Surveillance d`un malade sous plâtre (283)
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Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Surveillance d’un malade sous plâtre (283) Docteur Hervé PICHON Mars 2003 Pré-Requis : Principe de confection d’une immobilisation plâtrée Conduite et surveillance d’un traitement anti-coagulant préventif et/ou curatif Résumé : L’objectif d’un plâtre (ou d’une résine) est d’immobiliser une partie du corps en position stable et fonctionnelle. L’immobilisation plâtrée est une thérapeutique à part entière, qui nécessite par conséquent que l’on surveille son efficacité ainsi que les complications qu’elle peut engendrer. Le plâtre étant un appareil circulaire fermé le risque de compression des tissus sous jacents est réel. La surveillance sera clinique et paraclinique (radiologique et biologique) et essentiellement orientée vers la prévention des complications. Mots-clés : Immobilisation plâtrée, compression, efficacité 1. Introduction L’objectif d’un plâtre (ou d’une résine) est d’immobiliser une partie du corps en position stable et fonctionnelle, jusqu’à consolidation dans le cadre d’une fracture, cicatrisation en cas d’entorse luxation ou arthrite, ou jusqu’à obtention de l’indolence en cas de contusion. L’immobilisation plâtrée est une thérapeutique qui nécessite comme toute les autres que l’on surveille son efficacité et ses complications éventuelles. 2. Surveillance clinique La première phase de surveillance d’un plâtre a lieu lors de la confection de celui-ci. Il faut retirer les bijoux et bagues, ne pas appliquer plâtre ou résine sur la peau mais sur un jersey renforcé par du coton de protection, mouler les reliefs et attendre la dessiccation avant tout appui. Il faudra ensuite surélever le membre autant que possible et éviter l’exposition à la chaleur et aux intempéries. Un plâtre humide, détérioré, ou présentant des zones de faiblesse, est un plâtre inefficace et potentiellement agressif pour les tissus sous jacents. La surveillance clinique aura un rôle essentiellement préventif, orienté vers le dépistage des compressions (cutanées, musculaires, vasculaires, et neurologiques) et de l’algodystrophie post-traumatique. 1/5 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Schéma : Confection d’une immobilisation plâtrée : (1) Appliquer Jersey et coton sur la peau (2) Humidifier et essorer la bande pré-plâtrée (3) Dérouler la bande sans serrer (4) Fendre le plâtre (D’après EMC) 2.1. Les compressions 2.1.1. Compressions cutanées Un simple érythème peut évoluer vers une phlyctène puis vers une escarre. Toute douleur, démangeaison, ou mauvaise odeur doit conduire à l’ablation du plâtre pour vérification de l’état cutanée. Il faut être très méfiant pour les patients paraplégiques ou dans le coma, car ils ne pourront pas exprimer de plaintes. Si un autre type d’immobilisation est possible, il faudra l’appliquer en priorité. De même, il ne faut pas hésiter à différer de quelques jours la réalisation d’une immobilisation lors d’un œdème ou d’un hématome trop important. Photo : Exemple de phlyctènes sous plâtre (D’après J.L Lerat) 2/5 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble 2.1.2. Compressions musculaires Un authentique syndrome de loge par compression extrinsèque peut survenir. En cas de douleur, diminution de mobilité des extrémités, et ou d’apparition de trouble de la sensibilité, il convient alors d’ôter le plâtre et de mesurer la pression intra-compartimentale (PIC) dans la loge musculaire concernée. Si la valeur différentielle delta = Pression Artérielle Diastolique – PIC est < 30 mm Hg, le diagnostic de syndrome de loge est confirmé et il faut alors réaliser sans attendre une aponévrotomie de décompression. (cf. question complications des fractures) 2.1.3. Compressions veineuses L’immobilisation plâtrée d’un membre inférieur en supprimant l’appui et en entraînant une compression extrinsèque, est responsable de pathologie thrombo-embolique par stase veineuse. Par conséquent un traitement préventif par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou Anti Vitamine K (AVK) doit être instauré pour la durée du plâtre. La survenue de phlébite sous plâtre étant possible même sous traitement préventif, une douleur locale, une hyperthermie modérée avec augmentation net du pouls (signe de la pancarte), doit entraîner la réalisation d’un écho doppler ou d’une phlébographie après avoir bi-valvé le plâtre. La découverte d’une pathologie thrombo-embolique impose l’instauration d’un traitement curatif et l’ablation de tous les plâtres non indispensables. Les immobilisations nécessaires au traitement d’une fracture ou d’une luxation doivent eux être conservées jusqu’à leur terme. 