chirurgie viscérale - Clinique Sud Vendée
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L’ensemble des professionnels de la Clinique Sud Vendée vous souhaite un bon rétablissement et se tient à votre disposition pour tous renseignements complémentaires. EN CAS D’URGENCE DE JOUR COMME DE NUIT VOUS POUVEZ CONTACTER LA CLINIQUE AU : 08 26 30 44 44 Information et conseils aux futurs opérés à la Clinique Sud Vendée (CHIRURGIE VISCERALE) Madame, Monsieur, Vous allez être hospitalisé(e) à la Clinique Sud Vendée : Le : .......................................................................... à ................................... Votre chirurgien sera le Docteur : .......................................................... Selon votre acte opératoire, la durée de votre hospitalisation pourra varier de quelques heures à quelques jours Pour tous renseignements, vous pouvez joindre une infirmière du DE SOI 069 - 2 Service de chirurgie viscérale au 02 51 53 45 23 Version Mai 2013 PENDANT VOTRE SEJOUR ET POUR VOTRE SÉCURITÉ LE PERSONNEL VOUS DEMANDERA SOUVENT DE DECLINER VOTRE IDENTITE. DÉPILATION À DOMICILE OU À LA CLINIQUE EN FONCTION DE L’INTERVENTION Note : ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ . DÉPILATION À DOMICILE : PAS DE RASOIR ............................................................................................ Si une dépilation est nécessaire, utiliser une crème dépilatoire ............................................................................................ en cas d’allergie, ou si vous ne pouvez pas réaliser la dépilation vous-même, la préparation sera effectuée par les infirmières du service avant l’intervention. DANS TOUS LES CAS LE RASAGE EST INTERDIT Toute microcoupure peut entraîner un risque d’infection d’où l’annulation et donc le report de l’intervention. LA ZONE À DÉPILER EST VARIABLE EN FONCTION DE L’INTERVENTION PRÉVUE ............................................................................................ ............................................................................................. ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ LES SCHÉMAS CI-CONTRE INDIQUENT LA ZONE CONCERNEÉE Page 2 Page 11 DOUCHE PRÉ-OPÉRATOIRE LA VEILLE ET LE JOUR DE L’INTERVENTION HERNIE PAR LAPAROTOMIE APPENDICE OU HYDROCELE RESTER A JEUN DEPUIS + DE 6 HEURES NE PAS BOIRE, NE PAS MANGER, NE PAS FUMER, NE PAS MACHER DE CHEWING-GUM Page 10 Ne pas se maquiller Ne porter aucun bijou (y compris l’alliance) Se brosser les dents sans avaler d’eau * INTERVENTION SUR LE COLON – L’ESTOMAC * INTERVENTION SUR LE REIN PAR LAPAROTOMIE HERNIE HIATALE VESICULE HERNIE OU APPENDICE SOUS COELIOSCOPIE Page 3 INTERVENTION SUR LE COLON – L’ESTOMAC INTERVENTION SUR LE REIN PAR LAPAROTOMIE INTERVENTION SUR UN SEIN POSE DE CHAMBRE IMPLANTABLE INTERVENTION EN GYNECOLOGIE HYSTERECTOMIE PROLAPSUS OU KYSTE OVARIEN POUR UN STRIPPING (VARICES) Information : Une dépilation n’est pas nécessaire, Pour les enfants, Pour les interventions ORL (amygdales, etc.), Pour les interventions en dermatologie, Pour les examens par coloscopies ou fibroscopies, le protocole de douche est identique MAIS, aux autres interventions Page 4 KYSTE SACRO- COCCYGIEN Page 9 AUTORISATION D’ACTE CHIRURGICAL ET DE SOINS AUPRES D’UN ENFANT MINEUR ET/OU D’UNE PERSONNE MAJEURE SOUS TUTELLE Nous soussignés : ………………………………………………………………………………………… Domiciliés à :………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… certifions donner l’autorisation au docteur : ……………………………………… ET au docteur …………………………………………………, médecin anesthésiste, d’effectuer un acte opératoire sous anesthésie ainsi que les soins inhérents à l’acte chirurgical effectués à NOTRE ENFANT (b) :………………………………………………………………......…………… L’ADULTE SOUS TUTELLE M (Mme) (a) : ………………………………………… Nous acceptons les modifications de méthodes qui pourraient s’avérer nécessaires pendant l’intervention. Ce document ne constitue pas une décharge des responsabilités du chirurgien à l’égard : de notre enfant........................................... (a) de M ou Mme ………….........................................................................