Le cœur d`athlète chez l`adolescent
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Université Claude Bernard Lyon 1 U.F.R. DE MEDECINE LYON-EST ANNEE 2011 N° Le cœur d’athlète chez l’adolescent : aspects électrocardiographiques et échocardiographiques. A propos de 107 athlètes. THESE Présentée A l’Université Claude Bernard Lyon 1 Et soutenue publiquement le 28 novembre 2011 Pour l’obtention du grade de Docteur en Médecine Par Valérie GROSJEAN épouse DARLEGUY Elève de l’Ecole du Val de Grâce de Paris Ancien Elève de l’Ecole du Service de Santé des Armées de Lyon-Bron Née le 17/04/1983 A Fréjus Le cœur d’athlète chez l’adolescent : aspects électrocardiographiques et échocardiographiques. A propos de 107 athlètes. 17 TABLE DES MATIERES I – INTRODUCTION…………………………………………………………………………... p24 II – LE CŒUR D’ATHLETE………………………………………………………………….. p25 II.1. Adaptations cardiovasculaires à l’exercice musculaire………………………………... p26 II.1.1. Les adaptations immédiates lors de l’exercice musculaire……………………………..p26 II.1.2. Les adaptations chroniques : le cœur d’athlète…………………………………………p26 II.1.2.1. Définition………………………………………………………………………….. p26 II.1.2.2. Facteurs déterminants……………………………………………………………… p27 II.1.2.3. Résultats de ces adaptations……………………………………………………….. p30 II.1.2.4. Réversibilité……………………………………………………………………..….p32 II.2. Manifestations cliniques du cœur d’athlète chez l’enfant…………………………….. p33 II.3. Manifestations électrocardiographiques du cœur d’athlète de l’adolescent………… p33 II.3.1. La fréquence cardiaque de repos………………………………………………………..p33 II.3.2. L’espace PR……………………………………………………………………………. p34 II.3.3. Le complexe QRS……………………………………………………………………....p34 II.3.4. L’espace QT……………………………………………………………………………. p36 II.3.5. La repolarisation……………………………………………………………………….. p36 II.4. Aspects échocardiographiques du cœur d’athlète chez l’adolescent…………………. p38 II.4.1. Les modifications morphologiques…………………………………………………….. p38 II.4.1.1. La dilatation ventriculaire gauche : le DTDVG…………………………………….p40 II.4.1.2. L’hypertrophie ventriculaire gauche : l’épaisseur du SIV…………………………..p41 II.4.1.3. Le diamètre de l’oreillette gauche…………………………………………………..p43 II.4.2. Les adaptations fonctionnelles chez l’adolescent…………………………………….... p44 II.4.2.1. Le ventricule gauche……………………………………………………………..…p44 II.4.2.1.1. La fonction systolique du ventricule gauche………………………………...... .p44 II.4.2.1.2. La fonction diastolique du ventricule gauche………………………………...…p45 II.4.2.2. Le ventricule droit………………………………………………………………..…p49 II.5. Diagnostics différentiels du cœur d’athlète chez l’adolescent………………………… p50 II.5.1. Prévention du risque de mort subite chez le jeune athlète…………………………….. p50 II.5.2. Diagnostic différentiel entre CMH et HVG du sportif…………………………..............p52 II.5.3. Diagnostic différentiel entre cardiomyopathie dilatée et dilatation du ventricule gauche du sportif………………………………………………………………………………………….. p58 III – MATERIEL ET METHODE……………………………………………………………... p60 III.1. Objectifs de notre étude………………………………………………………………… p60 III.2. Population étudiée……………………………………………………………………….p60 III.3. Type d’étude…………………………………………………………………………….. p60 III.4. Echantillon………………………………………………………………………………. p61 III.5. Recueil des données…………………………………………………………………….. p61 18 III.6. Analyse statistique………………………………………………………………………. p64 III.7. Ethique…………………………………………………………………………………...p66 IV – RESULTATS………………………………………………………………………………. p67 IV.1. Analyse descriptive des caractéristiques de la population étudiée…………………... p67 IV.1.1. Caractéristiques générales de la population étudiée……………………………………p67 IV.1.1.1. Sexe……………………………………………………………………………….. p67 IV.1.1.2. Age………………………………………………………………………………....p67 IV.1.1.3. Sports pratiqués….……………………………………………………………….. p67 IV.1.1.4. Données staturo-pondérales……………………………………………………….. p69 IV.1.2. Données électrocardiographiques………………………………………………………p69 IV.1.3. Données échocardiographiques……………………………………………………….. p70 IV.1.3.1. Données morphologiques…………………………………………………………. p70 IV.1.3.2. Données fonctionnelles ……………………………………………………………p71 IV.1.3.3. Etude descriptive de la fonction systolique du ventricule droit chez 78 adolescents………………………………………………………………………………………... p73 IV.2. Etude de l’influence du sexe sur les différents paramètres électrocardiographiques et échocardiographiques recueillis chez les 107 sujets………………………………………... p74 IV.3. Etude de l’influence du sport pratiqué sur les différents paramètres électriques et échocardiographiques recueillis chez les 107 sujets………………………………..…..…................ p79 IV.4. Etude de l’influence de l’âge sur différents paramètres cliniques et échocardiographiques recueillis………………………………………………………………………p81 IV.5.Recherche des facteurs potentiellement prédictifs de la variable e’…………….. p86 V- DISCUSSION………………………………………………………………………………… p87 V.1. Confrontation de nos résultats avec la littérature………………………………………. p87 V.1.1. L’électrocardiogramme de l’adolescent sportif : valeurs, influence du sexe…………... p87 V.1.2. L’échocardiographie de l’adolescent sportif…………………………………………… p87 V.1.2.1. Les données morphologiques : valeurs, influence du sexe, influence du sport, comparaison aux adultes…………………………………………………………………….........p90 V.1.2.2. Les paramètres fonctionnels……………………………………………………….. p94 V.2. Limites de notre étude……………………………………………………………………. p96 V.3. Intérêts et qualités de notre étude……………………………………………………….. p97 VI – CONCLUSION……………………………………………………………………………. p99 VII – BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………………….p101 VIII – ANNEXES………………………………………………………………………………..p108 19 LISTE DES TABLEAUX I. Classification des sports selon Mitchell………………………………………………. p30 II. Les déterminants du débit cardiaque…………………………………………………. p31 III. Principales causes des morts subites au cours du sport chez les sujets de moins de 35 ans……………………………………………………………………………………. p52 IV. Conduite à tenir devant la découverte d’une hypertrophie ventriculaire pariétale chez un ou une athlète de haut niveau d’entraînement…………………………………………p56 V. Aide au diagnostic d’une hypertrophie ventriculaire gauche chez un sportif………… p57 VI. Sports pratiqués par les 107 sujets de l’étude………………………………………... p67 VII. Répartition des catégories sportives dans notre population selon la classification de Mitchell………………………………………………………………………………. p68 VIII. Répartition des catégories sportives selon la classification simplifiée……………..... p68 IX. Données staturo-pondérales des adolescents inclus dans l’étude……………………. p69 X. Critères électrocardiographiques retrouvés chez les 107 sujets..…………………….. p69 XI. Paramètres échocardiographiques morphologiques dans la population…….………....p70 XII. Paramètres échocardiographiques fonctionnels chez les sujets de l’étude…………… p71 XIII. Répartition des catégories de sport selon la classification simplifiée en fonction du sexe………………………………………………………………………………….... p74 XIV. Répartition des catégories de sport selon la classification de Mitchell en fonction du sexe…………………………………………………………………………………… p74 XV. Données biométriques et électrocardiographiques selon le sexe…………………….. p75 XVI. Données échocardiographiques selon le sexe…………………………………………p76 XVII. Recherche de liens statistiques potentiels entre l’appartenance à une des 3 catégories sportives et certaines variables recueillies……………………………………………. p79 XVIII. Répartition selon le sexe dans les deux populations « adolescents » et « adultes »….. p81 XIX. Comparaison des caractéristiques staturo-pondérales des deux populations « adolescents » et « adultes »……………………………………………………..…...p81 XX. Répartition selon la catégorie du sport pratiqué dans les deux populations « adolescents » et « adultes »…………………………………………………..…….. p82 XXI. Comparaison des données échocardiographiques morphologiques et fonctionnelles entre adolescents et adultes………………………………………………………………… p83 XXII. Facteurs prédictifs des variations de la variable e’ après ajustement au moyen d’un modèle multivarié……………………………………………………………….……..p86 20 LISTE DES FIGURES 1. Représentation des flux transmitraux au doppler………………………………………….p46 2. Représentation des pics de vélocité des mouvements pariétaux au doppler tissulaire myocardique……………………………………………………………………………… p48 3. Répartition de l’onde e’ chez les 107 sujets….…………………………………………… p72 4. Répartition des valeurs du DTDVG selon le sexe…………………………………………p77 5. Répartition des valeurs du SIVD selon le sexe dans notre population…………………… p78 6. Répartition selon l’âge du SIVD…………………………………………………………. p84 7. Répartition selon l’âge du DTDVG………………………………………………………. p85 21 LISTE DES ABREVIATIONS BAV : Bloc auriculo-ventriculaire CMD : Cardiomyopathie dilatée CMH : Cardiomyopathie hypertrophique D (A-V) O2 : Différence artério-veineuse en oxygène DC : Débit cardiaque DOG : Diamètre oreillette gauche DTDVG : Diamètre télédiastolique du ventricule gauche DTI : Doppler Tissue Imaging ECG : Electrocardiogramme FC : Fréquence cardiaque FEVG : Fraction d’éjection du ventricule gauche FRVG : Fraction de raccourcissement du ventricule gauche GERS : Groupe Exercice Réadaptation et Sport HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche QTcB : QT corrigé selon la formule de Bazett QTcH : QT corrigé selon la formule de Hodges RA : Rétrécissement aortique SC : Surface corporelle SFC : Société Française de Cardiologie SFMS : Société Française de Médecine du Sport SIV : Septum inter ventriculaire TA : Tension artérielle TAPSE : Excursion systolique du plan de l’anneau tricuspidien VD : Ventricule droit VES : Volume d’éjection systolique VG : Ventricule gauche VNCI : Visite de non contre-indication VO2 max : consommation maximale d’oxygène VTD : Volume télédiastolique VTDVG : Volume télédiastolique du ventricule gauche WPW : Wolff Parkinson White 22 LISTE DES ANNEXES I- Société Française de Médecine du Sport : Fiche d’examen médical de non contre-indication apparente à la pratique d’un sport…………………………………………………………p108 II - Tableau 1 : Contenu de l’examen physique cardiovasculaire recommandé par la Société Française de Médecine du Sport [2]……………………………………………………………p110 III - Tableau 2 : Anomalies ECG nécessitant un avis cardiologique avant de délivrer un certificat de non contre -indication à la pratique d’un sport en compétition (d’après la référence 6) [2]…………………………………………………………………………………………p111 IV - Tableau 3 : Critères ECG de repos nécessitant un avis cardiologique avant de délivrer un certificat de non contre-indication à la pratique d’un sport en compétition……………….……………………………………………………………….p112 V - Graphique de contrôle du modèle prévoyant e’………………………………………....p113 23 I - INTRODUCTION Le cœur d’athlète chez les jeunes sportifs défini par l’ensemble des adaptations cardiaques à un entraînement physique régulier et intense, constitue un sujet d’actualité en médecine du sport mais également en médecine générale comme l’illustrent les dernières recommandations récentes de la Société Française de cardiologie en accord avec la Société Européenne de Cardiologie. En effet depuis 2010, les sociétés savantes précédemment citées préconisent lors de la visite de non contreindication à la pratique d’un sport en compétition, la réalisation d’un examen clinique complet et d’un électrocardiogramme de repos dès l’âge de 12 ans qui devra être renouvelé tous les trois ans jusqu’à l’âge de 20 ans, puis tous les cinq ans. La visite médicale annuelle d’aptitude ainsi que l’électrocardiogramme de repos incombent souvent au médecin généraliste situé en première ligne dans le suivi des jeunes sportifs, ce qui impose à ce dernier une connaissance des spécificités de l’électrocardiogramme de l’enfant et du sportif de haut niveau d’entraînement. En 2004, on dénombre en France entre 15 000 et 20 000 enfants pratiquant plus de 8 heures de sport par semaine qui sont donc concernés par ces recommandations [1, 2, 3, 4]. Les modifications électriques et écho cardiographiques constituant le cœur de sportif sont bien définies chez l’adulte alors que peu de travaux dans la littérature concernent les jeunes athlètes pourtant nombreux. Ainsi l’étude proposée correspond à l’analyse descriptive de données électrocardiographiques et échocardiographiques de 107 sportifs âgés de 12 à 16 ans, pratiquant tous plus de 8 heures de sport par semaine depuis plus d’un an y compris en compétition, pris en charge dans le service de cardiologie de l’Hôpital Desgenettes à Lyon. L’objectif principal de ce travail consistera à définir des limites physiologiques aux critères électriques et échocardiographiques du cœur d’athlète dans une population précise qui est celle des jeunes athlètes âgés de 12 à 16 ans dans le but de faciliter le dépistage des cardiopathies et la prévention de la mort subite, véritable enjeu de santé publique. Ce travail définira également les facteurs influençant ces différents critères comme le sexe ou le type de sport pratiqué. Ce travail s’inscrit dans la démarche de médecine générale par le rôle du médecin généraliste dans la décision d’aptitude à la pratique du sport y compris en compétition dans cette population d’âge, dans le dépistage d’anomalies cliniques et électriques, dans le recours aux cardiologues et aux explorations complémentaires [2, 5, 6]. 