéder à une désignation. Dans cette hypothèse, je m’engage
à informer par écrit l’établissement, en remplissant une fiche de changement de désignation.
J’ai été informé(e) que cette désignation vaut pour toute la durée de mon traitement. Je peux révoquer
cette désignation à tout moment et dans ce cas, je m’engage à en informer par écrit l’Institut Hospitalier
Franco-Britannique, en remplissant la rubrique ci-dessous.
Je révoque la personne de confiance désignée ci-dessus.
Je choisis une autre personne de confiance : ☐ OUI ☐ NON
☐ Je souhaite désigner comme personne de confiance, la personne suivante :
☐ Monsieur ☐ Madame
Nom marital / Nom de jeune fille :
Prénoms : Téléphone :
Adresse : Ville et Code Postal :
Cette personne de confiance, légalement capable, est : ☐Un proche ☐Un parent ☐Mon médecin traitant
IDENTITÉ DU PATIENT
DÉSIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE
INFORMATIONS RELATIVES À CETTE DÉSIGNATION
INFORMATIONS RELATIVES À CETTE DÉSIGNATION
Nom :
Adresse :
Ville et Code Postal :
Prénom :
Téléphone :
Je soussigné(e),
Date : Signature du patient :
Date : Signature du patient :
Fait à : Levallois Le :
Signature du patient : Signature de la personne
de confiance :