DES de Pneumologie Ile-De-France Séminaire de Pneumo

DES de Pneumologie Ile-De-France
Séminaire de Pneumo-Infectiologie
Paris 20-21 mai 2011
QUAND RECHERCHER UN
DEFICIT IMMUNITAIRE PRIMITIF
LORS D’INFECTIONS RESPIRATOIRES
CHEZ UN ADULTE ?
Louis-Jean COUDERC
Hôpital Foch, Suresnes, Service de Pneumologie
Faculté de Médecine Paris-Ile de France-Ouest
[email protected]
DIP et INFECTIONS RESPIRATOIRES
DE L’ADULTE
1 – Infections bactériennes « usuelles »
(streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae)
récidivantes
 déficit de l’immunité humorale
En faveur :
- infection ORL, digestive (lambliase)
- cytopénie périphérique
- granulomatose type sarcoidose (splénomégalie)
HYPOGAMMAGLOBULINEMIE ET
DEFICITS IMMUNITAIRES PRIMITIFS
I – DEFICIT IMMUNITAIRE COMMUN VARIABLE (DICV)
Incidence variable selon les régions, environ 1 cas/25000 habitants
en Occident
Variabilité des manifestations cliniques
DICV
Nl
IgG < 5 g/l
8-17
IgA 
0,5-3,7
IgM 
0,4-2,3
Lymphocytes B circulants : nombre normal
II – Autres déficits "voisins"
Déficit en IgA
Déficit en sous classes d'IgG
Déficit en anticorps polysaccharidiques
DEFICITS EN SOUS CLASSES D'IgG
Principalement en IgG2  Ac anti antigènes polysaccharidiques de S.
pneumonia et H. influenzae
Peut être méconnu car parfois associé paradoxalement à une augmentation
des IgG1
IgG1
4,5 – 11,5
IgG2
1,5 – 6,5
IgG3
0,2 – 2,5
IgG4
0 – 1,5
Variabilité selon l'âge : IgG 3 souvent  chez les adultes, IgG 2 chez les
enfants
l'ethnie
du taux d'IgG4 parfois indétectable chez des sujets sains
Associé à
Déficit en IgA
Syndrome de Buckley (hyperIgE, staphylococcie cutanéo-muqueuse ou
pulmonaires, hyperéosinophilie, anomalies osseuses de la face et de la
dentition)
Syndrome de Wiskott-Aldrich (eczéma, purpura thombopénique et micro
plaquettes)
Déficits immunitaires combinés sévères
AGAMMAGLOBULINEMIE (Maladie de
Bruton)
IgG < 1 g/l avec un taux de lymphocytes B sanguins
effondrés
Se révèle dans l'enfance
Dans sa forme classique atteint dans 90 % des cas les
garçons  mutation d'un gêne d'une tyrosine kinase
(BTK = Bruton-tyrosine kinase) : rôle dans la
maturation des cellules pré B et des lymphocytes B
Nombreuses variantes
SYNDROME DE GOOD
Etude rétrospective de 10 cas
* Age au diagnostic de GS = 61 +/- 11 ans
* Manifestations révélatrices
Infections 6 bactériennes, virales, VZV, CMV, HSV
Médiastinales 2
* Manifestations non infectieuses associées
Iléite 3 ; cytopénies périphériques 2 ; myasthénie 1
* Taux moyen de gammaglobulines 3,4 +/- 1,8 g/l
* CD4 sanguins < 300/mm3 : 5/10
* Histologie thymique AB = 7 ; A = 1 ; B2 = 1
Thymectomie = 9 (+ lobectomie, 1). Radiothérapie = 3
* Durée moyenne de suivi 7,7 ans
* DCD 2 par progression tumorale
THYMOME  HYPOGAMMAGLOBULINEMIE

Trebbia G. et al. ATS. 2007
DIP et INFECTIONS RESPIRATOIRES
DE L’ADULTE
2 – Infection à mycobactéries non tuberculeuses (et
tuberculeuses récidivantes)
 syndrome de susceptibilité aux infections
mycobactériennes
En faveur :
absence des causes locales ou générales
favorisantes connues
Maladie à MNT pulmonaire
Facteurs prédisposant locaux
Tuberculose pulmonaire préalable
Bronchectasies
Mucoviscidose
Protéinose alvéolaire
Pneumoconiose
Fibrose pulmonaire
Pneumopathie lipidique
Achalasie, gastrectomie
Marras, Clin Chest Med 2002; 23:553
Witty, Medicine 1994; 73:103
Hadjiliadis, Mayo Clin Proc 1999; 74:45
Griffith, Am Rev Respir Dis 1993; 147: 1271
Infection pulmonaire à MNT sans
facteur favorisant
Prédominance féminine, 6ième décennie
