La Lettre du Cardiologue - n° 389 - novembre 2005
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centre, à suivre le patient en hôpital de jour, en tout cas dans les
premières semaines.
La troisième application concerne le suivi du patient insuffisant
cardiaque chronique et l’ajustement de son traitement en fonc-
tion de son taux de BNP (12, 13), et donc d’une prise en charge
au-delà de la seule clinique. L’on pourrait qualifier cette appli-
cation de “suivi thérapeutique”. Dès 2001, Trougthon a mis en
évidence la supériorité en termes de morbimortalité d’une stra-
tégie reposant sur le suivi du NT-pro-BNP par rapport à une stra-
tégie de suivi habituelle, mais les différentes limitations de cette
étude qui, notamment, portait sur un faible nombre de patients,
n’ont pas permis de conclure. L’année 2002 a vu commencer plu-
sieurs études multicentriques de grande ampleur. Parmi celles-
ci, une étude réalisée sous l’égide du groupe de travail sur l’in-
suffisance cardiaque de la Société française de cardiologie au
sein de 21 centres, confirmerait cette supériorité d’une stratégie
fondée sur la clinique et le dosage du BNP par rapport à une stra-
tégie “classique”. Pour autant, la valeur seuil en dessous de
laquelle il faudrait parvenir, n’est pas encore clairement établie...
et nécessite d’autres études prospectives. Il faut cependant bien
voir que malgré toutes les recommandations et conférences de
FMC, les traitements prescrits restent en deçà de ceux recom-
mandés, en particulier sur le plan des doses, comme le montrent
bien les données issues de l’étude EuroHeart Survey. L’utilité du
dosage du BNP dans cette indication n’est-elle pas simplement
de nous rappeler que tel ou tel patient est encore un peu sous-
traité… même s’il ne se plaint que d’une légère symptomatolo-
gie fonctionnelle ?
Dans l’insuffisance coronaire (12-18),plusieurs études ont mis en
avant le caractère pronostique du dosage du BNP-NT-pro-BNP
dans le postinfarctus. En termes de stratification du risque à court
terme dans les syndromes coronariens aigus, les peptides natriu-
rétiques de type B et dérivés présentent, d’après plusieurs études
concordantes, un rôle pronostique indépendant majeur et additif
aux renseignements fournis par l’évolution des taux de troponine
I ou T. La sécrétion de BNP à la phase aiguë du syndrome coro-
narien est expliquée à partir d’un modèle d’infarctus chez le rat
par une augmentation de la synthèse d’ARN messager au niveau
de la zone bordant la région ischémique ou nécrosée. C’est, en
effet, dans cette zone qu’existent les principales contraintes de
cisaillement. Des études prospectives multicentriques de grande
ampleur restent cependant nécessaires, compte tenu de l’impor-
tance des implications cliniques, thérapeutiques et financières.
Le dosage du BNP est donc un élément qui, actuellement, paraît
de plus en plus indispensable dans la prise en charge du patient
insuffisant cardiaque. Pour autant, son utilisation doit toujours
être raisonnée et donc reposer sur une approche clinique et des
preuves scientifiques. Il peut sembler tentant de l’utiliser de façon
intuitive, mais cela peut conduire à des dérives, tant médicales
que budgétaires qui ne sont pas souhaitables. Aussi, hâtons-nous
lentement… ■
Bibliographie
1. Co
wie M, Jourdain P, Maisel A et al. Clinical applications of BNP testing. Eur
Heart J 2003;24:1710-8.
2. Kruger S, Graf J, Kunz D et al. Brain natriuretic peptide levels predict functional
capacity in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2002;40:718-22.
3. Jourdain P, Funck F, Bellorini M et al. Bedside B type natriuretic peptide and func-
tional capacity in chronic heart failure. Eur Heart failure J 2003;5:155-60.
4. Koglin J, Pehlivanli S, Schwaiblmair et al. Role of brain natriuretic peptide in risk
stratification of patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2001;
38:1934-41.
5. Isnard R, Pousset F, Chafirovskaia O et al. Combination of B-type natriuretic pepti-
de and peak oxygen consumption improves risk stratification in outpatients with chro-
nic heart failure. Am Heart J 2003;146(4):729-35.
6. De groote P, Dagorn J, Soudan B et al. B-type natriuretic peptide and peak exerci-
se oxygen consumption provide independent information for risk stratification in
patients with stable congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;43(9):1584-9.
7. Cheng V, Kazanagra R, Garcia A et al. A rapid bedside test for B-type peptide pre-
dicts treatment outcomes in patients admitted for decompensated heart failure: a pilot
study. J Am Coll Cardiol 2001;37:386-91.
8. Yu CM, Sanderson JE. Plasma brain natriuretic peptide – an independent predictor
of cardiovascular mortality in acute heart failure. Eur J Heart Fail 1999;1:59-65.
9. Kazanegra R, Cheng V, Garcia A et al. A rapid test for BNP correlates with falling
wedge pressure in patients traited for decompensated heart failure: a pilot study. J
Cardiac fail 2001;7:21-9.
10. Logeart D, Thabut G, Jourdain P et al. Predischarge B-type natriuretic peptide
assay for identifying patients at high risk of re-admission after decompensated heart
failure. J Am Coll Cardiol. 2004;43(4):635-41.
11. Gackowski A, Isnard R. Comparison of echocardiography and plasma B-type
natriuretic peptide for monitoring the response to treatment in acute heart failure. Eur
Heart J 2004;25(20):1788-96.
12. Richards A, Doughty R, Nicholls M. Neurohumoral prediction of benefit from car-
vedilol in ischaemic left ventricular dysfunction. Circulation 1999;99:786-92.
13. Troughton R, Frampton C,Yandle T et al. Treatment of heart failure guided by plas-
ma amino terminal natriuretic peptide concentrations. Lancet 2000,355:1126-30
14. Hama N, Itoh H, Shirakami G. Rapid ventricular induction of brain natrio-uretic
peptide gene expression in experimental acute myocardial infarction. Circulation 1995;
92:1558-64.
15. Choy A,Darbar D, Lang C et al. Detection of left ventricular dysfunction after
acute myocardial infarction: comparison of clinical echocardiographic, and neurohor-
monal methods. Br Heart J 1994;72:16-22.
16. De Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH et al. The prognostic value of B type natriu-
retic peptide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2001;345:
1014-21.
17. James SK, Lindahl B, Siegbahn A et al. N terminal pro brain natriuretic peptide
and other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent myo-
cardial infarction in patients with unstable coronary artery disease. A GUSTO sub-
study. Circulation 2003;108:275-81.
18. Omland T, Persson A, Ng L et al. N-terminal-Pro-B type natriuretic peptide and
long term mortality in acute coronary syndromes. Circulation 2002;106:2913-8.
ÉDITORIAL
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