Au-delà du cercle de qualité: SISCare pour une

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Au-delà du cercle de qualité:
SISCare pour une promotion interdisciplinaire
de l’adhésion au traitement
L’adhésion au traitement est un défi central pour le système de santé1. On sait
­effectivement que près d’un malade chronique sur deux ne prend pas ses médi­
caments conformément au programme thérapeutique élaboré par le médecin, et
ce, en dépit de tous les efforts déployés par celui-ci. Comment promouvoir une
meilleure observance thérapeutique?
Quelle que soit la maladie considérée, ce chiffre d’un patient sur
deux est malheureusement constant. Les facteurs en cause sont
multiples, et variés et concernent un grand nombre de traitements: le nombre de médicaments à prendre, la complexité du
traitement, mais aussi les appréhensions et idées préconçues
des patients tout autour de leur maladie ou l’ambivalence
­constante entre le désir de guérison et le désir d’éviter les contraintes liées au traitement ne sont que quelques exemples de
tels facteurs.
Cette tendance à la non-observance, qu’on pourrait déjà presque
appeler naturelle (et qui n’est donc pas toujours un choix conscient du patient, mais plutôt un signe d’une forme particulière de
maladie), revient cher aussi bien en termes de santé que
financièrement (presque 5% des coûts de santé totaux)2.
­
L’augmen­tation du nombre de traitements, les échecs thérapeutiques, les complications et les hospitalisations (répétées) font
augmenter les coûts3. Une amélioration de la qualité doit donc
inclure la recherche de signes d’une adhésion insuffisante au
traitement, et le cas échéant un recours à des stratégies permettant de résoudre ce problème.
À l’évidence, les patients ont des difficultés à avouer à leur médecin (prescripteur) qu’ils ne prennent pas leurs médicaments
comme prévu: ils craignent de le décevoir et de compromettre
ainsi la précieuse relation patient-médecin. Le médecin a de sa
part la possibilité de découvrir grâce à l’entourage et à d’autres
professionnels de santé quels sont les patients susceptibles de
profiter d’un suivi particulier. Surtout les pharmaciens peuvent
être d’une aide précieuse en cela parce qu’ils ont un aperçu des
médicaments prescrits aux patients par différents médecins
­traitants et du rythme auquel les patients viennent présenter les
ordonnances médicales pour obtenir les médicaments. Le
­système tarifaire de la LAMal pour les pharmaciens inclut aussi
des positions allant au-delà dans ce domaine («entretien de
polymédication», «piluliers semainiers», etc.), pouvant être prescrites par le médecin.
L’équipe du Prof. Olivier Bugnon à la PMU (Policlinique médicale
universitaire) de Lausanne a développé une approche interdisciplinaire (médecins – pharmaciens – personnel soignant) qui a fait
ses preuves dans ce domaine. L’évaluation de l’adhésion du pa-
tient au traitement à l’aide de semainiers ou de piluliers électroniques constitue le point de départ pour des entretiens réguliers
de motivation entre le pharmacien et le patient. Dans le cadre de
ces entretiens, le pharmacien s’efforce de cerner en collaboration
avec le patient quels sont les facteurs opposés ou favorables à
une bonne observance et d’aider le patient à développer des
stratégies adaptées à sa situation individuelle. Il informe aussi le
médecin traitant sous forme de rapports d’entretiens afin de permettre une continuité du traitement4. Cette méthode SISCare
éprouvée est actuellement appliquée par une trentaine de pharmacie en Suisse romande dans le cadre du suivi interdisciplinaire
des patients atteints de maladies chroniques ou recevant des
traitements complexe (liste disponible sur www.sispha.ch)5.
Si un médecin a des doutes concernant l’observance d’un patient
(non-obtention des résultats thérapeutiques attendus, patient
«réfractaire» aux traitements, etc.), il peut recommander différentes méthodes pour promouvoir l’observance. À côté des
stratégies organisationnelles classiques (rappel par SMS, piluliers
semainiers, divers calendriers, etc.), qui sont plutôt inefficaces
dans le cas d’une non-observance «intentionnelle», il peut prescrire un «entretien de polymédication». Le pharmacien établit
alors un aperçu des traitements médicamenteux du patient dans
le cadre d’un entretien avec lui et évalue la possibilité de mettre
en place un contrôle de l’adhésion au traitement. Dans le cadre
d’une coopération interdisciplinaire centrée sur le patient, le pharmacien tient alors régulièrement le médecin traitant au courant de
l’évolution de la situation.