2.1.4. Compressions artérielles Exceptionnel aujourd’hui, le syndrome de Volkman consistait en une rétraction ischémique des fléchisseurs par compressions artérielles extrinsèques. Annoncée au départ par des douleurs de l’avant bras et des paresthésies des doigts, la poursuite de la compression extrinsèque aboutit à une déformation irréductible en flexion de poignet, hyper-extension des métacarpo-phalangiennes et flexion des inter-phalangiennes proximales et distales. Schéma : Syndrome de Volkman : Rétraction ischémique des fléchisseurs (D’après J.L Lerat) 3/5 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble 2.1.5. Compressions neurologiques Le SPE peut être contus par hyper appui sur la tête du péroné, mais également le nerf fémorocutané par appui d’un corset thoraco-lombaire sur l’épine iliaque antéro supérieure, le nerf tibial antérieur sur le dos du cou de pied, la branche sensitive du nerf radial au poignet, le nerf cubital au coude en regard de l’épitrochlée. Toutes les plaintes du patient doivent être notées, prises en compte et entraîner la réalisation d’un testing neuromusculaire complet. Le traitement consiste en l’arrêt de la compression incriminée. 2.2. Algodystrophie La fréquence des algodystrophies post traumatiques au décours d’un traumatisme (10 à 30 % selon les localisations et les études), nécessite d’avoir une pensée permanente pour cette pathologie, pour en effectuer un véritable dépistage. Une douleur nocturne, un trouble vasomoteur périphérique, une hypersensibilité cutanée, une hyperhydrose, un œdème des articulations périphériques (ex : IPP au membre supérieur) doit conduire à la mise en route d’un traitement médical d’épreuve qui sera prolongé en cas de certitude diagnostique (cf. question algodystrophie). 3. Surveillance paraclinique 3.1. Radiographique Une radiographie de contrôle de l’articulation concernée doit être effectuée après la confection du plâtre, puis régulièrement jusqu’à cicatrisation ligamentaire en cas de luxation, ou jusqu’à consolidation en cas de fracture. En cas de fracture la surveillance comprend habituellement une radiographie par semaine les trois premières semaines, et se poursuit ensuite en fonction de la localisation et de la vitesse de consolidation observée. Un déplacement fracturaire pourra se corriger par une gypsotomie, un retard de consolidation entraînera une prolongation de l’immobilisation, et une pseudarthrose pourra nécessiter un traitement chirurgical. Schéma : Principe de la gypsotomie : (1)Ouvrir le plâtre au niveau de la déformation (2)Corriger la déformation par des manipulations, et fixer par une cale provisoire (3) Contrôle radioscopique (4) Quand l’alignement est obtenu on ajoute des tours de bandes de plâtre (D’après EMC) 4/5 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble 3.2. Biologique En cas de traitement préventif par HBPM, une surveillance bi-hebdomadaire des plaquettes sera effectuée la première quinzaine (thrombopénie), puis hebdomadaire ensuite et en cas de traitement curatif le dosage de l’activité anti-Xa ou de l’INR sera nécessaire pour adapter le traitement (cf. question conduite et surveillance d’un traitement anti-coagulant) Références : • • • Kempf I, Pidhorz LE. Appareil de contention externe. EMC technique chirurgicale orthopédie et traumatologie. Tome 1. 44-007, 1997, ed Elsevier Paris. Masson C, Audran M . Algodystrophie. EMC appareil locomoteur. Tome 4. 14-286A-10. Ed Elsevier Paris 1999. Hémostase et thrombose. Ed La Simarre, Joué les tours 1988. 5/5
