L`articulation gléno-humérale (ou scapulo

L’articulation gléno-humérale (ou scapulo-humérale)
Cette articulation est synoviale, de type sphéroïde proposant 3 degré de liberté.
Cette articulation est associée à une bourse synoviale de glissement sous acromial ou sous
acromio-deltoïdienne.
L’articulation gléno-huméral permet une abduction du membre supérieur de 90°.
L’’amplitude de 40° (50°) de la ceinture scapulaire permet de monter l’abduction à 140°.
L’inclinaison du rachis cervical permet de rajouter 30 à 40° supplémentaire pour monter
jusqu’à 180° l’amplitude totale de l’abduction du membre supérieur.
I.
Ostéologie
A. La tête humérale
Elle dessine la forme d’1/3 de sphère, et propose un rayon de 3cm. La tête est encroutée
de cartilage hyalin articulaire.
Il existe un angle d’inclinaison de l’ordre de 130° entre l’axe de la diaphyse et la direction
de la tête.
Cette tête de l’humérus regarde en haut, en dedans et en arrière dans un angle de 30°
dans le plan frontal, c’est l’angle de déclinaison
Cette tête présentes deux reliefs :
Ø Le col anatomique ou vrai col de l’humérus. relie la tête à un massif tuberculaire (au
corps), composé de deux tubercules :
•
•
Latéralement et vers l’arrière : le tubercule majeur
Partie antéro-médiale : le tubercule mineur
Ø Le col chirurgical relie le massif tuberculaire à la diaphyse. Il est le principal lieu des
fractures.
Entre les deux tubercules, il existe un sillon intertuberculaire qui laisse passer un tendon du biceps.
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B. La glène et la scapula.
La surface articulaire est la surface glénoïde
La glène est située sur la face latérale de la scapula. Elle a une forme creuse et ovoïde
(pyriforme) (Elle est plus large en bas). Elle se prolonge en bas par l’écaille de la scapula, et
en haut et en avant par le processus coracoïde, avec en haut et en arrière, le processus
acromial qui arrive par l’épine de la scapula
Elle est en rapport avec les reliefs du tubercule sus-glénoïdien et du tubercule infraglénoïdien.
En avant on peut replacer le processus coracoïde, ventral en dedans de l’articulation
gléno-humérale.
En arrière l’épine de la scapula se termine au dessus de l’articulation par le processus
acromial.
La fosse supra épineuse et la fosse infra-épineuse se place de part et d’autre de l’épine.
En avant on note la fosse sub-scapulaire.
La glène de la scapula regarde en dehors et en avant de l’ordre de 30°
Pour l’examen clinique, on examine une articulation dans un plan de 30° vers l’avant, car
l’articulation gléno-humérale n’est pas dans le plan du tableau
II.
Arthrologie
A. La glène
La glène est encroûtée de cartilage hyalin, mais elle est surtout cerclée d’un labrum qui
vient border les surfaces cartilagineuse et osseuse.
Une zone en avant est dépourvue d’attache entre le labrum et le cartilage. Cette zone
explique les luxations de l’humérus en avant, luxation antérieur de l’épaule.
Le labrum permet l’insertion du tendon long du biceps brachial, s’insère sur le tubercule
supra-glénoïdien et partage des fibres avec le labrum.
Sur le tubercule supra-glénoïdien vient s’insérer le tendon du chef long du biceps
brachial.
Ce tendon s’insère aussi un peu sur le labrum, expliquant des décollements du labrum
lors d’une sollicitation trop violente de ce biceps brachial (Smash de Handball par ex…)
Le tendon du biceps est intra-articulaire contrairement au tendon du triceps qui est
extra-articulaire car s’insère sur le tubercule infra-glénoïdien.
La capsule articulaire s’entoure autour du labrum, exclu le tubercule infra-glénoïdien
mais inclus le tubercule supra-glénoïdien. Ainsi, le tendon du chef long du biceps
brachial est en position intra articulaire.
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L’articulation est dans un plan vertical, mais elle propose un angle de 30° vers l’avant sur le
plan frontal.
Le processus acromial se place au dessus l’articulation.
Cet angle de 30° vers l’avant explique que l’exploration de cette articulation gléno-huméral
doit se faire de 30° vers l’avant.
B. Éléments fibreux
L’articulation gleno-humérale ne comporte aucun ligament postérieur.
1- La capsule articulaire
On a une incisure médiale au processus coracoïde, c’est l’incisure sus-scapulaire
Le tendon du chef long du biceps est accompagné d’une gaine synoviale, d’une
membrane synoviale, il se porte latéralement et vers l’avant, tourner à 90° pour tomber
dans le sillon inter-tuberculaire
La capsule articulaire s’articule aux alentours :
Ø Du col de la scapula, proche de la surface articulaire.