24 II – LE COEUR D'ATHLETE Un entraînement physique intense et régulier est à l'origine d'adaptations cardiovasculaires physiologiques participant à l'amélioration des performances physiques. Ces adaptations à la fois d'ordre clinique, électrique, morphologique et fonctionnel apparaissant chez des sportifs de haut niveau réalisent dans leur ensemble le cœur d'athlète [7, 8, 9]. Historiquement, la première description clinique du cœur d'athlète remonte au 19ème siècle. Son auteur, Henschen utilisa en 1899 au sein d'une équipe de skieurs la percussion thoracique pour mettre en évidence une augmentation de la masse cardiaque chez ces athlètes et affirmer l'association d'une hypertrophie et d'une dilatation cardiaque [7, 8]. Ces constatations cliniques seront confirmées par la suite grâce aux données de la radiographie thoracique puis de l'échocardiographie. Si ces modifications cardiovasculaires ont un effet positif sur les performances physiques, elles seraient également corrélées chez certains individus à l'apparition ou l'aggravation de troubles du rythme cardiaque. Cette notion nous ramène au fait que la pratique sportive intense est transitoirement à l'origine d'un risque accru d'accident cardiovasculaire, notamment chez les sujets porteurs de cardiopathies chroniques pourvoyeuses de troubles du rythme et difficiles à détecter [2]. Ainsi, ces accidents cardiovasculaires peuvent survenir sur un terrain prédisposant (cardiopathies chroniques répertoriées dans le tableau en annexe 1[2]) ou non (par exemple myocardites, accidents liés au dopage) et sont responsables d'environ 90% des causes de mort subite sur les terrains de sport, dans 10% des cas celle-ci étant d'origine traumatique. La prévalence de ces accidents est mal connue, mais ils sont plutôt secondaires à une arythmie cardiaque chez l'athlète âgé de moins de 35 ans et d'origine coronarienne chez l'athlète âgé de plus de 35 ans. Il semble donc essentiel de ne pas méconnaître ces cardiopathies chroniques souvent pauci symptomatiques ou asymptomatiques et de les dépister précocement avant d'autoriser un sujet à pratiquer du sport en compétition. Cette détection est l'objet de la visite de non contre-indication (VNCI) à la pratique du sport en compétition. Le diagnostic différentiel du cœur d'athlète avec les cardiopathies (notamment cardiomyopathies) pourvoyeuses de mort subite nécessite donc une bonne connaissance des normes physiologiques de l'électrocardiogramme et de l'échocardiographie de l'athlète de haut niveau, celles -ci ayant fait l'objet de nombreux travaux chez l'adulte notamment de sexe masculin contrairement à l'adolescent, d'où le choix de notre population étudiée [2, 10, 11]. 25 II.1. Adaptations cardiovasculaires à l’exercice musculaire La pratique d'un exercice physique entraîne des adaptations cardiovasculaires: o immédiates, observées au cours de l'effort o chroniques, en rapport avec un entraînement physique intense et régulier et correspondant au cœur d'athlète. II.1.1. Les adaptations immédiates lors de l'exercice musculaire Celles-ci sont dépendantes de plusieurs facteurs parmi lesquels : o des facteurs individuels (âge, entraînement) o des facteurs environnementaux (température, altitude) o le type de sport (intensité, durée, type d'effort statique ou dynamique) L'augmentation de la dépense énergétique nécessaire à la réalisation de l'effort impose une augmentation des apports en oxygène au niveau musculaire, permise par des adaptations centrales (composantes du débit cardiaque) et périphériques (modifiant la différence artério-veineuse en oxygène). Ces adaptations ne font pas l'objet de ce travail, elles ne seront donc pas plus détaillées. II.1.2. Les adaptations chroniques : le cœur d'athlète II.1.2.1 Définition Le cœur d'athlète est défini par l'ensemble des modifications cardiovasculaires physiologiques chroniques secondaires à la pratique d'une activité physique régulière et intense. Ces modifications apparaissent pour une pratique d'au moins trois séances hebdomadaires de 30 à 45 minutes à une intensité d'effort comprise entre 60 et 80% de la consommation maximale d'oxygène. En pratique, ces réponses sont observées chez des athlètes de haut niveau d'entraînement réalisant 6 à 10 heures de sport par semaine. Chez l’enfant un entraînement physique intense est défini par la pratique de plus de 8 heures par semaine [2]. 26 Ces adaptations sont chez l’enfant comme chez l’adulte d'ordre : o clinique, o électrique, o écho cardiographique; fonctionnelles et morphologiques associant une augmentation de la masse cardiaque, une hypertrophie myocardique et une dilatation des cavités cardiaques [9, 12]. Celles-ci seront détaillées plus loin dans l'exposé. II.1.2.2. Facteurs déterminants Le cœur d'athlète est communément résumé à ses adaptations morphologiques notamment au niveau du ventricule gauche, l'épaisseur du septum inter ventriculaire (SIV) et le volume télé diastolique du ventricule gauche (VTDVG) étant les critères échocardiographiques mesurés pour évaluer l'hypertrophie myocardique et la dilatation du ventricule gauche. L'importance des modifications morphologiques du cœur d'athlète dépendent de plusieurs facteurs. Le sexe est un des déterminants de ces modifications. L'une des plus grandes études concernant des athlètes de sexe féminin a été menée par Pelliccia et al en 1996, comparant 600 athlètes féminines à 735 athlètes masculins de même âge et pratiquant les mêmes disciplines sportives. Celle-ci objectivait une hypertrophie et une dilatation ventriculaire gauche significativement plus importantes chez les hommes (23% pour le SIV et 11% pour le DTDVG) avec chez les femmes des valeurs moyennes de 8,2+- 0,9 mm pour le SIV (sans jamais dépassé 12 mm contrairement aux hommes) et de 46+-3mm pour le DTDVG [15]. Le même constat a été fait chez les adolescents, dans l'étude de Sharma et al en 2002 : le SIV est significativement plus important chez les sujets de sexe masculin ainsi que le DTDVG [1]. Cette différence observée peut être expliquée par une concentration plasmatique en testostérone, hormone anabolisante plus élevée chez l'homme. Dans la littérature, la plupart des études portent sur des sujets âgés de 18 à 35 ans, d'où le choix ciblé de notre population d'étude âgée de 12 à 16 ans. L'âge est une des variables intervenant dans le cœur d'athlète. En 1994, l'étude de Pelliccia concernant 947 athlètes d'âges différents et issus de diverses disciplines sportives mettait en évidence une élévation de 0,2 mm du DTDVG par année supplémentaire et une élévation de 0,1 mm du SIV par année supplémentaire [14]. La durée d'exposition limitée à l'entraînement physique des enfants ou adolescents par rapport aux athlètes adultes peut être une des explications à la différence observée. De même l'immaturité du système nerveux autonome avec une réponse 27 catécholergique moindre ainsi qu'un manque en testostérone chez le sujet pré pubertaire jouent certainement un rôle dans l'augmentation moins marquée des dimensions cardiaques de l'athlète pré pubertaire par rapport à l'athlète adulte [13]. La surface corporelle influence également le DTDVG et le SIV d'autant plus augmentés que la surface corporelle est importante [14]. Il est ainsi justifié de rapporter ces mesures à cette variable individuelle. Par ailleurs, les normes du cœur d'athlète ont été surtout définies chez les sujets caucasiens. Plusieurs travaux récents ont pu montrer que les athlètes de race noire présentaient une hypertrophie ventriculaire gauche plus importante que les athlètes caucasiens, y compris chez les athlètes de sexe féminin [15, 16]. L’origine ethnique est donc un facteur influençant les modifications qui définissent le cœur d’athlète. Le rôle de la génétique a été affirmé par une susceptibilité individuelle dans le développement de l'hypertrophie cardiaque d'adaptation du sportif. L'étude Héritage (réalisée au Canada et en Amérique du Nord) a mis en évidence des résultats variables à un entraînement physique sur une population initialement non entraînée supposant l'existence de gêne d’entraînabilité. En effet, certains gênes seraient à l'origine d'adaptations quantitatives comme le gêne de l'enzyme de conversion qui aurait un rôle sur le développement de l'hypertrophie cardiaque et d'autres à l'origine d'adaptations qualitatives comme le gêne Serca 2 qui serait impliqué dans l'amélioration de la fonction diastolique chez le sportif [17]. Ces mécanismes sont complexes et ne seront pas plus détaillés. Les adaptations morphologiques du cœur d'athlète seront aussi différentes selon les contraintes imposées par l'exercice physique. Les sports peuvent être classés selon le type et l'intensité de l'exercice [9, 12, 18]. Deux types d'efforts physiques sont à distinguer : o l'exercice dynamique, d'endurance ou isotonique o l'exercice statique, de force, de résistance ou isométrique. Dans la littérature, certains auteurs font une description dichotomique du cœur d'athlète qui oppose classiquement deux formes morphologiques correspondant aux deux types d'effort précédemment cités [12]. 28 L'entraînement dynamique est lui caractérisé par un métabolisme aérobie (lorsqu'il dépasse les premières minutes, certains exercices à composante dynamique pouvant résulter initialement d'un métabolisme anaérobie comme la course de vitesse ou le saut de haies), et nécessite une augmentation de la consommation en oxygène. Il existe dans ce type d'effort une surcharge volumique chronique avec une diminution des résistances périphériques favorisant une dilatation cavitaire ventriculaire gauche qui doit être équilibrée selon la Loi de Laplace par un épaississement pariétal proportionnel : c'est l'hypertrophie ventriculaire gauche excentrique. Au contraire, un entraînement purement statique comme l'haltérophilie est caractérisé par un métabolisme anaérobie et donc une faible augmentation de la consommation en oxygène. Dans ce cas, il n'existe pas de surcharge volumétrique mais une surcharge barométrique avec une élévation des pressions artérielles systolique, diastolique et moyenne, une augmentation des résistances périphériques. Ce type d'entraînement favorise alors le développement d'une hypertrophie ventriculaire gauche sans dilatation proportionnelle : c'est l'hypertrophie concentrique du ventricule gauche [12, 18]. La plupart des sports étant mixtes et non purement statiques ou dynamiques, cette vision dichotomique du cœur d'athlète ne fait pas l’unanimité, il serait plutôt un concept intermédiaire. Ceci est encore plus vrai chez les enfants qui pratiquent très rarement des sports purement de force. Ainsi, la classification des sports la plus utilisée est celle de Mitchell proposée en 1994 à la Conférence de Bethesda, constituant une aide pour statuer sur l'aptitude à la compétition d'athlètes porteurs de cardiopathies. Celle-ci tient compte : o du degré d'importance de la composante dynamique du sport (faible lorsque l'intensité est inférieure à 40% de la VO2max, modérée entre 40 et 70% de la VO2max, élevée audelà de 70% de la VO2max), o du degré d'importance de la composante statique du sport, o du risque de traumatismes (collisions) pouvant être à l'origine de syncopes (comme le rugby ou le hockey sur glace). 29 Il existe donc selon Mitchell 9 classes de sports représentées dans le tableau ci-dessous. Tableau I : Classification des sports selon Mitchell [19]. II.1.2.3. Résultats de ces adaptations : amélioration des performances soit de la VO2 max. Toutes ces adaptations cardiaques assurent une amélioration des performances physiques. La consommation maximale d'oxygène ou VO2 max est le critère classique du niveau de performance sportive aérobie dont les déterminants apparaissent dans l'équation de FICK : VO2 = DC*D (A-V) O2 en ml/min/kg DC = débit cardiaque en L/min D (A-V) O2 = différence artério-veineuse en oxygène L'entraînement physique aérobie induit des adaptations cardiovasculaires responsables d'une élévation de la VO2 max qui peut être en moyenne de l'ordre de 20 à 30% chez l’adulte et de 10 à 30 15% chez l’enfant. [5] Chez l’adolescent entraîné de sexe masculin pratiquant un sport d’endurance, on observe des valeurs de VO2 max avoisinant 60-65 ml/min/kg [4, 20, 21, 22]. Cette augmentation de la VO2 max chez l’enfant est moindre que chez l’adulte probablement en rapport avec une durée d’exposition à l’entraînement physique moins longue. Elle est plus élevée chez les garçons, ceci s’expliquant par des différences de dimensions cardiaques et de composition corporelle [4, 5, 21]. Ceci n’est pas vérifié avant la puberté [5, 20, 21]. Les adaptations cardiovasculaires responsables de l’amélioration de La VO2 max sont presque identiques chez l’adulte et l’adolescent. Chez l’adulte, elles portent à la fois sur le débit cardiaque et la DAVO2 impliquant donc la fonction pompe du cœur et des facteurs périphériques (vasculaires et musculaires). Chez l’enfant, l’augmentation de la VO2 max correspond surtout à une augmentation du débit cardiaque par une augmentation du volume d’éjection systolique puisque plusieurs études ne retrouvent pas de différence concernant la fréquence cardiaque maximale et la DAVO2 entre adolescents athlètes et sédentaires [4, 20, 22, 23]. L'augmentation du débit cardiaque, correspondant au produit de la fréquence cardiaque et du volume d'éjection systolique, est en partie liée aux modifications morphologiques de l'athlète caractérisées par une hypertrophie-dilatation modérée des cavités cardiaques. Le débit cardiaque maximal peut atteindre 35-40 ml/min chez le sportif adulte contre 20-25 ml/min chez le sujet sédentaire. Ses déterminants sont visibles sur le schéma suivant. Tableau II : Les déterminants du débit cardiaque. 