1 Sabaté E., World Health O. Adherence to long-term Therapies: Evidence for Action. Organisation mondiale de
la santé, 2003.
2 Advancing the responsible Use of Medicines: Applying levers for change. IMS Institute for Healthcare
Informatics, 2012.
3 Anguish I., Decrey Wick E., Fonjallaz M. H., Clivaz Luchez P., Jotterand S., Locca J. F., Bugnon O. Ordonnance
de sortie d’hôpital: un défi pour la continuité des soins et la collaboration interprofessionnelle. Rev Med
Suisse 2013; 9: 1021-5.
4 Schneider MP, Herzig L., Hugentobler Hampai D., Bugnon O. Adhésion thérapeutique du patient chronique:
des concepts théoriques à la prise en charge ambulatoire. Rev Med Suisse 2013; 9:1032-6
5 Krummenacher I., Cavassini M., Bugnon O. Schneider MP. An interdisciplinary HIV-adherence program
combining motivational interviewing and electronical anti-retroviral drug monitoring. AIDS Care
2011;23:550-61.
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La neuro-rééducation actuelle
­
Aujourd’hui, les possibilités thérapeutiques sont beaucoup plus
nombreuses, variées et personnalisées qu’autrefois, tant durant la
phase aiguë qu’au cours des mois qui suivent un accident vasculaire cérébral (AVC).
L’expérience montre que le bénéfice des thérapies rééducatives
s’étend bien au-delà des séjours hospitaliers, comme l’explique le
Prof. Stefan Engelter, neurologue, chef de la chaîne de prise en
charge du Stroke Center de l’hôpital universitaire de Bâle, en prenant
exemple sur la neuro-rééducation de l’hôpital Felix Platter de Bâle.
Prof. Engelter, qu’est-ce qui caractérise une neuro-réédu­
cation moderne après un AVC par rapport aux pratiques
­d’autrefois?
Plusieurs choses ont changé. Par exemple, la rééducation ne
commence plus dans l’unité de rééducation, mais durant la phase
aiguë. En plus de leur compétence en matière de traitement de
cette phase, les «Stroke Units» et les «Stroke Centers» certifiés se
caractérisent par la mise en œuvre précoce de mesures de rééducation sous la forme d’un concept de prise en charge structurée.
On travaille donc à la rééducation déjà dans la Stroke Unit monitorée.
De plus, nous savons à présent que la rééducation post-AVC est
efficace aussi chez les personnes âgées et permet à un grand
nombre d’entre elles de regagner leur domicile.
Quelles sont les principales avancées dans la rééducation
post-AVC?
Les concepts thérapeutiques modernes mettent l’accent sur les
besoins et les objectifs spécifiques à chaque patient. La récupération des compétences de la vie quotidienne – lesdites «activities
of daily living» - joue dans ce cas un rôle clé. On définit en étroite
coopération avec les proches les fonctions qui doivent être
rétablies pour que le patient qui a subi un AVC puisse rentrer chez
lui. Il est intéressant de noter à cet effet qu’optimiser les fonctions
indispensables au patient est souvent plus important que de
réduire le degré de sévérité de l’hémiparésie.
Comment cela se passe-t-il concrètement?
On définit des objectifs fonctionnels concrets dans un cadre pluridisciplinaire – généralement à un rythme hebdomadaire. Un objectif hebdomadaire peut être, par exemple, le transfert lit-fauteuil
roulant sous la supervision et les instructions verbales d’un soignant. Le personnel chargé de la rééducation s’appuie dans ce
cas sur la physiothérapie, l’ergothérapie, la logopédie, les soins
rééducatifs ainsi que, dans une moindre mesure, sur la neuropsychologie. Avec son expertise propre, chaque intervenant contribue à atteindre le but fixé. Pour ce faire, les thérapeutes collaborent aussi bien de manière interactive entre eux qu’avec le
service social et le corps médical.
traitement de la phase aiguë et la rééducation, dont je suis un
exemple presque parfait du fait de mon activité extrahospitalière,
a un effet bénéfique puisqu’il n’y a pas de perte d’informations et
qu’on applique une méthode thérapeutique cohérente. Comment
nos patients le vivent-ils? Par rapport au passé, la récupération
fonctionnelle est plus rapide. Aujourd’hui, nos patients atteignent
plus vite une grande autonomie dans leur vie quotidienne et peuvent donc rentrer plus rapidement chez eux.
Quel est le rôle du médecin dans ce programme thérapeutique?
