Utilisation des anticoagulants à l`EHPAD de Marchenoir

Université Paris V
Faculté Cochin Port Royal
Utilisation des anticoagulants à l’EHPAD de Marchenoir :
Vers une modification du livret thérapeutique intégrant les nouveaux anticoagulants ?
Docteur Naudin Patrice
DIU de formation à la fonction de médecin coordonnateur :
Année universitaire 2012-2013
Directeur de mémoire : Dr REINGEWIRTZ Serge
Remerciements
Au Docteur REINGEWIRTZ Serge pour son soutient
Au Docteur FRIOCOURT qui nous a conseillé dans ce travail
A Corinne pour sa patience
En mémoire de mon oncle Camille
Plan
Introduction .............................................................................................................................. 1
1
La cascade de la coagulation et les points d’action des anticoagulants oraux ............ 2
2
Les anti vitamines K ......................................................................................................... 3
2.1
Mécanisme d’action et facteurs génétiques ....................................................................... 3
2.2
Indications....................................................................................................................................... 3
2.3
INR cible ........................................................................................................................................... 4
2.4
Mode d’introduction du traitement....................................................................................... 5
2.4.1
Pour la Coumadine (Warfarine) : ......................................................................... 6
2.4.2
Pour le Préviscan (Fluindione) : ........................................................................... 7
2.4.3
Equivalence Préviscan (Fluindione) – Coumadine (Warfarine) .......................... 8
2.5
Surveillance du traitement ....................................................................................................... 9
2.6
Facteurs d’instabilité................................................................................................................ 10
2.6.1
Les interactions médicamenteuses ..................................................................... 10
2.6.2
Interactions avec l’alimentation ......................................................................... 12
2.6.2.1
Avec l’alcool ............................................................................................... 12
2.6.2.2
L’apport exogène de vitamine K ................................................................. 12
2.6.2.3
Les autres aliments, la phytothérapie .......................................................... 12
2.6.3
La fixation protéique .......................................................................................... 12
2.6.4
La fonction rénale ............................................................................................... 12
2.7
2.7.1
En cas de surdosage sans hémorragie................................................................. 13
2.7.2
En cas d’hémorragie grave ................................................................................. 13
2.7.3
En cas d’hémorragie non grave .......................................................................... 14
2.7.4
En cas de traumatisme ........................................................................................ 14
2.7.5
Réintroduction des antivitamines K après une hémorragie grave ...................... 14
2.7.6
Dans les autres cas d’hémorragies graves .......................................................... 14
2.8
3
Conduite à tenir en cas de surdosage ou de situation d’urgence ............................ 13
Relais des antivitamines K par les nouveaux anticoagulants oraux ...................... 15
Les anticoagulants d’action spécifique.......................................................................... 15
3.1.1
Fibrillation atriale non valvulaire ....................................................................... 15
3.1.2
3.2
Thromboses veineuses et embolie pulmonaire ................................................... 16
Pradaxa .......................................................................................................................................... 16
3.2.1
Prévention des accidents thromboemboliques dans la fibrillation atriale non
valvulaire........................................................................................................................... 16
3.2.2
Contre-indications .............................................................................................. 16
3.2.3
Précautions d’emploi .......................................................................................... 17
3.2.4
Interactions médicamenteuses ............................................................................ 17
3.2.5
Relais Pradaxa par un antivitamine K ................................................................ 18
3.3
Rivoxaban ..................................................................................................................................... 18
3.3.1
Schémas posologiques ........................................................................................ 18
3.3.1.1
Prévention des accidents thrombo-emboliques dans la fibrillation atriale
non valvulaire ............................................................................................................... 18
3.3.1.2
Traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire
19
3.3.2
Contre-indications .............................................................................................. 19
3.3.3
Précautions d’emploi .......................................................................................... 19
3.3.4
Interactions médicamenteuses ............................................................................ 20
3.3.5
Relais Xarelto par un antivitamine K ................................................................. 20
3.4
Apixaban ...................................................................................................................................... 20
3.4.1
Prévention des accidents thromboemboliques dans la fibrillation atriale non
valvulaire........................................................................................................................... 21
3.4.2
Contre-indications .............................................................................................. 21
3.4.3
Précautions d’emploi .......................................................................................... 21
3.4.4
Interactions médicamenteuses ............................................................................ 22
3.4.5
Relais par un antivitamine K .............................................................................. 22
3.5
3.5.1
L’observance thérapeutique ............................................................................... 22
3.5.2
La fonction rénale ............................................................................................... 22
3.6
4
Précautions d’emploi des nouveaux anticoagulants oraux ....................................... 22
Conduite à tenir en cas d’hémorragie avec les nouveaux anticoagulants ........... 23
3.6.1
Le risque hémorragique ...................................................................................... 23
3.6.2
Les tests de coagulation...................................................................................... 23
3.6.3
Prise en charge ................................................................................................... 23
Usage des anticoagulants oraux à l’EHPAD de Marchenoir en 2011-2012 ............... 24
4.1
Caractéristiques générales..................................................................................................... 24
4.2
Population de référence.......................................................................................................... 24
4.3
Etude clinique ............................................................................................................................. 24
4.4
Les anticoagulants oraux utilisés ........................................................................................ 25
4.5
Les indications ............................................................................................................................ 26
4.6
Efficacité du traitement par anticoagulant oral ............................................................. 26
4.6.1
Temps à l’INR cible ........................................................................................... 27
4.6.1.1
Temps à l’INR cible supérieur à 70 % ........................................................ 27
4.6.1.2
Temps à l’INR cible inférieur à 70 % ......................................................... 27
4.7
Les interactions médicamenteuses .................................................................................... 28
4.7.1
Dans l’échantillon total ...................................................................................... 28
4.7.2
Dans les dossiers avec complications hémorragiques ........................................ 29
4.8
Les accidents hémorragiques ............................................................................................... 29
4.8.1
Les accidents hémorragiques avec surdosage en antivitamines K ..................... 29
4.8.2
Les accidents hémorragiques sans surdosage en antivitamines K ..................... 29
4.8.2.1
Les décès par accidents hémorragiques ...................................................... 29
4.8.2.2
Les accidents hémorragiques majeurs......................................................... 30
4.8.2.3
Les autres accidents hémorragiques ............................................................ 30
4.8.2.4
L’apport des score de risque hémorragique ................................................ 31
4.8.3
4.9
Le nombre total de décès dans la cohorte........................................................... 32
Commentaires ............................................................................................................................. 33
4.9.1
Répartition des INR et temps dans la zone cible ................................................ 33
4.9.2
Accidents hémorragiques ................................................................................... 33
5 Population potentiellement éligible à un traitement par un nouvel anticoagulant par
voie orale ................................................................................................................................. 34
6
Retentissement budgétaire ............................................................................................. 35
6.1
Coût des antivitamines K ........................................................................................................ 35
6.1.1
Coût médicamenteux .......................................................................................... 35
6.1.2
Surveillance biologique par INR ........................................................................ 35
6.1.3
Coût infirmier ..................................................................................................... 35
6.1.4
Coût médical ...................................................................................................... 35
6.1.5
Coût total pour les antivitamines K .................................................................... 36
6.2
6.2.1
Coût de l’introduction des nouveaux anticoagulants oraux ..................................... 37
Coût médicamenteux des nouveaux anticoagulants ........................................... 37
6.2.2
Surveillance de la fonction rénale ...................................................................... 37
6.2.3
Coût infirmier ..................................................................................................... 37
6.2.4
Coût médical ...................................................................................................... 37
6.2.5
Coût total pour les nouveaux anticoagulants ...................................................... 37
6.3
Récapitulatif ................................................................................................................................ 38
Conclusion. .............................................................................................................................. 39
7
Annexes ............................................................................................................................ 40
7.1
Score CHA2DS2-VASC ............................................................................................................. 40
7.2
Les scores d’évaluation du risque hémorragique ......................................................... 41
7.2.1
HAS-BLED Score .............................................................................................. 41
7.2.2
Le score HEMMORR2HAGES ......................................................................... 43
7.2.3
Le score Atria ..................................................................................................... 44
7.2.4
Le score d’OBRI ................................................................................................ 45
7.2.5
Commentaire ...................................................................................................... 45
7.3
Cas cliniques ................................................................................................................................ 46
7.3.1
Dossier n°1 ......................................................................................................... 46
7.3.2
Dossier n°2 ......................................................................................................... 48
7.3.3
Dossier n°3 ......................................................................................................... 50
7.3.4
Dossier n° 4 ........................................................................................................ 52
7.3.5
Dossier n°5 ......................................................................................................... 54
7.3.6
Dossier n°6 ......................................................................................................... 56
7.3.7
Dossier n°7 ......................................................................................................... 58
7.3.8
Dossier 8 ............................................................................................................. 60
7.3.9
Dossier n°9 ......................................................................................................... 62
7.3.10
Dossier n°10 ....................................................................................................... 64
7.3.11
Dossier n°11 ....................................................................................................... 66
7.3.12
Dossier n°12 ....................................................................................................... 68
7.3.13
Dossier n° 13 ...................................................................................................... 70
7.3.14
Dossier n°14 ....................................................................................................... 72
7.3.15
Dossier n° 15 ...................................................................................................... 74
7.3.16
Dossier n°16 ....................................................................................................... 76
7.3.17
Dossier n°17 ....................................................................................................... 78
7.3.18
Dossier n°18 ....................................................................................................... 80
7.3.19
Dossier n°19 ....................................................................................................... 82
7.3.20
Dossier n°20 ....................................................................................................... 84
Conclusion .............................................................................................................................. 86
Bibliographie........................................................................................................................... 88
Introduction
L’article D312-158 du Code de l'action sociale et des familles définit les missions du
médecin coordonnateur.
Parmi elles, figure sa contribution à la bonne adaptation de la prescription
médicamenteuse aux impératifs gériatriques. A cette fin, le médecin coordonateur doit
élaborer une liste de médicaments à utiliser préférentiellement en collaboration avec les autres
médecins intervenant dans l’établissement et le pharmacien gérant de la pharmacie à usage
intérieur1.
Dans l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles
2
traitant des
conventions tripartites, il est précisé que le médecin coordonnateur est associé à l’élaboration
et à la mise en œuvre de réseaux de professionnels dont les engagements peuvent porter sur
l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles et la maitrise médicalisée des
dépenses (article L.183-1-1 du code de la sécurité sociale 3)
La fibrillation atriale, dont la prévalence est supérieure à 10 % de la population au-delà
de 80 ans, avec un risque d’accident vasculaire embolique multiplié par 5, est un problème de
santé publique4. Si les antivitamines K ont démontré leur efficacité dans la prévention
primaire et secondaire de ces accidents vasculaires et bien que leur consommation ait doublé
depuis l’an 2000, ils restent sous utilisés dans la population gériatrique dans la crainte des
risques hémorragiques5 6. Ces dernières années ont vu le développement d’une nouvelle classe
d’anticoagulants oraux validés dans la fibrillation atriale non valvulaire.
Quelle doit être l’attitude d’un médecin coordonnateur face à l’évolution des
connaissances dans ce domaine : les nouveaux anticoagulants oraux peuvent-ils être intégrés
au livret thérapeutique d’un EHPAD ?
Après avoir abordé les principales modalités de prescription des anticoagulants oraux en
gériatrie, nous étudierons l’utilisation des antivitamines K dans notre EHPAD et les
répercussions budgétaires d’une éventuelle introduction des nouveaux anticoagulants oraux au
livret du médicament.
1
1 La cascade de la coagulation et les points d’action des
anticoagulants oraux7
Voie extrinsèque
Voie intrinsèque
AVK
AVK
Eliquis, Xarelto
AVK
AVK
Pradaxa
Voie commune
Protéine C activée
Protéine S
Protéine C + Thrombomoduline
Le Pradaxa (Dabigatran étexilate) est un inhibiteur de la prothrombine ou facteur II.
L’Eliquis (apixaban) est un inhibiteur du facteur Stuart-Prower ou facteur X, comme le
Xarelto (Rivoxaban).
Les antivitamines K agissent à plusieurs niveaux de la chaine de la coagulation : Les
antivitamines K agissent comme inhibiteurs d’activation de plusieurs facteurs de coagulation :
facteur II, facteur VII (Proconvertine), facteur IX (Facteur Christmas ou facteur
antihémophile B) et facteur X.
2
2
Les anti vitamines K
2.1
Mécanisme d’action et facteurs génétiques
D’après M.-A. Loriot, P. Beaune
Les antivitamines K bloquent le cycle de la vitamine K, cofacteur des facteurs II, VII, IX et X.
Il existe plusieurs type de la vitamine K époxyde réductase dépendant d’allèles différent du
gène VKORC1. Ces variants entraînent une modification de l’activité de l’antivitamine K
pouvant aller jusqu’à 25 % de l’efficacité thérapeutique 8.
Par ailleurs, les antivitamines K sont métabolisés au niveau hépatique par la fraction CYP2C9
du cytochrome P450 dont il existe plusieurs formes d’activité biologique différente9
entrainant, là aussi, une variabilité de l’action de l’antivitamine K.
2.2 Indications
Les antivitamines K sont indiqués en cas :
- de prothèses valvulaires
- d’infarctus du myocarde
- de thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire, et la prévention de
leurs récidives,
3
- de cardiopathies emboligènes (fibrillations atriale, flutter, tachycardie atriale) associé à
un score CHA2DS-VASC supérieur à 2 après évaluation du rapport bénéfice/risque par
HAS-BLED Score (recommandé par la Société Européenne de Cardiologie10) ou par le
score HEMORR2AGES (recommandé par un consensus d’expert de la Société Française
de Gériatrie et de Gérontologie et de la Société Française de Cardiologie11).
2.3
INR cible
La mise en place et le suivi du traitement par AVK reposent sur l’INR (International
Normalized Ratio). Le niveau d’INR cible et la durée de traitement varient en fonction des
indications 12
Indication
Troubles
INR cible
du
rythme
supra-
Durée de traitement
2à3
A long terme.
3 à 4,5
A long terme.
3 à 4,5
A long terme.
3 à 4,5
A long terme.
2à3
A long terme.
ventriculaire (fibrillation atriale et
flutter
auriculaire)
et
CHADS2VASC supérieur à 2 après
évaluation
du
rapport
bénéfice/risque.
Valvulopathies
mitrales
avec
dilatation de l’oreillette gauche et/ou
thrombus intra-auriculaire gauche à
l’échocardiographie.
Prothèses mécaniques en position
mitrale.
Prothèses mécaniques en position
aortique
avec
dysfonction
ventriculaire gauche ou de première
génération.
Prothèses mécaniques en position
aortique sans autre facteur de risque
ou de 2ème génération.
4
Prothèses mécaniques en position
2à3
A long terme.
2à3
3 mois.
2à3
Au moins 3 mois.
2à3
A long terme.
2à3
Au moins 3 mois,
tricuspide.
Prothèses biologiques
Prévention
des
complications
thromboemboliques des infarctus du
myocarde
mural,
compliqués
dysfonction
gauche
(thrombus
ventriculaire
sévère,
dyskinésie
emboligène).
Prévention de la récidive d’infarctus
du myocarde en cas d’intolérance à
l’aspirine.
Thromboses veineuses profondes et
de l’embolie pulmonaire, ainsi que la
prévention de leurs récidives, en
relais de l’héparine.
Voir à long terme en cas de persistance du risque
thromboembolique
(certaines
anomalies
constitutionnelles ou acquises de la coagulation,
cancer
en
évolution)
ou
de
thromboses
récidivantes sans facteur de risque identifié13.
2.4
Mode d’introduction du traitement
Un dosage de l’INR avant l’instauration du traitement permet de dépister un trouble de
coagulation préexistant.
La dose initiale est toujours probatoire en raison d’une variabilité interindividuelle
importante. Le traitement est administré le soir ce qui permet de recevoir le dosage de l’INR
réalisé le matin (8h) pour adapter la posologie.
Des schémas d’introduction et d’adaptation des doses ont été proposés, afin d’éviter un
surdosage important, à la phase initiale du traitement. Ils intègrent la réalisation de deux INR
lors de la première semaine de traitement. Ce mode de surveillance est plus efficient que la
recherche des variants VKORC1/CYP2C914 pour prévenir un surdosage en début de
traitement.
5
2.4.1 Pour la Coumadine (Warfarine) :
Coumadine comprimé bissécable à 2mg ou 5 mg15
Jour
INR
Posologie Coumadine mg (cp)
J0
Coumadine 4 mg (2 cp à 2mg)
J1
Coumadine 4 mg (2 cp à 2mg)
J2
Coumadine 4 mg (2 cp à 2mg)
J3
Coumadine 4 mg (2 cp à 2mg)
INR < 1,3
J4
Coumadine 5 mg (2+1/2 cp à
2mg)
1,3 ≤ INR < 1,5
Coumadine 4 mg (2 cp à 2mg)
1,5 ≤ INR < 1,7
Coumadine 3 mg (1+1/2 cp à
2mg)
1,7 ≤ INR < 1,9
Coumadine 2 mg (1 cp à 2mg)
1,9 ≤ INR < 2,5
Coumadine 1 mg (1 /2 cp à 2mg)
2,5 ≤ INR
Arrêt jusqu’à INR inférieur à 2,5
puis reprendre à Coumadine 1 mg
(1 /2 cp à 2mg)
J7
-
INR ≤ 1,6
Augmenter de 1 mg
(+ 1/2 cp de Coumadine à 2 mg)
1,6 ≤ INR < 2,5
Maintien de la même posologie
2,5 ≤ INR < 3,5
Diminuer de 1 mg
(- 1/2 cp de Coumadine à 2 mg)
3,5 ≤ INR
Surdosage, arrêt de la Coumadine
jusqu’à un INR ≤ 3 puis reprise à
une une posologie inférieure
A partir de 2,5 mg, l’utilisation de 1/2 comprimé de Coumadine 5mg, permet un ajustement
plus fin de la posologie
6
2.4.2 Pour le Préviscan (Fluindione) 16:
- comprimé quadrissécable à 20 mg
-
Jour
-
J0
-
J1
-
J2
Dosage
INR
INR < 1,2
-
40h
après
la
Posologie Préviscan mg (cp)
- 20 mg (1cp)
- 20 mg (1cp)
INR < 1,2
- 30 mg (1+1/2 cp) jusqu’à J6
1,2 ≤ INR < 1,5
- 25 mg (1+1/4 cp) jusqu’à J6
première prise
1,5 ≤ INR < 2
- 20 mg (1 cp) jusqu’à J6
2 ≤ INR < 2
- 15 mg (3/4 cp) jusqu’à J6
2,2 ≤ INR < 3
- 10 mg (1/2 cp) jusqu’à J6
3 < INR
Arrêt jusqu’à INR inférieur à 2,5
puis reprendre à 5 mg (1/4 cp)
-
J6
INR < 2
Augmenter de 5 mg (+ 1/4 cp)
2 ≤ INR < 3
Maintien de la même posologie
3 < INR
Diminuer de 5 mg (- 1/4 cp)
7
2.4.3 Equivalence Préviscan (Fluindione) – Coumadine (Warfarine)
Si la Coumadine est l’antivitamine K de référence, le Préviscan reste la molécule la plus
utilisée en France.
Dans le cas d’un équilibre de l’INR difficile à obtenir avec le Préviscan, il nous apparait
légitime de la remplacer par la Coumadine en se basant le nomogramme suivant 17:
Posologie
en Rythme
Posologie
en Rythme
Fluindione : en mg d’administration
Warfarine :
(cp)
(Coumadine cp 2 mg)
en
mg d’administration
5-0-0 (1/4-0-0)
Alternance sur 3 jours
1-2 (1/2-1)
Alternance sur 2 jours
5-0 (1/4-0)
Alternance sur 2 jours
2 (1)
Tous les jours
5 (1/4)
Tous les jours
2-3 (1-1+1/2)
Alternance sur 2 jours
5-10 (1/4-1/2)
Alternance sur 2 jours
10 (1/2)
Tous les jours
3 (1+1/2)
Tous les jours
10-15 (1/2-3/4)
Alternance sur 2 jours
3-4 (1+1/2-2)
Alternance sur 2 jours
15 (3/4)
Tous les jours
4 (2)
Tous les jours
15-20 (3/4-1)
Alternance sur 2 jours
4-5 (2-2+1/2)
Alternance sur 2 jours
20 (1)
Tous les jours
20-25 (1-1+1/4)
Alternance sur 2 jours
5 (2+1/2)
Tous les jours
25 (1+1/4)
Tous les jours
5-6 (2+1/2-3)
Alternance sur 2 jours
25-30 (1+1/4-1+1/2)
Alternance sur 2 jours
30 (1+1/2)
Tous les jours
6 (3)
Tous les jours
30-35 (1+1/2-1+3/4)
Alternance sur 2 jours
6-7 (3-3+1/2)
Alternance sur 2 jours
35 (1+3/4)
Tous les jours
7 (3+1/2)
Tous les jours
35-40 (1+3/4-2)
Alternance sur 2 jours
7-8 (3+1/2-4)
Alternance sur 2 jours
40 (2)
Tous les jours
8
2.5
Surveillance du traitement
Le premier INR doit être réalisé à J2 ou à J3, suivant la première prise afin de dépister
une hypersensibilité individuelle : un INR supérieur à 2 annonce un surdosage à la phase
d’équilibre et doit faire diminuer la posologie18. La dose d’équilibre est diminuée chez le sujet
âgé19 (entre ½ et ¾ de la dose usuelle), en cas de poids inférieur à 50 kg et chez l’insuffisant
hépatique.