(a) Date : Qualité : ( Père, Mère, Tuteur légal) Signature : (a) Rayer la mention inutile Page 8 (b) en cas d’autorité monoparental LA PERSONNE DE CONFIANCE (art. L.1111-6 du Code de la Santé Publique) Vous allez être hospitalisé(e) à la Clinique Sud Vendée. Dès votre admission, vous avez la possibilité de désigner UNE PERSONNE DE CONFIANCE. Il s’agit d’une personne majeure, suffisamment proche de vous pour connaître vos convictions, et à qui vous faites confiance (un membre de votre famille, un ami, un voisin, votre médecin traitant). Cela n’empêche pas que vous puissiez désigner un ou plusieurs autre(s) personne(s) à prévenir en cas de besoin, (par exemple : personne à prévenir pour le retour à domicile). Mission de la personne de confiance (Extrait : art. L.1111-6) La personne de confiance doit être consultée lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté et ne peut plus recevoir l'information. Dans ce cas, elle ne se substitue pas au patient, mais elle oriente le praticien afin d'adapter au mieux le traitement en fonction des impératifs médicaux et des convictions du patient ; La personne de confiance peut accompagner le patient et l'aider à prendre une décision, quand ce dernier est lucide et le souhaite. Le but est d'aider le patient à choisir le traitement le mieux approprié au regard de ses convictions. Le secret médical est dans ce cas partagé car la personne peut être amenée à assister aux entretiens médicaux. Cependant, le secret médical demeure si le patient souhaite que certaines informations demeurent secrètes ; Cette désignation est facultative, elle doit être faite par écrit et figure dans le dossier médical. Elle dure le temps de votre séjour. Néanmoins, elle est révocable à tout moment par écrit : il vous suffit d’en avertir le personnel et de désigner, le cas échéant, une nouvelle personne de confiance. Page 5 FORMULAIRE DE DESIGNATION D’UNE PERSONNE DE CONFIANCE Loi du 4.03.2002 relative aux droits du malade article L.1111-6 du code de la santé publique IMPORTANT : En application de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et notamment de son article L. 1111-6, le patient peut désigner une personne de confiance qui sera consultée dans l’hypothèse où ce même patient serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. (Voir information page 10) Je soussigné (e), Nom marital_____________________________________ Prénom (s) : ____________________________Né(e) le : __________ Adresse : __________________________________________________________________________________________________________ Patient(e) majeur(e) admis (e) au sein de la CLINIQUE SUD VENDEE en vue d’une Hospitalisation ambulatoire Ne souhaite pas désigner de personne de confiance : Je reconnais avoir été informé(e) de la possibilité qui m’est offerte de désigner une personne de confiance pour la durée de mon séjour. Toutefois, je ne souhaite pas désigner une personne de confiance, sachant qu’à tout moment je peux procéder à une désignation. Dans cette hypothèse, je m’engage à en informer par écrit la CLINIQUE SUD VENDEE. Désigne comme personne de confiance : Madame Mademoiselle Monsieur Nom marital: __________________________________ Prénom (s) : ________________________________________Né(e) le : ______________ Adresse : ____________________________________________________________________________________________ Je l'ai informé(e) de sa désignation comme personne de confiance. Cela vaut pour toute la durée de l'hospitalisation, sauf si je la révoque ainsi que la loi m'y autorise à tout moment. Je souhaite que cette personne de confiance m’accompagne dans toutes mes démarches et assiste à tous les entretiens médicaux afin de m’aider dans mes décisions. Je peux révoquer cette désignation à tout moment et dans ce cas, je m’engage à en informer par écrit la CLINIQUE SUD VENDEE Fait à Le Signature du patient Cadre réservé à la personne de confiance M, Mme ; Mlle ................................................................. certifie avoir été informé (e) de ma désignation en qualité de personne de confiance : Fait à ............................. Le ...................................... Signature de la personne de confiance Annulation de la précédente désignation de la personne de confiance Je soussigné (e), Nom marital Prénom (s) : Date de naissance : souhaite revenir sur ma précédente décision concernant ma désignation de M°, Mme, Melle ................................................en qualité de personne de confiance. ... ............................ Fait à Le Signature du patient Document à photocopier : un exemplaire pour le patient, un exemplaire pour la personne de confiance. Archiver l’original dans le dossier patient Page 6 Feuillet détachable à remettre complété (recto-verso) au personnel soignant au moment de votre accueil dans le service où vous serez hospitalisé(e). Page 7
