Déficits immunitaires primitifs :

XIIème congrès d'allergologie de l'ANAP
Alger – 30 avril au 2 mai 2014 Alger 30 avril au 2 mai 2014 ‐ Hôtel Sheraton Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte p
R. DJIDJIK, A. TAHIAT, M. GHARNAOUT, S. BOUSHAKI, K. CHERGUELAÏNE, S. CHERIK, Ï
N. NEHAL, N. ZIDOUNI, M. GHAFFOR
CHU Béni‐Messous
CHU Béni
Messous | Laboratoire Central de Biologie Unité d’Immunologie Déficits Immunitaires Primitifs
Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte Affections rares … mais sous‐estimées !!
Anomalies quantitatives et/ou qualitatives du système
immunitaire ;
(phagocytes NK et complément) ou
Immunité innée (phagocytes,
spécifique (Ly T et B) ;
D’origine primitive : pas de cause infectieuse, néoplasique
ou iatrogène.
>180 DIP différents
Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte DIP
DIP Humoraux Agammaglobulinémies
DICV
Syndrome d’hyper‐IgM
Syndrome d
hyper IgM
Déficit en IgA
Déficit en s/c d’IgG … DIP Cellulaires DICS
Déficit en HLA II
Déficit en HLA I
Déficit en HLA I
Déficit en ZAP70
…
DIP Cellules DIP Immunité DIP phagocytaires
innée Syndromiques Neutropénie congéni…
GSC
LAD1 2 et 3
LAD1,2 et 3
…
Sys du Complément
MSMD
Voie IL‐1/TLR
Voie IL
1/TLR …
Syndrome DiGeorge
Wiskott‐Aldrich
Ataxie‐télangiectasie
Ataxie
télangiectasie
Syndrome hyper‐IgE
…
Educational Posters to Physicians
10 SIGNES CLINIQUES D’ALERTE D’UN DIP CHEZ L’ENFANT POUR UN DIAGNOSTIC PRECOCE
•
Maladies encore trop méconnues dont le diagnostic précoce est très M
l di t é
d t l di
ti é
t t è important.
11.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Plus de 8 infections des oreilles par an
Plus de 2 sinusites par an
Plus de 2 mois de traitement antibiotique par an
2 pneumonies par an
Ralentissement de la croissance
Des épisodes
p
de forte fièvre
Une infection par champignons persistante dans la bouche ou sur la
peau
8. La nécessité d
d’un
un traitement antibiotique par voie IV
9. 2 infections sévères dans l’année
10. Des cas connus d’immunodéficience dans la famille.
12 SIGNES CLINIQUES D’ALERTE D’UN DIP CHEZ L’ADULTE POUR UN DIAGNOSTIC PRECOCE
•
Maladies encore trop méconnues dont le diagnostic précoce est très important.
1. Plus de 2 otites par an
2. Plus de 2 sinusites aigues ou sinusites chroniques
3. Plus de 2 mois de traitement antibiotique par an et/ou nécessité d’un l d
i d
i
ibi i
/
é
i é d’
traitement antibiotique par voie intraveineuse
4. 2 pneumopathies dans l’année
4
p
p
5. Diarrhée chronique avec perte de poids
6. Episodes de fièvre importante inexpliquée
7. Mycose cutanéo‐muqueuse persistante
8. 2 infections graves dans l’année
9 Cas d
9.
Cas d’immunodéficience connu dans la famille
immunodéficience connu dans la famille
10. Manifestation auto‐immunes et /ou granulomatose
11. Infections virales répétées ou chroniques (Herpès, zona, verrues, aphtes, p
q
(
p ,
,
, p
,
condylome, infections génitales chez la femme)
12. Dilatation des bronches et/ou bronchites répétées sans cause reconnue.
DIP de l’adulte Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte DIP : Maladies pédiatriques … mais à ne pas méconnaitre chez
l’adulte !!
1.
DIP à début tardif : DICV,
2. Retard diagnostique
3.
M t ti
Mutations
h
hypomorphiques,
hi
4.
Expression hétérogène d’une même mutation,
5. …
DIP de l’adulte Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte DIP : Maladies pédiatriques … mais à ne pas méconnaitre
chez l’adulte !!