Le contrôle de l’INR doit être réalisé tous les 2 à 4 jours en phase de stabilisation. Les
contrôles sont ensuite espacés progressivement jusqu’à un intervalle maximum de 3 semaines.
Le risque hémorragique est plus élevé dans les 3 premiers mois de traitement20.
En cas de syndrome fébrile, de déshydratation ou de toute situation clinique pouvant modifier
la fonction rénale les contrôles doivent être rapprochés comme à la phase d’équilibration
jusqu’à obtention de l’INR cible. Il en est de même en cas d’introduction d’une nouvelle
thérapeutique, un changement de régime alimentaire. Parfois la cause n’est pas identifiée.
Dans tous les cas, un contrôle régulier de l’INR devra être réalisé jusqu’au retour dans la zone
cible.
Le sous-dosage expose à des complications thrombotiques et doit être rapidement corrigé sous
couvert d’un contrôle rapproché de l’INR.
Le surdosage expose au risque hémorragique. En dehors d’un INR supérieur à 6 ou d’une
hémorragie, les mesures correctrices doivent être progressives pour ne pas provoquer un
risque thrombotique.
9
2.6
Facteurs d’instabilité
2.6.1
Les interactions médicamenteuses
Les interactions médicamenteuses avec les antivitamines K sont nombreuses21
l’effet Diminution
de
l’effet
coagulant : risque de surdosage
à l’arrêt
Association
contre- Acide acétylsalicylique : aux doses Millepertuis : par effet inducteur
antalgiques,
antipyrétiques
et enzymatique
indiquées
antiinflammatoires en
cas
d’antécédent
d’ulcère
gastroduodénal
AINS pyrazolés : toutes formes y
compris locales
Miconazole (voie générale et gel
buccal)
Acide acétylsalicylique : aux doses
Associations
antalgiques,
antipyrétiques
et
déconseillées
antiinflammatoires en l’absence
d’ulcère gastro-duodénal
Et anti agrégante en cas d’antécédent
d’ulcère gastro-duodénal
AINS non pyrazolés
5 fluoro-uracile, Tégafur et
Capecitabine
Associations
avec Allopurinol
Aminogluthétimide (warfarine et
précautions d’emploi
acénocoumarol)
par
augmentation du métabolisme
hépatique
22
Amiodarone
Androgènes
Anticonvulsivant
Phénytoïne Anticonvulsivant
inducteurs
(rarement)
enzymatiques :
Carbamazépine, fosphénytoïne,
phénobarbital,
phénitoïne,
primidone par augmentation du
métabolisme hépatique de l’AVK
Antidépresseurs inhibiteur de la
recapture de la sérotonine
Aprepitant
Azathioprine
Benzbromarone
Bosentan
Céphalosporines
Cimétidine par diminution du
métabolisme hépatique
Augmentation
anticoagulation
de
10
Associations
avec Cisapride
précautions d’emploi
Clopidogrel
Colchicine
Colestyramine
Cotrimoxazole
Cyclines
Danazol
Econazole quelle que soit la voie
d’administration23 par inhibition
compétitive
au
niveau
du
cytochrome CYP2C9 entrainant une
diminution du catabolisme de
l’AVK
Fibrates
Fluconazole,
Griséofulvine
itraconazole,voriconazole
Fluoroquinolones
Glucocorticoïdes
sauf
hydrocortisone
en
traitement
substitutif
Héparines
de
bas
poids
moléculaires
et
apparentés,
héparines non fractionnées
Hormones thyroïdiennes
Inhibiteurs de l’HMG CoAréductases (statines)
Macrolides24
Mercaptopurine
Névirapine,Efavirenz
Nitro-5-imidazolés
Orlistat
Paracétamol en cas de prise à 4g/j
pendant au moins 4 jours
Pentoxifylline
Proguanil
Propafénone
Rifampicine
Ritonavir
Sucralfate :
diminition
de
l’absorption de l’AVK prise à
distance ( plus de 2h)
Sulfaméthoxazole, sulfafurazole,
sulfaméthizol
Tamoxifène
Tibolone
Tramadol
Viloxazine
Vitamine E au-delà de 500 mg/j
Alphatocophérol
11
2.6.2
Interactions avec l’alimentation
2.6.2.1 Avec l’alcool
Si une consommation modeste, chez un patient ayant une fonction hépatique normale n’a pas
de retentissement, une intoxication aigüe peut provoquer un surdosage de l’antivitamine K.
Une intoxication chronique peut voir une diminution de l’effet des anticoagulants par
induction enzymatique ou une augmentation en cas de cirrhose.
2.6.2.2 L’apport exogène de vitamine K
Elle diminue l’effet des antivitamines K par effet de compétition. Les aliments les plus riches
en vitamines K sont de manière générale les légumes verts (choux, brocolis, épinards, laitue,
asperges…)
Il est plus simple d’avoir une consommation régulière que de réaliser un régime d’éviction.
L’apport régulier de vitamine K prévient une instabilité de l’INR. Un apport par voie orale de
100 à 200 µg/j de vitamine K est possible (recommandation grade IIb) en cas d’INR l’instable
sans autre cause retrouvée25.
2.6.2.3 Les autres aliments, la phytothérapie
Des accidents de surdosage ont été décrits avec le pamplemousse, le cranberry, les omégas 3.
Au contraire, le millepertuis diminue l’action anticoagulante par induction enzymatique26.
2.6.3
La fixation protéique
Les antivitamines K sont fortement liées à l’albumine. Seule la fraction libre est active
et métabolisée. L’état nutritionnel et particulièrement un taux d’albumine bas influe sur la
stabilité de l’INR.
2.6.4
La fonction rénale
L’élimination des antivitamines K se fait par voie urinaire prépondérante d’où un risque
d’accumulation et de surdosage en cas d’insuffisance rénale.
12
2.7
Conduite à tenir en cas de surdosage ou de situation d’urgence
La conduite à tenir en cas de surdosage ou de situation d’urgence, intervention
chirurgicale non programmée est bien codifiée 27
2.7.1
En cas de surdosage sans hémorragie
INR mesuré
INR cible entre 2 et 3
INR < 4
Diminution de la posologie
Pas de saut de prise
Pas d’apport de vitamine K
4 ≤ INR ≤ 6
Saut d’une prise
Pas d’apport de vitamine K
6 ≤ INR < 10
Arrêt du traitement par antivitamine K
Vitamine K per os : 1 à 2 mg
INR ≥ 10
Arrêt du traitement par antivitamine K
Vitamine K per os 5 mg
Dans tous les cas, l’INR doit être contrôlé le lendemain et le schéma thérapeutique
précédent est répété en cas de persistance des troubles ; la surveillance ultérieure doit être
menée comme lors de l’instauration du traitement.
2.7.2
En cas d’hémorragie grave
L’hémorragie grave est définie par :
-
une hémorragie extériorisée non contrôlable ou avec instabilité hémodynamique
-
la nécessité d’un geste hémostatique urgent ou d’une transfusion de concentré globulaire
-
une localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel. Il peut s’agir d’une
hémorragie intracrânienne ou intraspinale, d’une hémorragie intraoculaire ou rétroorbitaire, d’un hémothorax, d’un hémopéritoine ou d’un hémorétropéritoine, d’un
hémopéricarde, d’un hématome musculaire profond ou d’un syndrome de loge, d’une
hémorragie digestive aigue ou d’une hémarthrose.
L’hospitalisation du patient est, dans tous les cas, nécessaire. La prise en charge pré
hospitalière permet la médicalisation précoce et une coordination des moyens hospitaliers par
13
la régulation du SAMU. Elle permet la restauration de l’hémodynamique du patient, une
éventuelle transfusion de concentré globulaire et la correction de l’INR (apport de vitamine K
et/ou de PPSB).
Un geste d’hémostase chirurgical, endoscopique ou endovasculaire permet de traiter la
cause de l’hémorragie après correction de l’INR.
2.7.3
En cas d’hémorragie non grave
Il s’agit d’une hémorragie, sans retentissement hémodynamique ni menace du pronostic
vital ou d’un pronostic fonctionnel. Le contrôle de l’INR doit être réalisé en urgence. La
vitamine K est indiquée si elle est associée à un surdosage.
Une hémorragie non contrôlable par des moyens thérapeutiques simples doit conduire à
l’hospitalisation.
2.7.4
En cas de traumatisme
En cas de traumatisme cérébral, thoracique ou abdominal, il est recommandé
d’hospitaliser le patient et de réaliser un scanner cérébral.
2.7.5 Réintroduction des antivitamines K après une hémorragie grave
Dans le cas d’une hémorragie intracrânienne :
-
Chez un patient porteur d’une prothèse valvulaire mécanique, la reprise d’une
anticoagulation au long cours s’impose après une fenêtre thérapeutique de
normocoagulation de 1 à 2 semaines
-
Chez un patient ayant une arythmie complète par fibrillation atriale non valvulaire, l’arrêt
définitif du traitement anticoagulant, en cas de localisation hémorragique hémisphérique,
est recommandé.
-
Chez un patient ayant une maladie thromboembolique veineuse, une fenêtre thérapeutique
de normocoagulation de 1 à 2 semaines est proposée. En cas de pathologie thromboembolique datant de moins de 1 mois, la mise en place d’un filtre cave peut être discutée.
2.7.6
Dans les autres cas d’hémorragies graves
Une fenêtre thérapeutique de 48 à 72 heures, à moduler en fonction du risque
thromboembolique, est proposée. La reprise de l’anticoagulation est d’autant plus précoce
qu’un geste hémostatique a été réalisé et garantit une faible probabilité de récidive.
14
2.8 Relais des antivitamines K par les nouveaux anticoagulants oraux
L’antivitamine K étant arrêté,
o Le Pradaxa peut être introduit lorsque l’INR est inférieur à 2
o Le Xarelto peut être introduit lorsque l’INR est égal ou inférieur à 3 si
l’indication est la prévention des accidents thrombo-emboliques dans le cadre
d’une fibrillation atriale non valvulaire, ou inférieur à 2,5 s’il s’agit du
traitement des thromboses veineuses ou d’une embolie pulmonaire.
o Le traitement par Eliquis est commencé quand l’INR est inférieur 2.
3 Les anticoagulants d’action spécifique
Pour la Haute Autorité de Santé, ils sont une alternative face à une instabilité de l’INR,
d’une mauvaise tolérance du traitement par antivitamine K ou de la surveillance de l’INR 28 ;
le traitement par antivitamine K restant le traitement de référence.
Les indications sont différentes en fonction du contexte clinique et de l’anticoagulant et
de son dosage29. Nous n’aborderons pas le traitement préventif des thromboses post–
opératoire après prothèse totale de hanche et genou 30 31 32.
3.1.1 Fibrillation atriale non valvulaire
Pour l’European Society of Cardiologie, les nouveaux anticoagulants sont indiqués en
première intention dans la fibrillation atriale non valvulaire associée à un score de score
CHA2DS-VASC supérieur à 2 (recommandation grade IA, de niveau B), et après évaluation
du rapport bénéfice/risque par le HAS-BLED Score (grade IIa, niveau B),
Un groupe d’expert de la Société Française de Cardiologie et la Société Française de
Gériatrie et de Gérontologie a élaboré un consensus sur la prise en charge de la fibrillation
atriale chez le sujet âgé, qui précise la nécessité de respecter une contre-indication en cas de
clearance de créatinine, évaluée par la formule de Gault et Cockcroft, inférieure à 30 ml/mn et
préconise d’évaluer les risque hémorragique en utilisant le score HEMORR2AGES.
L’indication pour le traitement préventif des complications thrombo-emboliques de la
fibrillation atriale non valvulaire avec facteurs de risque a été retenu pour le Pradaxa 150 et
11033, le Xarelto 20 et 1534 et l’Eliquis 5 et Eliquis 2,535.
15
3.1.2 Thromboses veineuses et embolie pulmonaire
Le Xarelto 20 et le Xarelto 1536 ont également l’AMM dans le traitement des
thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire.
3.2 Pradaxa37
Le Pradaxa est une pro-drogue : le dabigatran étexilate est métabolisé en dabigatran substrat
de la protéine P38. Il est éliminé sous forme inchangée par voie urinaire39.
Sa fixation protéique est faible
3.2.1 Prévention des accidents thromboemboliques dans la fibrillation atriale
non valvulaire40
Posologie usuelle
Pradaxa 150 mg 2 x / j
Pradaxa 110 mg 2 x / j
Insuffisance rénale modérée : clearance de la créatinine entre 30 et 50
ml/mn par la formule de Cockcroft sans autre facteur de risque
A partir de 2 facteurs de risque:
-Age de 75 ans à 80 ans
-Insuffisance rénale modérée : clearance de la créatinine par la formule
de Cockcroft entre 30 et 50 ml/mn
- Gastrite, oesophagite ou reflux gastro-oesophagien
- Quinidine
- Amiodarone
- Clarithromycine, Erythromycine
Age > 80 ans
Risque hémorragique élevé, HAS-BLED score ≥ 3
Association au Vérapamil
3.2.2 Contre-indications
Insuffisance rénale avec une clearance de la créatinine, évaluée par la formule de Gault et
Cockcroft, inférieure à 30 ml/mn
Saignements, troubles de l’hémostase ou lésions susceptibles de saigner,
Interventions neurochirurgicales ou ophtalmologiques récentes
Atteintes hépatiques avec coagulopathie
16
3.2.3 Précautions d’emploi
Antécédent d’ulcère gastro-duodénal
Chimiothérapie
Poids inférieur à 50 kg
HAS-BLED score ≥ 3
Clearance de la créatinine par la formule de Gault et Cockcroft entre 30 et 50 ml/mn
3.2.4 Interactions médicamenteuses41
Augmentation
hémorragique
Contre-indications
associations
recommandées
du
risque Efficacité insuffisante avec
risque de thrombose
ou Anti agrégants plaquettaires
non
Anticoagulants
Anti inflammatoire
IRS, IRSNA
Anti convulsivants inducteurs
enzymatiques42 :
carbamazépine,
fosphénytoïne,
pénytoïne
phénobarbital, primidone
Anti inflammatoiress : tous y
compris les inhibiteurs sélectifs de
la COX-2
Aspirine quelle que soit la dose et
l’indication
Antifongiques :
kétoconazole,
voriconazole
itraconazole,
posaconazole,
Dronédarone
Immunosuppresseur : cyclosporine, Millepertuis
(Hypericum
tacrolimus
perforatum ou St John’s Wort)
Inhibiteurs des protéases : ritonavir
Rifampicine
Augmentation du risque Vérapamil
hémorragique
impliquant
une diminution de la
posologie : Pradaxa 110
Diminution de la posologie Amiodarone
en cas de présence d’autres
facteurs de risque
Pradaxa 110
Quinidine
Macrolides :
érythromycine
clarithromycine,
17
3.2.5 Relais Pradaxa par un antivitamine K
L’antivitamine K est introduit
3 jours avant l’arrêt du Pradaxa si la clearance de la créatinine est supérieure ou
-
égale à 50 ml/mn
2 jours avant l’arrêt du Pradaxa si la clearance de la créatinine est comprise entre 30
-
et 50 ml/mn
Dans les 48 h suivant la dernière prise de Pradaxa, l’INR n’est pas fiable.
3.3 Rivoxaban43
Le rivoxaban est métabolisé au niveau du cytochrome P45044 par les isoenzymes CYP
3A4 et CYP 2J2. C’est également un substrat de la glycoprotéine P. Il est excrété au niveau
rénal sous forme inchangée.
Les médicaments diminuant la filtration rénale (AINS, IEC, sartans, Aliskirène)
exposent à un risque de surdosage et d’accident hémorragique.45
Les inhibiteurs de la glycoprotéine P augmentent la concentration plasmatique des nouveaux
anticoagulants (antifongiques azolés, inhibiteurs calciques, amiodarone, quinidiniques,
statine)
Les inhibiteurs de l’isoenzyme CYP3A4 diminuent le métabolisme du rivoxanban :
amiodarone, diltiazem, vérapamil
Sa fixation protéique est élévée (supérieure à 90 %), essentiellement avec l’albumine
sérique.
3.3.1 Schémas posologiques
3.3.1.1 Prévention des accidents thrombo-emboliques dans la fibrillation atriale
non valvulaire46
Posologie usuelle
Xarelto 20 mg 1 prise par j
Xarelto 20 mg
Xarelto 15 mg
Xarelto 15 mg 1 prise par j
Insuffisance rénale modérée à sévère : clearance de la créatinine
par la formule de Cockcroft entre 30 et 49 ml/mn
18
3.3.1.2 Traitement
des
thromboses
veineuses
profondes
et
de
l’embolie
pulmonaire47
Posologie usuelle
– Xarelto 15 1 cp matin et soir pendant 3 semaines
Clearance de la créatinine - puis Xarelto 20 mg en 1 cp par jour
supérieure ou égale à 60 ml/mn:
Clearance de la créatinine par la Xarelto 15 mg matin et soir pendant 3 semaines
formule de Cockcroft entre 30
- puis Xarelto 15 1 cp par jour
et 49 ml/mn
3.3.2 Contre-indications
Insuffisance rénale avec une clearance de la créatinine, évaluée par la formule de Gault et
Cockcroft, inférieure à 30 ml/mn
Saignements, troubles de l’hémostase dont thrombopénie
Interventions neurochirurgicales ou ophtalmologiques récentes
Atteintes hépatiques avec coagulopathie, cirrhose hépatique avec score de Child Pugh classe
B ou C
3.3.3 Précautions d’emploi
Antécédent d’ulcère gastro-duodénal
Chimiothérapie
Poids inférieur à 50 kg
HAS-BLED score ≥ 3
19
3.3.4 Interactions médicamenteuses
Augmentation
hémorragique
du
risque Efficacité insuffisante avec
risque de thrombose
Contre-indications
ou Anti agrégants plaquettaires
associations déconseillées
Anticoagulants
Anti inflammatoire
IRS, IRSNA
Antifongiques
kétoconazole,
voriconazole
:
Anti convulsivants inducteurs
enzymatiques :
carbamazépine,
fosphénytoïne,
pénytoïne
phénobarbital, primidone
itraconazole,
posaconazole,
Immunosupresseurs : cyclosporine,
tacrolimus
Dronédarone
Inhibiteurs de la protéase du VIH : Millepertuis
(Hypericum
ritonavir
perforatum ou St John’s Wort)
Inhibiteurs
du
CYP3A4
: Rifampicine
amiodarone, diltiazem, vérapamil
Diminution de la posologie si Amiodarone
association
à
d’autres
Fluconazole
facteurs de risque (cf
précautions d’emploi)
Macrolides
:
clarithromycine,
érythromycine, télithomycine
Quinidine
3.3.5 Relais Xarelto par un antivitamine K
Le Xarelto est donné conjointement à l’antivitamine K à dose standard jusqu’à un INR
est supérieur ou égal à 2 puis le Xarelto est arrêté.
L’INR est fiable 24h après la dernière prise de Xarelto.
3.4 Apixaban 48
L’Apixan est un inhibiteur de l’anti Xa.
Les voies d’élimination de l'Apixaban sont multiples. Environ 25% de la dose administrée
chez l’homme est retrouvée sous forme de métabolites, la majorité étant retrouvée dans les
selles. L’Apixaban est métabolisé principalement par le CYP3A4/5 ; c’est un substrat de la Pgp. Sa fixation protéique est élevée ( 87 %).
20
3.4.1 Prévention des accidents thromboemboliques dans la fibrillation atriale
non valvulaire49
Posologie usuelle
Eliquis 5 mg 2 x / j
Eliquis 5 mg
Eliquis 2,5 mg 2 x / j
A partir de 2 facteurs de risque:
-Âge supérieur à 80 ans
-Créatinine sérique supérieure ou égale à 1,5 mg/dl ou 133
µmoles/l sauf si la clearance de la créatinine est inférieure à 30
ml/mn (cf contre indications)
Poids inférieur ou égal à 60 kg
3.4.2 Contre-indications
Insuffisance rénale avec une clearance de la créatinine, évaluée par la formule de Gault et
Cockcroft, inférieure à 30 ml/mn
Saignements, troubles de l’hémostase ou lésions susceptibles de saigner,
Interventions neurochirurgicales ou ophtalmologiques récentes
Atteintes hépatiques avec coagulopathie, varices oesophagiennes,
Affection maligne avec risque de saignement
3.4.3 Précautions d’emploi
Antécédent d’ulcère gastro-duodénal,
cirrhose non compliquée (Child Pugh A ou B 50, 51), bilan hépatique perturbé
21
3.4.4 Interactions médicamenteuses
Augmentation
hémorragique
Contre-indications
associations
recommandées
du
risque Efficacité insuffisante avec
risque de thrombose
ou Anti agrégants plaquettaires
non Anticoagulants
Anti inflammatoire
IRS, IRSNA
Anti convulsivants inducteurs
enzymatiques52 :
carbamazépine,
fosphénytoïne,
pénytoïne
phénobarbital, primidone
Anti inflammatoiress : tous y
compris les inhibiteurs sélectifs de
la COX-2
Aspirine quelle que soit la dose et
l’indication
Antifongiques azolés : itraconazole,
kétoconazole,
posaconazole,
voriconazole
Diltiazem
Millepertuis
(Hypericum
perforatum ou St John’s Wort)
Inhibiteurs de protéase du VIH : Rifampicine
ritonavir
3.4.5 Relais par un antivitamine K
L’antivitamine K est introduit pendant 2 jours Le contrôle de l’INR est fait avant la
prise suivante d’Eliquis. Le traitement par Eliquis est interrompu quand l’INR est supérieur
ou égal à 2.
