chirurgie viscérale - Clinique Sud Vendée

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L’ensemble des professionnels
de la Clinique Sud Vendée
vous souhaite un bon rétablissement et
se tient à votre disposition pour tous
renseignements complémentaires.
EN CAS D’URGENCE
DE JOUR COMME DE NUIT
VOUS POUVEZ CONTACTER
LA CLINIQUE AU : 08 26 30 44 44
Information et conseils aux futurs
opérés à la Clinique Sud Vendée
(CHIRURGIE VISCERALE)
Madame, Monsieur,
Vous allez être hospitalisé(e) à la Clinique Sud Vendée :
Le : .......................................................................... à ...................................
Votre chirurgien sera le Docteur : ..........................................................
Selon votre acte opératoire, la durée de votre
hospitalisation pourra varier de quelques heures à quelques
jours
Pour tous renseignements, vous pouvez joindre
une infirmière du
DE SOI 069 - 2
Service de chirurgie viscérale
au 02 51 53 45 23
Version Mai 2013
PENDANT VOTRE SEJOUR ET POUR VOTRE SÉCURITÉ
LE PERSONNEL VOUS DEMANDERA SOUVENT
DE DECLINER VOTRE IDENTITE.
DÉPILATION À DOMICILE OU
À LA CLINIQUE EN
FONCTION DE
L’INTERVENTION
Note :
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
.
DÉPILATION À DOMICILE : PAS DE RASOIR
............................................................................................
Si une dépilation est nécessaire, utiliser une crème
dépilatoire
............................................................................................

en cas d’allergie, ou si vous ne pouvez pas réaliser la
dépilation vous-même, la préparation sera effectuée par
les infirmières du service avant l’intervention.

DANS TOUS LES CAS LE RASAGE EST INTERDIT
Toute microcoupure peut entraîner un risque d’infection
d’où l’annulation et donc le report de l’intervention.
LA ZONE À DÉPILER EST VARIABLE EN
FONCTION DE L’INTERVENTION PRÉVUE
............................................................................................
.............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
LES SCHÉMAS CI-CONTRE INDIQUENT
LA ZONE CONCERNEÉE
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Page 11
DOUCHE PRÉ-OPÉRATOIRE LA VEILLE ET
LE JOUR DE L’INTERVENTION
HERNIE PAR LAPAROTOMIE
APPENDICE OU HYDROCELE