31 En ce qui concerne la fréquence cardiaque de repos, celle-ci est diminuée sous l'effet d'un entraînement physique. Même si la physiopathologie reste mal connue, des adaptations du système nerveux autonome (hypo sympathicotonie et hyper para sympathicotonie) et des modifications électro physiologiques intrinsèques du nœud sinusal semblent être à l’ origine de cette bradycardie de repos. Par ailleurs, la fréquence cardiaque maximale n'étant pas modifiée, la fréquence cardiaque de réserve se trouve elle augmentée chez l’adulte. Le volume d'éjection systolique est lui-même déterminé par le volume télé diastolique et le volume télé systolique grâces aux capacités fonctionnelles du myocarde (contractilité, relaxation, compliance). Chez l’enfant, l’augmentation du VES fait intervenir essentiellement les conditions de charge, la modification des dimensions cardiaques et de la fonction diastolique ; l’amélioration de la contractilité myocardique étant peu marquée chez l’enfant [24]. L'augmentation du volume télé diastolique (VTD) chez le sportif est d'origine multifactorielle : le retour veineux est accru par la pompe musculaire, il existe aussi une augmentation du volume plasmatique d'environ 20% en rapport avec la mise en jeu de phénomènes endocriniens intervenant dans la thermorégulation à l'effort. Aucune étude ne s’est intéressée à ces mécanismes chez l’adolescent qui sont probablement identiques. Par ailleurs, la dilatation modérée des cavités assurent une meilleure compliance et donc pré charge. Quant au volume télé systolique, il diminue avec l'intensité de l'exercice en lien avec l'augmentation du VTD qui induit selon la Loi de Frank-Sterling un meilleur inotropisme et donc une élévation du VES. Enfin, chez l’adulte il existe une diminution des résistances périphériques par une meilleure compliance vasculaire responsable d’une amélioration du VES, ceci est retrouvé dans certaines séries concernant l’adolescent [25]. Chez l’adulte, l'entraînement physique peut améliorer d'environ 20% la D (A-V) O2 maximale par le biais de la baisse de la concentration veineuse en oxygène résultant d’une capacité oxydative mitochondriale et d’une interface mitochondrie-capillaire musculaire augmentées. De plus, l'augmentation de l'angiogenèse et de la capacité de vasodilatation en rapport avec l'hyper vascularisation musculaire sont responsables d'une diminution de la post charge et donc d’une augmentation du VES. La capacité de filtration capillaire d'oxygène est également améliorée. Tous ces éléments concourent à l'amélioration de la VO2max. II.1.2.4. Réversibilité Toutes ces adaptations apparaissant au cours d'un entraînement régulier sont caractérisées chez l’adulte comme chez l’enfant par leurs réversibilités à l'arrêt de l'entraînement, permettant avec 32 certitude le diagnostic différentiel avec les cardiomyopathies. Plusieurs études ont objectivé chez l’adulte une régression de l’hypertrophie ventriculaire après quelques mois de déconditionnement physique total mais avec la persistance dans 20% des cas selon les séries d’une dilatation cavitaire [4, 5, 9, 26]. II.2. Manifestations cliniques du cœur d’athlète chez l’enfant [4, 27, 28] Chez l’enfant comme chez l’adulte sportif, aucun signe fonctionnel n’est admis dans le cœur d’athlète. En effet, toute altération des performances inexpliquée ou tout symptôme cardiaque à l’effort ou au repos tel que une dyspnée, des douleurs thoraciques, des palpitations, des syncopes doit faire l’objet d’explorations complémentaires à la recherche d’une pathologie cardiaque. Par ailleurs, dans le cadre du cœur de sportif, l’examen clinique met en évidence une tension artérielle normale et un cœur lent. Cette bradycardie de repos sera détaillée dans l’électrocardiogramme. L’auscultation peut ramener un troisième ou quatrième bruit et un choc de pointe large. La découverte d’un souffle systolique fonctionnel variant dans le temps et en fonction de la position n’est pas rare chez l’enfant sportif. II.3. Aspects électrocardiographiques du cœur d’athlète de l’adolescent L’électrocardiogramme de repos 12 dérivations de l’enfant sportif peut présenter des particularités à distinguer d’anomalies révélant une cardiopathie. Ces particularités peuvent être de deux ordres : soit en rapport avec le jeune âge du sujet soit en rapport avec une adaptation à un entraînement physique régulier et intense. Plusieurs travaux concernant la population adulte existent à ce sujet mais la littérature est moins riche concernant les enfants ou adolescents. II.3.1 La fréquence cardiaque de repos Il est fréquent d’observer chez les athlètes adolescents tout comme chez les adultes une bradycardie sinusale définie par une fréquence cardiaque de repos inférieure à 60 battements par minute ainsi qu’une arythmie sinusale [4, 29, 30]. L’étude de Sharma et al publiée en 1999 incluant 1000 athlètes 33 âgés de moins de 18 ans et 300 sédentaires, objectivait une bradycardie sinusale chez 80% des athlètes contre 19% chez les non sportifs (p<0,0001). Cette fréquence cardiaque de repos diminue avec l’âge et de manière plus marquée chez les garçons [5]. Elle est également significativement plus basse lors de la pratique d’un sport d’endurance [31]. Avant la puberté, l’entraînement dynamique engendre une modification de la réponse au tonus vagal avec une variabilité sinusale plus importante [5]. II.3.2. L’espace PR Dans la littérature, il est fréquemment décrit un allongement de l’espace PR chez les jeunes athlètes par rapport aux sujets de même âge non sportifs [5, 30]. L’étude menée en 1999 par Sharma et al montre effectivement une différence significative entre les athlètes et le groupe contrôle (152ms chez les athlètes contre 140 ms chez les non athlètes, p< 0,001). Cette différence n’est pas observée dans une étude récente mais de petite ampleur [1]. Cet allongement augmente avec l’âge et est lié à une augmentation du tonus vagal chez ces sujets [1, 4, 5]. Ces modifications du système nerveux autonome sont également responsables d’une bradycardie sinusale et de blocs auriculo ventriculaires de bas degrés. L’étude précédemment citée comptabilisait des BAV 1 chez 5,3% des athlètes avec une différence significative comparé aux sujets sédentaires et démontrait la fréquence rare des BAV de plus haut degré dans cette même population conférant à ces anomalies une valeur pathologique en dehors du BAV 2 Mobitz 1 [30]. Les BAV 1 chez le jeune athlète sont fréquemment rapportés [1, 4, 30, 32]. II.3.3. Le complexe QRS o L’axe Les études à ce sujet ne rapportent pas de différence significative entre athlètes et non athlètes, avec la possibilité d’une déviation axiale droite. Aucun cas de déviation axiale gauche n’est retenu chez des athlètes sains [29]. o Les ondes Q La présence d’ondes Q anormales c’est-à-dire larges avec une durée supérieure à 0,04 secondes et profondes avec une amplitude supérieure à 25% de celle de l’onde R sont évocatrices de cardiopathies notamment la cardiomyopathie hypertrophique [30]. 34 o La durée du QRS et les blocs de branche Concernant la durée du complexe QRS, certains travaux ne montrent pas de différence significative entre athlètes et non athlètes [30, 31], d’autres inversement avec un allongement de ce complexe chez les athlètes comme dans l’étude récente de Sharma et al (93 ms contre 88 ms, p< 0,001) [32]. Par contre, la prévalence du bloc de branche droit incomplet semble plus élevée chez les athlètes (environ 30%) et pourrait s’expliquer par une augmentation de la cavité ventriculaire droite, hypothèse appuyée par la fréquence plus élevée de déviation axiale droite dans cette population. Cet aspect est donc considéré comme un témoin d’une adaptation à l’effort physique régulier [30]. Le bloc de branche droit complet est rare chez les athlètes comme chez les sédentaires, sa découverte nécessite donc des explorations complémentaires. Il en est de même pour le bloc de branche gauche incomplet ou complet qui n’est retrouvé chez aucun sportif sain et revêt donc un caractère pathologique [30]. o L’amplitude du QRS L’hypertrophie ventriculaire gauche électrique peut être définie par plusieurs indices. Le plus communément employé est l’indice de Sokolov Lyon correspondant à la somme des amplitudes de l’onde S en V1 et de l’onde R en V5, il est positif lorsqu’il dépasse 3,5mV ou 35 millimètres dans la population générale et 45 mm chez les sportifs âgés de moins de 35 ans [33]. Dans les différentes études, l’indice de Sokolov est significativement plus élevé chez les sportifs par rapport aux non sportifs [29]. L’HVG électrique selon cet indice est plus fréquente chez les athlètes comme l’objective Sharma et al sur 1710 athlètes âgés de moins de 18 ans avec une prévalence de 45% dans cette catégorie contre 22% dans l’autre [30, 32]. Cette étude retrouve tout de même selon cet indice une prévalence de l’HVG électrique de 23% chez les non athlètes (la forme de la cage thoracique et la taille constitueraient des facteurs pouvant augmenter l’amplitude du QRS) alors que selon le score de Romhilt Estes (positif lorsqu’il est supérieur ou égal à 5), elle est nulle chez les sédentaires et de 10% chez les athlètes. Ceci laisse supposer la fiabilité médiocre de l’indice de Sokolov dans le diagnostic de l’HVG qui est également peu corrélé aux données écho cardiographiques. Dans les deux études précédemment citées seulement 5 % des filles présentaient une HVG électrique selon Sokolov et aucune selon le score de Romhilt Estes. Lorsque ce dernier est positif chez une fille, il doit être donc considéré comme pathologique. Ainsi l’HVG électrique est plus fréquente chez les sportifs et les garçons et d’autres critères qu’électriques notamment écho cardiographiques sont nécessaires avant de parler d’hypertrophie ventriculaire gauche [33]. 35 Il est à noter que l’influence du sport sur ce critère électrique et l’indice de Cornell présentant une meilleure sensibilité que l’indice de Sokolov n’apparaissent pas dans les études trouvées. II.3.4. L’espace QT Les résultats disponibles et récents concernant la durée ou longueur de l’espace QT chez les jeunes athlètes sont très variés. Toutes les études référencées utilisent le QT corrigé selon la formule de Bazett (QTC = QT/racine carrée de RR). La limite physiologique maximale admise chez les sujets de moins de 16 ans est de 450 ms [5]. Chez l’adulte des valeurs du QT corrigé dépassant 440 ms chez l’homme et 460 ms chez la femme sont considérées comme anormales [34]. Ainsi certains auteurs mettent en évidence un allongement du QT corrigé chez des athlètes âgés de moins de 16 ans par rapport aux sujets sédentaires du même âge [30, 32] alors que d’autres au contraire objectivent un QT corrigé plus court mesuré à 406 ms en moyenne chez les sportifs contre 421 ms en moyenne dans le groupe contrôle (p<0,02) [29], différence observée dans aucune autre étude et rattachée à l’hypertonie vagale lors d’un entraînement physique régulier. Par ailleurs, la valeur du QT corrigé est la plupart du temps normale chez les athlètes de moins de 16 ans c’est-à-dire inférieure à 450ms [30, 32, 35]. Cependant, en 2007 une prévalence de 0,4% d’un allongement isolé du QT corrigé ( absence d’antécédents familiaux de syndrome du QT long congénital ou de mort subite, absence de signe fonctionnel notamment de syncopes) a été mise en évidence au sein d’une population de 2000 athlètes âgés de 14 à 35 ans (moyenne d’âge de 20 ans) avec des valeurs oscillant entre 460 et 570 ms [34]. Dans cette étude, il est retenue qu’un QT corrigé dépassant 500ms avait une valeur pathologique devant faire recherche un syndrome du QT long congénital et qu’un QT corrigé allongé mais restant inférieur à 500 ms gardait une signification floue chez de jeunes athlètes mais était corrélé à une faible probabilité de pathologies. II.3.5. La repolarisation [1, 29, 30, 32] Plusieurs aspects atypiques de la repolarisation peuvent s’intégrer dans le cœur de sportif. o L’inversion des ondes T Elle est définie par la présence d’ondes T négatives ayant une amplitude minimale de 0,2mV dans minimum deux dérivations. Elles sont dites profondes lorsqu’elles mesurent strictement plus de 36 0,2mV. Cet aspect électrique est difficile à interpréter puisqu’il peut se voir sur l’électrocardiogramme de l’enfant ou dans le cadre du cœur d’athlète mais peut être également révélateur de cardiopathies notamment la cardiomyopathie hypertrophique et la cardiopathie arythmogène du ventricule droit. La prévalence de cette atypie chez l’athlète adulte est de 3 à 4% [32]. Selon des études récentes, cette prévalence ne semble pas significativement différente chez les adolescents. En effet, le travail de Sharma et al publié en 2009, et réalisé au Royaume Uni portant sur 1710 athlètes âgés de 14 à 18 ans, majoritairement de sexe masculin et caucasiens, met en évidence : o le caractère physiologique et commun d’ondes T négatives en V1V2V3 chez des athlètes âgés de moins de 16 ans (aspect physiologique lié à l’âge plus qu’à l’entraînement physique) [5] o le caractère rare et donc suspect de cardiopathie d’ondes T négatives profondes quel que soit le territoire et l’âge de l’athlète, d’ondes T négatives dans les territoires inférieur et latéral quel que soit l’âge (surtout chez un athlète de sexe féminin puisque l’étude n’a retrouvé aucun cas de ce type), d’ondes T négatives dans les dérivations précordiales antérieures audelà de V2 chez les athlètes âgés de plus de 16 ans. Il est à noter que la prévalence des ondes T négatives profondes est significativement plus élevée chez les adultes par rapport aux adolescents, différence qui peut être rattachée à une plus grande maturité physique et une durée d’exposition à un entraînement physique intense plus longue chez les athlètes adultes. Concernant l’inversion des ondes T aucune différence significative selon l’âge, le genre et le type de sport pratiqué n’avait été signalée. Les résultats de cette étude caractérisée par la taille importante de son échantillon, originale par le jeune âge de l’échantillon et l’inclusion d’athlètes de sexe féminin représentant 17% de la population, sont en accords avec ceux d’autres travaux [1, 4, 29, 30]. o Le sous décalage du segment ST Il n’est jamais observé chez de jeunes athlètes sains dans la littérature, il s’agit donc d’un élément devant faire rechercher une cardiopathie et en particulier une cardiomyopathie hypertrophique [1, 4, 30]. o Le syndrome de repolarisation précoce Il est défini par l’association d’un sus décalage du segment ST net concave vers le haut mesurant au 37 minimum 1mm avec des ondes T positives dans au moins deux dérivations précordiales adjacentes. Il est fréquent chez les jeunes athlètes [5, 28]. Les quelques études concernant les adolescents disponibles dans la littérature mettent en évidence une fréquence plus élevée chez les athlètes d’un sus décalage du segment ST associé à des ondes T positives et amples [4, 28]. Au total, sur le plan électrique il est commun d’observer chez de jeunes athlètes entraînés une bradycardie sinusale, un BAV de premier degré, un bloc de branche droit incomplet, un indice de Sokolov Lyon supérieur à 35 mV de manière isolée et un aspect de repolarisation précoce. Tous les autres aspects inhabituels ou anormaux n’entrent pas dans le cadre du cœur d’athlète et justifient la recherche d’une cardiopathie. Tous ces éléments bien connus et classiques chez l’adulte, présentent en revanche quelques limites chez l’adolescent car issus d’études peu nombreuses et concernant des adolescents caucasiens, majoritairement de sexe masculin. L’influence du type de sport pratiqué sur ces critères est peu analysée. II.4. Aspects échocardiographiques du cœur d’athlète chez l’adolescent Les aspects échocardiographiques du cœur d'athlète sont de deux types, morphologiques et fonctionnels, et bien à connaître pour les différencier d’éventuelles cardiopathies. Ces aspects sont bien définis chez l'athlète adulte de sexe masculin mais à l'heure actuelle, peu de travaux se sont intéressés aux athlètes pré pubertaires. Ainsi notre étude portera précisément sur cette population d'athlètes. II.4.1. Les modifications morphologiques du syndrome du cœur d'athlète chez l’adolescent L'entraînement physique régulier et intense est associé à : o une augmentation de la masse cardiaque o une augmentation de l'épaisseur des parois cardiaques o une dilatation du ventricule gauche. L'association hypertrophie-dilatation harmonieuse est classique dans ce contexte au moins chez l’adulte. 