3.5 Précautions d’emploi des nouveaux anticoagulants oraux
3.5.1 L’observance thérapeutique
Les nouveaux anticoagulants ont une demi-vie courte ce qui, en cas de mauvaise
observance, entraine une inefficacité du traitement et un risque thrombo-embolique.
3.5.2 La fonction rénale
Un des facteurs de risque d’hémorragie étant l’insuffisance rénale, il convient de doser
la créatinine et de calculer la clearance de la créatinine avec la formule de Gault et Cockcroft
avant d’initier le traitement, puis
22
- au moins une fois par an si la clearance de la créatinine est supérieure à 60 ml/mn ;
- au moins deux fois par an si la clearance est comprise entre 30 et 60 ml/mn et chez les
patients âgés de plus de 75 ans ou dont le poids est inférieur à 60 kg.
Un contrôle est également nécessaire lors de tout épisode pouvant influer sur la fonction
rénale : déshydratation, infection…
3.6
Conduite à tenir en cas d’hémorragie avec les nouveaux
anticoagulants
Les nouveaux anticoagulants comme les antivitamines K sont à l’origine d’hémorragies
pouvant engager le pronostic vital53.
3.6.1 Le risque hémorragique
Il est globalement similaire à celui des antivitamines k avec :
- un risque d’hémorragies gastro-intestinales plus élevé et,
- un risque d’hémorragies intracrâniennes moins élevé.
3.6.2 Les tests de coagulation
Il n’existe pas de test de la coagulation disponible en routine.
Le temps de thrombine (TT) est extrêmement sensible au Pradaxa : une valeur normale
permettrait d'exclure sa présence dans le plasma. De même, un test anti-Xa normal,
permettrait d'exclure la présence de Xarelto ou d’Eliquis dans le plasma.
A l’opposé, un résultat élevé ne permet pas de préjuger du niveau d’anticoagulation.
3.6.3 Prise en charge
En cas d’hémorragie majeure, il n’existe pas d’antidote spécifique. Il convient d’arrêter
le traitement par anticoagulant oral, d’orienter rapidement le patient vers un service spécialisé.
L’utilisation de charbon activé peut être utile.
La dialyse peut être proposée en cas d’hémorragie majeure sous Dabigatran
Le PPSB est proposé en cas d’urgence vitale et d’hémorragie ne réagissant pas aux
mesures de correction de l’hémodynamique et de transfusion.
23
4 Usage des anticoagulants oraux à l’EHPAD de Marchenoir en 20112012
Il s’agit d’une étude rétrospective concernant les patients traités pendant au moins 3 mois par
antivitamine K entre janvier 2011 et décembre 2012. Cette population a été suivie jusqu’à la
fin mars 2013.
4.1
Caractéristiques générales
4.2 Population de référence
La population totale comprend 113 résidents ; la moyenne d’âge globale est de 86 ans.
Elle comprend :
- 41 hommes (36 % du total) avec une moyenne d’âge 84 ans et des extrêmes de 63 ans
à 98 ans) et
- 72 femmes (64 % du total) avec une moyenne d’âge 87 ans et des extrêmes de 63 à
105 ans
4.3 Etude clinique
Le traitement par antivitamine K concerne 20 résidents soit 18 % de la population
totale avec une moyenne d’âge de 88,4 ans +/- de 7,4 des valeurs extrêmes de 71 à 105 ans.
Elle comprend :
-
6 hommes (43 % du total) et une moyenne d’âge de 88,7 ans +/- 9,2, médiane 89 et
des extrêmes de 71 à 98 ans et
-
et 14 femmes (57 % du total) et une moyenne d’âge de 89 +/- 6,8, médiane 89 ans et
des extrêmes de 79 à 105 ans.
Nous observons une surreprésentation des hommes par rapport à la population de
référence et des moyennes d’âge plus élevées tant chez les femmes que chez les hommes
24
Répartition par sexe et par classe d'âge
6 hommes
âge moyen : 86,8 ans
Ecart type : 9,2 ans
5
4
3
2
1
0
5
3
3
14 femmes
âge moyen : 89 ans
écart type 6,8 ans
2
1
70 à 74
ans
1
75 à 79
ans
1
1
80 à 84
ans
1 1
85 à 89
ans
hommes
90 à 94
ans
95 à 99
ans
1
plus de
100 ans
femmes
Seul n’a pas été inclus le dossier d’un patient hémodialysé en fibrillation auriculaire,
dont le suivi est assuré par l’équipe de néphrologues qui l’a en charge.
Répartition par GIR et proportion de patient traité par groupe iso-ressource
GIR
Population totale
Groupe AVK
GIR 1
35 (31 % de la population totale)
1 (5 % de la population traitée)
GIR 2
35 (31 % de la population totale)
8 (40 % de la population traitée)
GIR 3
19 (17 % de la population totale)
4 (20 % de la population traitée)
GIR 4
13 (11 % de la population totale)
4 (20 % de la population traitée)
GIR 5
5 (4 % de la population totale)
2 (10 % de la population traitée)
GIR 6
6 (5 % de la population totale)
1 (5 % de la population traitée)
Total
113
20 (18 % de la population totale)
Les GIR 2, 4, et 5 sont surreprésentés dans la population traitée par rapport à la
population totale
4.4 Les anticoagulants oraux utilisés
Actuellement, seuls les antivitamines K sont utilisés à l’EHPAD de Marchenoir.
La Fluindione est l’antivitamine K le plus souvent représenté : 14 dossiers soit 70 % des
prescriptions
La Warfarine a été introduite fin 2011 au livret thérapeutique. Elle est utilisée
- lorsque l’équilibrage de l’INR est difficile à obtenir sous Fluindione 54, 3 dossiers,
25
- ou, dès l’instauration du taitement, 3 dossiers ;
soit au total 30 % des prescriptions d’antivitamine K.
L’acétocoumarol est d’utilisation ponctuelle. Il concerne, un seul patient hémodialysé,
dont le traitement est géré directement par nos confrères néphrologues. Ce patient au profil
particulier, n’a pas été inclus dans notre étude.
4.5
Les indications
Les indications du traitement anticoagulant sont
-
une fibrillation atriale dans 17 cas soit 85 % des cas (15 % de la population totale),
-
une thrombose veineuse du membre inférieur dans 2 cas,
-
une embolie pulmonaire dans 2 cas, soit 15 % des cas pour les indications
thromboemboliques (4 % de la population totale).
Le total est de 21 pour 20 dossiers, une résidente ayant présenté une phlébite puis une
embolie pulmonaire en deux épisodes distincts.
4.6
Efficacité du traitement par anticoagulant oral 55
La répartition des INR par tranche montre, qu’au cours de la période étudiée, 165 INR
ont été supérieur à 3 soit 13,6 % des dosages
Répartition des INR : nombre total d'INR 1 209
10 ≤ INR; 1; 0%
INR < 1,8; 246; 20%
6 ≤ INR < 10; 4; 0%
4 ≤ INR < 6; 21; 2%
3,2 < INR < 4; 72; 6%
1,8 ≤ INR < 2; 148;
12%
3 < INR ≤ 3,2; 67; 6%
2 ≤ INR ≤ 3; 650;
54%
Seuls 2 résidents (10 %) n’ont pas eu de surdosage, l’INR restant durant la durée de
l’étude, inférieur à 3.
26
4.6.1 Temps à l’INR cible
Sur l’ensemble de la période, le temps moyen à l’INR cible (INR compris entre 2 et 3),
est de 70% +/- de 14 %, avec des extrêmes de 42 % à 97 %
En 2011, le temps moyen à l’INR cible est de 70 % +/- 20 %.
En 2012, après l’introduction de la Coumadine au livret thérapeutique, le temps moyen
à l’INR cible est de 75 % +/- 11 %.
4.6.1.1 Temps à l’INR cible supérieur à 70 %
Le traitement est à l’INR cible est supérieur ou égal à 70 % pour 14 dossiers.
Pour ces patients, il n’y a pas lieu d’envisager un passage vers un traitement par un
anticoagulant oral d’action spécifique.
4.6.1.2 Temps à l’INR cible inférieur à 70 %
Parmi les 6 dossiers dont le temps d’INR inférieur à 70 %, se trouvent :
-
deux dossiers intéressant des déments déambulants avec un risque de chute élevé:
o Dossier 13 : l’indication de l’anticoagulant était une phlébite du membre
inférieur. L’INR observé était à la cible 42 % du temps de traitement. Il n’y a
pas lieu d’introduire les nouveaux anticoagulants, le traitement étant terminé.
o Dossier 4 : le traitement par antivitamine K avait été instauré pour une
fibrillation atriale. L’INR est compris entre 2 et 3 pendant 57 % de la durée de
traitement. Cette résidente devenue grabataire est décédée en 2013
-
Un traitement pour fibrillation atriale chez une résidente de 105 ans avec 42 % du temps
entre 2 et 3 mais 92 % du temps entre 1.8 et 3 (Dossier 16). La résidente est décédée en
2013. L’antivitamine K avait été arrêté quelques mois auparavant suite à une contusion
faciale avec un INR lors du traumatisme à 1,51. Ce décès n’a pas été rattaché à un
accident thrombo-embolique.
-
Pour un résident avec 60 % du temps à l’INR cible entre 2 et 3(Dossier 10), l’insuffisance
du traitement est en rapport avec des difficultés d’observance du traitement. Le résident
est décédé en 2013 suite à une pneumopathie sur un terrain de bronchopathie chronique.
-
Un dossier avec un INR 65 % dans la cible pour phlébite puis embolie pulmonaire
nécessitant un traitement par anticoagulant au long cours(Dossier 17). La patiente est par
ailleurs traités pour une épilepsie par Phénobarbital.
27
-
Un dossier avec un INR à 23 % du temps à la cible associé à une dénutrition sévère avec
un IMC à 16 (Dossier 1). Le traitement a été interrompu devant le risque élevé
d’hémorragie. Son poids (38 kg) ne permet pas d’envisager l’introduction des nouveaux
anticoagulants oraux.
Pour ces 6 dossiers, l’indication d’un nouvel anticoagulant oral a été discutée, fin mars
2013, avec le Dr Friocourt : aucun dossier n’a été retenu.
4.7 Les interactions médicamenteuses
Elles ont été recherchées à partir des données de la Banque Claude Bernard accessible
depuis notre logiciel de prescription.
16 dossiers sur 20 (80 %) comportent des interactions médicamenteuses dont 5 avec 2
molécules.
4.7.1 Dans l’échantillon total
Classe ou molécule
Fréquence
Paracétamol
8
Lévothyrox
4
Cordarone
2
Tramadol
2
Statine (Simvastatine , Tahor)
2
IRS (Citalopram, Déroxat)
3
Phénobarbital
1
Kardégic
1
Diclofénac
1
Total
23
28
4.7.2 Dans les dossiers avec complications hémorragiques
On trouve 9 interactions contre 23 dans l’ensemble de la population étudiée soit 39 %
des cas
Classe ou molécule
Fréquence (/total de la classe : %)
Paracétamol augmentation de l’action de l’AVK
3 (/8 : 37 %)
Cordarone augmentation de l’action de l’AVK
2 (/2 : 100 %)
Kardégic action antiagrégante
1 (/1 : 100 %)
Diclofénac risque hémorragique gastro-duodénal
1 (/1 : 100 %)
Statine (Tahor) diminution de l’action de l’AVK
1 (/3 : 33 %)
Lévothyrox augmentation de l’action de l’AVK
1 (/4 : 25 %)
Total
9
4.8
Les accidents hémorragiques
On trouve 8 cas d’hémorragies sur 2 ans, dans notre série de 20 patients, soit 35 % de la
population recevant un antivitamine k ou 20 cas pour 100 patients-année, avec
- 1 cas en rapport avec un surdosage soit 5 % des patients traités
- et dans 7 cas un INR inférieur à 3 soit 35 % des patients traités
4.8.1 Les accidents hémorragiques avec surdosage en antivitamines K
Nous avons eu à déplorer une hémorragie majeure soit 2.5 pour 100 patients années
Cet accident est en rapport avec un surdosage avec un INR à 6.1 (dossier n°1) sous
forme d’ecchymoses étendues des membres inférieurs suite à un traumatisme dans les
barrières du lit. Il n’a pas été nécessaire de transfuser la patiente ni de l’hospitaliser son profil
hémodynamique étant satisfaisant. Il existait une interaction avec la Cordarone associée à une
dénutrition sévère.
4.8.2
Les accidents hémorragiques sans surdosage en antivitamines K
4.8.2.1 Les décès par accidents hémorragiques
Deux décès suite à des hémorragies se sont produits pendant la durée de l’étude soit 5
pour 100 patients années.
- Un décès par hémorragie intracrânienne chez un patient de 88 ans (dossier n°7) avec
un HAS-BLED Score de 1 et un INR à 97 % du temps dans la cible sans dépassement d’INR
29
au-dessus de 3. L’INR, lors de l’accident, était contrôlé à 2,41. La courbe tensionnelle ne
montrait pas d’hypertension artérielle supérieure à 16. Ce patient était également sous
Kardégic 75 pour un stent actif mis en place en 2008.
- Un décès par hémorragie digestive haute chez un patient de 71 ans (dossier n°14) avec
un INR à la cible pendant 78 % du temps. La courbe des INR montre un surdosage à 6,02 en
juin 2012 isolé mais sans explication retrouvée. L’INR réalisé 10 jours avant de l’accident
était à 2,36. Parmi ses antécédents, on note un éthylisme ancien sevré sans anomalies
hépatiques connues. Aucune modification thérapeutique n’avait été réalisée dans les semaines
précédant le décès. Il n’avait pas été noté non plus de modification du comportement ni de
trait dépressif ou d’évènement pouvant motiver une tentative d’autolyse. Il a été retrouvé du
Voltarène gel pris en automédication dans ses affaires personnelles après son décès.
4.8.2.2 Les accidents hémorragiques majeurs
On retrouve 2 accidents hémorragiques majeurs sans surdosage soit 5 accidents
hémorragiques graves pour 100 patients année.
- Une hémorragie digestive haute sur œsophagite peptique chez un patient de 84 ans qui
a été hospitalisé et transfusé. L’INR était dans la zone cible à 2,64. Le temps à l’INR cible
était de 79 % (dossier n° 3). Le traitement par antivitamine K a été repris sous couvert d’IPP
au long cours.
- Des métrorragies dues à un polype utérin accouché par le col qui a été réséqué au
cours d’une consultation gynécologique réalisée en urgence chez une patiente de 86 ans. Il n’y
a pas eu lieu d’hospitaliser ni de transfuser la patiente. L’INR était à 1, 64 et le temps à l’INR
cible de 73 %. L’antivitamine K a été arrêté à la suite de cette hémorragie (dossier n° 5).
4.8.2.3 Les autres accidents hémorragiques
Trois accidents hémorragiques mineurs ont été dénombrés soit 7,5 patient années. Chez ces
patientes l’antivitamine K a été arrêté.
- Un cas de métrorragie chez une résidente de 87 ans, avec un INR à 1,82, temps à
l’INR cible de 85 %. Devant le refus de la patiente et de sa famille aucune exploration n’a été
menée. L’AVK n’a pas été repris et les métrorragies n’ont pas récidivé (dossier n° 9).
- Un traumatisme facial suite à une chute, chez une résidente âgée de 91 ans démente
déambulante avec un INR à 2.51 et un temps dans la zone cible de 57 % avec un INR instable
(dossier n° 4).
30
- Un traumatisme facial suite à une chute de son fauteuil chez une résidente de 105 ans
avec un INR à 1,51 et un temps à l’INR cible de 42 % (dossier n° 16).
4.8.2.4 L’apport des score de risque hémorragique
CHAD2VASC2
HASBLED
HEMORR2AGES
(risque thromboembolique)
(risque hémorragique)
(risque hémorragique)
Dossier 7
3,2
5,3
2,5
Dossier 14
2,2
5,3
2,5
Dossier 3
9,9
5,3
10,4
Dossier 5
4
2,5
8,4
Dossier 1
6,7
5,3
8,4
Dossier 4
4
2,5
8,4
Dossier 9
6,7
5,3
5,3
Dossier 16
6,7
5,3
5,3
Patients décédés
Accidents hémorragiques majeurs
Accidents hémorragiques mineurs
Dossiers sans complication hémorragique
Dossier 2
9,6
2,5
5,3
Dossier 6
4
5,3
2,5
Dossier 8
6,7
2,5
2,5
Dossier 10
6,7
5,3
5,3
Dossier 11
3,2
2,5
2,5
Dossier 12
6,7
5,3
5,3
Dossier 13
Phlébite
2,5
5,3
Dossier 15
Embolie pulmonaire
2,5
5,3
Dossier 16
6,7
2,5
5,3
Dossier 17
Phlébite, embolie pulmonaire
2,5
5,3
Dossier 18
9,8
2,5
2,5
Dossier 19
6,7
2,5
8,4
Dossier 20
6,7
2,5
8,4
Le HAS BLED score classe tous nos patients en risque intermédiaire (score de 1 et 2).
Le risque hémorragique est supérieur au risque thromboembolique pour 3 dossiers :
31
-
2 décès /2
-
0 complication hémorragique majeure /2
-
0 complication hémorragique mineure / 4
-
1 dossier sans accident hémorragique
. En ce qui concerne la fonction rénale, les valeurs de la créatinine observées ne
permettent pas de coter l’item à 1, malgré des clearances de créatinine inférieures à 30 ml/mn
selon la formule de Gault et Cockcroft chez plusieurs d’entre eux (dossier n°1, dossier n°4,
dossier n° 16, dossier n°19, dossier n°20).
Le score HEMORR2AGES trouve un risque hémorragique supérieur au risque thromboembolique dans 7 cas de fibrillation atriale
-
1 décès sur 2.
-
2 accidents hémorragiques majeurs sur 2
-
2 accidents hémorragiques mineurs sur 4
-
2 dossiers sans accident hémorragique
La combinaison des scores HAS-BLED et HEMMOR2AGES permet de dépister 6
complications hémorragiques sur 8.
4.8.3 Le nombre total de décès dans la cohorte
8 résidents soit 40 % des résidents sous antivitamine K sont décédés entre 2011 et le
premier trimestre 2013.
Comme nous l’avons vu plus haut, 2 patients sont décédés d’hémorragies sous
antivitamines K.
Parmi la population étudiée, 6 autres résidents traités par anti vitamine K sont décédés
entre 2011 et le premier trimestre 2013 (dossier n°4, dossier n°5, dossier n°6, dossier n° 10,
dossier n°16, dossier n°20). Ces décès sont en rapport avec des pathologies intercurrentes
respiratoires le plus souvent. Aucun accident thrombo-embolique n’a été identifié.
Au total, la moyenne d’âge des décès est de 88 ans, avec des extrêmes de 71 à 105 ans.
On dénombre 3 décès/6 hommes (50 % des hommes sous antivitamine k) et 5 décès/14
femmes (36 % des femmes sous antivitamine k).
32
Au cours de la même période, dans la population témoin, on compte 66 décès/113
résidents (58 %) avec une moyenne d’âge de 89,2 ans.
4.9 Commentaires
4.9.1 Répartition des INR et temps dans la zone cible
Avec 13,6 %, le taux d’INR supérieur à 3 se situe dans la partie basse des études
réalisées (fourchette comprise entre 15 et 30 %). Par contre 32 % des INR sont inférieurs à 2
ce qui est supérieurs aux chiffres retrouvés par une enquête réalisée par l’AFSAPPS auprès
des laboratoires de biologie en 200356 qui, elle, retrouvait 25 % en dessous de 2, 25,9 % audessus de 3. Dans cette même étude, il était retrouvé 46,1 % des INR dans la zone cible,
contre 54 % dans notre cas
En ce qui concerne le temps moyen à l’INR cible, l’intégration de la Coumadine au
livret thérapeutique a permis une augmentation de 70 à 75 % du temps moyen entre un INR
compris entre 2 et 3.
4.9.2 Accidents hémorragiques
Les accidents hémorragiques ne sont corrélés à un surdosage que dans 12,5 % des cas
(1/8) dans notre étude alors que le lien est dans les études publiées important : 77 % dans une
étude de cohorte, concernant 80 patients âgés de plus de 75 ans, mais dont le profil était
différent, puisqu’il s’agissait de patients hospitalisés en gériatrie sous antivitamine k au long
cours suivi sur une période de 7 mois 57.
Nous ne trouvons pas non plus de relation avec la phase d’initiation du traitement
contrairement à ce qui est noté dans la littérature58.
Le taux observé d’accidents hémorragique est de 20 pour 100 patients année répartis
entre :
-
hémorragie majeures 12,5 pour 100 patients années dont 5 décès pour 100 patients
années (1,25 pour 100 patients années par hémorragie intra crânienne et hématémèse)
-
hémorragies mineures : 7,5 pour 100 patients années dont 2,5 patient année en rapport
avec un surdosage en antivitamine K
Ces chiffres se trouvent dans la partie haute par rapport aux études publiées59.