Le médecin orchestre les différentes mesures thérapeutiques. Il
ou elle surveille l’état de santé du patient et les comorbidités telles
que l’insuffisance cardiaque, l’hypertension, le diabète, etc., et
optimise la médication. Le but est d’atteindre un bénéfice prophylactique et thérapeutique maximal pour chaque patient ou patiente.
Quelle est l’importance des médicaments dans la réédu­
cation?
Toutes les possibilités sont loin d’être épuisées. Je suis convaincu
que, dans le futur, les médicaments joueront un rôle plus important qu’aujourd’hui dans la neuro-rééducation post-AVC. D’une
part, les médicaments qui ont une action défavorable sur la neuroplasticité – les neuroleptiques «classiques», les «anciens» anti­
épileptiques, etc. – pourront être évités de manière plus systématique qu’aujourd’hui.
… et d’autre part?
Il est possible que l’on puisse favoriser, voire augmenter l’effica­cité
des thérapies rééducatives «classiques» par des médicaments.
Plusieurs études ont montré que les effets de la «pharmacologi­cal enhancement of stroke rehabilitation» étaient béné­­fiques. Les
plus prometteurs semblent être les substances dopaminergiques
(p. ex. la lévodopa, les précurseurs de la dopamine) et les antidépresseurs de la classe des ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) qui agissent aussi chez les patients non
Quels sont les avantages de ce concept pour le patient?
Ce concept de prise en charge en réseau a un effet synergique
positif sur le patient. De même, la collaboration étroite entre le
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?
?
H
LALH
F.
Face (visage)
Demandez à la personne de sourire
ou de vous montrer ses dents.
Y parvient-elle?
La bouche est-elle de travers?
Un coin de la bouche
reste-t-il immobile?
A.
Arm (bras)
Demandez à la personne d’étendre
les deux bras devant elle,
de les lever et de pointer
les pouces vers le haut.
Un bras reste-t-il immobile
ou retombe-t-il?
S.
T.
Speech (élocution)
Demandez à la personne
de parler.
Ses propos sont-ils peu clairs
ou difficiles à comprendre?
Time (temps)
Si vous observez un
ou plusieurs de ces symptômes,
appelez les secours
immédiatement en composant le
144
Chaque minute compte!
Système d’analyse des symptômes. FACE vous permet de repérer rapidement un AVC.
dépressifs. De grandes études randomisées et contrôlées sont en
cours qui visent à déterminer parmi ces substances celles qui
peuvent être utilisées de manière sûre et efficace dans la rééducation post-AVC et apporter un soutien additionnel aux thérapies
rééducatives établies.
Indépendamment de cela, il ne faut pas oublier que, statistiquement, un patient sur trois développe une dépression après un
AVC, ce qui peut être un handicap sérieux en cas d’aphasie. Dans
les centres de traitement expérimentés, on attache de ce fait une
attention spéciale aux premiers signes de dépression et on initie
le traitement de manière précoce.
La rééducation est-elle terminée lorsque le patient regagne
son domicile?
Dans de nombreux cas, la rééducation n’est pas terminée à la fin
de l’hospitalisation. Elle prend alors une forme ambulatoire. Même
si la courbe de rétablissement est en forte progression durant les
trois premiers mois qui suivent l’AVC, les variations ou déviances
individuelles sont beaucoup plus fréquentes qu’on ne le pensait.
Des progrès significatifs ont été observés jusqu’à un an voire plusieurs années après un AVC, en particulier en cas d’aphasie,
d’apraxie ou de coexistence de troubles de la perception de
­l’espace, de la cognition, etc.
Beaucoup de patients ont du mal à prendre plusieurs médicaments chaque jour. Que leur conseillez-vous?
C’est une évidence: pour qu’un médicament agisse, il faut le
prendre! Le fait pour un patient d’arrêter de prendre ses médicaments peut avoir des conséquences graves, comme nous le constatons encore aujourd’hui. Je conseille donc aux patients de
discuter avec leur médecin de famille des désagréments éventuels de leur traitement. Le médecin peut également aborder spontanément la question de la bonne observance du traitement prescrit. On peut aussi expliquer au patient quels sont les principes
actifs les plus importants et pourquoi, ainsi que les alternatives
existantes en cas d’intolérance.
A quoi les médecins de famille, les patients et leurs proches
doivent-ils faire attention?