Griffith, Am Rev Respir Dis 1993; 147:1721
Huang, Chest 1999; 115:1033
Prince, NEJM 1989; 321:863
Association rapportée à prolapsus valvulaire mitral,
scoliose, pectus excavatum
Huang, AJRCCM 1998; 157:377
Iseman, Am Rev Respir Dis 1991; 144:914
Réponse immune antimycobactérienne
DIP et INFETIONS RESPIRATOIRES
DE L’ADULTE
3 – Aspergillose pulmonaire
 déficit de phagocytose :
granulomatose septique chronique
En faveur :
- absence de facteur favorisant connu
- manifestations granulomateuses associées
- cas familiaux
GRANULOMATOSE SEPTIQUE
CHRONIQUE
Particularités des cas révélés à l’âge adulte
- infection aspergillaire associée à des infections à
staphylococcus aureus
- granulomatose symptomatique, 50 % des cas
- le plus souvent autosomique récessive
- persistance d’une activité oxydative résiduelle
Liesse I.G. Lancet. 1976
Lukela M. N. Engl. J. Med. 2005
Pinto M. Chest. 2008
Kuhns D.B. N. Engl. J. Med. 2010
CGD-Registre français
N=159
4-5 nouveaux cas/an
1/175 000 naissances
IFI≥1: 42%
AI: 65% des infections à
champignons filamenteux
Prophylaxie Itraconazole
Beauté J, Pediatr Infect Dis J 2011; 30: 57-62
ASPERGILLOSE PULMONAIRE et CGD de l’Adulte
Caracteristiques
1 – La plupart ont des mutations autosomales récessives p47-phox ou p67-phox
(vs gp91-phox chez les enfants)
2– Voriconazole est le traitement de première ligne
3 – Les réactions inflammatoires persistantes peuvent nécessiter :
 La chirurgie: excision des lésions granulomateuses ou de lésions
 Corticosteroïdes
Une aspergillose pulmonaire invasive chez un patient immunocompétent doit faire
rechercher une CGD.
Seger R.A. Br. J. Haematol. 2008 ; 140 : 255-266.
Pinto L.M. et al. Chest. 2008 ; 134 ; 1084-7
OBSERVATION
Madame MAR., née le 04.05.1982
Asthme : début à 3 ans. Traitement de fond : Seretide
500 x 2 par jour, Singulair 1 par jour.
Arrêt du traitement depuis 6 mois car va bien. Prise très
intermittente de béta 2 mimétique de courte durée
d'action.
Sportive.
Pas d'autres antécédents personnels ni familiaux (deux
demi-frères, une demi-sœur)
Tabagisme : 10-15 cigarettes par jour depuis 5 à 8 ans.
HISTOIRE RECENTE
Depuis deux mois épisode de toux, différente de l'asthme car non
sifflante.
Radiographie du thorax le 4 avril. Scanner du thorax.
A l'examen : 36°9 ; 51 kg, poids normal ; SaO2 97 % air ambiant ; DEP
450 l/min (normal) ; FC 80/min. Reste de l'examen normal.
Biologie : CRP 19 ; leucocytes 11400, PNN 7300, éosinophiles 900,
lymphocytes 2600, monocytes 400.
Albuminémie 37g/l; alpha -2 -globulines 10 g/l;gammaglobulines 11 g/l.
IgG 8,6 ; IgA 1,95 ; IgM 1,59.
Biologies hépatique et rénale : normales
FAN, ANCA négatifs.
Sérologies distomatose, toxocarose, filariose, histoplasmose,
coccidioidomycose : négatives
HISTOIRE RECENTE
Fibroscopie bronchique : sécrétions purulentes des
segmentaires postérieures du lobe supérieur droit.
LBA : 250000 éléments, 73 % polynucléaires altérés,
13 % éosinophiles, 4 % lymphocytes, 10 %
macrophages. Ziehl, Grocott négatifs.
Cultures : aspergillus terreus.
Sérologie aspergillaire positive à 5 arcs vis -à -vis
antigène métabolique, 5 arcs vis à vis antigène
somatique
Début d'un traitement par V -fend le 20 avril 2008
DIP et INFETIONS RESPIRATOIRES
DE L’ADULTE
CONCLUSIONS
1 – les DIP peuvent se révéler à l’âge adulte
2 – Ne pas faire l’équation :
« DIP = maladie pédiatrique car de cause génétique »
Hélas : délai entre le diagnostic de DICV et la première
manifestation rattachable= environ 10 ans !