DIP de l’adulte DIP Humoraux Agammaglobulinémies
DICV +++
Syndrome d’hyper‐IgM
DIP Cellulaires Extrêmement rares
DICS atypique DIP Cellules DIP Immunité DIP phagocytaires
innée Syndromiques Sys du Complément
Neutropénie congéni…
Neutropénie
congéni Sys du Complément
MSMD
GSC
LAD1,2 et 3
Wiskott‐Aldrich
Ataxie‐télangiectasie
Syndrome hyper‐IgE
DIP de l’adulte Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte Mansouri et al. (2005) : Iran, entre 1998 et 2004
55 adultes
[ ] DIP H
[1] DIP Humoraux [34 (62 %)]
[ (6 %)]





28 : DICV,
: Dé c t sé ect e g ,
2 : Déficit sélectif en IgA, 2 : Agammaglobulinémie liée à l’X,
1 : Syndrome d’hyper‐IgM,
1: Déficit en sous‐classe d’IgG.
g
[2] DIP cellulaires [2 (0,4%)]  1: Lymphopénie CD4 idiopathique, 1 L
h é i CD4 idi
thi
 1: Déficit en CD3 (60 ans, infection disséminée à Mycobactérium)
Mansouri et al., Primary immune deficiencies presenting in adults: seven years of experience from Iran. J Clin Immunol 2005;25:385‐91. DIP de l’adulte Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte Mansouri et al. (2005) : Iran entre 1998 et 2004
55 adultes
[3] Défi it d l h g t [12 (22%)]
[3] Déficits de la phagocytose [12 (22%)]
 10 : Granulomatose septique chronique,  1 : Neutropénie
p
cyclique, y q ,
 1: Déficit en molécules d’adhésion leucocytaires (LAD).
[4] Déficits syndromiques [5 (1%)]
[ ]
y
q
[ ( )]
 3 : Syndrome d’hyper‐IgE,
 1: Ataxie‐télangiectasie,  1: Syndrome de Wiskott‐Aldrich.
1: Syndrome de Wiskott Aldrich
[5] Déficits de l’immunité innée [2 (0,4%)]
 1: déficit en C1 inhibiteur,
 1: MSMD (déficit en sous‐unité p40 de l’interleukine 12 (IL12p40)).
Patients & Méthodes Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte Étude rétrospective CHU Béni‐Messous
2009‐2013 : 136 DIP
109 enfants (80,2%)
27 adultes (19,8%)
Exploration du DIP :
Dosage pondéral des Immunoglobulines (Ig) classes et
sous classes ;
Numération des sous‐populations lymphocytaires par
cytométrie en flux.
Résultats Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte Répartition selon le sexe : nette prédominance masculine
17 hommes (62,9%) et 10 femmes
Âge moyen de début des symptômes : 24 ans
Âge moyen au moment du diagnostic : 33 ans [17 ‐ 61]
Nature du DIP :
26 cas : Déficit « à prédominance » humoral,
01 cas de DICS atypique
Résultats
Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte S d
Syndrome de d
SSyndrome d'Hyper d
d'H
Good; 1
IgM; 1
Agammaglobuliné
mie; 1
Leaky SCID; 1
Déficit S/C IgG; 1
DICV; 22; 81%
DIP adultes: 27 (19,8%)
DICV : Déficit Immunitaire Commun Variable Résultats
Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte Signe cardinal : infections (à répétition) broncho‐pulmonaires et de la Signe cardinal : infections (à répétition) broncho
pulmonaires et de la sphère ORL 22,2%
Pneumopathie interstitielle
11,1%
Diarrhée chronique
48 1%
48,1%
DDB
92,5%
Otites
100%
infections sinopulmonaires
0
5
10
15
20
25
30
Résultats
Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte [[1] Déficit immunitaire commun variable (DICV)
]
(
)
Caractéristiques
(22 | 81%)
G o pe hété ogè e / Dg diffé e tiel (éli i tio de to te Groupe hétérogène / Dg différentiel (élimination de toutes causes d’hypogamma
e d’h pog
Immunoglobulines (Ig) :
IgG (≥2 SD) + IgA et/ou IgM Absence d'AC spécifiques (naturel/ post vaccinal)
p
q
(
p
)
s/p lymphocytaires : lymphocytes B N ou Gènes connus 5% : CD19, TACI, ICOS,BAFF‐R…
Résultats
Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte [1] Déficit immunitaire commun variable (DICV)
P é t ti
Présentations cliniques
li i
(22 | 81%)
LLes deux sexes; 1
d
1ére décade / 2
dé d / 2ème décade
dé d
Sporadique/ cas similaire dans la famille (déficit IgA)
Pathologie du tractus gastro intestinal:
Pathologie du tractus gastro‐intestinal:
 Giardia lamblia, Campylobacter jejuni, Salmonella
 Hyperplasie lymphoïde nodulaire, IBD et malabsorption
 Entérite sévère à CMV Entérite sévère à CMV
Maladies auto‐immune
 Cytopénies (thrombopénie – anémie hémolytique)
 Syndrome Sec, SLE, PR, Anémie pernicieuse