Un certain nombre de séquelles d’un AVC ne se manifestent
qu’au retour du patient à son domicile après son hospitalisation
ou son séjour dans un centre de rééducation. Des patients qui
semblaient avoir bien récupéré sont moins performants qu’au­
paravant, se fatiguent plus vite, se plaignent de troubles de la
concentration ou de variations de l’humeur, notamment en cas
d’infarctus cérébral de l’hémisphère droit. Une dépression peut
également être sous-jacente. Souvent, il s’agit de symptômes
neurocognitifs et neurocomportementaux qui disparaissent plus
lentement que les déficits moteurs apparents.
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Prévention de
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Traitement systématique de l’hypertension
Hypertension chez les personnes âgées
L’hypertension accroît considérablement le risque de complications cardio-vas­
culaires telles que les AVC et l’infarctus du myocarde. Elle doit donc être traitée
systématiquement1. C’est un fait bien connu. Mais qu’en est-il des personnes
âgées? Est-ce que les personnes de plus de 80 ans profitent encore d’un traite­
ment anti­hypertenseur?
Les personnes âgées développent particulièrement souvent une
hypertension systolique isolée à cause de la rigidité croissante
des vaisseaux sanguins. Ce type d’hypertension est caractérisé
par une pression systolique supérieure à 140 mmHg tandis que la
pression diastolique reste normale, à des valeurs inférieures à
90 mmHg. Ainsi, l’écart entre la pression systolique et la pression
diastolique devient plus grand. Autrement dit, la pression pulsée
est accrue.
pour la première fois que les patients âgés (âge moyen de 83 ans)
présentant une tension artérielle initiale de 173/91 mmHg profitent eux aussi d’un traitement antihypertenseur4. Le traitement
avec un diurétique et un IEC a été tellement efficace versus placebo qu’il a permis une réduction de 39% (p < 0.05) du risque
d’AVC mortel ainsi qu’une réduction considérable de 64%
(p < 0.001) du risque d’insuffisance cardiaque.
On peut donc constater que l’hypertension doit toujours être
traitée systématiquement, aussi chez les personnes âgées, pour
atteindre ainsi une réduction optimale du risque cardio-vasculaire.
1 Mancia et al., 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension. Journal of
Hypertension 2013, 31:1281–1357.
2 Domanski M et al., Pulse Pressure and Cardiovascular Disease-Related Mortality. Follow-up Study of the
Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 2002; 287(20):2677-83.
3 Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a
meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;
360(9349):1903-1913.
4 Beckett NS et al., HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. NEJM 2008; 358(18):1887-98.
Toujours traiter systématiquement l’hypertension
Le traitement antihypertenseur est une des formes de traitement
les mieux étudiées dans la pratique. De nombreuses études
démontrent l’avantage d’un traitement systématique des diffé­
rentes formes d’hypertension artérielle. On considère aujourd’hui
qu’un traitement est indiqué lorsqu’une tension artérielle ≥140/90
mmHg est mesurée à plusieurs occasions (à des dates différentes)
chez le patient au repos en position assise1. L’objectif de tout
traitement antihypertenseur est de baisser la tension artérielle
­accrue à une valeur inférieure à 140/90 mmHg1. Important: cette
valeur cible est applicable indépendamment de la tension artérielle initiale.
Mais cette valeur cible est-elle aussi indépendante de l’âge?
L’étude HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) a montré
SSH-AstraZeneca Grant-in-Aid 2013
La remise du prix SSH-AstraZeneca Grant-in-Aid s’est
déroulée le 15 mai 2014 à Genève, dans le cadre du
congrès de la SSMI.
A cette occasion, Prof. Dr. Med. Michel Burnier, président
de la Société Suisse d’Hypertension a chaleureusement
félicité le gagnant Dr. Hoshang Farhad pour son travail
«Non Invasively Tracking Cellular Hypertrophy in Hyperten­sive Mice Using Cardiac Magnetic Resonance Imaging».
Edité par AstraZeneca SA
AstraZeneca SA
Grafenau 10, 6301 Zug
T 041 725 75 75
F 041 725 76 76
[email protected]
10919-if-tag-08/2014
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La signification clinique d’une pression pulsée accrue ressort
­entre autres de l’étude MRFIT. Cette étude a examiné le risque
cardio-vasculaire en fonction de la pression systolique et diasto­
lique chez 342’815 participants 2. En particulier les personnes
âgées présentant une pression pulsée élevée avaient un risque
cardio-vasculaire accru de 30% (HR: 1.30, IC à 95%: 1.28 à 1.31)
par rapport aux personnes présentant une pression pulsée normale 2.
D’après une méta-analyse rétrospective portant sur les données
de 61 études, une corrélation directe peut être observée entre
la pression pulsée et les cardiopathies ischémiques, et cela indépendamment de l’âge des patients3.
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