33
5 Population potentiellement éligible à un traitement par un nouvel
anticoagulant par voie orale
Comme nous l’avons vu plus haut, il n’a pas été retenu d’indication à un passage d’un
traitement par antivitamine K vers un nouvel anticoagulant oral mais quelle part de notre
échantillon de 20 patients pourrait voir introduire un tel traitement ?
Pradaxa
Xarelto
Eliquis
17
17
17
Indication
Fibrillation atriale non valvulaire
Thrombose veineuse et embolie pulmonaire
3
Nombre total de patient
17
20
17
Poids < 50 kg
-3
-3
-3
Clearance créatinine < 30 ml/mn
-2
-2
-2
Acide acétylsalicylique
-1
-1
-1
Diclofénac
-1
-1
-1
Vérapamil
-2
Interactions médicamenteuses
Diltiazem
-1
Amiodarone
-1
Phénobarbital
-1
-1
-1
Total éligible
6
12
8
6 patients soit 30 % de notre échantillon pourraient recevoir du Pradaxa ; 12 du Xarelto
(60 %) et 9 de l’Eliquis (45 %).
Tous nos patients sauf 2, ont un âge supérieur à 80 ans ce qui nous conduirait à ne
retenir le dosage le plus faible de chacun de ces nouveaux anticoagulants.
34
6
Retentissement budgétaire
Nous allons comparer le coût induit par le traitement par antivitamine K pour nos
résidents et le coût entrainé par l’introduction des nouveaux anticoagulants dans notre
établissement.
6.1
Coût des antivitamines K
6.1.1 Coût médicamenteux
Il est imputé sur le budget de l’EHPAD puisque nous bénéficions d’une Pharmacie à Usage
Intérieur (PUI).
Antivitamine K
Cout journalier (1 cp)
Cout annuel
Fluindione (Préviscan)
0,082
29,93
Warfarine (Coumadine 2mg)
0,063
22,995
Le poids respectif du Préviscan et de la Coumadine étant de 70 % et de 30 % soit un
coût médicamenteux moyen de 28 euros.
6.1.2
Surveillance biologique par INR
Pour nos 20 patients, 1209 INR ont été réalisés en 358 mois de traitement soit une durée
moyenne de traitement de 17,9 mois sur une période d’étude de 24 mois.
Le nombre moyen d’INR par patient et par an est de 40, 52 ([1 209 x 12] / [17,9 x 20]),
soit un coût moyen annuel par patient de 218,80 euros pour les examens de biologie (coût
unitaire d’1 INR de 5,40 euros pour une cotation B20).
6.1.3
Coût infirmier
Si le temps consacré à la réalisation d’une prise de sang est estimé à 5 mn (inférieur à 10
mn dans la classification SIIPS), la répétition de cet acte infirmier, pour la surveillance de
l’INR, n’est pas neutre sur l’organisation des soins en EHPAD.
Le temps total infirmier pour la réalisation de la surveillance est environ de 3 heures 30
par an/patient (5 mn x 40 prises de sang par patient par an)
6.1.4
Coût médical
Actuellement les actes médicaux au sein de l’établissement sont réalisés par des
médecins salariés.
On peut estimer le temps consacré à la surveillance et la réception des examens et à la
prescription du traitement,
35
-
pour les INR inférieurs à 4 et 15 mn, à 5 minutes
-
pour les INR supérieurs à 4 (bilan clinique, révision de la prescription et organisation
d’un transfert si besoin), à 15 mn.
Si ces actes sont réalisés par un médecin libéral non comptons 1 C (23 euros) pour les
patients dont l’INR est inférieur à 4 et 1 V+MD (33 euros) pour les INR supérieur à 4
Les Résultats d’INR dans notre étude montrent
Nombre d’INR
INR
Nombre d’INR
Temps médecin
moyen patient et
salarié moyen par
Cout médecin
par année de
patient et par année
libéral
traitement
de traitement
Inférieur à 4
1183
39,65
3h20
911,95
Supérieur à 4
26
0,87
10 mn
28,71
1209
40,52
3 h30
701,56
total
6.1.5
Coût total pour les antivitamines K
EHPAD avec
PUI,
tarif
global, IDE et
médecin salarié
EHPAD
avec
PUI, tarif global,
IDE
salariée,
médecin libéral
EHPAD
sans
PUI, tarif global,
IDE
salariée
médecin salarié,
EHPAD
sans
PUI, tarif partiel,
IDE
salariée,
médecin libéral,
Coût médicamenteux
annuel moyen par
28
28
219
219
219
219
Coût infirmier
3 h 30
3 h 30
3 h 30
3 h 30
Coût médical
3 h30
702
3 h30
702
247
949
219
921
résident
Coût biologie moyen
par résident
Total (euros)
Le coût des actes médicaux prévaut sur les autres paramètres (74 % du total) quand ils
sont réalisés par des médecins libéraux. S’ils sont réalisés par des médecins salariés, les frais
de laboratoire représentent alors 89 % des dépenses.
36
6.2
Coût de l’introduction des nouveaux anticoagulants oraux
6.2.1
Coût médicamenteux des nouveaux anticoagulants
Le PRADAXA 110, le PRADAXA 75 et le XARELTO 110 ont un coût journalier
équivalent au marché de 0,97 euros soit un coût annuel de 354,05 euros
6.2.2 Surveillance de la fonction rénale
Nos patients étant âgés de plus de 75 ans, il convient de prévoir un minimum de deux
contrôles annuels de la créatinine avec calcul de la fonction rénale par la formule de Gault et
Cockroft soit un coût annuel/patient de 3,78 euros pour la biologie. (coût unitaire de 1,89
euros pour une cotation B7)
6.2.3 Coût infirmier
Le temps infirmier est évalué à 15 mn par patient et par an.
L’introduction des nouveaux anticoagulants, au livret thérapeutique, permettrait une
économie substantielle de temps infirmier : 15 mn versus 3h30 par patient par an.
6.2.4 Coût médical
Le coût médical est évalué à 1 heure, en dehors de complications (5 mn pour le
renouvellement mensuel, la surveillance clinique et le contrôle de la fonction rénale) ; et ; à 12
C si ces actes sont réalisés par un médecin libéral soit 276 euros par patient et par an.
6.2.5
Coût total pour les nouveaux anticoagulants
EHPAD
avec PUI, tarif
global, IDE et
médecin salarié
EHPAD
avec PUI, tarif
global, IDE
salariée, médecin
libéral
354
354
4
Coût infirmier
Coût médical
Coût médicamenteux
annuel par résident
Coût biologie moyen
par résident
total
EHPAD
sans PUI, tarif
global, IDE
salariée médecin
salarié,
EHPAD
sans PUI, tarif
partiel, IDE
salariée, médecin
libéral,
4
4
4
15 mn
15 mn
15 mn
15 mn
1 heure
276 euros
1 heure
276 euros
358
634
4
280
37
Le coût du traitement prévaut sur les autres paramètres dans les EHPAD avec PUI : il
représente quasi 100 % des frais en cas de médecin salarié (354/360) , et 56 % (354/636) du
budget en cas de médecins libéraux.
A l’opposé pour les EHPAD sans PUI, les frais des actes médicaux représentent
pratiquement la totalité du budget (276/282).
6.3
Récapitulatif
EHPAD
avec
PUI,
tarif
global, IDE et
médecin salarié
EHPAD
avec
PUI, tarif global,
IDE
salariée,
médecin libéral
EHPAD
sans
PUI, tarif global,
IDE
salariée
médecin salarié,
EHPAD
sans
PUI,
tarif
partiel,
IDE
salariée,
médecin libéral,
Coût total AVK
247
949
219
921
Coût
total
nouveaux
anticoagulants
oraux
358
634
4
280
Différentiel
- 111
+ 315
+ 215
+ 641
Dans la configuration actuelle de l’établissement, EHPAD à tarif global avec une
Pharmacie à Usage Interne, médecins et infirmières salariés, les frais sont représentés par le
traitement et les actes de biologie.
Le surcoût annuel par patient et par an d’un traitement par nouvel anticoagulant oral est
de 111 euros par rapport au traitement par antivitamine K.
Par contre, si les actes médicaux sont réalisés par des médecins libéraux, le rapport
s’inverse avec un différentiel de 315 euros par patient et par an en défaveur des antivitamines
K.
Le surcoût des nouveaux anticoagulants de 111 euros par patient et par an représente
0,14 % des coûts pharmaceutiques de notre structure (budget pharmaceutique en 2012 de
80 386 euros).
38
Conclusion.
La répétition de l’INR, nécessaire à la surveillance par antivitamine K, mobilise un
temps infirmier important. Une alternative, permettant un meilleur confort pour les résidents,
serait la mesure de l’INR au moyen d’un coagulomètre portable mais le cadre règlementaire
actuel ne permet pas l’utilisation de cette technique en EHPAD60 malgré son intérêt61.
Le critère de mauvaise tolérance à la répétition des INR est retenu par la HAS pour
envisager la prescription d’un nouvel anticoagulant oral. En effet, même avec la mise en place
de la surveillance de la fonction rénale pour un traitement par nouvel anticoagulant, la
fréquence des prises de sang est très inférieure à celle nécessitée à la surveillance de l’INR
sous antivitamine K.
L’autre cas de figure, envisagé par la HAS, est la difficulté de maintenir l’INR dans la
zone cible.
Nous avons vu dans notre étude qu’aucun de nos résidents n’avaient d’indication à
recevoir un traitement par un nouvel anticoagulant oral, mais la position actuelle de ne pas
inclure cette classe thérapeutique au livret du médicament a pour conséquence, l’impossibilité
d’admission pour les patients bénéficiant de cette classe d’anticoagulant en ambulatoire.
39
7
Annexes
7.1
Score CHA2DS2-VASC 62
Congestive heart failure
Insuffisance
cardiaque
/ 1
dysfonction
du
ventricule
gauche : fraction d’éjection
inférieure à 40 %
Hypertension
Hypertension
1
Age 2
Age supérieur à 75 ans
2
Diabetes Mellitus
Diabète sucré
1
Stoke 2
Antécédent d’AVC / AIT ou 2
embolie périphérique
Vascular Disease
Pathologie vasculaire (IDM, 1
artérite. périphérique. ou plaque
de l'aorte)
Age
Âge de 65-74 ans
1
Sex Category (female gender)
Sexe féminin
1
Le score total maximal est de 9.
Un traitement par anticoagulant par voie orale est indiqué pour un score supérieur ou
égal à 2 ce qui en gériatrie est toujours le cas : le seul fait d’avoir un âge supérieur à 75 ans
permettant d’atteindre cette valeur seuil63. Pour les patients les plus âgés : il semble qu’ils
bénéficient d’autant plus d’une anticoagulation que les facteurs de risque en dehors de l’âge
sont importants64.
Score
Risque
relatif
d’accident
thromboembolique (%/an)
0
0
1
1,3
2
2,2
3
3,2
4
4
5
6,7
6
9,8
7
9,6
8
6,7
9
15,2
40
7.2
Les scores d’évaluation du risque hémorragique
Plusieurs scores ont été construits afin d’évaluer le risque hémorragique induit par les
anticoagulants65.
Le HAS-BLED score, est le score dont l’utilisation est recommandé par la Société Française
de Cardiologie mais son application dans une population gériatrique n’est pas toujours
adaptée66. Un consensus d’expert de la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie et de
la Société Française de Cardiologie préconise l’utilisation du score HEMORR2HAGES pour
l’évaluation du risque hémorragique chez la personne âgée.
Les autres scores le plus souvent rencontrés dans les travaux sont le score ATRIA67 et le score
d’OBRI68
7.2.1 HAS-BLED Score
Hypertension
Abnormal
function
renal
or
Stroke
Bleeding
history
predisposition
Labile INR
Elderly
Drugs
Hypertension artérielle non
contrôlée : systolique supérieure
à 160 mm Hg
liver Anomalie de la fonction rénale :
dialyse ou créatinine supérieure
à 200 µmole/l
Anomalie de la fonction
hépatique :
cirrhose,
bilan
hépatique
perturbé
avec
bilirubine supérieure à 2 fois la
normale
et
transaminases
supérieure à 3 fois la normale
AVC ou AIT récent
or Antécédent
ou
risque
hémorragique, anémie
INR instable : Temps d’INR
dans l’INR cible inférieur à 60
%
Âge supérieur à 65 ans
Médicaments augmentant le
risque hémorragique (aspirine,
AINS,
antiagrégant
plaquettaire)
Intoxication éthylique
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Total maximum possible 9.
41
Les patients sont classés en trois catégories :
- Risque faible : score 0
- Risque intermédiaire : score 1 - 3
- Risque élevé : score ≥ 4
L’item INR labile, ne peut pas être renseigné avant la mise en place du traitement.
Un score supérieur à 3 est associé à un risque hémorragique élevé et doit conduire à
réévaluer le rapport bénéfice/risque du traitement antithrombotique. Il est à noter que
plusieurs des critères indiquant une augmentation du risque hémorragique sont aussi des
critères indiquant une augmentation du risque embolique
score
Risque hémorragique
(cas pour 100 patients.années) 69
0
1,9
1
2,5
2
5.3
3
8,4
4
10,4
5 et plus
12,3
42
7.2.2 Le score HEMMORR2HAGES
Ce score, établi chez une population où les plus de 75 ans représentaient 76 % de la
population testée
70
a été choisi comme référence chez les personnes âgées l’évaluation du
risque hémorragique.
H
Hépatic or renal disease
1
E
Ethanol abuse
1
M
Malignancy
1
O
Older âge > 75 ans
1
R
Reduced platelet count or function
1
R
Rebleeding risk
2
H
Hypertension (uncontrolled)
1
A
Anemie
1
G
Genetic factors
1
E
Excessive fall risk
1
S
Stroke
1
Le score maximum est de 12
En pratique gériatrique, la notion de facteur génétique n’est pas accessible et ne permet
pas d’utiliser l’item G
Les patients sont classés en
-
Risque faible : score 0 - 1
-
Risque intermédiaire : score 2 -3
-
Risque élevé : score ≥ 4
Score
Risque hémorragique 71
(cas pour 100 patients.années)
0
1,9
1
2,5
2
5,3
3
8,4
4
10,4
5 et plus
12,5
43
7.2.3 Le score Atria72
Anemia (Hb < 13 chez les hommes, 12 chez 3
les femmes)
Severe renal disease (filtration glomérulaire 3
inférieure à 30 ml/mn ou dialyse)
Age ≥ 75 ans
2
Prior bleeding
1
Hypertension
1
Le score maximum est de 10
-
Risque faible : score 0 - 3
-
Risque intermédiaire : score 4
-
Risque élevé : score ≥ 5
Score
Risque hémorragique
(cas pour 100 patients.années)
0
0,40
1
0,55
2
0,97
3
1,01
4
2,62
5
5,65
6
4,95
7
5,17
8
9,61
9
12,43
10
17,25
Les scores 6 et 7 recouvrent des risques hémorragiques inférieurs au niveau 5
44
7.2.4 Le score d’OBRI73
Les critères sont très proches de ceux retrouvés dans une étude prospective à Grenoble74
Âge ≥ 65 ans
1
Antécédent d’avc
1
Antécédent d’hémorragie gastro-intestinale
1
Infarctus du myocarde récent ou
1
hématocrite < 30 % ou
Créatinine ≥ 133µmol/l ou
diabète
Le score maximum est de 4
Score
0
1–2
3-4
Risque faible : score de 0
Risque intermédiaire : scores 1 et 2
Risque élevé : scores 3 et 4
Risque hémorragique 75
3
4,3 – 12
30 - 48
Les différentes plages de risque hémorragique attachées au score sont très larges.
7.2.5 Commentaire
De façon générale, les scores dits de niveau faible, intermédiaire ou élevé, dans chaque
échelle d’évaluation, recouvrent des niveaux de risques hémorragiques qui peuvent être très
différents. Pour rendre plus efficiente l’utilisation des scores, il est préférable d’utiliser les
risques thrombotiques ou hémorragiques pour 100 patient année et non les scores bruts.
45
7.3 Cas cliniques
7.3.1 Dossier n°1
Sexe : Féminin
Âge : 98 ans Poids 38 kg
IMC : 16
Albumine : entre 30 et 35 g/l
GIR : 1
Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 15 et 30 ml/mn (MDRDs : 84, CKD-EPI : 73)
Indication du traitement anticoagulant
: flutter auriculaire paroxystique
Anticoagulant oral utilisé: Fluindione (Préviscan) en 2011, Warfarine (Coumadine) en 2013
Pourcentage de temps à l’INR cible : 48 %, 23 % en 2011
Interactions médicamenteuses : Amiodarone (Cordarone)
Complications : Ecchymoses étendues membres inférieurs suite à surdosage avec INR à 6,1
En 2011 multiples pathologies intercurrentes avec altération de l’état général, fin 20122
récupération progressive, reprise de l’anticoagulation en 2013 par Warfarine
CHAD2VASC2
C
Congestive heart failure (1 pt)
Insuffisance cardiaque, fraction
d'éjection inférieure à 40 %.
H
A
2
Hypertension artérielle (1 pt)
D
diabète (1 pt)
Âge supérieur à 75 ans (2 pt)
S2 Stroke (2 pt)
accident vasculaire cérébral, AIT
V Vascular desease (1 pt)
artériopathie des membres inférieurs,
infarctus du myocarde...
A
Âge compris entre 65 et 74 ans (1
pt)
HASBLED SCORE
Hypertension artérielle non contrôlée
(PAS ≥ 160mmHg). (1 pt)
H
Anomalie fonction rénale (créatinine ≥
200µmol/l, transplantation, dialyse).
(1 pt)
A
Anomalie fonction hépatique (maladie
hépatique
chronique,
cytolyse,
cholestase). (1 pt)
Accident Vasculaire Cérébral (récent).
Stroke (1 pt)
Maladie à risque hémorragie (ulcère,
néoplasie, anémie, trouble de coagulation
Bleeding ou plaquettaire). (1 pt)
Labile INR instable (moins de 60 % du temps à
INR
l’INR cible) ou élevé. (1 pt)
Elderly Âge supérieur à 65 ans. (1 pt)
Drugs Antiagrégants plaquettaires, AINS(1 pt)
Alcoolisme. (1 pt)
Total 2/ 9
Risque hémorragique intermédiaire :
Risque hémorragique 5,3 %/an
Sc Sex Category : femme (1 pt)
Score HEMORR2HAGES : 3 / 12 risque intermédiaire
Risque hémorragique : 8,4 %/an
Score ATRIA : 8 / 12 risque élevé :
Risque hémorragique : 9,61 %/an
Total 5/ 9
Risque élevé,
Risque Thrombo-embolique : 6,7 %/an
Score d’OBRI : 1 / 4 : risque intermédiaire,
Risque hémorragique : 4,3 %/an
CAT : poursuite du traitement par Warfarine, arrêt Cordarone, temps à l’INR cible en 2013 : 73 %
46
Variation de l'INR en 2011
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 20 jours soit 23 %
temps inr inférieur à 2 : 48 jours soit 56 %
6,1
temps inr supérieur à 3 : 18 soit 21 %
4,35
3,31 3,64
2,82,87
2,78
2,12
2,02
1,98
1,96
1,9
1,84
1,8
1,78
1,54
1,371,11
3,59
3,24
1,84
3,44
1,71 1,39
1,05
1,27 1 1,05
1,84
1,27
Variation de l'INR en 2013
temps inr entre 2 et 3 : 26 jours soit 74 %
temps inr inférieur à 2 : 6 jours soit 17 %
temps inr supérieur à 3 : 3 jours soit 9 %
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1,23
1
1
20/02/2013
3,41
3,34
2,75
2,54
2,73
2,28
1,95
1,78
22/03/2013
21
1920
9088
84
23 30
25
20
71 15
10
5
0
21
80
63
créatininémie en µmol/l
01/01/2013
02/12/2012
02/11/2012
03/10/2012
03/09/2012
04/08/2012
05/07/2012
05/06/2012
06/05/2012
06/04/2012
07/03/2012
06/02/2012
07/01/2012
08/12/2011
0
08/11/2011
09/10/2011
09/09/2011
0
clearance en ml/mn
28
10/08/2011
11/07/2011
200
24
190
22
180
2121
170
160
150
140
130
8483
120
79
110
71
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
11/06/2011
créatinine en µmol/l
Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft)
clearance en ml/mn (Gault Cockcroft)
47
7.3.2 Dossier n°2
Sexe : Féminin Âge : 92 ans
Poids 85 kg
IMC : 37
Albumine : entre 30 et 35 g/l
GIR : 2
Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) supérieure à 60 ml/mn
Indication du traitement anticoagulant
(MDRDs : 92, CKD-EPI : 78)
: fibrillation atriale
Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Previscan)
Pourcentage de temps à l’INR cible 83 %
Interactions médicamenteuses : Simvastatine
Complications : 0
CHAD2VASC2
H
A
2
Hypertension artérielle (1 pt)
HASBLED SCORE
Hypertension artérielle non contrôlée
H
(PAS ≥ 160mmHg). (1 pt)
Anomalie fonction rénale (créatinine ≥
200µmol/l, transplantation, dialyse). (1
A
pt)
Anomalie fonction hépatique (maladie
hépatique chronique,
cytolyse,
cholestase). (1 pt)
Âge supérieur à 75 ans (2 pt)
S (Stroke)
D
diabète (1 pt)
C
Congestive heart failure (1 pt)
Insuffisance cardiaque, fraction
d'éjection inférieure à 40 %.