Ø Du col anatomique.
Cette capsule présente un récessus inférieur permettant la mobilité de l’articulation
notamment l’abduction
Cette membrane st très fragile et peu se déchirer. La luxation de l’épaule, avec déchirure de
la capsule est une pathologie fréquente, la tête de l’humérus sort par l’avant.
Le ligament inter-tuberculaire permet en bas de faire sortir le tendon du chef long du biceps
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2- Ligament gléno-huméraux
Les ligaments gléno-huméraux sont au nombre de trois :
•
Le ligament Gléno-huméral supérieur : Il se tend de la partie supérieure du col
de la scapula, et vers la moitié supérieur du tubercule mineur.
•
Le ligament gléno-huméral moyen prends insertions sur la partie inférieure du
col de la scapula, et converge également vers la moitié inférieure du tubercule
mineur.
Le gléno-huméral inférieur : Il est antéro-inférieur à la glène, sur la partie basse.
Il converge en dedans du tubercule mineur, il est un épaississement capsulaire
également et est très résistant. Il se tend lors de l’abduction.
Il est détendu en adduction C’est lui qui est le principal élément de
stabilité de l’articulation lors de l’abduction
•
Tous ces ligaments sont des renforcements capsulaires
Entre le ligament gléno-huméral moyen et supérieur et moyen et inférieur il y a un des
endroits sans ligaments qui sont fragile donc là où la capsule fibreuse sera la plus fragile, ils
seront donc empruntés par la tête de l’humérus lors de luxation infra-coracoïdienne.
Il n’y a pas de ligament à la partie postérieur de l’articulation gléno-humérale
3- Ligament Corraco-huméral
Le ligament corraco-huméral, est un ligament extrinsèque, divisé en deux faisceaux entre
la pointe du processus coracoïde et sur le sommet du tubercule majeur et le sommet du
tubercule mineur en formant un Y
Il se prolonge par le ligament qui vient fermer l’espace entre les deux tubercules,
transformant le sillon inter-tuberculaire en canal osto-fibreux par le sillon osseux sur 3
faces, et fermé par le ligament inter-tuberculaire d’ou sort le tendon du chef long du biceps
4- Le ligament sus-scapulaire
Le ligament sus-scapulaire ferme l’incisure sus-scapulaire, permet de faire transiter le nerf
sus-scapulaire, qui plongera de l’avant vers l’arrière, entre le ligament et l’incisure susscapulaire
5- Le ligament huméral transverse : pas fait
Ces ligaments et la capsule sont renforcés par un ligament propre à l’humérus, qui est le
ligament huméral transverse. C’est une toile fibreuse, on verra sortir le chef long du biceps
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6- Le ligament coraco-acromial
Enfin, un ligament coraco-acromial se tend du processus acromial au coracoïde. Il
vient former un tunnel au niveau de la scapula pour les muscles sus-épineux. Il se
tend sur le même os, et n’est donc pas un élément de stabilité de l’articulation !!
On note des zones de fragilité inter ligamentaire, qui favorise le passage de la tête de
l’humérus, venant déchirer la capsule articulaire.
III.
Myologie
Il existe des muscles rotateurs médiaux et latéraux de l’articulation gléno-huméral.
Ce complexe dit de la coiffe des rotateurs
La tête de l’humérus s’articule avec la glène de la scapula, en arrière on a que le tubercule
majeur
L’incisure sus-scapulaire se situe médialement par rapport au processus coracoïde
L’épine de la scapula est un endroit ou il y a l’incisure spino-glénoïdale, entre la racine de
l’épine et la partie de la glène, à la moitié de l’épine
Latéralement, le tubercule du deltoïde se place au ¼ supérieur de l’humérus
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A. Vue postérieure
•
Muscle de la coiffe des rotateurs
Ø Le muscle supra-épineux, il est supérieur, et est court et n’est pas utilisé pour sa
force, il s’insère dans la fosse supra-épineuse, il se prolonge en dehors en passant
en avant de l’épine, sous le processus acromial, et vient s’insérer un pole
supérieur du tubercule majeur. Direction horizontale
o Ce muscle est essentiellement abducteur de l’épaule.
• Il est innervé par le nerf sus-scapulaire (C5)
Ø Le muscle infra-épineux s’insère dans les 2/3 de la fosse infra-épineuse. Il est
dirigé en haut et en dehors. Il converge vers le supra-épineux, et se termine avec un
tendon en haut et en arrière du tubercule majeur, partie haute et médiale de la
scapula. Il est rotateur latéral. Direction en haut et en dehors, et en arrière de
l’humérus.
• Il est innervé par le nerf sus-scapulaire (C5), qui passe dans l’incisure
supra-scapulaire
Ø Le muscle petit rond s’insère sous le muscle infra-épineux. Il vient le prolonger et
accompagne le muscle infra-épineux. Il vient également former un tendon à la face
postérieur du tubercule majeur Il est rotateur latéral.