Syndrome Sec SLE PR Anémie pernicieuse
Maladies lymphoprolifératives  Splénomégalie, Lymphadenopathie, Hyperplasie lymphoïde intestinale , Pneumopathie interstitielle diffuse
interstitielle diffuse
Grand risque de néoplasie
Résultats
Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte [[1] Déficit immunitaire commun variable (DICV) ]
(
)
(22 | 81%)
IgG Dim IgA N IgG
Dim IgA N
IgM Dim 13%
IgG Dim IgA Dim IgG
Dim IgA Dim
IgM Dim 60%
IgG Dim IgA Dim IgM N
IgM N 27%
Résultats
Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte [[1] Déficit immunitaire commun variable (DICV) ]
(
)
(22 | 81%)
15
Rapport CD4/CD8<1
6
Lymphopénie T
4
Lymphopénie B>1%
6
Lymphocytes B <1%
0
5
10
15
Résultats
Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte [[1] Déficit immunitaire commun variable (DICV) ]
(
)
(22 | 81%)
Immunoglobulines (Ig) :
IgG + IgA et/ou IgM
s/p lymphocytaires : lymphocytes B N ou gy |
Gènes : CD19 CTLA‐4 ICOS Advances in immunology | 2011
Gènes : CD19, CTLA‐4, ICOS…
Résultats Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte [[2] Agammaglobulinémie congénitale
] g
g
g
(1 | 3,7%)
Immunoglobulines (Ig) :
Imm
noglob lines (Ig) Agammaglobulinémie
s/p lymphocytaires : Alymphocytose B
Gènes : XLA : BTK, ARA : BLNK, µ, λ5, Igα, Igβ
Homme, 26 ans
,
Pneumopathie à répétition , DDB 




IgG <0,333
I A <0,0667
IgA
0 0667
IgM <0,04
LyB : 0%
CD4/CD8 : 0 34
CD4/CD8 : 0,34
Résultats
Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte [3] Syndrome d’Hyper‐IgM
[3]
y
yp g
(1 | 3,7%)
Immunoglobulines (Ig) : IgM ou N
s/p lymphocytaires (Neutropénie) Gènes : CD40L (70%) CD40, AID, UNG…
+ IgG et IgA
Patient , 34 ans Pne mopathie interstitielle arthralgies
Pneumopathie interstitielle ,arthralgies
 IgG : 0,897
 IgA
g <0,0667
,
 IgM : 9,65
Résultats
Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte [4] Syndrome de Good
[4]
y
(1 | 3,7%)
Immunoglobulines (Ig) :
Imm
noglob lines (Ig) IgG + IgA + IgM : s/p lymphocytaires : Alymphocytose B, CD4/CD8<1
Gènes : Inconnu
Th
Thymome Patient 1, 61 ans
pleurésie purulente bilatérale, otite chronique 





Thymome (masse médiastinale)
IgG : 0,827
IgA <0,244
IgM <0,16
LyB : 0%
%
CD4/CD8 : 0,45
Résultats
Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte [5] Déficit en sous classes d’IgG
[5]
g
(1 | 3,7%)
Immunoglobulines (Ig) :
Imm
noglob lines (Ig) IgG + IgA+ IgM : Normal s/p lymphocytaires : lymphocyte T, B, NK normaux, CD4/CD8<1
Gènes : Inconnu
Patiente , 26 ans
Début des symptômes : 02ans bronchopneumopathies à répétition, Diarrhées, candidoses buccales
 IgG : 17,43 IgG1: 14,35; IgG2: 0,2; IgG3: 0,24; IgG4<0,003
 Défaut de production d’Ac spécifique anti‐polysaccharide éf
d
d i d’
é ifi
i l
h id
 IgA: 3,85
 IgM: 1,99
 LyB : 4%
L B 4%
 CD4/CD8 : 0,45
Résultats
Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte [[6] DICS atypique (Leaky)
]
yp q (
y)
(1 | 3,7%)
Immunoglobulines (Ig) :
Imm
noglob lines (Ig) IgG Nle + IgA IgM Nl
s/p lymphocytaires : Alymphocytose B, CD4/CD8<1
Gènes : Rag 1 ,2
Patient 1, 18 ans
Déb t des s mptômes 10 ans Début des symptômes : 10 ans sinusites (dès 10 ans), pneumopathies à répétition (15 ‐ 18 ans), diarrhées (10 ‐ 18 ans), pneumopathie interstitielle  IgG : 25,68
IgG : 25 68
 IgA <0,022
 IgM: 1,85
 LyB : 1,7%
LyB : 1 7%
 CD4/CD8 : 0,54
Conclusion Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte  Les DIP de révélation tardive constituent une entité rare qui reste sans
doute sous‐estimée chez l’adulte.
 Le
L poumon constitue
tit l’organe
l’
l plus
le
l souventt touché
t
hé par ce groupe de
d
pathologie.
 Nous espérons, à travers ce travail, sensibiliser le clinicien, en particulier
l’interniste et le pneumologue, l’allergologue au diagnostic précoce des
DIP ainsi qu’au rôle capital de la prévention et de la prise en charge rapide
et efficace des infections respiratoires afin d’éviter les complications à long
terme (DDB, fibrose…).
Conclusion Déficits immunitaires primitifs :
une entité à ne pas méconnaître chez l’adulte Immunologiste
DIP
Pneumologue