S2 Stroke (2 pt)
accident vasculaire
AIT
Accident Vasculaire Cérébral (récent).
(1 pt)
Maladie à risque hémorragie (ulcère,
néoplasie,
anémie,
trouble
de
B
(Bleeding) coagulation ou plaquettaire). (1 pt)
Labile
INR instable (moins de 60 % du temps
INR
à l’INR cible) ou élevé. (1 pt)
cérébral,
Elderly
V
Vascular desease (1 pt)
artériopathie
des
membres
inférieurs,
infarctus
du
myocarde...
Âge compris entre 65 et 74 ans
A (1 pt)
Sc Sex Category : femme (1 pt)
Drugs
Âge supérieur à 65 ans. (1 pt)
Antiagrégants plaquettaires,
AINS (1 pt)
Alcoolisme. (1 pt)
Total 1/ 9
Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an
Score HEMORR2HAGES : 2 / 12 risque intermédiaire
Risque hémorragique : 5,3 %/an
Score ATRIA : 2 / 12 risque faible,
Risque hémorragique : 0,97 %/an
Total 7/ 9
Risque
élevé,
Risque
thromboembolique : 9,6 %/an
CAT : poursuite Fluindione
Score d’OBRI 2/4, risque intermédiaire,
Risque hémorragique : 12 %/an
48
variation de l'inr en 2011
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 290 jours soit 80 %
temps inr inférieur à 2 : 25jours soit 7 %
temps inr supérieur à 3 : 50 jours soit 13 %
6,32
4,18
3,28
3,263,33
2,85
2,83
2,69
2,53
2,23
2,08
2,08
1,81
1,8
1,63
1,53
1,31
1,19
1,14
2,83
2,57 2,292,71
2,25
2,18 2,33
2,27
2,62
2,78
2,57
2,53
2,55 2,53
Variation de l'INR en 2012
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 317 jours soit 87 %
temps inr inférieur à 2 : 22 jours soit 6 %
temps inr supérieur à 3 : 26 jours soit 7 %
4,56
2,55
2,53
2,83
2,38
2,85
2,67
2,33
2,73
3,69
3,64
3,46
3,22
2,76
2,31
2,22
2,22
2,12
1,81
1,721,47
1,63
1,63
1,32 1,24
1,23
1,21
1,18
1,16
3,12
2,14
2,47
2,04
56
60
63
76
71
68
80
60
40
20
0
créatininémie (µmol/l)
clearance ml/mn
créatinine µmol/l
Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft)
69
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
62
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
clearance en ml/mn (Gault Cockcroft)
49
7.3.3 Dossier n°3
Sexe Masculin Âge : 83 ans
Poids 92 kg
IMC : 34
Albumine : inférieure à : 2 :
GIR 2
Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) supérieure à 60 en 2011, entre 60 et 30 ml/mn en
2012 (MDRDs : 56, CKD-EPI : 53)
Indication du traitement anticoagulant
: fibrillation atriale
Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan)
Pourcentage de temps à l’INR cible : 79 %, l’INR : 69 % en 2012
Interactions médicamenteuses : Atorvostatine (Tahor)
Complications : hémorragie digestive haute sur œsophagite peptique grade II, INR 2.64
Arrêt temporaire AVK puis reprise sous IPP
CHAD2VASC2
C
Congestive heart failure (1 pt)
H
A
2
Hypertension artérielle (1 pt)
HASBLED SCORE
Hypertension artérielle non contrôlée
H
(PAS ≥ 160mmHg). (1 pt)
Anomalie fonction rénale (créatinine ≥
200µmol/l, transplantation, dialyse). (1
A
pt)
Anomalie fonction hépatique (maladie
hépatique chronique,
cytolyse,
cholestase). (1 pt)
Âge supérieur à 75 ans (2 pt)
S (Stroke)
D
diabète (1 pt)
Insuffisance cardiaque, fraction
d'éjection inférieure à 40 %.
S2 Stroke (2 pt)
accident vasculaire
AIT
Accident Vasculaire Cérébral (récent).
(1 pt)
Maladie à risque hémorragie (ulcère,
néoplasie,
anémie,
trouble
de
B
(Bleeding) coagulation ou plaquettaire). (1 pt)
Labile
INR instable (moins de 60 % du temps
INR
à l’INR cible) ou élevé. (1 pt)
cérébral,
V
Vascular desease (1 pt)
artériopathie
des
membres
inférieurs,
infarctus
du
myocarde...
Âge compris entre 65 et 74 ans
A (1 pt)
Sc Sex Category : femme (1 pt)
Elderly
Drugs
Âge supérieur à 65 ans. (1 pt)
Antiagrégants plaquettaires,
AINS (1 pt)
Alcoolisme. (1 pt)
Total 2/ 9
Risque intermédiaire, risque hémorragique 5,3 %/an
Score HEMORR2HAGES : 4 / 12 risque élevé
risque hémorragique 10,4 % /an
Total 6/ 9
Risque
élevé,
risque
thromboembolique : 9,8 %/an
Score ATRIA : 4 / 12 risque intermédiaire
risque hémorragique 2,62 %/an
CAT : poursuite de la Fluindione avec IPP, surveiller l’INR
50
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
variation de l'inr en 2011
temps inr entre 2 et 3 : 327 jours soit 90 %
temps inr inférieur à 2 : 32 jours soit 8 %
temps inr supérieur à 3 : 25 jours soit 2 %
2,69
2,29 2,35
2,25
2,02
2,53
3,33
3,28
3,06
3,02
2,97
2,94
2,92
2,85
2,83 2,9
2,8
2,732,6
2,69
2,69
2,66
2,57
2,48
2,442,16
2,42 2,27
2,42
2,4
2,31
2,292,27
2,27
2,27
2,25
2,18
2,16
2,08
2,08
2,08
2,02
2,02
2 2,04
1,84 1,84
1,51,63
1,35
1,22
Variation de l'INR en 2012
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 252 jours soit 69 %
temps inr inférieur à 2 : 51 jours soit 14 %
temps inr supérieur à 3 : 62 jours soit 17 %
4,63
3,84 3,69
3,39
3,27
2,9
2,87
2,83
2,8
2,54
2,41
2,27
1,84
1,71
1,56
1,47
1,23
3,39
2,62
3,1
2,73
2,522,33
2,041,952,26
1,78
1,58
1,51
2,2
3,17
3,05
2,82
2,73 2,56
2,69
2,39
2,14
2,04 1,93
2,04
1,93
1,91
1,83
1,79
1,56
74
103
77 73
62
7063
123 126 109
99 105
55 55
117 112
80
60
40
124 20
0
54
20/12/2010
19/01/2011
18/02/2011
20/03/2011
19/04/2011
19/05/2011
18/06/2011
18/07/2011
17/08/2011
16/09/2011
16/10/2011
15/11/2011
15/12/2011
14/01/2012
13/02/2012
14/03/2012
13/04/2012
13/05/2012
12/06/2012
12/07/2012
11/08/2012
10/09/2012
10/10/2012
09/11/2012
09/12/2012
08/01/2013
créatinine en µmoll/l
200
150
100
50 109
0
créatininémie (µmol/l)
clerance en ml/mn
Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft)
70
clearance en ml/mn (Gault Cockcroft)
51
7.3.4 Dossier n° 4
Sexe Féminin Âge : 91 ans
Poids : 44 kg IMC : 18
Albumine : entre 30 et 35 g/l
GIR : 2 : (démente déambulante) jusqu’en septembre 2011 puis GIR 1
Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) inférieure à 30 ml/mn (MDRDs : 61, CKD-EPI :
56)
Indication du traitement anticoagulant
: Fibrillation atriale
Anticoagulant oral utilisé : Warfarine (Coumadine)
Pourcentage de temps à l’INR cible : 57 %
Interactions médicamenteuses : aucune
Complications : chute avec hématome frontal gauche, arrêt des AVK le 17/12/11, INR : 2.51
CHAD2VASC2
HASBLED SCORE
C
Hypertension artérielle non contrôlée
H
(PAS ≥ 160mmHg). (1 pt)
Anomalie fonction rénale (créatinine ≥
200µmol/l, transplantation, dialyse). (1
A
pt)
Anomalie fonction hépatique (maladie
hépatique
chronique,
cytolyse,
cholestase). (1 pt)
Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1
Stroke pt)
Maladie à risque hémorragie (ulcère,
néoplasie, anémie, trouble de coagulation
Bleeding ou plaquettaire). (1 pt)
Labile INR instable (moins de 60 % du temps à
INR
l’INR cible) ou élevé. (1 pt)
Elderly Âge supérieur à 65 ans. (1 pt)
Drugs
Antiagrégants plaquettaires, AINS(1 pt)
Congestive heart failure (1 pt)
Insuffisance cardiaque, fraction
d'éjection inférieure à 40 %.
H Hypertension artérielle (1 pt)
A
2 Âge supérieur à 75 ans (2 pt)
D diabète (1 pt)
S
2 Stroke (2 pt)
accident vasculaire cérébral, AIT
V Vascular desease (1 pt)
artériopathie
des
membres
inférieurs,
infarctus
du
myocarde...
Âge compris entre 65 et 74 ans
A (1 pt)
S
c Sex Category : femme (1 pt)
Alcoolisme. (1 pt)
Total 2/ 9
Risque intermédiaire, risque hémorragique 5,3 %/an
Score HEMORR2HAGES : 3 / 12 risque intermédiaire
Risque hémorragique 8,4 %/an
Score ATRIA : 5 / 12 risque élevé, risque hémorragique
5,63 %/an
Total 4/ 9
Risque
élevé,
risque
thromboembolique 4%/an
Score d’OBRI 1, risque
hémorragique 4,3 %/an
intermédiaire,
risque
Evolution : Patiente démente devenue grabataire, décès le 10/09/12 suite à une
pneumopathie d’inhalation, pas d’AVC.
52
Variation de l' INR en 2011
8,5
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
8
4,02
3,91
3,8
3,72
3,36
3,31
3,24
3,16
3,04
2,99
2,97
2,97
2,94
2,78 2,71
2,76
2,69
2,66
2,62
2,51
2,45
2,42 2,44
2,33
2,23
2,2
2,1
2,04 2,04
1,88 1,84 1,7
1,8
1,69
1,65
1,65
1,52
1,51
1,47
1,47
1,44
1,37
1,35
1,35
1,32
1,25
1,22
1,2
3,72
2,94
2,89
2,69
2,622,62
2,52
2,21
2,07 2,042,08
1,76
1,73
1,65
1,46
temps inr entre 2 et 3 : 209 jours soit 57 %
temps inr inférieur à 2 : 102 j soit 28 %
temps inr supérieur à 3 : 54 j soit 14 %
130
120
106
110
100
90
77
33
80
70
60 24
123 60
97
26
92
28
99
26
97 50
94
85
30
27
73
50
40
30
20
10
0
40
35
26 30
21
Titre
Titre
Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft)
20
10
0
créatininémie (µmol/l)
clearance en ml/mn (Gault Cockcroft)
53
7.3.5 Dossier n°5
Sexe : Féminin Âge : 86 ans
Poids : 75 kg IMC : 30
Albumine : supérieure à 35g/l
GIR : 2 (démente déambulente) puis GIR 1 en janvier 2013
Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 30 et 60 ml/mn puis entre 15 et 30 ml/mn
fin 2012 (MDRDs : 29, CKD-EPI : 26)
Indication du traitement anticoagulant
: fibrillation atriale
Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan)
Pourcentage de temps à l’INR cible : 73 %
Interactions médicamenteuses : Paracétamol
Complications : hémorragie génitale (polype utérin accouché par le col, résection
chirurgicale), INR 1.64, arrêt AVK le 18/1/13
CHAD2VASC2
C
Congestive heart failure (1 pt)
Insuffisance cardiaque, fraction
d'éjection inférieure à 40 %.
H
A
2
Hypertension artérielle (1 pt)
D
diabète (1 pt)
Âge supérieur à 75 ans (2 pt)
S2 Stroke (2 pt)
accident vasculaire cérébral,
AIT
V Vascular desease (1 pt)
artériopathie
des
membres
inférieurs,
infarctus
du
myocarde...
Âge compris entre 65 et 74 ans
A (1 pt)
HASBLED SCORE
Hypertension artérielle non contrôlée
H
(PAS ≥ 160mmHg). (1 pt)
Anomalie fonction rénale (créatinine ≥
200µmol/l, transplantation, dialyse). (1
A
pt)
Anomalie fonction hépatique (maladie
hépatique
chronique,
cytolyse,
cholestase). (1 pt)
Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1
S
(Stroke) pt)
Maladie à risque hémorragie (ulcère,
B
(Bleedi néoplasie, anémie, trouble de coagulation
ng)
ou plaquettaire). (1 pt)
Labile INR instable (moins de 60 % du temps à
INR
l’INR cible) ou élevé. (1 pt)
Elderly
Drugs
Âge supérieur à 65 ans. (1 pt)
Antiagrégants plaquettaires, AINS(1 pt)
Alcoolisme. (1 pt)
Total 1/ 9
Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an
Sc Sex Category : femme (1 pt)
Score HEMORR2HAGES : 3 / 12 risque intermédiaire
Risque hémorragique 8,4 %/an
Score ATRIA : 5 / 12 risque élevé
Risque hémorragique 5,65 %/an
Total 4/ 9
Risque
élevé,
risque
thromboembolique 4%/an
Score d’OBRI 2/4,
hémorragique 12%/an
risque
intermédiaire,
risque
Evolution : Patiente décédée en février 2013
54
variation de l'inr en 2011
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 307 jours soit 84 %
temps inr inférieur à 2 : 23 jours soit 6 %
temps inr supérieur à 3 : 35 jours soit 9 %
2
3,41
2,85
2,53
2,44 2,44
2,25
2,182,42
2,12
2,08
2,02
1,98
1,9
1,75
1,65
3,02
2,6
2,33
3,49
3,19 3,06
3,14
2,99
2,85
2,78
2,55
2,53 2,44 2,46 2,58
2,51
2,44 2,18 2,35
1,84
1,63
1,47
2,6 2,35
Variation de l'INR en 2012
temps inr entre 2 et 3 : 253 jours soit 70 %
temps inr inférieur à 2 : 89 jours soit 24 %
temps inr supérieur à 3 : 23 jours soit 6 %
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
2,6
2,8
2,35
2,85 2,67
3,03
2,28
2,26
5,37
3,24
3,17
3,08
2,96
2,96
2,89
2,67
2,62,47 2,54
2,472,33
2,45
2,43
2,26
2,14
2,12
1,961,91
1,87
1,85
1,81
1,79
1,72
1,72
1,58
1,58
1,47
1,46
1,41
1,39 1,39
1,32
1,31
1,31
42
40
50 103
108
150
45 48 42
100
96 89 102
0
60
195 50
40
22 30
20
10
0
créatininémie (µmol/l)
clerance en ml/mn
200
20/12/2010
19/01/2011
18/02/2011
20/03/2011
19/04/2011
19/05/2011
18/06/2011
18/07/2011
17/08/2011
16/09/2011
16/10/2011
15/11/2011
15/12/2011
14/01/2012
13/02/2012
14/03/2012
13/04/2012
13/05/2012
12/06/2012
12/07/2012
11/08/2012
10/09/2012
10/10/2012
09/11/2012
09/12/2012
08/01/2013
créatinine en µmol/l
Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft)
clearance en ml/mn (Gault Cockcroft)
55
7.3.6 Dossier n°6
Sexe : Féminin Âge : 81 ans
Poids : 90 kg IMC : 39
Albumine : entre 30 et 35 g/l
GIR : 4 jusqu’en avril 2012 (insuffisance cardiaque réfractaire) puis GIR 2
Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 30 et 60 ml/mn (MDRDs : 51, CKD-EPI :
49)
Indication du traitement anticoagulant
: Fibrillation atriale
Anticoagulant oral utilisé Warfarine
Pourcentage de temps à l’INR cible : 70 %
Interactions médicamenteuses : Levothyrox
Complications : 0
CHAD2VASC2
C
Congestive heart failure (1 pt)
Insuffisance cardiaque, fraction
d'éjection inférieure à 40 %.
H
A
2
Hypertension artérielle (1 pt)
D
diabète (1 pt)
Âge supérieur à 75 ans (2 pt)
S2 Stroke (2 pt)
accident vasculaire cérébral,
AIT
V Vascular desease (1 pt)
artériopathie
des
membres
inférieurs,
infarctus
du
myocarde...
Âge compris entre 65 et 74 ans
A (1 pt)
Sc Sex Category : femme (1 pt)
HASBLED SCORE
Hypertension artérielle non contrôlée
H
(PAS ≥ 160mmHg). (1 pt)
Anomalie fonction rénale (créatinine ≥
200µmol/l, transplantation, dialyse). (1
A
pt)
Anomalie fonction hépatique (maladie
hépatique
chronique,
cytolyse,
cholestase). (1 pt)
Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1
S
(Stroke) pt)
Maladie à risque hémorragie (ulcère,
B
(Bleedi néoplasie, anémie, trouble de coagulation
ng)
ou plaquettaire). (1 pt)
Labile INR instable (moins de 60 % du temps à
INR
l’INR cible) ou élevé. (1 pt)
Elderly
Drugs
Âge supérieur à 65 ans. (1 pt)
Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt)
Alcoolisme. (1 pt)
Total 2/ 9
Risque intermédiaire, risque hémorragique 5,3 %/an
Score HEMORR2HAGES : 1 / 12 risque faible
Risque hémorragique 2,5 %/an
Score ATRIA : 2 / 12 risque faible
Risque hémorragique 0,97 %/an
Total 4/ 9
Risque
élevé,
risque
thromboembolique 4%/an
Score d’OBRI 1/ 4 risque intermédiaire, risque
hémorragique 4,3 %/an
Evolution : décès en juin 2012 dans un tableau d’anasarque avec foie cardiaque
56
variation de l'inr en 20111
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 256 jours soit 70 %
temps inr inférieur à 2 : 57 jours soit 16 %
temps inr supérieur à 3 : 52 jours soit 14 %
4,02
3,14
3,1
2,55
2,53
2,44
2,442,23 2,33
2,38
2,14
2,1
2,062,14
2,02
1,98
1,8
1,76
1,76
1,76
1,61
2,13 2,05
2,1 2,25
1,851,94
1,68
3,49
3,06
3,06
3,02
2,99
2,78
3,44
3,16
2,78
2,62
2,38 2,23
2,692,51
2,51
2,06
1,84
1,61
1,51
Variation de l'INR en 2012
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 253 jours soit 70 %
temps inr inférieur à 2 : 89 jours soit 24 %
temps inr supérieur à 3 : 23 jours soit 6 % 5,37
2,6
2,85 2,67
2,8
2,35
3,24
3,17
3,08
2,96
2,96
2,89
2,67
2,6
2,472,33
2,47 2,54
2,45
2,43
2,26
2,14
2,12
1,961,91
1,87
1,85
1,721,79 1,81
1,72
1,58
1,58
1,47
1,46
1,41
1,39 1,39
1,32
1,31
1,31
3,03
2,28
2,26
créatininémie (µmol/l)
13/04/2012
14/03/2012
13/02/2012
14/01/2012
16/10/2011
16/09/2011
17/08/2011
Titclearance ml/mn
37
41
116
97 120
100
48 80
60
41
40
20
0
12/06/2012
42 47
38 41
13/05/2012
4043
15/12/2011
125
15/11/2011
115
112
99
18/07/2011
19/05/2011
50
19/04/2011
20/03/2011
18/02/2011
19/01/2011
48 47
116 122 114
108
18/06/2011
111
97 100 93
102
130
120
110
100
90
46
80
70
60
50
40
30
20
10
0
20/12/2010
créatinine µmol/l
Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft)
clearance en ml/mn (Gault Cockcroft)
57
7.3.7 Dossier n°7
Sexe : Masculin
Âge : 88 ans
Poids : 69 kg, IMC : 25
Albumine : supérieure à 35 g/l
GIR 6
Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 30 et 60 ml/mn (MDRDs : 70, CKD-EPI :
65)
Indication du traitement anticoagulant
: fibrillation atriale
Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan)
Pourcentage de temps à l’INR cible : 97 %
Interactions médicamenteuses : Acide acétylsalicylique (Kardégic 75 pour stent actif)
Complications : Décès d’une hémorragie intra crânienne, INR à 2.41
CHAD2VASC2
C
HASBLED SCORE
Congestive heart failure (1 pt)
H
Insuffisance cardiaque, fraction
d'éjection inférieure à 40 %.
A
H
Hypertension artérielle (1 pt)
A
2
S
(Stroke)
B
(Bleedi
ng)
Labile
INR
Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1
pt)
Maladie à risque hémorragie (ulcère,
néoplasie, anémie, trouble de coagulation
ou plaquettaire). (1 pt)
INR instable (moins de 60 % du temps à
l’INR cible) ou élevé. (1 pt)
Elderly
Âge supérieur à 65 ans. (1 pt)
Vascular desease (1 pt)
artériopathie
des
membres
inférieurs,
infarctus
du
myocarde...