• Il est innervé par le nerf axillaire (C5-C6)
Le tendon de ces 3 muscles est quasiment commun pour venir former une partie de la
coiffe des rotateurs, forme en haut et en arrière une partie de cette coiffe.
•
Autres muscles
Ø Le muscle grand rond s’insère sur le pilier de la scapula (bord latérale de
l’écaille de la scapula). Il accompagne en arrière le muscle grand dorsal, et il
converge vers l’humérus sur sa face ventrale. Il vient réaliser une adduction,
abaisseur du moignon de l’épaule, rotation médiale
Ø Le muscle grand dorsal :
o Son tendon provient du Bassin, rachis, sacrum
o Il fait partie de l’articulation de la ceinture scapulaire et gléno-humérale.
o Il vient lui doubler l’insertion du grand rond.
o Son tendon d’insertion vient lui aussi se prolonger vers la face ventrale de
l’humérus, sur la berge médiale du sillon bicipital.
o Il est adducteur de l’humérus et abaisseur du moignon de l’épaule et rotation
médiale.
Ces deux muscles sont innervés par le nerf thoraco-dorsal
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Ø Le muscle deltoïde présente 3 faisceaux. Ce muscle deltoïde vient s’insérer sur le
tubercule deltoïdien de l’humérus. : abduction de cette épaule
Il est Innervé par le nerf axillaire, présentant une branche motrice profonde, cheminant
entre l’humérus et le muscle, et une branche superficielle innervant la peau de la région
Ainsi, une luxation de l’épaule peut induire des complications ai niveau de nerf axillaire. De
même que les cannes françaises, compriment le nerf axillaire, et ne sont pas une excellente
idée…
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B. Vue antérieure
En avant on a une seule fosse et c’est la fosse sub-scapulaire, le pilier de la scapula est le
bord latéro-inférieure
Sur cette vue on aperçoit le muscle supra-épineux avec son tendon.
Le tendon du muscle biceps est entouré d’une gaine synoviale, lui permettant de coulisser
dans la coulisse bicipitale.
Ø Le muscle sub-scapulaire appartient lui aussi à la coiffe des rotateurs. Il s’insère
dans cette fosse sub-scapulaire, et ces fibres convergent latéralement sur le
tubercule mineur de l’humérus. Il est rotateur médial. Il est innervé par des
branches collatérales directement du plexus brachial (le nerf sub-scapulaire). (le seul
à s’insérer sur le tubercule mineur, en antérieur) Il permet l’hygiène en s’essuyant
après le passage des selles.
Entre le sub-scapulaire et le supra-épineux, il y a un espace remplie par le ligament
corraco-huméral, l’ensemble vient former un bonnet de la tête de l’humérus.
Ø Le muscle grand pectoral vient lui s’insérer en U sur la lèvre latérale de ce sillon
inter-tuberculaire.
Ø Le muscle deltoïde vient lui former le galbe de l’épaule. C’est un muscle puissant
et permet l’abduction. il est innervé par le nerf axillaire, il s’insère en bas sur le
tubercule deltoïdien, sur le ¼ inférieur de la diaphyse et présente 3 faisceaux :
•
Le faisceau antérieur (claviculaire) s’insère distalement sur la clavicule. Il
permet la flexion du bras
•
Le faisceau latéral (acromial, moyen) est un puissant abducteur de l’épaule. Il
est inséré sur l’acromion
•
Le faisceau postérieur (épineux) est inséré sur l’épine de la scapula. Il permet
l’extension.
Ø Le muscle grand dorsal sur la berge médiale bicipitale, sur le sillon intertuberculaire : abaisseur, adducteur, rotation médiale de l’humérus
Ø Le tendon du grand rond double le tendon du grand dorsal sur la berge médiale
bicipitale à Abaisseur l’humérus, adducteur, rotation médiale de l’humérus.
Le muscle supra-épineux : croise en dessous le ligament coraco-acromial, il vient de l’arrière
et apparaît dans la région pour finir sa course au pôle supérieur du tubercule majeur. C’est
un abducteur, innervé par le sus-scapulaire
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IV.
Espace Axillaire
1. Les éléments musculaires de la fosse axillaire
La fosse axillaire se situe latéralement et en dedans à la paroi du thorax :
Ø
Ø
Ø
Ø
Paroi médiale : Les côtes, serratus antérieur
Paroi postérieur : Le Sub-scapulaire, la scapula, articulation gléno-humérale
Paroi latérale : L’humérus, chef antérieur du deltoïde
Paroi antérieure : Le Grand pectoral (complète et accompagne le deltoïde) et le
petit pectoral, tendon conjoint (biceps)
Le chef long du triceps vient sur le tubercule infra-glénoïdien, en arrière du grand
rond et du grand dorsal, et vient sur la face postérieure de l’humérus.