RESTER A JEUN DEPUIS
+
DE 6 HEURES
 NE PAS BOIRE, NE PAS MANGER, NE PAS
FUMER, NE PAS MACHER DE CHEWING-GUM



Page 10
Ne pas se maquiller
Ne porter aucun bijou (y compris l’alliance)
Se brosser les dents sans avaler d’eau
* INTERVENTION SUR
LE COLON – L’ESTOMAC
* INTERVENTION SUR
LE REIN PAR LAPAROTOMIE
HERNIE HIATALE
VESICULE
HERNIE OU APPENDICE
SOUS COELIOSCOPIE
Page 3
INTERVENTION SUR
LE COLON – L’ESTOMAC
INTERVENTION SUR
LE REIN PAR LAPAROTOMIE
INTERVENTION SUR
UN SEIN
POSE DE
CHAMBRE IMPLANTABLE
INTERVENTION EN GYNECOLOGIE
HYSTERECTOMIE
PROLAPSUS OU KYSTE OVARIEN
POUR UN STRIPPING
(VARICES)
Information : Une dépilation n’est pas nécessaire,
Pour les enfants,
Pour les interventions ORL (amygdales, etc.),
Pour les interventions en dermatologie,
Pour les examens par coloscopies ou fibroscopies,
le protocole de douche est identique
MAIS,
aux autres interventions
Page 4
KYSTE SACRO- COCCYGIEN
Page 9
AUTORISATION D’ACTE CHIRURGICAL ET DE
SOINS AUPRES D’UN ENFANT MINEUR
ET/OU
D’UNE PERSONNE MAJEURE SOUS TUTELLE
Nous soussignés : …………………………………………………………………………………………
Domiciliés à :…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
certifions donner l’autorisation au docteur : ………………………………………
ET au docteur …………………………………………………, médecin anesthésiste,
d’effectuer un acte opératoire sous anesthésie ainsi que les soins
inhérents à l’acte chirurgical effectués à
NOTRE ENFANT (b) :………………………………………………………………......……………
L’ADULTE SOUS TUTELLE M (Mme) (a) : …………………………………………
Nous acceptons les modifications de méthodes qui pourraient
s’avérer nécessaires pendant l’intervention.
Ce document ne constitue pas une décharge des responsabilités du
chirurgien à l’égard :
de notre enfant........................................... (a)
de M ou Mme ………….........................................................................(a)
Date :
Qualité : (
Père,
Mère,
Tuteur légal)
Signature :
(a) Rayer la mention inutile
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(b) en cas d’autorité monoparental
LA PERSONNE DE CONFIANCE
(art. L.1111-6 du Code de la Santé Publique)
Vous allez être hospitalisé(e) à la Clinique Sud Vendée. Dès votre
admission, vous avez la possibilité de désigner UNE PERSONNE DE
CONFIANCE.
Il s’agit d’une personne majeure, suffisamment proche de vous pour
connaître vos convictions, et à qui vous faites confiance (un membre de
votre famille, un ami, un voisin, votre médecin traitant).
Cela n’empêche pas que vous puissiez désigner un ou plusieurs autre(s)
personne(s) à prévenir en cas de besoin, (par exemple : personne à
prévenir pour le retour à domicile).
Mission de la personne de confiance (Extrait : art. L.1111-6)
 La personne de confiance doit être consultée lorsque le patient est
hors d'état d'exprimer sa volonté et ne peut plus recevoir l'information.
Dans ce cas, elle ne se substitue pas au patient, mais elle oriente le
praticien afin d'adapter au mieux le traitement en fonction des impératifs
médicaux et des convictions du patient ;
 La personne de confiance peut accompagner le patient et l'aider à
prendre une décision, quand ce dernier est lucide et le souhaite. Le but est
d'aider le patient à choisir le traitement le mieux approprié au regard de
ses convictions. Le secret médical est dans ce cas partagé car la personne
peut être amenée à assister aux entretiens médicaux. Cependant, le
secret médical demeure si le patient souhaite que certaines informations
demeurent secrètes ;
Cette désignation est facultative, elle doit être faite par écrit et figure
dans le dossier médical.
Elle dure le temps de votre séjour. Néanmoins, elle est révocable à tout
moment par écrit : il vous suffit d’en avertir le personnel et de désigner,
le cas échéant, une nouvelle personne de confiance.
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FORMULAIRE DE DESIGNATION D’UNE PERSONNE DE CONFIANCE
Loi du 4.03.2002 relative aux droits du malade
article L.1111-6 du code de la santé publique
IMPORTANT : En application de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et notamment de son
article L. 1111-6, le patient peut désigner une personne de confiance qui sera consultée dans l’hypothèse où ce même patient serait hors d’état d’exprimer sa
volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin.
(Voir information page 10)
Je soussigné (e), Nom marital_____________________________________ Prénom (s) : ____________________________Né(e) le : __________
Adresse : __________________________________________________________________________________________________________
Patient(e) majeur(e) admis (e) au sein de la CLINIQUE SUD VENDEE en vue d’une
 Hospitalisation ambulatoire
 Ne souhaite pas désigner de personne de confiance : Je reconnais avoir été informé(e) de la possibilité qui m’est offerte de désigner une
personne de confiance pour la durée de mon séjour. Toutefois, je ne souhaite pas désigner une personne de confiance, sachant qu’à tout moment je peux
procéder à une désignation. Dans cette hypothèse, je m’engage à en informer par écrit la CLINIQUE SUD VENDEE.
 Désigne comme personne de confiance :
 Madame
 Mademoiselle
 Monsieur
Nom marital: __________________________________ Prénom (s) : ________________________________________Né(e) le : ______________
Adresse : ____________________________________________________________________________________________
Je l'ai informé(e) de sa désignation comme personne de confiance. Cela vaut pour toute la durée de l'hospitalisation, sauf si je la révoque
ainsi que la loi m'y autorise à tout moment.
Je souhaite que cette personne de confiance m’accompagne dans toutes mes démarches et assiste à tous les entretiens médicaux afin de m’aider
dans mes décisions.
Je peux révoquer cette désignation à tout moment et dans ce cas, je m’engage à en informer par écrit la CLINIQUE SUD VENDEE
Fait à
Le
Signature du patient
Cadre réservé à la personne de confiance
M, Mme ; Mlle ................................................................. certifie avoir été informé (e) de ma désignation en qualité de personne de confiance :
Fait à ............................. Le ...................................... Signature de la personne de confiance
Annulation de la précédente désignation de la personne de confiance
Je soussigné (e), Nom marital
Prénom (s) :
Date de naissance :
souhaite revenir sur ma précédente décision concernant ma désignation de M°, Mme, Melle ................................................en qualité de
personne de confiance. ... ............................ Fait à Le
Signature du patient
Document à photocopier : un exemplaire pour le patient, un exemplaire pour la personne de confiance. Archiver l’original dans le dossier patient
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Feuillet détachable à remettre complété (recto-verso) au personnel soignant au moment de votre accueil dans le service où vous serez hospitalisé(e).
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