Âge compris entre 65 et 74 ans
(1 pt)
Drugs
Antiagrégants plaquettaires, AINS(1 pt)
Sex Category : femme (1 pt)
Risque intermédiaire, risque hémorragique 5,3 %/an
Âge supérieur à 75 ans (2 pt)
D
diabète (1 pt)
S2
Stroke (2 pt)
accident vasculaire
AIT
V
A
Sc
Hypertension artérielle non contrôlée
(PAS ≥ 160mmHg). (1 pt)
Anomalie fonction rénale (créatinine ≥
200µmol/l, transplantation, dialyse). (1
pt)
Anomalie fonction hépatique (maladie
hépatique
chronique,
cytolyse,
cholestase). (1 pt)
cérébral,
Total 3/ 9
Risque
élevé,
risque
thromboembolique 3,2%/an
Alcoolisme. (1 pt)
Total 2/ 9
Score HEMORR2HAGES : 1 / 12 risque intermédiaire,
risque hémorragique 2,5%/an
Score ATRIA : 2 / 12, risque faible, risque hémorragique
0,97%/an
Score d’OBRI ¼, risque
hémorragique 4,3 %/an
intermédiaire,
risque
58
Variation de l'INR en 2011
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 233 jours soit 97 %
temps inr inférieur à 2 : 7 jours soit 3 %
temps inr supérieur à 3 : 0
2,44
2,62
2,14
2,62
2,14
2
1,89
2,78
2,43
2,78
2,33
1,96
200
190
180 49
170
160
150
140
130
120
110 91
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
60
55
48
50
40
93
81
30
20
clerance en ml/mn
créatinine en µmol/l
Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft)
10
0
créatininémie (µmol/l)
clearance en ml/mn (Gault Cockcroft)
59
7.3.8 Dossier 8
Sexe : Féminin Âge : 90 ans
Poids : 59 kg IMC : 23
Albumine : supérieure à 35g/l
GIR 4
Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 30 et 60 ml/mn (MDRDs : 93, CKD-EPI :
79)
Indication du traitement anticoagulant
: Fibrillation atriale
Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan)
Pourcentage de temps à l’INR cible : 74 %
Interactions médicamenteuses : Paracétamol + Tramadol (Ixprim)
Complications : 0
CHAD2VASC2
C
Congestive heart failure (1 pt)
Insuffisance cardiaque, fraction
d'éjection inférieure à 40 %.
H
A
2
Hypertension artérielle (1 pt)
D
diabète (1 pt)
Âge supérieur à 75 ans (2 pts)
S2 Stroke (2 pt)
accident vasculaire cérébral,
AIT
V Vascular desease (1 pt)
artériopathie
des
membres
inférieurs,
infarctus
du
myocarde...
Âge compris entre 65 et 74 ans
A (1 pt)
Sc Sex Category : femme (1 pt)
HASBLED SCORE
Hypertension artérielle non contrôlée
H
(PAS ≥ 160mmHg). (1 pt)
Anomalie fonction rénale (créatinine ≥
200µmol/l, transplantation, dialyse). (1
A
pt)
Anomalie fonction hépatique (maladie
hépatique
chronique,
cytolyse,
cholestase). (1 pt)
Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1
S
(Stroke) pt)
Maladie à risque hémorragie (ulcère,
B
(Bleedi néoplasie, anémie, trouble de coagulation
ng)
ou plaquettaire). (1 pt)
Labile INR instable (moins de 60 % du temps à
INR
l’INR cible) ou élevé. (1 pt)
Elderly
Drugs
Âge supérieur à 65 ans. (1 pt)
Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt)
Alcoolisme. (1 pt)
Total 1/ 9
Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an
Score HEMORR2HAGES : 1 / 12 risque faible, risque
hémorragique 2,5 %/an
Score ATRIA : 2 / 12 risque faible, risque hémorragique
0,97 %/an
Total 5/ 9
Risque
élevé,
risque
thromboembolique 6,7 %/an
Score d’OBRI 1/ 4, risque intermédiaire, risque
hémorragique 4,3 %/an
Poursuite du traitement par Préviscan, arrêt Tramadol
60
variation de l'inr en 2011
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 247 jours soit 68 %
temps inr inférieur à 2 : 102 jours soit 28 %
temps inr supérieur à 3 : 16 jours soit 4 %
3,46
3,16
3,09
3,04
2,99 3,28
2,9
2,85
2,85
2,6
2,52 2,29
2,42
2,4
2,27 2,44 1,982,16
2,232,55
2,13 1,9
1,981,76
1,96
1,94
1,92 1,75
1,9 2,2 2,08
1,86
1,86
1,82
1,8
1,76
1,73
1,69
1,65
1,63
1,58
1,52
1,42
1,37
1,37
2,42
2,29
2,18
2,4 2,4
2,35
Variation de l'INR en 2012
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 292 jours soit 80 %
temps inr inférieur à 2 : 40 j ours soit 11 %
temps inr supérieur à 3 : 33 jours soit 9 %
4,94
2,69
2,55
2,4 2,352,62
2,16
2
2,49
4,52
4,1
3,54
3,15
3,03 2,89
2,89
2,8 2,85 2,56 2,87
2,71
2,71
2,67
2,63
2,6
2,56
2,56
2,43
2,33
2,2
2,08
1,77
1,76
1,7
1,63
1,52
1,41
1,27
75
44
65
51
105
84 87
74
76
44
61
54
43 39 38
31
120
80
71
100
80
41
46
60
40
20
0
créatininémie (µmol/l)
clearance créatinine ((ml/mn)
110
100
90 72
80
70
60 46
50
40
30
20
10
0
20/12/2010
19/01/2011
18/02/2011
20/03/2011
19/04/2011
19/05/2011
18/06/2011
18/07/2011
17/08/2011
16/09/2011
16/10/2011
15/11/2011
15/12/2011
14/01/2012
13/02/2012
14/03/2012
13/04/2012
13/05/2012
12/06/2012
12/07/2012
11/08/2012
10/09/2012
10/10/2012
09/11/2012
09/12/2012
08/01/2013
créatinine (µmole)
Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft)
clearance en ml/mn (Gault Cockcroft)
61
7.3.9 Dossier n°9
Sexe : Féminin Âge : 86 ans
Poids : 63 kg IMC : 27
Albumine entre 30 et 35 g/l
GIR 3 jusqu’en juin 2012 puis GIR 1
Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 30 et 60 ml/mn (MDRDs : 80, CKD-EPI :
77)
Indication du traitement anticoagulant
: Fibrillation atriale
Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan) jusqu’en janvier 2012 puis Warfarine
(Coumadine)
Pourcentage de temps à l’INR cible : 85 %
Interactions médicamenteuses : Paracétamol, Amiodarone (Cordarone)
Complications : hémorragie génitale le 22/10/12 chez une patiente devenue grabataire, INR
à 2,82, refus des explorations complémentaires
CHAD2VASC2
C
HASBLED SCORE
Congestive heart failure (1 pt)
H
Insuffisance cardiaque, fraction
d'éjection inférieure à 40 %.
A
H
Hypertension artérielle (1 pt)
A
2
Âge supérieur à 75 ans (2 pt)
D
diabète (1 pt)
S2
V
A
Stroke (2 pt)
accident vasculaire cérébral,
AIT
Vascular desease (1 pt)
artériopathie
des
membres
inférieurs,
infarctus
du
myocarde...
Âge compris entre 65 et 74 ans
(1 pt)
Hypertension artérielle non contrôlée
(PAS ≥ 160mmHg). (1 pt)
Anomalie fonction rénale (créatinine ≥
200µmol/l, transplantation, dialyse). (1
pt)
Anomalie fonction hépatique (maladie
hépatique
chronique,
cytolyse,
cholestase). (1 pt)
S
(Stroke)
B
(Bleedi
ng)
Labile
INR
Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1
pt)
Maladie à risque hémorragie (ulcère,
néoplasie, anémie, trouble de coagulation
ou plaquettaire). (1 pt)
INR instable (moins de 60 % du temps à
l’INR cible) ou élevé. (1 pt)
Elderly
Drugs
Âge supérieur à 65 ans. (1 pt)
Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt)
Alcoolisme. (1 pt)
Total 2/ 9
Risque intermédiaire, risque hémorragique 5,3 %/an
Sc Sex Category : femme (1 pt)
Score HEMORR2HAGES : 2 / 12 risque intermédiaire
Risque hémorragique 5,3 %/an
Score ATRIA : 2 / 12 risque faible, risque hémorragique
0,97%/an
Total 5/ 9
Risque
élevé,
risque
thromboembolique : 6,7 %/an
Score d’OBRI 1/ 4, risque intermédiaire, risque
hémorragique 4,3 %/an
Evolution : arrêt de l’antivitamine K, pas de reprise des métrorragies, pas d’accident62
thromboembolique
VARIATION DE L'INR EN 2011
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 272 jours soit 74 %
temps inr inférieur à 2 : 35 jours soit 10 %
temps inr supérieur à 3 : 58 jours soit 16 %
2,76
2,54
2,85
3,28
3,21
3,14
2,99
2,85
2,8
2,66
2,55 2,46
2,51
2,46
2,46
2,422,42
2,31
2,12
1,88
1,88
1,76
1,58
4,02
3,8
3,77
3,49
3,39
3,04
3,02
2,92 2,8 2,83
2,66
2,62 2,44
2,6
2,46
2,18
2,04
1,82
1,44
1,42
1,421,47
Variation de l'INR en 2012
temps inr entre 2 et 3 : 274 jours soit 90 %
temps inr inférieur à 2 : 23 jours soit 7 %
temps inr supérieur à 3 : 8 jours si=oit 3 %
4,04
3,24
2,99 2,71
2,64
2,16
2,04
2
1,58
1,53 1,45
1,32
2,56
2,82
2,31
2,96
2,6
2,69
2,2
1,21
42
494946
55
54
103
878794
78
62 80
20/12/2010
19/01/2011
18/02/2011
20/03/2011
19/04/2011
19/05/2011
18/06/2011
18/07/2011
17/08/2011
16/09/2011
16/10/2011
15/11/2011
15/12/2011
14/01/2012
13/02/2012
14/03/2012
13/04/2012
13/05/2012
12/06/2012
12/07/2012
11/08/2012
10/09/2012
10/10/2012
09/11/2012
09/12/2012
08/01/2013
créatinine en µmol/l
Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft)
69
200
190
43
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
100
30
20
10
0
2,542,82
créatininémie (µmol/l)
70
50
30
10
-10
Clearance en ml/mn
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
clearance en ml/mn (Gault Cockcroft)
63
7.3.10 Dossier n°10
Sexe : Masculin Âge : 90 ans
Poids kg : 60
IMC : 22
Albumine : inférieure à 30 g/l
GIR : 3
Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) supérieure à 60 ml/mnml/mn (MDRDs : 128,
CKD-EPI : 89)
Indication du traitement anticoagulant
2011
: fibrillation atriale découverte en septembre
Anticoagulant oral utilisé Fluindione (Préviscan)
Pourcentage de temps à l’INR cible : 60 %, mauvaise observance du traitement
Interactions médicamenteuses :aucune
Complications : 0
CHAD2VASC2
C
Congestive heart failure (1 pt)
Insuffisance cardiaque, fraction
d'éjection inférieure à 40 %.
H
A
2
Hypertension artérielle (1 pt)
D
diabète (1 pt)
Âge supérieur à 75 ans (2 pt)
S2 Stroke (2 pt)
accident vasculaire cérébral,
AIT
V Vascular desease (1 pt)
artériopathie
des
membres
inférieurs,
infarctus
du
myocarde...
Âge compris entre 65 et 74 ans
A (1 pt)
HASBLED SCORE
Hypertension artérielle non contrôlée
H
(PAS ≥ 160mmHg). (1 pt)
Anomalie fonction rénale (créatinine ≥
200µmol/l, transplantation, dialyse). (1
A
pt)
Anomalie fonction hépatique (maladie
hépatique
chronique,
cytolyse,
cholestase). (1 pt)
Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1
S
(Stroke) pt)
Maladie à risque hémorragie (ulcère,
B
(Bleedi néoplasie, anémie, trouble de coagulation
ng)
ou plaquettaire). (1 pt)
Labile INR instable (moins de 60 % du temps à
INR
l’INR cible) ou élevé. (1 pt)
Elderly
Drugs
Âge supérieur à 65 ans. (1 pt)
Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt)
Alcoolisme. (1 pt)
Total 2/ 9
Risque intermédiaire, risque hémorragique 5,3 %/an
Sc Sex Category : femme (1 pt)
Score HEMORR2HAGES : 2 / 12 risque intermédiaire
Risque hémorragique 5,3 %/an
Score ATRIA : 2 / 12 risque faible, risque hémorragique
0,97 %/an
Total 5/ 9
Risque
élevé,
risque
thromboembolique 6,7 %/an
Score d’OBRI 2/ 4, risque intermédiaire, risque
hémorragique 12 %/an
Evolution : décès en avril 2013 suite à une pneumopathie chez un patient bronchopathe
chronique
64
Variation de l'INR en 2011-2012
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 370 jours soit 60 %
temps inr inférieur à 2 : 154 jours soit 28 %
temps inr supérieur à 3 : 66 jours soit 12 %
6,27
4,35
3,46
3,41
3,31
3,24
3,16
3,15 3,09
3,09
2,99
2,98
2,97
2,92
2,84
2,84
2,782,95 2,82
2,71
2,69
2,65 2,58
2,6
2,55
2,54
2,47
2,42
2,4
2,35
2,35 2,18
2,22 2,24
2,2
2,12
2,12
2,09
2,06
2,06
2,04
2,04 1,87
2,02
1,98 1,881,88
1,88
1,86
1,79
1,78
1,78
1,76 1,59 1,72
1,76 1,81
1,73
1,68
1,67
1,67
1,67
1,63
1,61
1,6
1,53
1,49
1,46 1,47 1,38
1,42
1,35
1,33
1,32
1,27
120
93
90
96
91
96 96
100
74
80
60
66
69
62
56
55
53
53 53 40
clerance en ml/mn
82
20
créatininémie en µmol/l
13/01/2013
14/12/2012
14/11/2012
15/10/2012
15/09/2012
16/08/2012
17/07/2012
17/06/2012
18/05/2012
18/04/2012
19/03/2012
18/02/2012
19/01/2012
20/12/2011
0
20/11/2011
21/10/2011
200
190
180
170 92
160
150
140
74
69
130
120
110
86
100
80
90
80 65
70
60
50
40
30
20
10
0
21/09/2011
crétinine en µmol/l
Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft)
clearance en ml/mn (Gault Cockcroft)
65
7.3.11 Dossier n°11
Sexe Masculin Âge : 98 ans
Poids 90 kg
IMC : 30
Albumine : supérieure à 35 g/l
GIR 4
Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) supérieure à 60ml/mn (MDRDs : 91, CKD-EPI :
75)
Indication du traitement anticoagulant
: fibrillation atriale
Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan)
Pourcentage de temps à l’INR cible : 82 %
Interactions médicamenteuses : Paracétamol, Lévothyrox
Complications : 0
CHAD2VASC2
C
Congestive heart failure (1 pt)
Insuffisance cardiaque, fraction
d'éjection inférieure à 40 %.
H
A
2
Hypertension artérielle (1 pt)
D
diabète (1 pt)
Âge supérieur à 75 ans (2 pt)
S2 Stroke (2 pt)
accident vasculaire cérébral,
AIT
V Vascular desease (1 pt)
artériopathie
des
membres
inférieurs,
infarctus
du
myocarde...
Âge compris entre 65 et 74 ans
A (1 pt)
Sc Sex Category : femme (1 pt)
HASBLED SCORE
Hypertension artérielle non contrôlée
H
(PAS ≥ 160mmHg). (1 pt)
Anomalie fonction rénale (créatinine ≥
200µmol/l , transplantation, dialyse). (1
A
pt)
Anomalie fonction hépatique (maladie
hépatique
chronique,
cytolyse,
cholestase). (1 pt)
Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1
S
(Stroke) pt)
Maladie à risque hémorragie (ulcère,
B
(Bleedi néoplasie, anémie, trouble de coagulation
ng)
ou plaquettaire). (1 pt)
Labile INR instable (moins de 60 % du temps à
INR
l’INR cible) ou élevé. (1 pt)
Elderly
Drugs
Âge supérieur à 65 ans. (1 pt)
Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt)
Alcoolisme. (1 pt)
Total 1/ 9
Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an
Score HEMORR2HAGES : 1 / 12, risque faible, risque
hémorragique 2,5 %/an
Total 3/ 9
Risque
élevé,
Risque
thromboembolique 3,2 %/an
Score ATRIA : 2 / 12 risque faible, risque hémorragique
0,97 %/an
Score d’OBRI 1/ 4, risque intermédiaire, risque
hémorragique 4,3 %/an
CAT : poursuite de l’AVK
66
Variation de l'INR en 2011
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 330jours soit 90 %
temps inr inférieur à 2 : 35 jours j soit 10 %
temps inr supérieur à 3 : 0 soit 0 %
2,39
2,25
2,23
2,97
2,78
2,57
2,38
2,23 2,14 2,02
1,9
1,82
1,58
1,54
2,35
2,12
2,23
1,78
2,69
2,46
2,28
2,23
2,2 2,06
2,08
1,96
1,94
1,88
1,84
1,82
1,82
1,76
1,6
1,52
Variation de l'INR en 2012
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 266 jours soit 73 %
temps inr inférieur à 2 : 75 jours soit 21 %
temps inr supérieur à 3 : 24 jours soit 6 %
2,9
2,69
2,46
2,03
2,04
1,98
1,86
1,84
3,593,34
2,71
2,662,45
1,91
1,62
2,26
2,12
2,12 2,1
3,61
3,2 3,32
2,87
2,37
2,28
2,12
2
1,95
1,89
1,87
1,85
1,78
1,76
70
74
81
77
75
73
64
67
69
71
créatininémie (µmol/l)
100
80
60
40
20
0
clerance ml/mn
200 6675
150
7869
100
50
0
20/12/2010
19/01/2011
18/02/2011
20/03/2011
19/04/2011
19/05/2011
18/06/2011
18/07/2011
17/08/2011
16/09/2011
16/10/2011
15/11/2011
15/12/2011
14/01/2012
13/02/2012
14/03/2012
13/04/2012
13/05/2012
12/06/2012
12/07/2012
11/08/2012
10/09/2012
10/10/2012
09/11/2012
09/12/2012
08/01/2013
créatinine µmol/l
Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft)
clearance en ml/mn (Gault Cockcroft)
67
7.3.12 Dossier n°12
Sexe Masculin Âge : 91 ans
Poids : 87 kg IMC : 31
Albumine : supérieure à 35 g/l
GIR 4 jusqu’à mai 2011 puis GIR 2
Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 30 et 60 ml/mn (MDRDs : 58, CKD-EPI :
53)
Indication du traitement anticoagulant
: Fibrillation atriale
Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan)
Pourcentage de temps à l’INR cible : 80 %
Interactions médicamenteuses : Paracétamol, Citalopram
Complications : 0
CHAD2VASC2
C
Congestive heart failure (1 pt)
Insuffisance cardiaque, fraction
d'éjection inférieure à 40 %.
H
A
2
Hypertension artérielle (1 pt)
D
diabète (1 pt)
Âge supérieur à 75 ans (2 pt)
S2 Stroke (2 pt)
accident vasculaire
AIT
HASBLED SCORE
Hypertension artérielle non contrôlée
H
(PAS ≥ 160mmHg). (1 pt)
Anomalie fonction rénale (créatinine ≥
200µmol/l, transplantation, dialyse). (1
A
pt)
Anomalie fonction hépatique (maladie
hépatique
chronique,
cytolyse,
cholestase). (1 pt)
Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1
S
(Stroke) pt)
Maladie à risque hémorragie (ulcère,
B
(Bleedi néoplasie, anémie, trouble de coagulation
ng)
ou plaquettaire). (1 pt)
Labile INR instable (moins de 60 % du temps à
INR
l’INR cible) ou élevé. (1 pt)
cérébral,
V
Vascular desease (1 pt)
artériopathie
des
membres
inférieurs,
infarctus
du
myocarde...
