je ne souhaite pas désigner de personne de confiance je souhaite

FORMULAIRE
DESIGNATION DE LA PERSONNE
DE CONFIANCE
DP/D/001
Version : 1
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Date d’application :
01/02/08
1ère désignation Révocation Changement
Date de la première demande :
Je soussigné(e) :
NOM Marital : ______________________ NOM de jeune fille : ______________________
PRENOM : ________________________________________________________________
DATE ET LIEU DE NAISSANCE : _______________________________________________
ADRESSE : _______________________________________________________________
TELEPHONE : _____________________________________________________________
FAX/E-MAIL : _____________________________________________________________
Admis à la Clinique Saint-Pierre le : ____________________________________________
je ne souhaite pas désigner de personne de confiance
je souhaite désigner comme personne de confiance :
Madame Mademoiselle Monsieur
NOM Marital : ____________________ NOM de jeune fille : ____________________
PRENOM : __________________________________________________________
DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ___________________________________________
ADRESSE : __________________________________________________________
TELEPHONE : ____________________ FAX/E-MAIL : _________________________
le patient n’est pas en mesure de choisir la personne de confiance
(troubles cognitifs- coma). Signature du médecin :
Cette personne de confiance, légalement capable, est :
un parent un proche mon médecin traitant
Je souhaite que cette personne de confiance m’accompagne dans toutes les démarches et
assiste à tous les entretiens médicaux afin de m’aider dans mes décisions :
Oui Non
J’ai été informé(e) que cette désignation vaut pour toute la durée de mon hospitalisation.
Je peux révoquer cette désignation à tout moment et dans ce cas, je m’engage à en
informer par écrit l’établissement
Fait à Pontarlier Signature du patient :
Le Signature de la personne de confiance :
Je reconnais néanmoins avoir été informé(e) de la possibilité qui m’est offerte de
désigner une personne de confiance pour la durée de mon séjour.
Je sais qu’à tout moment je peux procéder à une désignation. Dans cette hypothèse, je
m’engage à en informer l’établissement par écrit en complétant ce formulaire
ultérieurement.
Je souhaite REVOQUER la personne de confiance susnommée
Fait à Pontarlier Signature du patient :
Le

FORMULAIRE
DESIGNATION DE LA PERSONNE
DE CONFIANCE
DP/D/001
Version : 1
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Date d’application :
01/02/08
La loi du 4 Mars 2002 vous donne de nouveaux droits. Cette loi modifie le code de la
santé publique (Art.L.1111-6) et introduit un nouvel interlocuteur dans le système de la
prise en charge des patients :
la personne de confiance
Afin de vous aider à tirer profit de cette évolution de la réglementation, la Clinique Saint-
Pierre vous informe en répondant à vos questions.
A quoi sert la personne de confiance ?
La personne de confiance est là pour vous aider. Elle est consultée par l’équipe médicale et
soignante de la Clinique dans deux cas bien précis :
 Lorsque vous ne pouvez pas exprimer votre volonté concernant les choix
thérapeutiques ou diagnostiques.
 Lorsque vous n’êtes pas en mesure de recevoir les informations relatives à
votre état de santé et votre prise en charge.
Si vous le souhaitez, la personne de confiance peut assister aux entretiens avec le médecin
pour vous aider dans vos décisions.
C’est à travers ces rôles que la personne de confiance se différencie de la personne à
prévenir.
Qui est la personne de confiance ?
C’est vous*qui désignez qui sera la personne de confiance. Elle peut être :
 un parent
 un proche
 votre médecin traitant
*vous : à l’exception des personnes mineures et incapables majeures.
Vous pouvez révoquer cette personne à tout moment durant votre séjour en informant le
personnel du service.
Quand désigner la personne de confiance ?
Lors de votre arrivée à la Clinique.
Remettez le formulaire complété au personnel soignant. Ces informations seront
conservées dans votre dossier médical d’hospitalisation.
La désignation d’une personne de confiance n’est pas une obligation. La personne de
confiance peut avoir un rôle très important dans votre prise en charge. Désigner ou non
une personne de confiance est un choix auquel vous devez réfléchir.
 Si vous souhaitez désigner une personne de confiance, merci de le faire par
l’intermédiaire du formulaire au recto.
 Si vous ne souhaitez pas désigner de personne de confiance, merci de le
mentionner sur le formulaire au recto.
Nous vous demandons d’informer la personne de confiance que vous avez choisie de sa
désignation et de vous assurer de son accord.