Utilisation des anticoagulants à l`EHPAD de Marchenoir

Université Paris V
Faculté Cochin Port Royal
Utilisation des anticoagulants à l’EHPAD de Marchenoir :
Vers une modification du livret thérapeutique intégrant les nouveaux anticoagulants ?
Docteur Naudin Patrice
DIU de formation à la fonction de médecin coordonnateur :
Année universitaire 2012-2013
Directeur de mémoire : Dr REINGEWIRTZ Serge

Remerciements
Au Docteur REINGEWIRTZ Serge pour son soutient
Au Docteur FRIOCOURT qui nous a conseillé dans ce travail
A Corinne pour sa patience
En mémoire de mon oncle Camille

Plan
Introduction .............................................................................................................................. 1
1 La cascade de la coagulation et les points d’action des anticoagulants oraux ............ 2
2 Les anti vitamines K ......................................................................................................... 3
2.1 Mécanisme d’action et facteurs génétiques ....................................................................... 3
2.2 Indications ....................................................................................................................................... 3
2.3 INR cible ........................................................................................................................................... 4
2.4 Mode d’introduction du traitement ....................................................................................... 5
2.4.1 Pour la Coumadine (Warfarine) : ......................................................................... 6
2.4.2 Pour le Préviscan (Fluindione) : ........................................................................... 7
2.4.3 Equivalence Préviscan (Fluindione) – Coumadine (Warfarine) .......................... 8
2.5 Surveillance du traitement ....................................................................................................... 9
2.6 Facteurs d’instabilité ................................................................................................................ 10
2.6.1 Les interactions médicamenteuses ..................................................................... 10
2.6.2 Interactions avec l’alimentation ......................................................................... 12
2.6.2.1 Avec l’alcool ............................................................................................... 12
2.6.2.2 L’apport exogène de vitamine K ................................................................. 12
2.6.2.3 Les autres aliments, la phytothérapie .......................................................... 12
2.6.3 La fixation protéique .......................................................................................... 12
2.6.4 La fonction rénale ............................................................................................... 12
2.7 Conduite à tenir en cas de surdosage ou de situation d’urgence ............................ 13
2.7.1 En cas de surdosage sans hémorragie................................................................. 13
2.7.2 En cas d’hémorragie grave ................................................................................. 13
2.7.3 En cas d’hémorragie non grave .......................................................................... 14
2.7.4 En cas de traumatisme ........................................................................................ 14
2.7.5 Réintroduction des antivitamines K après une hémorragie grave ...................... 14
2.7.6 Dans les autres cas d’hémorragies graves .......................................................... 14
2.8 Relais des antivitamines K par les nouveaux anticoagulants oraux ...................... 15
3 Les anticoagulants d’action spécifique .......................................................................... 15
3.1.1 Fibrillation atriale non valvulaire ....................................................................... 15

3.1.2 Thromboses veineuses et embolie pulmonaire ................................................... 16
3.2 Pradaxa .......................................................................................................................................... 16
3.2.1 Prévention des accidents thromboemboliques dans la fibrillation atriale non
valvulaire ........................................................................................................................... 16
3.2.2 Contre-indications .............................................................................................. 16
3.2.3 Précautions d’emploi .......................................................................................... 17
3.2.4 Interactions médicamenteuses ............................................................................ 17
3.2.5 Relais Pradaxa par un antivitamine K ................................................................ 18
3.3 Rivoxaban ..................................................................................................................................... 18
3.3.1 Schémas posologiques ........................................................................................ 18
3.3.1.1 Prévention des accidents thrombo-emboliques dans la fibrillation atriale
non valvulaire ............................................................................................................... 18
3.3.1.2 Traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire
19
3.3.2 Contre-indications .............................................................................................. 19
3.3.3 Précautions d’emploi .......................................................................................... 19
3.3.4 Interactions médicamenteuses ............................................................................ 20
3.3.5 Relais Xarelto par un antivitamine K ................................................................. 20
3.4 Apixaban ...................................................................................................................................... 20
3.4.1 Prévention des accidents thromboemboliques dans la fibrillation atriale non
valvulaire ........................................................................................................................... 21
3.4.2 Contre-indications .............................................................................................. 21
3.4.3 Précautions d’emploi .......................................................................................... 21
3.4.4 Interactions médicamenteuses ............................................................................ 22
3.4.5 Relais par un antivitamine K .............................................................................. 22
3.5 Précautions d’emploi des nouveaux anticoagulants oraux ....................................... 22
3.5.1 L’observance thérapeutique ............................................................................... 22
3.5.2 La fonction rénale ............................................................................................... 22
3.6 Conduite à tenir en cas d’hémorragie avec les nouveaux anticoagulants ........... 23
3.6.1 Le risque hémorragique ...................................................................................... 23
3.6.2 Les tests de coagulation ...................................................................................... 23
3.6.3 Prise en charge ................................................................................................... 23
4 Usage des anticoagulants oraux à l’EHPAD de Marchenoir en 2011-2012 ............... 24
4.1 Caractéristiques générales..................................................................................................... 24

4.2 Population de référence .......................................................................................................... 24
4.3 Etude clinique ............................................................................................................................. 24
4.4 Les anticoagulants oraux utilisés ........................................................................................ 25
4.5 Les indications ............................................................................................................................ 26
4.6 Efficacité du traitement par anticoagulant oral ............................................................. 26
4.6.1 Temps à l’INR cible ........................................................................................... 27
4.6.1.1 Temps à l’INR cible supérieur à 70 % ........................................................ 27
4.6.1.2 Temps à l’INR cible inférieur à 70 % ......................................................... 27
4.7 Les interactions médicamenteuses .................................................................................... 28
4.7.1 Dans l’échantillon total ...................................................................................... 28
4.7.2 Dans les dossiers avec complications hémorragiques ........................................ 29
4.8 Les accidents hémorragiques ............................................................................................... 29
4.8.1 Les accidents hémorragiques avec surdosage en antivitamines K ..................... 29
4.8.2 Les accidents hémorragiques sans surdosage en antivitamines K ..................... 29
4.8.2.1 Les décès par accidents hémorragiques ...................................................... 29
4.8.2.2 Les accidents hémorragiques majeurs......................................................... 30
4.8.2.3 Les autres accidents hémorragiques ............................................................ 30
4.8.2.4 L’apport des score de risque hémorragique ................................................ 31
4.8.3 Le nombre total de décès dans la cohorte........................................................... 32
4.9 Commentaires ............................................................................................................................. 33
4.9.1 Répartition des INR et temps dans la zone cible ................................................ 33
4.9.2 Accidents hémorragiques ................................................................................... 33
5 Population potentiellement éligible à un traitement par un nouvel anticoagulant par
voie orale ................................................................................................................................. 34
6 Retentissement budgétaire ............................................................................................. 35
6.1 Coût des antivitamines K ........................................................................................................ 35
6.1.1 Coût médicamenteux .......................................................................................... 35
6.1.2 Surveillance biologique par INR ........................................................................ 35
6.1.3 Coût infirmier ..................................................................................................... 35
6.1.4 Coût médical ...................................................................................................... 35
6.1.5 Coût total pour les antivitamines K .................................................................... 36
6.2 Coût de l’introduction des nouveaux anticoagulants oraux ..................................... 37
6.2.1 Coût médicamenteux des nouveaux anticoagulants ........................................... 37