Âge compris entre 65 et 74 ans
A (1 pt)
Sc Sex Category : femme (1 pt)
Elderly
Drugs
Âge supérieur à 65 ans. (1 pt)
médicaments à action antithrompbotique,
AINS (1 pt)
Alcoolisme. (1 pt)
Total 1/ 9
Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an
Score HEMORR2HAGES : 2 / 12 risque intermédiaire,
risque hémorragique 5,3 %/an
Total 5/ 9
Risque
élevé,
risque
thromboembolique 6,7%/an
Score ATRIA : 2 / 12 risque faible, risque hémorragique
0,97 %/an
Score d’OBRI 1/ 4, risque hémorragique 4,3 %/an
CAT : poursuite de l’AVK, arrêt Citalopram
Surveiller l’équilibre de l’INR (64 % du temps à l’INR cible en 2012) : fin avril 2013 87 %68
à l’INR cible
Variation de l'INR en 2011
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 353 j soit 96 %
temps inr inférieur à 2 : 12 j soit 4 %
temps inr supérieur à 3 : 0 soit 0 %
2,27
2,16
2,66
2,27
2,16
2
1,94
2
2,55
2,44
2,66
2,58
2,44
1,96
2,4
2,85
Variation de l'INR en 2012
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 234 jours soit 64 %
temps inr inférieur à 2 : 68 jours soit 19 %
temps inr supérieur à 3 : 63 jours soit 17 %
2,85
3,36
3,16
3,06 2,76
2,83 2,55 2,78
2,6 2,432,58
2,04
4,66
3,69
3,16
2,78
2,41 2,06 2,14
1,87 1,912,14
3,92
3,81
3,32
3,17
3,15
3,05
2,78
2,56 2,26
2,06
2,042,33
21,83
1,95
1,91
1,89
1,87
1,85
1,83
1,58
2,06
42
46
44
49
49
124
116
112
106
106
créatinine (µmol/l)
60
50
40
30
20
10
0
clerance ml/mn
200 46
150
100
50 113
0
20/12/2…
19/01/2…
18/02/2…
20/03/2…
19/04/2…
19/05/2…
18/06/2…
18/07/2…
17/08/2…
16/09/2…
16/10/2…
15/11/2…
15/12/2…
14/01/2…
13/02/2…
14/03/2…
13/04/2…
13/05/2…
12/06/2…
12/07/2…
11/08/2…
10/09/2…
10/10/2…
09/11/2…
09/12/2…
08/01/2…
créatinine µmol/l
Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft)
clearance en ml/mn (Gault Cockcroft)
69
7.3.13 Dossier n° 13
Sexe Féminin Âge : 90 ans
Poids : 57 kg IMC : 27
Albumine : entre 30 et 35 g/l
GIR 2 démente déambulante avec risque de chute important
Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) supérieure à 60 ml/mn (MDRDs : 107, CKD-EPI
: 83)
Indication du traitement anticoagulant
traitement : 7 mois
: phlébite soléaire en décembre 2010, durée du
Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan), antécédent de toxidermie à laWarfarine
Pourcentage de temps à l’INR cible : 42 %
Interactions médicamenteuses : aucune
Complications : 0
HASBLED SCORE
Hypertension artérielle non contrôlée
H
(PAS ≥ 160mmHg). (1 pt)
Anomalie fonction rénale (créatinine ≥
A
200µmol/l , transplantation, dialyse). (1 pt)
Anomalie fonction hépatique (maladie
hépatique chronique, cytolyse, cholestase).
(1 pt)
Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1
S (Stroke)
pt)
Maladie à risque hémorragie (ulcère,
néoplasie, anémie, trouble de coagulation
B (Bleeding)
ou plaquettaire). (1 pt)
INR instable (moins de 60 % du temps à
Labile INR
l’INR cible) ou élevé. (1 pt)
Elderly
Âge supérieur à 65 ans. (1 pt)
Drugs
Antiagrégants plaquettaires, AINS(1 pt)
Alcoolisme. (1 pt)
Total 1/ 9
Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an
Score HEMORR2HAGES : 2 / 12 risque intermédiaire, risque
hémorragique 5 ,3 %/an
Score ATRIA : 2 / 12 risque faible, risque hémorragique 0,87 %/an
Score d’OBRI1/ 4, risque intermédiaire, risque hémorragique 4,3 %/an
Commentaire : INR en dessous de la cible habituelle en raison du risque important de chute
traumatique chez une patiente démente déambulante
70
Variation de l'INR en 2011
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 88/210 jours soit 42 %
temps inr inférieur à 2 : 122/210 jours soit 57 %
temps inr supérieur à 3 : 4/210 j ours soit 1 %
temps entre 1.8 et 2 : 89 jours soit 42 %
3,46
2,35
2,18
2,16
2,082,1
2,03
2,03
1,92
1,88
1,88
1,88
1,841,8
1,78
1,75
1,75
1,74
1,69
1,56
1,36
2,14
1,84
1,45
2,16 2,25
2,352,38
1,84
2,14
Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft)
200 72
80
72
67
62
60
50
100
50
40
45
45
49
53
30
clerance ml/mn
Créatinine µmol/l
150
70
20
10
0
0
créatinine (µmol/l)
clearance en ml/mn (Gault Cockcroft)
71
7.3.14 Dossier n°14
Sexe Masculin Âge : 71 ans
Poids : 81 kg IMC : 29
Albumine : supérieure à 35 g/l
GIR 5
Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) supérieure à 60 ml/mn (MDRDs : 97, CKD-EPI :
90)
Indication du traitement anticoagulant
: fibrillation atriale
Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Previscan)
Pourcentage de temps à l’INR cible : 78 %
Interactions médicamenteuses : Paracétamol, Diclofénac (AINS transcutané découvert post
mortem, automédication)
Complications : hémorragie digestive haute avec décès le 11/2/13, INR 2,36
CHAD2VASC2
C
Congestive heart failure (1 pt)
Insuffisance cardiaque, fraction
d'éjection inférieure à 40 %.
H
A
2
Hypertension artérielle (1 pt)
D
diabète (1 pt)
Âge supérieur à 75 ans (2 pt)
S2 Stroke (2 pt)
accident vasculaire cérébral,
AIT
V Vascular desease (1 pt)
artériopathie
des
membres
inférieurs,
infarctus
du
myocarde...
Âge compris entre 65 et 74 ans
A (1 pt)
Sc Sex Category : femme (1 pt)
Total 2/ 9
Risque
élevé,
risque
thromboembolique 2,2%/an
HASBLED SCORE
Hypertension artérielle non contrôlée
H
(PAS ≥ 160mmHg). (1 pt)
Anomalie fonction rénale (créatinine ≥
200µmol/l, transplantation, dialyse). (1
A
pt)
Anomalie fonction hépatique (maladie
hépatique
chronique,
cytolyse,
cholestase). (1 pt)
Accident Vasculaire Cérébral (récent).
Stroke)
(1 pt)
Maladie à risque hémorragie (ulcère,
néoplasie,
anémie,
trouble
de
Bleeding coagulation ou plaquettaire). (1 pt)
Labile
INR instable (moins de 60 % du temps à
INR
l’INR cible) ou élevé. (1 pt)
Elderly
Drugs
Âge supérieur à 65 ans. (1 pt)
Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt)
Alcoolisme. (1 pt)
Total 2/ 9
Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an
Score HEMORR2HAGES : 1 / 12 risque faible, risque
hémorragique 2,5 %/an
Score ATRIA : 0 / 12 risque faible, risque hémorragique
0,97 %/an
Score d’OBRI 1/ 4, risque intermédiaire, risque
hémorragique 4,3 %/an
72
Variation de l'INR
en 2011
temps inr entre 2 et 3 : 257 jours soit 70 %
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr inférieur à 2 : 68 jours soit 18 %
temps inr supérieur à 3 : 40 jours soit 12 %
4,46
3,43
2,55
2,29
2,02 2,29
1,94 1,681,9
1,9
1,65
1,25
2,29
2,46
2,42
3,09
2,552,42 2,44
2,53
2,08
22,041,61
1,94
1,75
1,73
1,53
2,62
3,19
Variation de l'INR en 2012
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 311 jours soit 85 %
temps inr inférieur à 2 : 18 jours soit 5 %
6,02 temps inr supérieur à 3 : 72 jours soit 20 %
2,62
3,193,11
2,782,762,6
2,42
3,56
2,98
2,71
2,92
2,85
2,69
2,33 2,492,65
1,61
1,46
2,47
2,31
2,31
1,81
1,61
1,6
2,36
97
100
76
90
90
70 80
70
60
97 50
40
30
20
10
0
66
103
50
créatinine en µmol/l
11/08/2012
12/07/2012
12/06/2012
13/05/2012
13/04/2012
14/03/2012
13/02/2012
14/01/2012
15/12/2011
15/11/2011
16/10/2011
16/09/2011
17/08/2011
18/07/2011
18/06/2011
19/05/2011
19/04/2011
20/03/2011
18/02/2011
19/01/2011
0
clearance en ml/mn
150
76
10/09/2012
200 70
20/12/2010
créatinine en µmol/l
Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft)
clearance en ml/mn (Gault Cockcroft)
73
7.3.15 Dossier n° 15
Sexe : Féminin Âge : 92 ans
Poids : 58 kg IMC : 25
Albumine : supérieure à 35 g/l
GIR 3
Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) : entre 60 et 30 ml/mn (MDRDs : 63, CKD-EPI :
58)
Indication du traitement anticoagulant
: embolie pulmonaire massive avec cœur
pulmonaire aigu après 4 jours d’alitement pour gastroentérite à domicile
Antécédent d’insuffisance cardiaque
Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan) puis Warfarine (Coumadine) à partir
d’octobre 2011
Pourcentage de temps à l’INR cible : 70 % globalement mais seulement 35 % sous
Fluindione
Interactions médicamenteuses : Tramadol (Contramal), Paroxétine (Déroxat)
Complications : 0
HASBLED SCORE
Hypertension artérielle non contrôlée
H
(PAS ≥ 160mmHg). (1 pt)
Anomalie fonction rénale (créatinine ≥
A
200µmol/l, transplantation, dialyse). (1 pt)
Anomalie fonction hépatique (maladie
hépatique
chronique,
cytolyse,
cholestase). (1 pt)
Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1
S (Stroke)
pt)
Maladie à risque hémorragie (ulcère,
néoplasie, anémie, trouble de coagulation
B (Bleeding) ou plaquettaire). (1 pt)
INR instable (moins de 60 % du temps à
Labile INR
l’INR cible) ou élevé. (1 pt)
Elderly
Âge supérieur à 65 ans. (1 pt)
Drugs
Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt)
Alcoolisme. (1 pt)
Total 1/ 9
Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an
Score HEMORR2HAGES : 2 / 12 risque intermédiaire, risque
hémorragique 5,3 %/an
Score ATRIA : 5 / 12 risque élevé, risque hémorragique 5,65
%/an
Score d’OBRI 1/ 4, risque intermédiaire, risque hémorragique
4,3 %/an
Evolution : arrêt de l’AVK, prescription anticipée d’HBPM en cas d’alitement
74
Variation de l'INR en 2011 (previscan puis
coumadine en octobre)
temps inr entre 2 et 3 : 104 /292 j soit 35 %
temps inr inférieur à 2 : 141 / 292 j soit 48 %
temps inr supérieur à 3 : 47 / 292 j soit 17 %
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
4,87
4,66
4,04
3,91
3,88
3,72
3,39
3,19
3,14
3,09
3,06
3,03
3,02
2,92
2,9
2,87
2,87
2,85
2,832,66
2,76
2,57
2,442,332,29 2,27 2,1 2,08 2,12
2,352,232,12
2,31
2,27
2,25
2,19
2,18
2,18
2,18
2,12
1,98
1,94
1,881,581,86
1,86
1,841,65
1,69
1,65
1,58
1,58
1,56
1,52
1,52
1,51
1,49
1,49
1,42 1,711,54
Variation de l'INR en 2012 (coumadine)
temps inr entre 2 et 3 : 354 jours soit 91 %
temps inr inférieur à 2 : 25 j soit 68 %
temps inr supérieur à 3 : 6j soit 1 %
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
2,8
2,8
2,78
2,71
2,66
2,55
2,38 2,69
2,18
1,9221,92
2,92
2,31
3,34
3,1
3,01
2,8
2,52
2,47
2,22 2,38 2,31 1,87
1,93
1,74
1,72
1,68
1,61
1,58
1,23
2,85 2,922,942,6
2,372,52
2,65 2,71
100 72
78
65
59
150
50
36 36
33
34
82 75
75
84
34
31 30
93 94
83
29 40
97 30
20
50
10
0
0
clearance ml/mn
38
46
42
35
200
20/12/2010
19/01/2011
18/02/2011
20/03/2011
19/04/2011
19/05/2011
18/06/2011
18/07/2011
17/08/2011
16/09/2011
16/10/2011
15/11/2011
15/12/2011
14/01/2012
13/02/2012
14/03/2012
13/04/2012
13/05/2012
12/06/2012
12/07/2012
11/08/2012
10/09/2012
10/10/2012
09/11/2012
09/12/2012
08/01/2013
créatinine en µmol/l
Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft)
créatinine (µmol/l)
clearance en ml/mn (Gault Cockcroft)
75
7.3.16 Dossier n°16
Sexe : Féminin Âge : 105 ans
Poids : 60 kg IMC : 28
Albumine : inférieure à 30 g/l
GIR 2
Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 15 et 30 ml/mn (MDRDs : 60, CKD-EPI :
51)
Indication du traitement anticoagulant
: Fibrillation atriale
Anticoagulant oral utilisé Fluindione (Préviscan)
Pourcentage de temps à l’INR cible : 42 % entre 2 et 3, INR équilibré à 2 étant donné le
grand âge : temps entre 1,8 et 3 à 92 %
Interactions médicamenteuses : Lévothyrox
Complications : arrêt de l’AVK suite à une chute avec traumatisme facial, INR à 1,51
CHAD2VASC2
C
Congestive heart failure (1 pt)
Insuffisance cardiaque, fraction
d'éjection inférieure à 40 %.
H
A
2
Hypertension artérielle (1 pt)
D
diabète (1 pt)
Âge supérieur à 75 ans (2 pts)
S2 Stroke (2 pts)
accident vasculaire
AIT
HASBLED SCORE
Hypertension artérielle non contrôlée
H
(PAS ≥ 160mmHg). (1 pt)
Anomalie fonction rénale (créatinine ≥
200µmol/l, transplantation, dialyse). (1
A
pt)
Anomalie fonction hépatique (maladie
hépatique
chronique,
cytolyse,
cholestase). (1 pt)
Accident Vasculaire Cérébral (récent).
S
(Stroke) (1 pt)
Maladie à risque hémorragie (ulcère,
B
(Bleedin néoplasie,
anémie,
trouble
de
g)
coagulation ou plaquettaire). (1 pt)
Labile
INR instable (moins de 60 % du temps à
INR
l’INR cible) ou élevé. (1 pt)
cérébral,
V
Vascular desease (1 pt)
artériopathie
des
membres
inférieurs,
infarctus
du
myocarde...
Âge compris entre 65 et 74 ans
A (1 pt)
Sc Sex Category : femme (1 pt)
Elderly
Drugs
Âge supérieur à 65 ans. (1 pt)
Antiagrégants plaquettaires, AINS
(1 pt)
Alcoolisme. (1 pt)
Total 1/ 9
Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an
Score HEMORR2HAGES : 2 / 12 risque intermédiaire,
risque hémorragique 5,3 %/an
Score ATRIA : 5 / 12 risque élevé, risque élevé, risque
hémorragique 5,65 %/an
Total 5/ 9
Risque
élevé,
risque
thromboembolique 6,7 %/an
Score d’OBRI 1/ 4, risque intermédiaire, risque
hémorragique 4,3 %/an
Evolution : patiente décédée le 21/2/13, pas d’accident thromboembolique
76
Variation de l'INR en 2011
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 267 jours soit 73 %
temps inr inférieur à 2 : 31 j soit 8 %
temps inr supérieur à 3 : 67 j soit 18 %
3,44
3,14
2,99
2,99
2,85
2,8
2,78
2,73
2,73
2,55
2,55
2,53
2,46
2,44
2,42
2,131,77
2,1
2,08
1,82
1,76
1,76
1,61
1,39
3,19
2,66
2,66
3,85
3,16
2,99
2,78
2,62
2,622,92
3,56
3,24
3,16
2,8
2,73
2,6
Variation de l'INR en 2012
temps inr entre 2 et 3 : 43 jours soit 12 %
temps inr inférieur à 2 : 308 jours soit 84 %
temps inr supérieur à 3 : 14 jours soit 4 %
temps inférieur à 1,8 : 12 jours soit 3 %
temps entre 1,8 et 3 : 339 jours soit 93 %
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
2,06 1,8
1,832,042,1
1,98
1,89
1,85
1,66
4,05
3,17
2,54
1,93
1,89
1,87 1,91
1,74
1,61
1,13
Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft)
60
50
150
100
22
99
100 22
95
23
40
30
20
50
10
0
clearance ml/mn
créatinine µmol/l
200
0
créatinine (µmol/l)
clearance en ml/mn (Gault Cockcroft)
77
7.3.17 Dossier n°17
Sexe Féminin Âge : 79 ans
Poids : 72 kg IMC : 27
Albumine : entre 30 et 35 g/l
GIR 2 en 2011 puis GIR 1
Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 30 et 60 ml/mn (MDRDs : 71, CKD-EPI :
70)
Indication du traitement anticoagulant
AVK pendant 6 mois
: phlébite proximale (jusqu’en iliaque) en 2011,
Embolie pulmonaire 2 mois après l’arrêt des AVK
Antécédents : diabète, comitialité
Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan)
Pourcentage de temps à l’INR cible : 65 %
Interactions médicamenteuses : Phénobarbital (Gardénal 50, Gardénal 100)
Complications : 0
HASBLED SCORE
Hypertension artérielle non contrôlée
H
(PAS ≥ 160mmHg). (1 pt)
Anomalie fonction rénale (créatinine ≥
A
200µmol/l, transplantation, dialyse). (1 pt)
Anomalie fonction hépatique (maladie hépatique
chronique, cytolyse, cholestase). (1 pt)
S (Stroke)
Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1 pt)
Maladie à risque hémorragie (ulcère, néoplasie,
anémie, trouble de coagulation ou plaquettaire).
B (Bleeding)
(1 pt)
INR instable (moins de 60 % du temps à l’INR
Labile INR
cible) ou élevé. (1 pt)
Elderly
Âge supérieur à 65 ans. (1 pt)
Drugs
Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt)
Alcoolisme. (1 pt)
Total 1/ 9
Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an
Score HEMORR2HAGES : 2 / 12 risque intermédiaire, risque
hémorragique 5,3 %/an
Score ATRIA : 2 / 12 risque faible, risque hémorragique 0,97 %/an
Score d’OBRI 1/ 4, risque intermédiaire, risque hémorragique 4,3 %/an
CAT : traitement AVK au long cours en essayant d’obtenir un équilibre avec un INR
supérieur, temps à l’INR cible fin avril 2013 68 %
78
Variation de l'INR en 2012
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,57
2,5
2,081,94 1,821,73
2,08
2
1,961,94
1,69
1,63
1,5
1,52
1
30/12/2011
29/01/2012
28/02/2012
temps inr entre 2 et 3 : 86 jours soit 64 %
temps inr inférieur à 2 : 50 jours soit 36 %
temps inr supérieur à 3 : 0
2,67
2,08
29/03/2012
1,89
28/04/2012
1,85
1,7
28/05/2012
Variation de l'INR en 2012-2013
8
temps inr entre 2 et 3 : 139 jours soit 66 %
7,5
temps inr inférieur à 2 : 44 jours soit 21 %
7
temps inr supérieur à 3 : 27 jours soit 13 %
6,5
6
5,5
5
4,5
4,18
4
3,87
3,63
3,54
3,5
3,173,1
3,15
3,13
3
2,84
2,82,69 2,71
2,71
2,69
2,58
2,58
2,54
2,5
2,41
2,39
2,35 2,33
2,24
2,22
2,1
2,04
2
1,89
1,83
1,8
1,78
1,7
1,7
1,6
1,56
1,5
1,41
1,36
1,27
1
06/09/2012 06/10/2012 05/11/2012 05/12/2012 04/01/2013 03/02/2013 05/03/2013
150
100
48
90
47
92
8080
50
48
91
87
70
49 60
89 50
40
30
20
10
0
48
91
50
créatinine en µmol/l
21/10/2012
21/09/2012
22/08/2012
23/07/2012
23/06/2012
24/05/2012
24/04/2012
25/03/2012
24/02/2012
25/01/2012
26/12/2011
26/11/2011
27/10/2011
27/09/2011
28/08/2011
29/07/2011
29/06/2011
30/05/2011
30/04/2011
0
clearance ml/mn
200 5858
31/03/2011
créatinine en µmol/l
Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft)
clearance en ml/mn (Gault Cockcroft)
79
7.3.18 Dossier n°18
Sexe Féminin Âge : 84 ans
Poids : 65 kg IMC : 29
Albumine : supérieur à 35 g/l
GIR 5 insuffisante respiratoire chronique
Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) supérieure à 60 ml/mn (MDRDs : 161, CKD-EPI
: 100)
Indication du traitement anticoagulant
: fibrillation atriale
Anticoagulant oral utilisé : Warfarine (Coumadine)
Pourcentage de temps à l’INR cible : 74 %
Interactions médicamenteuses : aucune
Complications : 0
CHAD2VASC2
C
Congestive heart failure (1 pt)
Insuffisance cardiaque, fraction
d'éjection inférieure à 40 %.
H
A
2
Hypertension artérielle (1 pt)
D
diabète (1 pt)
Âge supérieur à 75 ans (2 pt)
S2 Stroke (2 pt)
accident vasculaire cérébral,
AIT
V Vascular desease (1 pt)
artériopathie
des
membres
inférieurs,
infarctus
du
myocarde...