38 Ces modifications morphologiques sont dépendantes de nombreux facteurs : le sexe l'âge l'origine ethnique la surface cutanée les facteurs génétiques le type de sport pratiqué. Sur le plan histologique, l'hypertrophie physiologique d'adaptation du sportif est caractérisée par une hypertrophie des cardiomyocytes sans fibrose intercellulaire avec une vascularisation coronaire adaptée, qui signe la différence essentielle avec l'hypertrophie ventriculaire gauche asymétrique de la cardiomyopathie hypertrophique. Théoriquement, comme nous l’avons précisé précédemment, on distingue deux types d'hypertrophie ventriculaire gauche associée à l'entraînement physique, l'hypertrophie excentrique lors de la pratique d'un sport dynamique et l'hypertrophie concentrique sans dilatation cavitaire proportionnelle lors de la pratique d'un sport purement statique. En pratique, peu d'athlètes de haut niveau exercent un sport purement dynamique ou statique et chez l’enfant la faible fréquence de sport essentiellement statique est encore plus marquée [31]. Cette distinction n’est en pratique pas reconnue par tous les auteurs [36]. Les limites physiologiques de ces différents paramètres ont fait l'objet de nombreuses études chez l'athlète adulte de sexe masculin pour lequel elles sont donc bien définies. Cependant ces données ne peuvent être extrapolées aux athlètes pré pubertaires pour différencier les adaptations physiologiques, des cardiomyopathies du fait d'une durée d'exposition à l'entraînement physique intense plus courte, une immaturité biologique avec un environnement hormonal différent (taux testostérone) et une immaturité du système nerveux autonome intervenant dans les adaptations cardiaques du cœur d'athlète [37]. Alors que certains auteurs ne retiennent pas de différence significative pour les athlètes âgés de 10 à 14 ans, d'autres mettent en évidence des modifications morphologiques cardiaques chez des athlètes pré pubertaires pratiquant une activité physique intense et régulière depuis au moins 2ans [31]. 39 II.4.1.1. La dilatation ventriculaire gauche: le diamètre télé diastolique du ventricule gauche Ce paramètre échocardiographique est le reflet de la dilatation ventriculaire gauche. Une augmentation du DTDVG est communément rapportée chez les jeunes athlètes par rapport à des sujets non sportifs du même âge [5, 29, 31, 36, 37, 38]. Cette dilatation ventriculaire est sous l’influence de plusieurs facteurs comme : o l’âge, puisqu’elle est plus importante chez l’adulte [31, 37] o le sexe, étant donné qu’elle est plus marquée chez les sportifs adolescents de sexe masculin [37] o la surface corporelle, puisqu’elle augmente avec cette dernière justifiant une indexation du DTDVG sur la SC [5, 37] o le statut hormonal, comme en témoigne l’absence de différence significative entre athlètes pré pubertaires et sédentaires pré pubertaires [39] contrairement aux adolescents sportifs post pubertaires [37] o la génétique [12] o et le type de sport pratiqué, avec une dilatation ventriculaire gauche chez les adolescents entraînés d’autant plus prononcée que la composante dynamique du sport est prépondérante [36, 37]. L’influence de l’origine ethnique sur ce paramètre n’a pas été étudiée chez les adolescents. Les valeurs physiologiques connues à l’heure actuelle de ce paramètre morphologique chez les jeunes athlètes âgés de moins de 18 ans reposent sur un nombre limité d’études. Néanmoins, l’étude de Sharma et al publiée en 2005 [37], concernant 900 athlètes britanniques post pubertaires âgés de 14 à 18 ans permet de retenir des limites au-delà desquelles le diagnostic de cardiomyopathie dilatée doit être considéré, d’autant plus que les fonctions systolique et ou diastolique sont altérées. Elle démontre un DTDVG augmenté chez les adolescents sportifs par rapport aux sédentaires même lorsqu’il est rapporté à la surface corporelle (29,3 mm vs 28, 3mm, p< 0,05), avec dans la majorité des cas une valeur normale ne dépassant pas la valeur prédite (soit 2 dérivations standard par rapport à la moyenne des sujets sédentaires) soit 54 mm. Pour 18% des athlètes le DTDVG dépasse 54mm (ce qui est le cas pour aucun des sujets contrôles), aucune athlète de sexe féminin n’a une valeur dépassant 55mm et enfin aucune valeur n’excède 60mm. Ces limites sont différentes chez l’adulte qui présente un DTDVG dépassant 55mm dans 45% des cas et 60mm dans 14% des cas. Cette dilatation est associée à une hypertrophie pariétale sauf avant la puberté [5]. 40 Ainsi en se basant sur ces résultats on peut retenir que pour les sujets âgés de 12 à 16 ans : dans le cadre d’une adaptation physiologique au sport, le DTDVG chez les adolescents entraînés est plus élevé que chez les sujets qui ne les sont pas et dépasse rarement la valeur normale de 54mm et qu’un DTDVG dépassant 60mm chez les athlètes adolescents de sexe masculin ou 55mm chez les athlètes adolescents de sexe féminin doit faire suspecter une cardiomyopathie dilatée d’autant plus qu’il existe d’autres anomalies (altérations de la fonction systolique, diastolique). La valeur limite retenue du rapport du DTDVG par la surface corporelle est de 36 mm/m2 [5]. II.4.1.2. L’hypertrophie ventriculaire gauche: l’épaisseur du septum inter ventriculaire (SIV) L'hypertrophie cardiaque qui peut être objectivée dans le cœur d’athlète est mise en évidence par la mesure de l'épaisseur du septum inter ventriculaire [1]. D’autres paramètres échocardiographiques sont associés à cette mesure afin de caractériser l’hypertrophie ventriculaire gauche du cœur de sportif. Ainsi le calcul du rapport de l’épaisseur du septum inter ventriculaire avec l’épaisseur de la paroi postérieure du ventricule gauche permet lorsqu’il est inférieur à 1,3 (1,5 selon les auteurs) de la qualifier de symétrique ce qui doit être le cas dans le contexte physiologique d’adaptation au sport. Par ailleurs, le rapport de la somme de l’épaisseur du septum inter ventriculaire et de l’épaisseur de la paroi postérieure du ventricule gauche avec le diamètre télé diastolique du ventricule gauche (communément appelé h/R) permet de définir son caractère plutôt excentrique (avec une dilatation cavitaire proportionnelle souvent en rapport avec un entraînement dynamique , <0,45) ou concentrique (avec une dilatation non proportionnelle comme c’est le cas avec un entraînement statique, > 0, 45) [1]. Dans la littérature, plusieurs études objectivent chez l’adolescent athlète une épaisseur du SIV plus élevée par rapport aux sédentaires du même âge [1, 5, 31]. Dans l'étude menée par Sharma et al de 1996 à 2000 concernant 720 athlètes post pubertaires âgés de 14 à 18 ans, il était observé une épaisseur du SIV plus importante (c'est à dire supérieure à deux déviations standard par rapport à la moyenne du groupe contrôle) chez les athlètes par rapport aux sédentaires avec seulement 0,4% des 41 athlètes qui présentaient une valeur strictement supérieure à 12mm. De plus, aucune athlète de sexe féminin n'avait une épaisseur du SIV supérieure ou égale à 11mm. Cette augmentation était toujours associée à une dilatation ventriculaire gauche, symétrique, plus marquée chez les garçons après correction par la surface corporelle et lors de la pratique de sports à forte composante statique tel que la natation [1]. D’autres études ne mettent pas en évidence d’hypertrophie ventriculaire gauche chez les athlètes adolescents et dans celles-ci très souvent ils sont pré pubertaires [5, 29, 31, 40, 41]. L’ensemble de ces travaux permet de constater que chez l’adolescent athlète de haut niveau comme chez l’adulte il peut exister une augmentation de l’épaisseur du septum inter ventriculaire d’adaptation à l’effort dont les facteurs déterminants sont : l’âge puisque cette HVG est plus marquée chez l’adulte que chez l’enfant avec une épaisseur du SIV dépassant 12mm chez 2% des adultes sportifs et seulement 0,5% des adolescents, différence pouvant être expliquée par l’ancienneté de l’entraînement et un environnement hormonal différent chez l’adulte [1]. Le statut hormonal avec l’absence d’HVG chez de jeunes athlètes pré pubères, différence en rapport avec le manque de testostérone et la faible réponse catécholergique à l’effort chez ces sujets [5, 29, 31, 40, 51]. Le sexe puisque cette hypertrophie est plus marquée chez les garçons présentant un taux d’androgènes plus élevé [1, 29]. Le type de sport pratiqué avec une HVG prédominante sur la dilatation cavitaire dans les sports de force ou comprenant une forte composante statique [1, 31]. L’origine ethnique a été peu étudiée à ce jour puisque la plupart des travaux concernent des sujets caucasiens, les données ne peuvent donc être extrapolées aux autres populations. Finalement, il est habituellement proposé comme limite physiologique pour l’épaisseur septale de l’athlète adolescent : SIV inférieur ou égal à 12mm chez les sujets de sexe masculin SIV inférieur ou égal à 11mm pour les sujets de sexe féminin. Au-delà de ces valeurs, une cardiomyopathie hypertrophique sera suspectée d’autant que l’hypertrophie ventriculaire gauche est asymétrique, non associée à une dilatation cavitaire et une 42 fonction diastolique normale. Comme chez l’adulte, une épaisseur du septum inter ventriculaire supérieure ou égale à 15mm signe le diagnostic de cardiomyopathie hypertrophique [1]. II.4.1.3. Le diamètre de l’oreillette gauche (DOG) Comme chez l’adulte, les études montrent chez l’adolescent sportif une dilatation de l’oreillette gauche physiologique dans le contexte d’un entraînement physique intense et régulier [1, 5, 37]. Elle est toujours associée à une dilatation ventriculaire gauche et ou une hypertrophie ventriculaire gauche. En effet, dans l’étude réalisée par Sharma et al, les athlètes présentant un DTDVG dépassant les limites prédites, présentaient également une dilatation de l’oreillette gauche contrairement aux athlètes avec un DTDVG normal (34,8mm contre 32,4mm). Cette association peut être également retrouvée dans les cardiomyopathies, mais dans le cadre du cœur d’athlète, il existe une conservation des rapports inter cavitaires et des fonctions systolique et diastolique. Cette dilatation est plus prononcée chez l’adulte (avec des valeurs pouvant atteindre 45mm), chez l’adolescent de sexe masculin et dans les sports d’endurance [5, 37]. Ainsi, le sexe, l’âge et le type de sport pratiqué influencent ce critère. Ces différences peuvent encore une fois s’expliquer par une durée d’entraînement moins ancienne, un environnement hormonal différent chez les adolescents et un taux d’androgènes moins élevé chez les filles. Dans l’étude de Sharma et al, les valeurs de ce diamètre de l’oreillette gauche oscillaient entre 19 et 45 mm avec chez les adolescents de sexe masculin des valeurs dépassant rarement 40mm et chez les adolescents de sexe féminin des valeurs dépassant rarement 35mm [1]. Ainsi les limites physiologiques du DOG retenues habituellement sont de 35mm chez les athlètes de sexe féminin âgées de 12 à 16 ans et de 40mm pour les sujets de sexe masculin du même âge [5]. Au total, les modifications morphologiques s’intégrant dans le cadre du cœur d’athlète de l’adolescent âgé de 12 à 16 ans se résument à : chez l’adolescent pré pubère, une dilatation cavitaire volontiers isolée chez l’adolescent post pubère, une dilatation cavitaire harmonieuse du ventricule gauche et de l’oreillette gauche, une augmentation de la masse cardiaque, avec hypertrophie ventriculaire gauche symétrique. Toutes ces modifications étant plus marquées chez l’adolescent de sexe masculin. 