Le muscle petit pectoral vient lui sur le processus coracoïde. (+ TH3 à TH5 +/- TH6)
Sur ce processus coracoïde se situe un tendon conjoint insérant :
Ø Le chef court du muscle Biceps Brachial
Ø Le muscle corraco-brachial.
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Le tendon du chef long du muscle triceps brachial vient passer en arrière du grand rond
et du grand dorsal et arrière de l’humérus. Ce chef long vient dessiner des espaces, des
trous
C’est par ses espaces axillaires que les éléments de devant vont pouvoir se retrouver
derrière la région.
2. L’espace axillaire latéral
L’espace axillaire latéral :
Ø
Ø
Ø
Ø
Bord latéral du chef long du triceps
Bord inférieur du sub-scapulaire
Bord médial de l’humérus
Bord supérieur du grand rond et grand dorsal
Cet espace laisse passer le nerf axillaire (innerve petit rond C5-C6), l’artère circonflexe
de l’humérus postérieur
3. L’espace axillaire inférieur
L’espace axillaire inférieur :
Ø Bord inférieur du grand dorsal
Ø Tendon du triceps
Ø Bord médial de l’Humérus
Il laisse passer le nerf radial.
4. L’espace axillaire médial
L’espace axillaire médial :
Ø Tendon du triceps
Ø Bord supérieur du grand rond et grand dorsal
Ø Bord latéral de la scapula
Il laisse passer l’artère circonflexe de la scapula.
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5. Les éléments vasculaires de la fosse axillaire
L’artère axillaire passe sous la clavicule et donne de nombreuses branches :
Ø L’artère thoracique supérieure, allant au thorax « peu importe »
Ø L’artère thoracique latérale « peu importe »
Ø Artère thoraco-dorsal : Grand dorsal, grand rond, serratus antérieur « peu importe »
Ø Artère circonflexe de l’humérus avec une branche antérieure et postérieure, la
branche postérieure chemine dans l’espace axillaire latérale, donne
vascularisation de la tête de l’humérus
Ø L’artère circonflexe humérale postérieur chemine dans l’espace axillaire latéral.
Elle nourrira la tête de l’humérus.
Ø L’artère sub-scapulaire
Ø Le tronc artériel acromio-thoracique est sur la face antérieur de l’artère axillaire.
Il se divise en artère acromiale et en artère pectorale. C’est un repère important en
imagerie.
L’artère axillaire se termine en deux artères :
Ø L’artère humérale ou brachiale qui cheminera en avant de l’humérus
Ø L’artère profonde du bras chemine dans l’espace axillaire inférieur et chemine en
arrière et accompagne le nerf radial
Le nerf médian sera en avant et en dedans de l’artère huméral, et le nerf ulnaire en arrière
de cette artère.
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6. Distribution du plexus brachial :
Ø Le faisceau postérieur en arrière de l’artère axillaire donnera :
•
Le nerf axillaire, qui cheminera dans l’espace axillaire latéral et rejoins l’artère
circonflexe de l’humérus, il contourne la face inférieure de l’articulation glénohumérale et postérieure de l’humérus.
•
Le nerf radial, qui cheminera devant le grand dorsal et le grand rond, en
accompagnant l’artère profonde du bras dans l’espace axillaire inférieur.
Ø Le faisceau latéral donnera :
•
Le nerf musculo-cutané, cheminant vers le tendon conjoint, proche de la pointe
du processus coracoïde. Il innervera les muscles coraco-brachial et biceps
brachial.
•
Le nerf médian lui accompagnera l’artère axillaire puis l’artère brachiale.
Ø Le faisceau médial donnera :
•
Le nerf ulnaire qui naitra médialement à l’artère axillaire, et viendra cheminer
en arrière de l’humérus.
7. Les nœuds lymphatiques de la fosse axillaire
La veine axillaire deviendra la veine sub-clavière, à cette endroit elle recevra une veine
superficielle, la veine céphalique qui chemine entre le deltoïde et le grand pectoral
Les relais les plus distaux sont le groupe Huméral, les plus postérieurs et latéraux, assez
profond.
On note ensuite les relais sub-scapulaire, qui ne sont pas palpable, très profond
Le groupe des pectoraux, ou antérieur sont importants, ils drainent une partie de la glande
mammaire.
Ces trois premiers relais confluent dans le groupe central pour enfin se drainer dans le
groupe apicaux, situé sous la clavicule au niveau de la pince costo-claviculaire
Enfin, ces relais apicaux se drainent dans la veine sub-clavière.
La fosse axillaire sert de jonction entre le membre inférieur et le thorax.
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