Âge compris entre 65 et 74 ans
A (1 pt)
Sc Sex Category : femme (1 pt)
HASBLED SCORE
Hypertension artérielle non contrôlée
H
(PAS ≥ 160mmHg). (1 pt)
Anomalie fonction rénale (créatinine ≥
200µmol/l, transplantation, dialyse). (1
A
pt)
Anomalie fonction hépatique (maladie
hépatique
chronique,
cytolyse,
cholestase). (1 pt)
Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1
S
(Stroke) pt)
Maladie à risque hémorragie (ulcère,
B
(Bleedi néoplasie, anémie, trouble de coagulation
ng)
ou plaquettaire). (1 pt)
Labile INR instable (moins de 60 % du temps à
INR
l’INR cible) ou élevé. (1 pt)
Elderly
Drugs
Âge supérieur à 65 ans. (1 pt)
Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt)
Alcoolisme. (1 pt)
Total 2/ 9
Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an
Score HEMORR2HAGES : 1 / 12 risque faible, risque
hémorragique 2,5 %/an
Score ATRIA : 2 / 12 risque faible, risque hémorragique
0,97 %/an
Total 6/ 9
Risque
élevé,
risque
thromboembolique 9,8 % par an
Score d’OBRI 1/ 4, risque intermédiaire, risque
hémorragique 4,3 %/an
CAT : poursuite de l’AVK
80
Variation de l'INR
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 291 jours soit 74 %
temps inr inférieur à 2 : 104 jours soit 26 %
temps inr supérieur à 3 : 0 jours
2,94
2,85
2,42
2,29
1,99
2,31
2,1
1,89
1,71
1,69
1,56
2,31
2,02
2,65
2,56
2,332,24
2,62
2,54
2,22 2,14
2,22,18
2
1,971,87
1,83
1,81
1,78
1,76 1,81
1,73
1,7
1,7 1,72
1,68
Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft)
200
140
121
créatinine µmol/l
150
100
69
70
60
59
100 58
72
80
60
44 40
50
clearance ml/mn
120
20
0
0
créatinine en µmol/l
clearance en ml/mn (Gault Cockcroft)
81
7.3.19 Dossier n°19
Sexe Fémin
Âge : 84 ans
Poids : 61kg IMC : 26
Albumine : entre 30 et 35 g/l
GIR 3 puis GIR 2 depuis juillet 2012
Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 15 et 30 ml/mn (MDRDs : 37, CKD-EPI :
34)
Indication du traitement anticoagulant
: fibrillation atriale
Anticoagulant oral utilisé Fluindione (Previscan)
Pourcentage de temps à l’INR cible : 74 %
Interactions médicamenteuses : Paroxétine (Déroxat)
Complications : 0
CHAD2VASC2
C
Congestive heart failure (1 pt)
Insuffisance cardiaque, fraction
d'éjection inférieure à 40 %.
H
A
2
Hypertension artérielle (1 pt)
D
diabète (1 pt)
Âge supérieur à 75 ans (2 pt)
S2 Stroke (2 pt)
accident vasculaire cérébral,
AIT
V Vascular desease (1 pt)
artériopathie
des
membres
inférieurs,
infarctus
du
myocarde...
Âge compris entre 65 et 74 ans
A (1 pt)
Sc Sex Category : femme (1 pt)
HASBLED SCORE
Hypertension artérielle non contrôlée
H
(PAS ≥ 160mmHg). (1 pt)
Anomalie fonction rénale (créatinine ≥
200µmol/l, transplantation, dialyse). (1
A
pt)
Anomalie fonction hépatique (maladie
hépatique
chronique,
cytolyse,
cholestase). (1 pt)
Accident Vasculaire Cérébral (récent). (1
S
(Stroke) pt)
Maladie à risque hémorragie (ulcère,
B
(Bleedi néoplasie, anémie, trouble de coagulation
ng)
ou plaquettaire). (1 pt)
Labile INR instable (moins de 60 % du temps à
INR
l’INR cible) ou élevé. (1 pt)
Elderly
Drugs
Âge supérieur à 65 ans. (1 pt)
Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt)
Alcoolisme. (1 pt)
Total 1/ 9
Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an
Score HEMORR2HAGES : 3 / 12 risque intermédiaire,
risque hémorragique 8,4 %/an
Total 5/ 9
Risque
élevé,
risque
thromboembolique 6,7 %/an
Score ATRIA : 5 / 12 risque élevé, risque hémorragique
5,65 %/an
Score d’OBRI 2/ 4, risque intermédiaire, 12 %/an
CAT : poursuite de l’AVK, arrêt progressif du Déroxat
82
Variation de l'INR
temps inr entre 2 et 3 : 291 jours soit 74 %
temps inr inférieur à 2 : 104 jours soit 26 %
temps inr supérieur à 3 : 0 jours
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
2,94
2,85
2,42
2,29
1,99
2,31
2,1
1,89
1,71
1,69
1,56
2,31
2,02
2,65
2,56
2,332,24
2,62
2,54
2,22 2,14
2,22,18
2
1,971,87
1,83
1,81
1,78
1,76 1,81
1,73
1,7
1,7 1,72
1,68
Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft)
186
200
33
138
26
150
créatine µmol/l
170
108
106
148 30
159 35
152
30
24 118
21
100
23
22 25
19
20
15
50
clearance ml/mn
33
40
10
5
0
0
créatinine en µmol/l
clearance en ml/mn (Gault Cockcroft)
83
7.3.20 Dossier n°20
Sexe Féminin Âge : 88 ans
Poids : 42 kg IMC : 19
Albumine inférieure à 30 g/l
GIR 2 jusqu’en février 2012
Clearance créatinine (Gault et Cockcroft) entre 15 et 30 ml/mn (MDRDs : 55, CKD-EPI :
51)
Indication du traitement anticoagulant
: fibrillation atriale
Anticoagulant oral utilisé : Fluindione (Préviscan)
Pourcentage de temps à l’INR cible : 73 % mais seulement 57 % en 2012
Interactions médicamenteuses : Lévothyrox, Paracétamol
Complications : 0
CHAD2VASC2
C
Congestive heart failure (1 pt)
Insuffisance cardiaque, fraction
d'éjection inférieure à 40 %.
H
A
2
Hypertension artérielle (1 pt)
D
diabète (1 pt)
Âge supérieur à 75 ans (2 pt)
S2 Stroke (2 pt)
accident vasculaire cérébral,
AIT
V Vascular desease (1 pt)
artériopathie
des
membres
inférieurs,
infarctus
du
myocarde...
Âge compris entre 65 et 74 ans
A (1 pt)
Sc Sex Category : femme (1 pt)
Total 5/ 9
Risque
élevé,
risque
thromboembolique 6,7 %/an
HASBLED SCORE
Hypertension artérielle non contrôlée
H
(PAS ≥ 160mmHg). (1 pt)
Anomalie fonction rénale (créatinine ≥
200µmol/l, transplantation, dialyse). (1
A
pt)
Anomalie fonction hépatique (maladie
hépatique
chronique,
cytolyse,
cholestase). (1 pt)
Accident Vasculaire Cérébral (récent).
Stroke
(1 pt)
Maladie à risque hémorragie (ulcère,
néoplasie,
anémie,
trouble
de
Bleeding coagulation ou plaquettaire). (1 pt)
Labile
INR instable (moins de 60 % du temps à
INR
l’INR cible) ou élevé. (1 pt)
Elderly
Drugs
Âge supérieur à 65 ans. (1 pt)
Antiagrégants plaquettaires, AINS (1 pt)
Alcoolisme. (1 pt)
Total 1/ 9
Risque intermédiaire, risque hémorragique 2,5 %/an
Score HEMORR2HAGES : 3 / 12 risque intermédiaire,
risque hémorragique 8,4 %/an
Score ATRIA : 5 / 12 risque élevé, risque hémorragique
5,65 %/an
Score d’OBRI 1/ 4, risque hémorragique4,3 %/an
Evolution : décès suite à une décompensation cardiaque sur infection pulmonaire le
16/11/12, Arrêt des AVK le 25/10/12
84
variation de l'inr en 2011
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 323 jours soit 88 %
temps inr inférieur à 2 : 42 jours soit 12 %
temps inr supérieur à 3 : 0 jour
2,46 2,37
2,39
2,21
2,57
2,04
2,27 2,44 2,29
1,84
2,57
2,57
2,44
2,87
2,6
2,38
2,12 2,2 2,22,181,882,29
1,78 1,69
1,56
Variation de l'INR en 2012
10,5
10
9,5
9
8,5
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
temps inr entre 2 et 3 : 210 jours soit 57 %
temps inr inférieur à 2 : 127 jours soit 35 %
temps inr supérieur à 3 : 29 jours soit 8 %
10
4,46
11/11/2012
12/10/2012
12/09/2012
13/08/2012
14/07/2012
14/06/2012
15/05/2012
15/04/2012
16/03/2012
15/02/2012
16/01/2012
17/12/2011
17/11/2011
18/10/2011
18/09/2011
19/08/2011
20/07/2011
20/06/2011
21/05/2011
21/04/2011
22/03/2011
20/02/2011
21/01/2011
22/12/2010
3,59
3,2 3,39
2,892,6
2,87
2,76
2,69
2,6
2,57
2,57
2,57
2,52
2,462,37
2,442,29
2,44 2,122,22,2
2,392,04
2,38
2,33
2,28
2,27
2,24
2,22 1,91
2,21
2,182,29
2,18
2,16 1,89
2,04
1,87
1,84
1,83
1,78
1,76
1,69 1,88
1,68
1,67
1,66
1,63 1,67
1,56
1,49
1,39
1,38
1,35
26
200
150
100
50
22
20
123
91
110
0
créatinine (µmol/l)
30
25
20
15
10
5
0
clearance en ml/mn
Créatinine en µmol/l
Créatininémie et clearance de la créatinine (Gault et Cockcroft)
clearance en ml/mn (Gault Cockcroft)
85
Conclusion
Si cette nouvelle classe thérapeutique est prometteuse, les différentes études menées ont
inclues une proportion minime de patients très âgés76, nécessitant une application à nos
résidents qui doit être prudente77.
Trois raisons peuvent motiver l’introduction des nouveaux anticoagulants au livret
thérapeutique :
- un switch AVK / nouvel anticoagulant oral en cas d’INR instable dans le respect des
précautions d’utilisation ;
Comme nous l’avons vu, il n’y a pas, à ce jour, d’indication médicale aux
nouveaux anticoagulants oraux pour nos résidents.
- une motivation de confort en raison d’une mauvaise tolérance de la répétition des bilans
sanguins ;
- l’accueil d’un nouveau résident bénéficiant au préalable de ce traitement avant son
admission.
L’absence d’introduction des nouveaux anticoagulants oraux au livret
thérapeutique a aussi pour conséquence de ne pouvoir répondre favorablement à
certaines demandes de postulants à l’EHPAD. Ce constat risque de se reproduire, de
façon de plus en plus fréquente.
Le surcoût budgétaire engendré par l’introduction au livret thérapeutique de cette
nouvelle classe thérapeutique reste néanmoins modeste, et, pourrait être intégré dans le cadre
de la négociation qui va accompagner la révision de la convention tripartite.
Il dépend, par ailleurs, intimement de la structure de l’EHPAD : tarif global, avec
Pharmacie à Usage Interne. L’existence de médecins salariés jouant le rôle de médecins
traitants rend le bilan défavorable à l’introduction de cette nouvelle classe thérapeutique,
mais, le bilan devient favorable si les actes médicaux sont réalisés par des médecins libéraux
ou en l’absence de Pharmacie à Usage Interne.
86
Lorsque l’introduction des nouveaux anticoagulants au livret thérapeutique sera décidée,
elle devra s’accompagner de la rédaction de protocoles de bon usage du médicament et de
conduite à tenir lors d’accident hémorragique à destinations des médecins et des personnels
para médicaux de l’EHPAD. L’Omedit Aquitaine a mis en ligne une synthèse des
recommandations d’utilisation des nouveaux anticoagulants oraux 78 qui pourra servir de base
et être jointe en annexe de ce protocole.
87
Bibliographie
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2
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http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&id
Article=LEGIARTI000020892806&dateTexte=
3
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http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&id
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Maladie veineuse thrombo-embolique du sujet âgé
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Equivalence de posologies et variabilités warfarine – fluindione, juin 2011
Observatoire régional du médicament et des dispositifs médicaux stériles Poitou – Charentes
https://omedit.esante-poitou-charentes.fr/portail/referentielsnationaux/gallery_files/site/80/532/993/1018/1032.pdf
18
Afssaps - Avril 2009
Mise au point sur le bon usage des médicaments antivitamine K
Principales informations concernant les indications et la surveillance du traitement pour les
professionnels de santé
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/5e41e9188c8a23330bc0f04618
21d691.pdf
19
AFSSAPS juillet 2011
Schéma commun antivitamine K
http://www.google.fr/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=1&cad=rja&ved
=0CC8QFjAA&url=http%3A%2F%2Fansm.sante.fr%2Fcontent%2Fdownload%2F6363%2F
61521%2Fversion%2F7%2Ffile%2FSchemaCommunAVK_07_2011.pdf&ei=KaUKUYSSBfDB0gWM5IHQBA&usg=AFQjCNHMa4j3v85Cr0Fg
4LuT0ZDJwMAnHA
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Gentric A., Couturaud F., Mottier D.
Anticoagulants chez le sujet âgé
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Schéma commun antivitamines K
Afssaps, juillet 2011
http://www.ansm.sante.fr/content/download/6363/61521/version
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NAUDIN P., GARAULT C., OUALIM K.,
Interactions médicamenteuses au cours du traitement d’une fibrillation auriculaire
La Revue du Généraliste et de la Gérontologie, 2001, 8, (79), 436 – 443
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Alexandra J-F, Gouronnec A., Le Strat N. et coll
Surdosages en AVK liés à la potentialisation de dérivés comariniques par les antifongiques
azolés (éconazole et bifonazole) utilisés par voie cutanée
La revue de gériatrie, 2008 ; 33, (10), 871-876
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IPC AMI n°11
Contrôle de l’INR si AVK et introduction d’un antibiotique ou d’un antifongique
HAS, octobre 2012
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201210/11_ipc_avk_contole_inr_si_abq_afq_octobre_2012_vf.pdf
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Hirsh J., Guyatt G., Albers G.W. et coll
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Interactions des antivitamine K avec des aliments et des médicaments
Revue Prescrire, 2013, 33, (353), p 193-194
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GEHT – HAS : recommandations professionnelles avril 2008
Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risques hémorragiques
chez les patients traités par antivitamine K en ville et en milieu hospitalier
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/200809/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques__recommandations_v2.pdf
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HAS, 31 juillet 2013
Fibrillation auriculaire non valvulaire. Quelle place pour les anticoagulants oraux non
antivitamine K
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-07/fs_bum_naco_v5.pdf
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Afssaps avril 2012
Les nouveaux anticoagulants oraux (Dabigatran et Rivoxaban) dans la fibrillation auriculaire :
ce qu’il faut savoir
http://ansm.sante.fr/content/download/41141/535629/version/1/file/Point-InfoNouveaux+AnticoagulantsOraux+250412.pdf
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30
HAS, commission de transparence du 16 juillet 2008
Pradaxa 110, Pradaxa 75
Prévention des thromboses veineuses après prothèse totale de hanche ou de genou
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-10/pradaxa_-_ct-5528.pdf
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HAS, commission de transparence du 21 janvier 2009
Xarelto 10,
Prévention des thromboses veineuses après prothèse totale de hanche ou de genou
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-02/xarelto_-_ct-6017.pdf
32
HAS, commission de transparence du 18 janvier 2012
Eliquis 2.5
Prévention des thromboses veineuses après prothèse totale de hanche ou de genou
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201202/eliquis_18012012_avis_ct11097.pdf
33
HAS, commission de transparence du 29 février 2012
Pradaxa 150, Pradaxa 110
Prévention de l’accident vasculaire cérébral et de l’embolie systémique chez les patients
adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire un ou plusieurs facteur(s) de risque
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201203/pradaxa_15022012_avis_ct10749.pdf
34
HAS, commission de transparence du 14 mars 2012
Xarelto 20, Xarelto 15
Prévention de l’accident vasculaire cérébral et de l’embolie systémique chez les patients
adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire un ou plusieurs facteur(s) de risque
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201204/xarelto_avc_14032012_avis_ct11771.pdf
35
HAS, commission de transparence du 12 juin 2013
Eliquis 5 et Eliquis 2.5
Prévention de l’accident vasculaire cérébral et de l’embolie systémique chez les patients
adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire un ou plusieurs facteur(s) de risque
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/evamed/CT12671_ELIQUIS_EI_AVC_Avis%203_CT12670_CT12671.pdf
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HAS, commission de transparence du 14 mars 2012
Xarelto 20, Xarelto 15
Traitement des thromboses veineuses profondes
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201204/xarelto_tvp_14032012_avis_ct11891.pdf
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Résumé des Caractéristiques du Produit : Pradaxa
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http://www.omedit-aquitaine.fr/sections/public/autres-referentiels-bon/bonnespratiques8156/anticoagulants-oraux-non/dabigatranpradaxa/downloadFile/attachedFile/RCP_dabigatran.pdf?nocache=1379325865.42
38
La glycoprotéine P en bref
In Eviter les effets indésirables par interactions médicamenteuses : comprendre et décider
Prescrire : guide 2013, p 52
39
Patients à risque de thromboses artérielles ou veineuses élevé
In Eviter les effets indésirables par interactions médicamenteuses : comprendre et décider
Prescrire : guide 2013, p 125-138
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Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M. and all
European Heart Rhythm Association
Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial
fibrillation
Europace 2013;15, 625-651
http://www.escardio.org/communities/EHRA/publications/novel-oral-anticoagulants-foratrial-fibrillation/Documents/EHRA-NOAC-Practical-Full-EPEuropace-2013.pdf
42
les inducteurs enzymatiques en bref
In Eviter les effets indésirables par interactions médicamenteuses : comprendre et décider
Prescrire : guide 2013, p 525
43
Résumé des Caractéristiques du Produit : Xarelto
http://www.omedit-aquitaine.fr/sections/public/autres-referentiels-bon/bonnespratiques8156/anticoagulants-oraux-non/rivaroxabanxarelto/downloadFile/attachedFile/RCP_rivaroxaban.pdf?nocache=1379326003.88
44
Le cytochrome P 450 en bref
In Eviter les effets indésirables par interactions médicamenteuses : comprendre et décider
Prescrire : guide 2013, p 519-523
45
Saignement sous dabigatran, rivoxanban ou apixaban
Revue prescrire 2013, 33, (353), p 202 – 206
48
Résumé des Caractéristiques du Produit : Eliquis
http://www.omedit-aquitaine.fr/sections/public/autres-referentiels-bon/bonnespratiques8156/anticoagulants-oraux-non/apixaban-eliquisresume/downloadFile/attachedFile/RCP_apixaban.pdf?nocache=1379325697.0
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Eliquis, fibrillation atriale
HAS, commission de transparence, 12 juin 2013
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/evamed/CT12671_ELIQUIS_EI_AVC_Avis%203_CT12670_CT12671.pdf
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HAS, décembre 2006
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Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée
http://www.snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0D-Pratiques-cliniques/HAS/diagnostic_cirrhose2008_child.pdf
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Surveillance des malades atteints de cirrhose non compliquée
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http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/surveillance_cirrhose__synthese_2008_02_13__17_41_18_601.pdf
52
Les inducteurs enzymatiques en bref
In Eviter les effets indésirables par interactions médicamenteuses : comprendre et décider
Prescrire : guide 2013, p 525
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Nouveaux anticoagulants, mises en garde sur les facteurs de risque hémorragiques
Lettre aux professionnels de santé, ANSM, septembre 2013
http://ansm.sante.fr/content/download/53367/688345/version/1/file/DHPC_131209_anticoagulants.pdf.
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Suivi biologique du traitement par antivitamine K (étude 2003)
Etude menée auprès des laboratoires d’analyses médicales
Afssaps-janvier 2004
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Accidents hémorragiques et facteurs associés dans une population gériatrique hospitalisée et
traitée par AVK
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Risque hémorragique des AVK chez les patients âgés
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Etude prospective de validation d’un coagulomètre portable pour le suivi de l’anticoagulation
orale dans un hôpital gériatrique
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Utilisation des dispositifs de mesure de l’INR capillaire par les professionnels de santé en
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Evaluation du risque hémorragique des personnes âgée de plus de 75 ans sous antivitamine K,
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Calculateur du score d’Obri
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Quels facteurs de risque associés à la survenue d’un évènement iatrogène hémorragique chez
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Concerns about the use of new oral anticoagulants for stroke prevention in elderly patients
with atrial fibrillation
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Prise en charge des patients traités par les anticoagulants oraux non antivitamine K
Omedit Aquitaine
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x?nocache=1379326261.3
95
Résumé
Parmi les missions du médecin coordonateur en EHPAD figure l’élaboration d’une
liste de médicaments à utiliser préférentiellement dans l’établissement.
La fibrillation atriale, dont la fréquence est supérieure à 10 % de la population au-delà
de 80 ans, avec un risque d’accident vasculaire embolique multiplié par 5, est un problème de
santé publique. Si les antivitamines K ont démontré leur efficacité dans la prévention primaire
et secondaire de ces accidents, ils restent sous utilisés dans la population gériatrique dans la
crainte des risques hémorragiques. Ces dernières années ont vu l’émergence d’une nouvelle
classe d’anticoagulant oral et une évolution des recommandations des sociétés savantes ;
néanmoins, les études publiées doivent être complétée chez les patients les plus âgés.
L’examen d’une cohorte incluant les patients sous antivitamine K pendant plus de trois
mois entre janvier 2011 et décembre 2012, n’a pas mise en évidence d’indication à mettre en
œuvre un nouvel anticoagulant oral. L’étude de coût montre que l’introduction au livret
thérapeutique de notre EHPAD, à tarification globale et pharmacie à usage interne,
entrainerait un surcoût par rapport aux antivitamines K mais leur absence d’intégration ne
permet pas l’admission de postulant bénéficiant de cette nouvelle classe thérapeutique en
ambulatoire.
Mots clés
Antivitamine K
Nouvel anticoagulant oral
Thromboses veineuses
Fibrillation atriale
EHPAD
Médecin coordonnateur
96