43 Par ailleurs, on note chez l’athlète adulte une adaptation symétrique du ventricule droit [8, 42, 43] alors que chez l’enfant aucune étude concernant le ventricule droit n’a été réalisée. II.4.2. Les adaptations fonctionnelles chez l’athlète adolescent Elles sont les mêmes que chez l’adulte même avant la puberté contrairement aux adaptations morphologiques avec une fonction systolique ventriculaire gauche normale et une fonction diastolique également normale voire hypernormale. L’étude fonctionnelle du ventricule droit chez les adolescents athlètes est rare voire inexistante. II.4.2.1. le ventricule gauche II.4.2.1.1. La fonction systolique du ventricule gauche La fonction systolique du ventricule gauche peut être appréhendée par différents paramètres écho cardiographiques : la fraction de raccourcissement, la fraction d’éjection du ventricule gauche et l’onde S’au doppler tissulaire myocardique. Dans toutes les études réalisées chez l’athlète adolescent, la fraction de raccourcissement du ventricule gauche est normale comme chez l’adulte, quel que soit le sport réalisé [1, 29, 31, 37, 44, 45]. Dans l’étude de Sharma et al, chez les athlètes adolescents, la FRVG était en moyenne de 33, 1 % [1]. Elle est diminuée dans la cardiomyopathie dilatée. Comme pour la fraction de raccourcissement du ventricule gauche, dans la littérature, la fraction d’éjection du ventricule gauche reste normale chez l’athlète adolescent comme chez l’adulte quel que soit le sexe et le sport pratiqué [1, 29, 31, 37, 44, 46, 47]. D’autre part le doppler tissulaire myocardique permet l’analyse des vélocités pariétales au cours du cycle cardiaque. Ainsi une mesure au cours de la systole au niveau de l’anneau mitral va permettre d’obtenir le pic de vélocité S’, index de la fonction systolique du ventricule gauche. Chez les adolescents, il n’est pas signalé de différence significative entre athlètes et sédentaires, elle est toujours normale (9,16 +/- 1,5 contre 9,61 +/- 1,79 cm/sec) [44, 46, 47, 48]. Ainsi la fonction systolique du ventricule gauche est strictement normale dans le cadre du cœur 44 d’athlète que ce soit chez l’adolescent ou l’adulte, contrairement aux cardiomyopathies dans lesquelles elle est altérée. Elle constitue donc un élément du diagnostic différentiel entre cœur d’athlète et cardiomyopathies. Par ailleurs, l’amélioration des performances chez l’adolescent sportif est donc indépendante de la fonction systolique du ventricule gauche mais donc plutôt en rapport avec des modifications de la fonction diastolique. II.4.2.1.2. La fonction diastolique du ventricule gauche La fonction diastolique du ventricule gauche fait intervenir deux paramètres, la relaxation et la compliance qui réalisent deux phases successives lors du remplissage du ventricule gauche. En effet, la diastole se déroule globalement en deux temps : le premier correspondant au remplissage iso volumétrique rapide du ventricule gauche qui s’effectue en proto diastole et qui est fonction de la relaxation ventriculaire et le deuxième qui s’effectue en télé diastole correspondant à la contraction de l’oreillette gauche pour terminer sa vidange qui sera dépendant de la compliance du ventricule gauche. L’évaluation de la fonction diastolique fait intervenir plusieurs paramètres dont l’étude est basée sur l’analyse doppler pulsé du flux transmitral et le doppler tissulaire myocardique. L’étude au doppler pulsé des vélocités des flux transmitraux : onde E, onde A, rapport E/A L’onde E correspond au remplissage rapide initial et est donc le reflet de la relaxation ventriculaire gauche. L’onde A correspond au remplissage tardif sous l’impulsion de la systole auriculaire et est donc le reflet de la compliance ventriculaire gauche. Ces deux paramètres sont illustrés ci-dessous. 45 Figure 1 : Représentation des flux transmitraux au doppler Le rapport E/A est donc utilisé pour évaluer la fonction diastolique. Il est normalement compris entre 1 et 2, il diminue avec l’âge. Il est souvent supérieur à 2 chez le sujet jeune. Lorsqu’il existe une anomalie de la relaxation il est inférieur à 1 comme dans la CMH, lorsqu’il existe une anomalie de la compliance il est supérieur à 2. A l’heure actuelle, peu d’études se sont intéressées à la fonction diastolique ventriculaire gauche du jeune athlète. Celles qui sont disponibles mettent en évidence pour la plupart chez les athlètes adolescents un rapport E/A augmenté par rapport aux adolescents non sportifs du même âge y compris chez des pré pubères. Dans une étude concernant des cyclistes pré pubères la valeur de E/A est estimée à 2,12 [5, 29, 44, 46, 47]. A l’inverse certains auteurs ne retrouvent pas de différence significative entre ces deux groupes [31, 49]. L’augmentation de ce rapport est à chaque fois imputée à une diminution de la vélocité du remplissage télé diastolique (onde A) et une accélération du remplissage passif proto diastolique (onde E), comme chez l’adulte [4, 5, 29, 37, 44] Cette augmentation chez le jeune athlète peut être expliquée par l’augmentation de la pré charge en rapport avec un retour veineux majoré ( responsable d’une accélération du remplissage proto diastolique représentée par l’onde E) et par une bradycardie d’origine vagale responsable d’une augmentation du temps de remplissage ventriculaire gauche [29, 44, 51]. Ce rapport est inversement proportionnel à la fréquence cardiaque. La valeur de ce rapport chez les jeunes athlètes est proche de 2 dans différentes études. En effet, l’étude de Sharma et al concernant 900 adolescents athlètes objectivait un rapport E/A en moyenne à 2,25 avec E en moyenne à 87 cm par seconde et A en moyenne à 41 cm par seconde, de même une étude concernant de jeunes nageurs retrouvait un rapport en moyenne à 2,2 [29, 37]. Une étude concernant de jeunes cyclistes trouvait en moyenne une vitesse de l’onde E mesurant 101,5 cm par seconde et de l’onde A mesurant 49,6 cm par 46 seconde [47]. Ce rapport est influencé par l’âge puisqu’il diminue avec ce dernier et par le type de sport pratiqué. En effet, plusieurs études constatent l’absence d’augmentation du rapport E/A lors de la pratique de sports de force contrairement à un entraînement dynamique [36, 37]. Aucune étude ne compare ce rapport en fonction du sexe chez les jeunes athlètes de moins de 16 ans. Ce rapport est un élément du diagnostic différentiel entre cœur d’athlète de l’adolescent et cardiomyopathie hypertrophique. En effet lorsque chez un jeune sportif une hypertrophie ventriculaire gauche et dilatation ventriculaire gauche sont associées à une augmentation du rapport E/A le diagnostic est en faveur du cœur d’athlète, le rapport E/A étant volontiers inversé, inférieur à 1 dans la CMH. L’étude au doppler tissulaire myocardique à l’anneau mitral Le Doppler Tissue Imaging ou DTI permet l’évaluation de la fonction diastolique du ventricule gauche par la mesure des pics de vélocité des mouvements pariétaux à l’anneau mitral au cours de la diastole. La mesure se fait en mode pulsé par voie apicale sur une incidence 4 cavités. Deux pics de vélocités de la paroi myocardique sont mesurés. L’onde e’ correspond au pic de vélocité myocardique en proto diastole et reflète donc la phase de relaxation du ventricule gauche, cet indice est ainsi utilisé dans le diagnostic différentiel avec la cardiomyopathie hypertrophique. L’onde A’ correspond au pic de vélocité myocardique en télé diastole et reflète donc la phase de contraction auriculaire et donc la compliance du ventricule gauche. Ces deux pics sont représentés sur l’image qui suit [44, 51]. Il est difficile de citer des valeurs de référence car les sites de mesure sont multiples et non standards d’une étude à l’autre : septal, latéral, inférieur. Ce mode de doppler assure une meilleure évaluation de la fonction diastolique du ventricule gauche puisqu’il est moins dépendant des conditions de charges et de la fréquence cardiaque qui sont influencées par l’entraînement contrairement au doppler classique [44]. Peu d’études ont évalué la fonction diastolique du ventricule gauche chez le jeune sportif par l’utilisation du DTI. Plusieurs font état chez l’enfant des mêmes adaptations fonctionnelles que chez l’adulte avec notamment une fonction diastolique souvent supra normale [44, 46, 47, 52]. En effet dans toutes ces séries comparant des adolescents athlètes et des sujets sédentaires du même âge, le rapport e’/A’ est supérieur chez les athlètes avec un pic de vélocité myocardique proto diastolique représenté par e’ plus élevée et un pic de vélocité myocardique télé diastolique représenté par A’ plus bas. Ceci implique que l’amélioration de la fonction diastolique du ventricule gauche chez 47 l’athlète adolescent résulte de meilleures capacités de relaxation du myocarde en rapport avec les modifications morphologiques et d’une contribution auriculaire plus faible. L’onde e’ est en effet corrélée au DTDVG [47]. Ces études ne s’étalent pas sur les valeurs de ces paramètres. Les rapports e’/A’ des adolescents athlètes dans ces différents travaux oscillent en moyenne entre 3 et 4. Quelques études ne corroborent pas les précédentes plus nombreuses et ne mettent pas en évidence de différence entre athlètes et sédentaires concernant ces critères [48]. L’influence du type de sport sur la fonction diastolique chez l’adolescent athlète a peu été étudiée, la majorité des études concernant la pratique de sports d’endurance [44, 47, 51]. Le rapport E/e’, reflet des pressions de remplissage est normal chez le sportif voire « supra normal » avec des valeurs volontiers inférieures ou égales à 6 chez l’adulte [50]. Il pourra ainsi aider au diagnostic différentiel avec la cardiomyopathie hypertrophique. Chez l’athlète adolescent, peu de valeurs sont disponibles même si une étude concernant de jeunes cyclistes permettait d’obtenir un rapport E/e’ moyen à 4,47 [47]. Figure 2 : Représentation des pics de vélocité des mouvements pariétaux au doppler tissulaire myocardique 48 II.4.2.2. Le ventricule droit Son étude dans le cadre du cœur d’athlète chez le sportif reste peu fréquente chez l’adulte et inexistante chez l’enfant. Les difficultés de son étude en général sont représentées par sa position thoracique, sa forme, sa taille variable selon la position et la respiration. La fonction systolique du ventricule droit : Plusieurs méthodes sont disponibles pour évaluer la fonction systolique du ventricule droit, celles habituellement utilisées en pratique courante sont la mesure de l’excursion systolique du plan de l’anneau tricuspidien et la vitesse de l’onde systolique au DTI à l’anneau tricuspidien. Le TAPSE ou excursion systolique du plan de l’anneau tricuspidien Au cours de la systole, l’anneau tricuspidien réalise un mouvement vertical vers l’apex qui reflète la contraction du ventricule droit et donc la fonction systolique de ce dernier. Il est mesuré en incidence apicale quatre cavités en mode TM avec le curseur au niveau de la jonction de l’anneau tricuspidien et de la paroi latérale du ventricule droit. Une valeur inférieure à 15 mm témoigne d’une dysfonction ventriculaire droite. Chez le sportif adulte, une étude trouve en moyenne une valeur de 20+/-2,6 mm [52]. Une autre étude retient une corrélation du TAPSE avec la vitesse de l’onde S’ et une fonction systolique évaluée par le TAPSE plus importante chez les lutteurs [53]. La vitesse de l’onde systolique à l’anneau tricuspidien au DTI Le DTI permet comme au niveau du ventricule gauche la mesure de la vélocité des mouvements pariétaux du ventricule droit lors de la systole pour appréhender la fonction systolique du ventricule droit. Une étude comparant des footballeurs avec des sédentaires appariés objective une différence significative avec des valeurs en moyenne à 17 +/- 0,2 cm/s pour les athlètes contre 14 +/- 0,2 cm/seconde pour les sédentaires [54]. Une valeur inférieure à 11, 5 cm/seconde reflète une dysfonction systolique ventriculaire droite. Enfin, la fonction diastolique du ventricule droit est rarement étudiée. 49 II.5. Diagnostics différentiels du cœur d’athlète chez l’adolescent Le dépistage de pathologies cardiaques chez l’enfant sportif est essentiel étant donné le risque accru de mort subite lors de la pratique d’une activité physique d’autant plus que celle-ci est intense (contrainte adrénergique plus marquée en compétition). La prévalence de cet évènement en France est mal définie mais les chiffres rapportés varient entre 0,5 et 2,5 pour 100 000 pour les sportifs âgés de 12 à 35 ans, au-delà de 35 ans elle serait de 1 à 4 pour 100 000 pratiquants. En 2004, les chiffres rapportés en France étaient de 0,6 à 4,3 décès sur les terrains de sport par an pour 100 000 personnes âgées de moins de 21 ans [1]. La mort subite du jeune sportif est selon l’étude rétrospective menée par Maron en 1996 [55] dans 85% des cas d’origine cardiovasculaire, le reste du temps son origine est traumatique ou toxicologique. Sur le plan étio pathogénique, on distingue les causes de mort subite chez le sportif de plus de 35 ans représentées majoritairement par la pathologie coronarienne athéromateuse et celles du jeune athlète âgé de moins de 35 ans. Ces dernières sont de trois types : les cardiopathies génétiques, les pathologies aiguës comme les myocardites et le dopage. Seules les cardiopathies génétiques nous intéressent dans ce sujet puisqu’elles sont les seules à pouvoir faire l’objet d’un dépistage médical, unique moyen de prévention de la mort subite sur les terrains de sport [1, 2, 5, 10, 55]. II.5.1. Prévention du risque de mort subite chez le jeune athlète et cadre légal en France Une prévention efficace du risque de mort subite chez le sportif requiert un dépistage des pathologies cardiaques chroniques à risque, le plus souvent asymptomatiques ou pauci symptomatiques, débouchant sur une prise en charge thérapeutique adaptée et une restriction des activités physiques. En France ce dépistage doit être réalisé lors de la visite de non contre-indication à la pratique d’un sport en compétition prévue par la Loi française avant toute délivrance de licence de sport pour une pratique en compétition, dès l’âge de 12 ans. Cette limite d’âge s’explique par la demande peu fréquente de licence en dessous de cet âge. Le contenu de cette visite est fonction du niveau d’entraînement et de pratique sportive. En effet, les sportifs inscrits sur les listes de haut niveau par leur Fédération doivent bénéficier chaque année selon l’arrêté ministériel du 11 février 2004, d’un examen clinique semestriel effectué par un médecin du sport, d’un électrocardiogramme de repos standardisé, d’une échocardiographie transthoracique une fois dans leur carrière qui doit être répétée à l’âge de 18 ans si la première a été réalisée avant l’âge de 15 ans et d’une épreuve 50 d’effort tous les 4 ans. Concernant les autres sportifs, le contenu de la visite de non contreindication ne fait l’objet que de recommandations par des sociétés savantes récemment actualisées. En effet, en 2010 la Société Française de Cardiologie en association avec le Groupe exercice, réadaptation et sport (GERS) ; en se basant sur le consensus de la Société Européenne de Cardiologie datant de 2005 préconise la réalisation conjointe chez tout demandeur de licence pour la pratique d’un sport en compétition âgé de 12 à 35 ans d’un interrogatoire complet, d’un examen clinique complet et d’un électrocardiogramme de repos 12 dérivations tous les 3 ans de 12 à 20 ans puis tous les 5 ans jusqu’à l’âge de 35 ans. La fréquence plus rapprochée de l’électrocardiogramme avant l’âge de 20 ans est justifiée par l’expression électrique retardée de certaines pathologies cardiaques. D’autre part, la limite supérieure de 35 ans est donnée car au-delà de cet âge, les pathologies coronariennes sont le plus fréquemment à l’origine de la mort subite, l’épreuve d’effort constitue alors l’examen de dépistage. L’ensemble de ces examens peuvent être réalisés par un médecin généraliste ce qui implique pour ce dernier une bonne connaissance et pratique de ces examens et donc une formation appropriée. Seule l’association de ces trois examens peut conférer un dépistage de bonne sensibilité car chacun de ces examens présente des limites. En effet la pratique d’un examen clinique seul ne permet de détecter que 3 à 6% des pathologies cardiovasculaires. Quant à l’électrocardiogramme de repos dans le cadre du dépistage, il pose le problème d’une part de son coût (l’examen sera donc à la charge de l’athlète ou de sa fédération), de son interprétation par des médecins qui pourraient être ni médecin du sport ni cardiologue et enfin de l’existence de faux négatifs en raison de pathologies cardiaques avec une expression électrique retardée ou sans expression électrique. L’interrogatoire doit donc être particulièrement soigneux à la recherche d’antécédents familiaux de mort subite et de symptômes parfois cachés. Dans le but de faciliter ce dépistage auquel le médecin généraliste peut être confronté, les sociétés savantes proposent des supports diagnostiques. En effet, la Société Française de Médecine du Sport propose sur son site le détail de l’interrogatoire et de l’examen clinique à réaliser, ceux-là se trouvent en annexes 1 et 2. Par ailleurs, la Société Française de Cardiologie a édité deux tableaux qui répertorient les signes électriques devant faire l’objet d’un avis spécialisé auprès d’un cardiologue voire d’explorations complémentaires. Ces derniers sont disponibles en annexes 3 et 4 [1, 2, 5, 10, 55]. 51 II.5.2. Pathologies cardiovasculaires pourvoyeuses de mort subite II.5.2.1. Causes de mort subite du jeune athlète de moins de 35 ans En Italie, une étude relativement récente constatait une incidence de 2,3 morts subites pour 100 000 athlètes âgés de 12 à 35 ans toutes causes confondues et une incidence de 2,1 morts subites pour 100 000 athlètes du même âge d’origine cardiovasculaire [11]. Les études portant sur ces causes cardiovasculaires mettent au premier plan la cardiomyopathie hypertrophique représentant alors un tiers des décès de ce type aux Etats Unis [11, 56, 57, 58]. Viennent ensuite, les anomalies congénitales des troncs coronaires, les myocardites, la dysplasie ventriculaire droite arythmogène. Les autres causes sont représentées par la cardiomyopathie dilatée, les troubles du rythme tels que le QT long congénital et le syndrome de BRUGADA, le syndrome de Wolff Parkinson White, le syndrome de Marfan. Ces pathologies sont résumées dans le tableau suivant. Tableau III. Principales cause des morts subites au cours du sport chez les sujets de moins de 35 ans. Pathologies chroniques Cardiomyopathie : hypertrophique, arythmogène du VD, dilatée, autres Coronaires : anomalie d'origine, athérome précoce, Maladie de Kawasaki, pont myocardique, spasme. Marfan, maladie annulo-ectasiante de l'aorte, anévrismes artériels. Valvulaires : PVM, RA... Rythmiques spécifiques : WPW. Canalopathie : QT long, QT court, tachycardies ventriculaires catécholergiques. Pathologies aiguës Myocardite. Événements transitoires : métaboliques, commotio cordis. 52 Chez le sportif, deux diagnostics différentiels peuvent poser problème aux médecins : la cardiomyopathie hypertrophique et la cardiomyopathie dilatée. II.5.2.2. Diagnostic différentiel entre cardiomyopathie hypertrophique et hypertrophie ventriculaire gauche du sportif o La cardiomyopathie hypertrophique [59, 60, 61] La CMH est une maladie génétique, le plus souvent familiale, de transmission autosomique dominante et de pénétrance variable. A ce jour, plusieurs mutations de gènes codant pour des protéines du sarcomère (troponine T, myosine…) ont été identifiées. Sa prévalence dans la population générale est de 1/500. Sur le plan histologique, elle est caractérisée microscopiquement par une fibrose myocardique, une hypertrophie des myocytes, une désorganisation tissulaire et cellulaire. Macroscopiquement, elle se manifeste par une hypertrophie myocardique le plus souvent du ventricule gauche asymétrique prédominante sur le septum inter ventriculaire. Selon la topographie et le degré d’hypertrophie, on distingue plusieurs types de CMH. Dans le premier type, l’hypertrophie est limitée à la partie antérieure du septum, dans le second type elle concerne tout le septum, dans le troisième type elle concerne le septum et la partie antérolatérale du VG et enfin dans le type IV elle ne touche pas le septum basal antérieur. Elle peut être obstructive et altérer la fonction systolique mais le risque principal reste celui de la mort subite par tachyarythmie ventriculaire favorisée par l’effort. Son taux de mortalité s’élève à 1 à 2 % par an. C’est une maladie le plus souvent asymptomatique dont la première expression clinique peut être une mort subite, les signes fonctionnels sont aspécifiques et variables : dyspnée d’effort, palpitations, syncopes…L’examen clinique doit rechercher un souffle systolique du bord gauche du sternum présent en cas d’obstruction sous aortique. Sur le plan électrique, on peut observer une hypertrophie ventriculaire gauche, des anomalies de la repolarisation avec un sous décalage du segment ST et des ondes T plates ou négatives en V3-V5, et des ondes Q anormales profondes et larges en territoire nécrose).L’électrocardiogramme de repos est en fait rarement normal. 53 inférieur (pseudo L’échocardiographie est l’examen clef du diagnostic de CMH permettant de visualiser une hypertrophie asymétrique avec une épaisseur du SIV mesurée à plus de 15 mm (13 mm dans les formes familiales) avec un rapport septum/paroi postérieure du ventricule gauche supérieur à 1,3. Elle peut également rapporter une petite taille de la cavité ventriculaire gauche, une oreillette gauche souvent dilatée, un mouvement systolique antérieur de la grande valve mitrale, une insuffisance mitrale, des anomalies de la fonction diastolique avec une inversion du rapport E/A (<1). Sa stratification du risque rythmique sera capitale. Sur le plan thérapeutique, l’activité physique intensive et le sport en compétition sont proscrits. Par ailleurs, il existe des traitements médicaux symptomatiques tels que les béta bloquants ou les inhibiteurs calciques ou préventifs de la mort subite tel que le défibrillateur cardiaque. Dans les formes sévères et obstructives, on peut avoir recours à la chirurgie (myotomie myomectomie), à une stimulation cardiaque double chambre ou une réduction septale non chirurgicale (injection intra coronaire d’éthanol ou alcoolisation septale). o Démarche diagnostique devant la découverte d’une HVG chez un athlète [62] La mise en évidence d’une HVG chez un sportif (qui peut être initialement dépistée sur l’ECG puis confirmée par l’échocardiographie) doit faire écarter une cardiomyopathie hypertrophique. Ce diagnostic différentiel essentiel pour la prévention du risque de mort subite et la décision d’aptitude ou non à la pratique du sport, repose sur un faisceau d’arguments à la fois anamnestiques, cliniques, électriques et échocardiographiques. Sur le plan anamnestique, les critères faisant suspecter une CMH sont l’altération de la performance, la présence d’antécédents familiaux de CMH ou de mort subite, la présence de signes fonctionnels cardiologiques notamment à l’effort. Sur le plan électrique, des anomalies de la repolarisation telles que des ondes T plates ou négatives et des ondes Q profondes et larges évoquent l’affection. Sur le plan échocardiographique, une HVG asymétrique et isolée est évocatrice d’une CMH contrairement à l’HVG du cœur d’athlète souvent associée à une dilatation cavitaire. Une épaisseur du septum inter ventriculaire dépassant 15 mm ou 13 mm en cas d’antécédent familial de CMH associé est fortement suspecte de cette pathologie. L’association d’une dilatation de l’oreillette gauche dépassant 45 mm de diamètre est également un élément en faveur de ce diagnostic. L’étude doppler permet aussi la recherche d’arguments tels qu’une inversion du rapport E/A ou une valeur de l’onde e’ inférieure à 9 cm/ 54 seconde au doppler tissulaire myocardique reflétant une altération de la fonction diastolique du ventricule gauche, cette dernière étant plutôt supra normale dans le cœur de sportif. L’absence de réversibilité de l’hypertrophie du ventricule gauche entre 2 et 6 mois après l’arrêt complet de l’entraînement est un élément fort pour le diagnostic de cardiomyopathie hypertrophique. Cependant la mise en œuvre de ce test diagnostic est difficile et pose le problème des conséquences de l’arrêt de l’entraînement sur le niveau de performance et donc la carrière de l’athlète. Enfin, le dernier élément est représenté par les tests génétiques. La limite de ces tests est l’existence de faux négatifs impliquant l’impossibilité d’exclure complètement la maladie en cas de négativité. La démarche à suivre devant la découverte d’une HVG chez un sportif est reprise dans le tableau suivant. 55 Tableau IV : Conduite à tenir devant la découverte d’une hypertrophie ventriculaire gauche Pariétale chez un ou une athlète de haut niveau d’entraînement [62]. 1- Epaisseur pariétale 12 mm chez la femme ou l’enfant et 13 mm chez l’homme Sportif asymptomatique et performance corrélée à entraînement Examen clinique normal Sans antécédent familial de CMH ni de mort subite Echocardiogramme normal par ailleurs Hypertrophie d’adaptation probable Aptitude au sport de compétition sans restriction 2- Epaisseur pariétale entre 13 et 15 mm chez l’homme 2a- Bilan normal par ailleurs Sportif asymptomatique et performance corrélée à entraînement Sans antécédent familial de CMH ni de mort subite Examen clinique normal Echocardiogramme normal par ailleurs Absence totale d’arythmie Epreuve d’effort normale Hypertrophie pariétale limite Aptitude au sport de compétition sous surveillance Des tests génétiques sont recommandés chez les sportifs jeunes orientés vers une carrière de compétiteur. S’ils s’avèrent positifs cf paragraphe 3 des recommandations 2b- Bilan anormal par ailleurs cf. paragraphe 3 des recommandations 3- Epaisseur pariétale > 12mm chez la femme ou l’enfant et > 15 mm chez l’homme Ou hypertrophie limite avec un critère associé évocateur de CMH (cf. tableau VII, critères ++ Et/ou +++) CMH jusqu’à preuve du contraire Arrêt total de la compétition et de l’entraînement 6 mois avec contrôle écho à 3mois Tests génétiques Si négatifs et normalisation épaisseur VG : reprise progressive de l’entraînement Puis de la compétition sans restriction Si positifs ou persistance de l’hypertrophie : contre-indication définitive à la compétition Et à un entraînement intensif. 56 Tableau V : Aide au diagnostic d’une hypertrophie ventriculaire gauche chez un sportif. Tableau établi à partir d’arguments diagnostiques différentiels entre cœur d’athlète (CA) et cardiomyopathie hypertrophique (CMH) et d’indicateurs pronostiques des CMH. ± point d’appel, + en faveur, ++ forte présomption, +++ très forte présomption. S/PP =rapport des épaisseurs pariétales des septum inter ventriculaire et paroi postérieure ; VGTD = ventricule gauche télédiastolique ; VO2 max. consommation maximale d’oxygène [62]. Paramètres Interrogatoire Entraînement < 10 heures/ semaine Performance de haut niveau CMH familiale Mort subite familiale Symptômes (palpitations, dyspnée, douleur thoracique, lipothymie) Syncope d’effort Examen physique Souffle Electrocardiogramme de repos Troubles de la repolarisation Ondes q de pseudo nécrose Arythmies Echocardiogramme Hypertrophie concentrique Hypertrophie asymétrique S/PP > 1,5 Diamètre VGTD < 45mm Diamètre VGTD > 55mm Remplissage du ventricule gauche anormal (< 40 ans) Anomalie doppler tissulaire Epreuve d’effort Adaptation insuffisante TA à l’effort VO2 max < valeur de référence Arythmie Persistance après déconditionnement Test génétique positif 57 Cœur athlète CMH + + +++ ++ + ++ + +/++ ++ +/- + +/++ ++ ++ ++ ++ + + +++ +++ II.5.3. Diagnostic différentiel entre cardiomyopathie dilatée et dilatation du ventricule gauche du sportif [37, 63, 64, 65]. o La cardiomyopathie dilatée primitive Elle est caractérisée par une dilatation des cavités cardiaques et notamment ventriculaires avec une origine poly factorielle (génétique, familiale, inflammatoire..).Sa prévalence est mal définie. Elle représente 3% des morts subites lors de la pratique sportive. Son évolution se fait vers l’insuffisance cardiaque par une altération de la fonction systolique majoritairement mais avec une part de dysfonction diastolique et son pronostic est sévère. Sur le plan anamnestique, on peut retrouver des antécédents familiaux de cardiomyopathie dilatée ou de mort subite et sur le plan personnel on peut noter des antécédents infectieux ou inflammatoires. Les signes fonctionnels peuvent être variés et correspondent à ceux de l’insuffisance cardiaque tout comme les signes physiques. Sur le plan échocardiographique, elle se manifeste par une dilatation ventriculaire gauche avec une augmentation du DTDVG au-delà de 55mm, une diminution de la FEVG. Son traitement est celui de l’insuffisance ventriculaire gauche. o Diagnostic différentiel devant la découverte d’une dilatation ventriculaire gauche chez un athlète La découverte à l’échocardiographie d’un DTDVG dépassant 55 mm chez l’adulte de sexe féminin et 60 mm chez l’adulte de sexe masculin doit amener à l’éventualité d’une CMD. Ce diagnostic différentiel entre CMD et dilatation d’adaptation du sportif repose sur un faisceau d’arguments avec à l’interrogatoire la vérification de l’absence d’antécédents familiaux de cette pathologie ou de mort subite, de signes fonctionnels cardiovasculaires à l’effort, d’une altération des performances sportives qui seraient alors en faveur d’une dilatation physiologique d’adaptation. L’examen clinique et l’électrocardiogramme sont peu contributifs dans cette démarche contrairement à l’écho cardiographie qui s’assurera d’une conservation de la FEVG supérieure à 50%, d’une contractilité pariétale homogène, de l’absence de fuite valvulaire et d’inversion du rapport E/A au doppler. Les explorations devront être complétées par un holter ECG et une épreuve d’effort pour entre autre apprécier la VO2 max qui devra restée supérieure à 20% des valeurs théoriques et sans diminution par rapport aux valeurs de référence. En cas de doute sur une dilatation pathologique, un arrêt de 58 l’entraînement peut être proposé tout en sachant que même dans le cadre d’une dilatation du VG s’intégrant dans le cœur d’athlète celle-ci peut mettre plus de 6 mois à régresser voire ne pas régresser complètement contrairement à l’hypertrophie ventriculaire gauche. 59 III- MATERIEL ET METHODE III.1. Objectifs de notre étude L’objectif principal de notre étude est d’obtenir des valeurs de référence concernant l’électrocardiogramme et l’échocardiographie chez des sportifs de haut niveau âgés de moins de 16 ans, celles-ci n’étant pas établies en France à l’heure actuelle et ce d’autant plus que ces deux examens sont recommandés depuis 2004 par la loi française pour les sportifs de haut niveau (Arrêté ministériel du 11 février 2004) et depuis 2009 par la Société Française de Cardiologie. Les objectifs secondaires sont : -l’étude chez les jeunes sportifs âgés de moins de 16 ans de l’influence du sexe, du type de sport pratiqué et de l’âge sur ces différents paramètres électriques et échocardiographiques. L’influence de l’âge et donc de la puberté a été étudiée par la comparaison avec une population de sportifs adultes âgés de plus de 18 ans utilisée dans un précédent travail, -la recherche de facteurs influençant la valeur du pic protodiastolique e’ au DTI. III.2. Population étudiée Elle est constituée de l’ensemble des adolescents âgés de 12 ans à 16 ans pratiquant une activité sportive plus de 8 heures par semaine y compris en compétition, et adressés dans le service de Cardiologie de l’HIA Desgenettes au titre de l’examen systématique recommandé par l’arrêté ministériel du 11 février 2004 et par les Fédérations sportives. III.3. Type d’étude Il s’agit d’une étude exhaustive (car portant sur l’ensemble de la population étudiée), rétrospective concernant l’ensemble des électrocardiogrammes et échocardiographies réalisés chez ces jeunes sportifs à l’HIA Desgenettes entre le 1er juin 2004 inclus et le 1er janvier 2011 inclus. 60 III.4. Echantillon o les critères d’inclusion sont les suivants : Un âge compris entre 12 et 16 ans La pratique de sport plus de 8 heures par semaine en dehors des activités scolaires depuis plus d’un an o les critères d’exclusion correspondent à : La présence d’antécédents cardiovasculaires personnels La présence d’antécédents cardiovasculaires familiaux (tels que une mort subite, une cardiomyopathie hypertrophique) La présence d’anomalie quel qu’elle soit à l’auscultation cardiaque La présence de signes pathologiques à l’électrocardiogramme L’absence d’électrocardiogramme dans le dossier La présence d’éléments pathologiques à l’échocardiographie III .5. Recueil des données Il a été réalisé dans le service de cardiologie de l’Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes à Lyon entre le 1er janvier 2010 inclus et Le 1er février 2011 inclus. Il a porté sur 122 dossiers au total et concerné des données cliniques, électriques et échocardiographiques. o les données cliniques L’âge, le sexe, le poids en kilogrammes et la taille en centimètres de chaque sujet ont été recueillis. La surface corporelle a été calculée de manière automatique par l’échographe. 61 Enfin, le type de sport pratiqué a également été répertorié. Les sports en question ont fait l’objet de deux classifications distinctes : -la classification de Mitchell utilisée lors de l’analyse descriptive de la population. Les noms des 9 modalités dans cette classification ont été choisis de la manière suivante : Composante Dynamique faible Dynamique Dynamique forte moyenne Statique faible A1 B1 C1 Statique moyenne A2 B2 C2 Statique forte A3 B3 C3 -une classification non officielle simplifiée réduite à 4 modalités utilisée pour toutes les analyses comparatives. Les 4 modalités sont alors : 1: sports mixtes : rugby, football, volley-ball, hand-ball, tennis, escrime, athlétisme de vitesse, sports de glace, danse, VTT. 2: sports d’endurance ou dynamiques : athlétisme de fond, demi- fond, marathon et natation, aviron. 3: sports statiques ou de force : musculation, haltérophilie, judo, karaté, taekwondo, gymnastique, escalade. 4 : sports extrêmes : cyclisme, VTT, kayak, triathlon, boxe. Les sports représentés étaient assez variés : handball, volley-ball, judo, gymnastique, sports de combat, natation, escrime, sports de glace, aviron, football, danse, tennis, tennis de table, VTT. Tous ces sports étaient pratiqués pendant plus de 8 heures par semaine, de nombreux adolescents se trouvaient en Pôle Espoir ou prétendaient à l’inscription sur les listes de haut niveau. o les données électrocardiographiques Tous les sujets ont bénéficiés d’un électrocardiogramme standard de repos 12 dérivations sur un appareil de la marque Schiller AT 102, en dehors de 15 athlètes pour lesquels nous n’avons pas de 62 tracé et qui ont donc été exclus. La vitesse de défilement du papier était de 25 millimètres par seconde. Ces tracés ont été interprétés par un seul cardiologue. Les données recueillies ont été : les longueurs de l’espace PR et de l’intervalle QRS qui ont été mesurées en millimètres, la longueur de l’espace QT qui a été mesurée puis corrigée selon les formules de Bazett et de Hodges : - formule du QT corrigé selon Bazett : QTcB = QT mesuré/ √ RR - formule du QT corrigé selon Hodges : QTcH = QT mesuré + 1,75(FC-60). Les aspects de la repolarisation ont également été décrits. o les données échocardiographiques Les échocardiographies avec études doppler vasculaire et doppler tissulaire myocardique ont été réalisées par un seul opérateur sur un échographe de la marque General Electrics Vingmed System Five pour les examens réalisés avant 2006 et sur un appareil de la marque Philips IE33 pour ceux réalisés après cette date. Toutes les mesures ont été effectuées selon les recommandations de la Société Américaine d’échographie. Plusieurs coupes ont été utilisées : coupe parasternale gauche grand axe, petit axe, quatre cavités, deux cavités et incidence sous costale. L’analyse doppler du flux transmitral a été faite en mode pulsé en incidence apicale quatre cavités à l’extrémité diastolique des feuillets mitraux. L’étude en doppler tissulaire myocardique a été effectuée en mode pulsé au niveau de l’anneau mitral latéral. Les paramètres échocardiographiques mesurés ont été les suivants : o morphologiques : L’épaisseur du Septum Inter Ventriculaire en Diastole en millimètres : SIVD Le Diamètre Télédiastolique du Ventricule Gauche en millimètres : DTDVG Le Diamètre de l’Oreillette Gauche en millimètres : DOG Le diamètre télédiastolique du ventricule gauche rapporté à la surface corporelle : DTDVG/SC 63 o fonctionnels : La Fréquence Cardiaque de repos en battements par minute : FC L’excursion systolique du plan de l’anneau tricuspidien en millimètres : TAPSE Au doppler transmitral : la vitesse de l’onde E protodiastolique en centimètres par seconde puis le calcul du rapport E/A Au doppler tissulaire myocardique : La valeur du pic protodiastolique e’ en centimètres par seconde Le calcul du rapport E/e’ L’ensemble de ces données ont été saisies sur Excel. III.6. Analyse statistique L’analyse statistique s’est déroulée en plusieurs étapes, afin de répondre aux objectifs de ce travail : 1) Reconstruction des données manquantes Certaines données n’ont pu a posteriori être retrouvées dans les dossiers médicaux des sujets de l’étude. Les variables pour lesquelles il y avait des données manquantes étaient le poids, la taille, SIVD, DOG, E, E/A, e’, E/e’ et TAPSE. Pour chacune des variables ci-dessus sauf une (TAPSE), moins de 10% des données étaient manquantes. Dans ce cas les données manquantes ont été remplacées soit par la moyenne de la variable dans la population (quand la variable était normale), soit par sa médiane (quand la variable était non-normale). Cette méthode simple, si elle modifie peu les paramètres de centralité (moyenne, médiane), altère rapidement les paramètres de dispersion comme la variance. Elle n’est donc utilisable que si le pourcentage de valeurs manquantes est faible (moins de 10%). Dans le cas de TAPSE seules 78 mesures ont pu être retrouvées (28% de valeurs absentes). Le remplacement des valeurs manquantes par un paramètre de centralité n’a donc pas été possible. Il n’a pas non plus été possible d’utiliser des méthodes statistiques plus complexes, essentiellement parce que la variable 64 TAPSE est indépendante de la plupart des autres variables recueillies. La fonction systolique du ventricule droit n’a donc été étudiée que chez les 78 sujets chez lesquels l’information a été retrouvée. 2) Analyse descriptive de toutes les variables recueillies. 3) Etude de l’influence du sexe et de l’activité sportive (selon la classification simplifiée) sur les différents paramètres électriques et échocardiographiques recueillis chez les 107 sujets (analyse univariée) Les comparaisons entre groupes ont été réalisées au moyen de tests univariés, c’est à dire que les variables ont été comparées 2 à 2. La comparaison de deux pourcentages a été réalisée par des tests du 2 ou de Fisher, celle de deux moyennes par des tests t de Student ou non-paramétriques comme le W de Wilcoxon. 4) Etude de l’influence de l’âge sur les différents paramètres électriques et échocardiographiques recueillis (analyse univariée) Dans cette partie, les 107 sujets adolescents de notre étude ont été comparés à un échantillon (étudié préalablement lors d’un autre travail) de 112 sujets adultes âgés de plus de 18 ans. Le choix de la limite d’âge de 18 ans a été fait pour s’assurer d’une puberté terminée pour tous les sujets de ce groupe. Ces sujets adultes sont également des sportifs de haut niveau adressés par leur club à l’HIA Desgenettes entre 2004 et 2008 dans le même cadre légal que les sujets « adolescents ». Les mêmes données cliniques et échocardiographiques ont été collectées dans ce groupe « adultes » et dans le groupe « adolescents ». Il n’a pas été réalisé d’appariement individuel entre sujets « adolescents » et « adultes ». Les caractéristiques échocardiographiques de ces 2 populations ont ensuite été comparées à l’aide des mêmes tests univariés que ceux utilisés à l’étape 3 de l’analyse. 5) La dernière étape a consisté en la recherche de facteurs potentiellement prédicteurs de l’onde e’ au moyen d’une analyse multivariée. La construction du modèle multivarié a été réalisée dans le but de mettre en évidence les facteurs prédictifs des variations de la variable e’, tout en prenant en compte les éventuels facteurs de confusion entre les covariables potentiellement explicatives. Ont été incluses dans le modèle les 65 covariables suivantes : sexe, âge, surface corporelle, sport pratiqué (codé en 3 modalités 1, 2 et 3), fréquence cardiaque, des variables échographiques (SIVD, DTDVG, DOG, E/A), des variables électrocardiographiques (QTcB, QTcH, PR et QRS) et les interactions entre ces covariables. Le modèle multivarié utilisé a été une régression linéaire multiple. Les calculs ont été réalisés au moyen des logiciels EPI-INFO version 3.5.5 du Centrer for Disease Control (Atlanta, USA) et SPLUS® version 6.2 d’Insightful Software. Seules les valeurs de p inférieures à 0,05 ont été considérées comme significatives. III.7. Ethique Cette étude est une étude rétrospective, réalisée d’après des données anonymisées tirées de dossiers médicaux. Les échographies pathologiques n’ont pas été incluses dans l’étude. 66 IV- RESULTATS Au total, 107 sujets sur 122 (87,7%) ont été inclus dans l’étude. IV.1. Analyse descriptive des caractéristiques de la population étudiée IV.1.1. Caractéristiques générales des 107 sujets IV.1.1.1. Sexe La population étudiée est constituée de 41 filles (38,3%) et de 66 garçons (61,7%). Le sex-ratio est de 1,6. IV.1.1.2. Age L’âge moyen de la population est de 14,6 ans (écart-type 1,3 ; extrêmes 12-16). IV.1.1.3. Sports pratiqués Les 107 sujets pratiquent 14 sports différents (cf. tableau VI, VII et VIII). Tableau VI: Sports pratiqués par les 107 sujets de l’étude Sports Effectif Pourcentage Handball 24 22,4 Volley-ball 17 15,9 Judo 14 13,1 Gymnastique 14 13,1 8 7,5 30 28,0 107 100,0 Sports de combat Autres sports Total Les autres sports comprennent : natation (5), escrime (6), sports de glace (7), aviron (1), football (6), danse (1), tennis (1), tennis de table (2), VTT (1). Tous ces sports étaient pratiqués pendant plus de 8 heures par semaine, de nombreux adolescents se trouvant en Pôle Espoir ou prétendant à l’inscription sur les listes de haut niveau. 67 Tableau VII : Répartition des catégories sportives dans notre population selon la classification de Mitchell Sports Effectif Pourcentage A3 36 33,6 B1 19 17,8 B2 12 11,2 C1 7 6,5 C2 33 30,8 107 100,0 Total A noter que les 107 sujets de l’étude se regroupent en seulement 5 catégories sur 9 possibles. Aucun des jeunes sportifs ne pratique d’activité A1, A2, B3 ou C3. Tableau VIII : Répartition des catégories sportives selon la classification simplifiée Sports Sports mixtes Effectif Pourcentage 64 59,8 6 5,6 Sports statiques 36 33,6 Sports extrêmes 1 1,0 107 100,0 Sports dynamiques Total Un seul des sujets de l’étude pratique une activité classée dans les « sports extrêmes ». Il s’agit de Vélo Tout Terrain. 68 IV.1.1.4. Données staturo-pondérales Ces données (poids, taille et surface corporelle) sont décrites dans le tableau IX : Tableau IX : Données staturo-pondérales des adolescents inclus dans l’étude Moyenne Ecart type Extrêmes Poids (kg) 60,3 14,3 27 - 97 Taille (cm) 169,7 13,2 132 - 194 1,7 0,26 1 - 2,2 Surface corporelle (m2) Il existe une grande variabilité aussi bien du poids que de la taille chez les 107 sujets. IV.1.2. Données électrocardiographiques Elles sont décrites dans le tableau suivant (tableau X) : Tableau X : Critères électriques retrouvés chez les 107 sujets Moyenne Ecart-type Extrêmes PR (ms) 142,4 21,5 98-206 QRS (ms) 90,2 8,8 74-116 QTcH (ms) 398,4 17,6 356-434 QTcB (ms) 407 23 350-467 La moyenne de l’espace PR est de 142,4 +/- 21,5 ms. Cet espace dépasse 200ms chez un seul athlète (206 ms). On observe chez 9 athlètes (8,1%) un espace PR court inférieur à 120 ms sans onde delta associée pouvant faire évoquer un syndrome de Wolf Parkinson White. Les QRS sont fins avec une durée toujours inférieure à 117 ms. En ce qui concerne le QT corrigé selon la formule de Bazett, sa valeur moyenne est de 407 ms +/23. Il est à noter un seul allongement isolé du QT corrigé selon Bazett (0,9%) avec une valeur dépassant 460 ms (467 ms) chez une jeune fille alors que le QT corrigé selon la formule de Hodges reste normal à 432ms. Chez 18% des sujets, la repolarisation ne présente aucun aspect notable et chez 68% des sujets, on observe des ondes T négatives isolées en V1. Des ondes T biphasiques allant de V1 à V4 sont signalées chez 6,5% des athlètes. 69 IV.1.3. Données échocardiographiques IV.1.3.1. Données morphologiques La description des 4 paramètres échocardiographiques étudiés dans ce travail est résumée dans le tableau XI : Tableau XI : Paramètres échocardiographiques morphologiques dans la population Moyenne Ecart-type Extrêmes 8,1 1,2 6 – 11 DTDVG (mm) 48,6 5,1 35 – 61 DTDVG/SC (mm/m2) 29,2 3,6 16 – 41 DOG (mm) 32,6 4,7 21 – 44 SIVD (mm) Les valeurs du DTDVG se situent entre 35 et 61 mm. Un seul athlète de sexe masculin (1,5%) a une valeur dépassant la limite de 60 mm (61 mm), une seule adolescente a une valeur égale à 55 mm (0,9%). Chacun de ces deux athlètes pratique un sport avec une composante dynamique moyenne ou forte (volley-ball, handball) et ont un rapport DTDVG/SC inférieur à 36 mm/m2. Au total, seulement 13 athlètes (12,1%) présentent une valeur supérieure ou égale à 54 mm. Le rapport DTDVG/SC a des valeurs comprises entre 15,9 et 41 mm/m2, seulement 5 athlètes (4,6%) ont une valeur supérieure à 36mm/m2 dont 1 (0,9%) avec un rapport à 41 mm/m 2 en rapport avec une faible surface corporelle (1m2). En ce qui concerne l’épaisseur télédiastolique du septum inter ventriculaire, il varie de 6 à 11mm. Aucun adolescent n'a de valeur supérieure ou égale à 12 mm. Un seul garçon à un SIVD à 11mm (0,9%) et 97% des filles ont un SIVD inférieur ou égal à 9 mm. Enfin, le diamètre de l’oreillette gauche est compris entre 21 et 43,7 mm, avec 6 jeunes filles possédant une valeur strictement supérieure à 35 mm (5,4%) dont 2 valeurs strictement supérieures à 40 mm (43,7 et 42 mm avec des DTDVG respectivement à 51,4 et 53 mm) et 3 garçons possédant une valeur strictement supérieure à 40 mm (2,7%) (41,7 ; 42 et 43 mm avec des DTDVG respectivement à 48,9 ; 49 et 53 mm). 70 IV.1.3.2. Données fonctionnelles Leur description est résumée dans le tableau XII : Tableau XII : Paramètres échocardiographiques fonctionnels chez les sujets de l’étude Moyenne Ecart type Extrêmes FC (battements/minute) 65,7 10 47 – 101 Onde E (cm/s) 98,9 13,7 65 – 136 1,9 0,4 1 - 3,3 18,9 2,6 13 - 24,9 5,3 0,8 3,2 - 7,9 E/A Onde e’ (cm/s) E/e’ Le rapport E/A témoin de la fonction diastolique du ventricule gauche est en moyenne à 1,9 +/- 0,4 avec chez 41,1% des sujets un rapport supérieur ou égal à 2. Aucun athlète de la série ne présente un rapport E/A inversé inférieur à 1, qui serait le reflet d’une altération de la fonction diastolique. Par ailleurs, le pic protodiastolique e’ est en moyenne à 18,9 +/- 2,6 cm/s et le rapport E/e’ témoin des pressions de remplissage ventriculaire gauche est en moyenne à 5,3 +/- 0,8. Ce dernier est chez 84,1 % des sujets inférieur ou égal à 6. 71 La répartition de la valeur du pic protodiastolique e’ dans la population étudiée est illustrée dans la figure suivante. (Figure 3) : Figure 3 : Répartition de l’onde e’ chez les 107 sujets Cette figure montre bien que la majorité des sujets ont un pic protodiastolique e’ entre 18 et 20 cm/s. Elle met aussi en évidence la tendance à la normalité de la variable e’. 72 IV.1.3.3. Etude descriptive de la fonction systolique du ventricule droit chez 78 adolescents La variable TAPSE reflétant la fonction systolique du ventricule droit n’a été recueillie que chez 78 athlètes et n’a pu être reconstituée chez les autres. Ce groupe est composé de 28 filles (35,9%) et de 50 garçons (64,1%). La moyenne d’âge de ce groupe est de 14,4 ans +/- 1,4. La moyenne du TAPSE est de 24,1+/- 4,5 mm avec des valeurs allant de 15 à 35 mm. Aucune valeur n’est inférieure à 15mm. Aucune athlète ne présente de valeur inférieure à 20mm. D’autre part, il n’existe pas de différence significative entre les athlètes féminins et masculins avec respectivement des moyennes de 24,4 +/- 4,1 mm et de 23,9 +/-4,7 mm avec (p>0,5). 73 IV.2. Etude de l’influence du sexe sur les différents paramètres électriques et échocardiographiques recueillis chez les 107 sujets. Après avoir réalisé l’étude descriptive des données, nous avons tenté de mettre en évidence des différences entre les paramètres recueillis dans le groupe des garçons et dans celui des filles Tableau XIII : Répartition des catégories de sport selon la classification simplifiée en fonction du sexe Filles Garçons Total Catégorie sportive n % n % n (%) Sports mixtes 29 45,3 35 54,7 64 (59,8) 2 33,3 4 66,7 6 (5,6) Sports de force 10 27,7 26 62,3 36 (33,6) Sports extrêmes 0 0,0 1 100,0 1 (0,9) 41 38,3 66 61,7 107 (100,0) Sports d’endurance Total Tableau XIV : Répartition des catégories de sport selon la classification de Mitchell en fonction du sexe Filles Garçons Total Catégorie sportive n % n % n (%) A3 10 27,2 26 72,8 36 (33,6) B1 9 47,4 10 52,6 19 (17,8) B2 7 58,3 5 41,7 12 (11,2) C1 3 42,9 4 57,1 7 (6,5) C2 12 36,4 21 63,6 33 (30,8) Total 41 38,3 66 61,7 107 (100%) La majorité des adolescents âgés de moins de 16 ans quel que soit le sexe, pratiquent des sports mixtes. La pratique de sports exclusivement dynamiques est peu fréquente dans les deux sexes et la pratique de sports extrêmes exceptionnels avec dans notre population un seul athlète pratiquant du VTT en compétition, discipline pouvant être rattachée aux sports mixtes. 74 Tableau XV : Données biométriques et électrocardiographiques selon le sexe Données Femmes Hommes Moyenne Ecart-type Moyenne P Ecart-type Données biométriques Age 14,6 1,2 14,6 1,7 0,85 166,6 10 171,6 14,5 0,014 58,8 12,3 61,3 15,4 0,37 1,6 0,2 1,7 0,3 0,25 141,7 21,9 142,9 21,5 0,27 QRS (ms) 84,7 6,4 93,6 8,5 0,0001 QTcH (ms) 404,3 16,8 394,7 17,2 0,006 QTcB (ms) 415,9 21,7 401,4 22,2 0,0013 Taille (cm) Poids (kilos) Surface corporelle (m2) Données électriques PR (ms) Sur le plan staturo-pondéral, seule la taille est significativement plus grande chez les garçons que chez les filles. Aucune autre différence significative n’est observée. Sur le plan électrique, l’espace QRS est plus allongé chez les garçons. L’espace QT corrigé selon les formules de Bazett et de Hodges est plus allongé chez les sujets de sexe féminin comme cela est habituel chez les sujets sédentaires. Les valeurs du QT corrigé restent toujours inférieures à la valeur de 460 ms à l’exception d’une athlète qui présente un allongement isolé du QT corrigé selon Bazett à 467ms mais avec un QT corrigé selon la formule de Hodges à 432ms. 75 Tableau XVI : Données échocardiographiques selon le sexe Données Femmes Moyenne Hommes Ecart-type Moyenne P Ecart-type Données morphologiques DTDVG (mm) 47,1 4,2 49,6 5,4 0,014 DTDVG/SC (mm/m2) 28,9 3,8 29,4 3,5 0,49 SIVD (mm) 7,5 1 8,4 1,2 0,002 DOG (mm) 31,9 4,6 33,1 4,7 0,22 FC (battements/seconde) 66,9 9,7 64,9 10, 0,32 Onde E (cm/s) 99,5 14,8 98,6 13,2 0,72 Rapport E/A 1,96 0,4 1,88 0,45 0,38 Onde e’ (cm/s) 19,3 2,3 18,7 2,7 0,23 Rapport E/e’ 5,27 0,8 5,25 0,83 0,91 Données fonctionnelles Sur le plan échocardiographique, seuls le diamètre télédiastolique du ventricule gauche et l’épaisseur du septum inter-ventriculaire sont significativement plus élevés chez les garçons. Cette différence portant sur le DTDVG n’est plus observée lorsqu’il est indexé par la surface corporelle. La répartition de ces deux paramètres morphologiques selon le sexe est illustrée dans les figures suivantes (figures 4 et 5). 76 F = sexe féminin ; M = sexe masculin. Figure 4 : Répartition des valeurs du DTDVG selon le sexe La courbe des garçons est décalée vers la droite, donc le DTDVG est en moyenne plus élevé chez les sujets de sexe masculin. 77 Figure 5 : Répartition des valeurs du SIVD dans notre population selon le sexe F = sexe féminin, M = sexe masculin Tout comme pour le DTDVG, la courbe des garçons est décalée vers la droite témoignant d’une épaisseur septale plus marquée chez ces derniers. 78 IV.3. Etude de l’influence du sport pratiqué sur les différents paramètres électriques et échocardiographiques recueillis chez les 107 sujets. Dans cette partie, c’est la classification simplifiée qui a été utilisée. De plus la catégorie 4 « sports extrêmes » ne comprenant qu’un seul sujet (l’adolescent pratiquant du VTT), elle a été supprimée afin de faciliter les calculs statistiques. Le sujet adepte du VTT a alors été inclus dans la catégorie « sports mixtes ». Le tableau XVII résume les moyennes et écart-types des variables recueillies dans chacune des catégories sportives : Tableau XVII : Recherche de liens statistiques potentiels entre l’appartenance à une des 3 catégories sportives et certaines variables recueillies (analyse univariée). Sports mixtes Sports Sports de force d’endurance µ(1) (2) µ µ p(3) p(4) p(5) 14,80 1,16 13,67 1,63 14,33 1,37 0,06 0,28 0,07 Surface corporelle (m ) 1,76 0,23 1,55 0,29 1,59 0,27 0,04 0,78 0,001 Fréquence cardiaque 65,40 10,20 66,00 13,25 66,11 9,41 0,89 0,98 0,73 SIVD 8,21 1,17 8,12 1,86 7,86 1,17 0,86 0,65 0,15 DOG 33,22 4,52 28,00 4,19 32,31 4,71 0,008 0,058 0,34 DTDVG 49,36 4,69 48,08 7,67 47,44 5, 31 0,55 0,79 0,06 DTDVG/SC 28,36 3,47 31,11 1,35 30,38 3,69 0,01 0,47 0,008 E/A 1,94 0,47 1,98 0,40 1,86 0,35 0,81 0,43 0,40 E/e’ 5,29 0,87 5,15 0,81 5,22 0,77 0,71 0,84 0,69 Age 2 (1) : moyenne (2) : écart-type (3) : p du test de comparaison (cf. chapitre III.5.) de l’âge dans le groupe sports mixtes à l’âge dans le groupe sports d’endurance (4) : p du test de comparaison de l’âge dans le groupe sports d’endurance à l’âge dans le groupe sports de force (5) : p du test de comparaison de l’âge dans le groupe sports mixtes à l’âge dans le groupe sports de force Certains de ces tests sont significatifs. Il convient néanmoins d’interpréter leurs résultats avec prudence, car l’effet d’éventuels facteurs de confusion n’est pas pris en compte. En effet, le groupe des sports d’endurance ne comptant que 6 sujets (contre 65 pour la catégorie des sports mixtes et 36 pour la catégorie des sports de force ), il n’a pas été possible de réaliser un modèle multivarié stable 79 qui aurait permis de prendre en compte d’éventuels facteurs de confusion. Cette importante réserve à part, il semble que : - la surface corporelle des sujets du groupe « sports mixtes » soit supérieure à celle des 2 autres groupes, - les valeurs de la variable DOG relevée chez les sujets du groupe « sports d’endurance » soit inférieure à celle relevée chez les sujets des deux autres groupes ; - les valeurs de DTDVG relevées dans le groupe « sports mixtes » soient supérieures à celles relevées dans le groupe « sports de force ». 80 IV.4. Etude de l’influence de l’âge sur différents paramètres cliniques et échocardiographiques recueillis. Dans ce chapitre les caractéristiques des 107 sujets de l’étude, appelés par commodité « adolescents » sont comparés aux caractéristiques de 112 sujets âgés de plus de 18 ans qui seront appelés « adultes » (cf III.6). La répartition des sexes dans les 2 groupes est décrite dans le tableau XVIII : Tableau XVIII : Répartition selon le sexe dans les dans les 2 populations « adolescents » et « adultes » Adolescents Total Adultes Effectif % Effectif % Femmes 41 38,8 12 10,7 53 (24,2%) Hommes 66 61,7 100 89,3 166 (75,8%) 107 48,9 112 51,1 219 (100%) Sexe Total Le groupe « adulte » comprend significativement moins de sujets féminins que le groupe « adolescent » (10,7 vs 38,8%, p<10-5) Les caractéristiques staturo-pondérales des deux populations sont comparées dans le tableau XIX. Tableau XIX : Comparaison des caractéristiques staturo-pondérales dans les 2 populations « adolescents » et « adulte » Données Adolescents Adultes p Moyenne Ecart type Moyenne Ecart type Taille (cm) 169,7 13,2 180,1 10,3 <0,0001 Poids (kg) 60,3 14,3 81,4 19,1 <0,0001 1,7 0,3 2,0 0,3 <0,0001 SC (m2) 81 Les valeurs des données staturo-pondérales sont toutes significativement plus élevées chez les adultes que chez les adolescents. La répartition des types de sports pratiqués dans les deux populations est décrite dans le tableau XX. Tableau XX: Répartition selon la catégorie du sport pratiqué dans les 2 populations « adolescents » et « adultes » Adolescents Adultes Total Effectif % Effectif % Effectif % 64 59,8 69 61,6 133 60,7 6 5,6 13 11,6 19 8,7 Sports de force 36 33,6 6 5,4 42 19,2 Sports extrêmes 1 0,9 24 21,4 25 11,4 107 100,0 112 100,0 219 100,0 Sport Sports mixtes Sports d’endurance Total Chez les adolescents un seul athlète pratique un sport extrême alors que chez les adultes, les sportifs pratiquant un sport extrême représentent 21% de l’effectif. C’est l’inverse pour la pratique des sports de force qui est minoritaire dans le groupe d’adultes (5,4%). 82 Les paramètres échocardiographiques comparés entre les deux groupes apparaissent dans le tableau XXI. Tableau XXI : Comparaison des données échocardiographiques morphologiques et fonctionnelles entre adolescents et adultes Données Adolescents Moyenne Ecart-type Adultes Moyenne p Ecart-type Données morphologiques SIVD (mm) 8,1 1,2 10,1 1,4 <0,0001 DTDVG (mm) 48,6 5,1 53,2 5,3 <0,0001 DTDVG/SC (mm/m2) 29,2 3,6 26,7 2,7 <0,0001 DOG (mm) 32,6 4,7 37,9 5,1 <0,0001 98,9 13,7 15,9 <0,0001 1,9 0,4 0,4 <0,0009 18,9 2,6 3,1 0,0128 5,3 0,8 Données fonctionnelles Onde E (cm/s) Rapport E/A Onde e’ (cm/s) Rapport E/e’ 90 1,7 18 5,1 1 0,1 Sur le plan morphologique, on observe chez les adultes une épaisseur septale du VG, une dilatation ventriculaire gauche et une dilatation de l’oreillette gauche plus marquées et de manière statistiquement significative par rapport aux adolescents. Seul le rapport DTDVG/SC est plus élevé chez les adolescents. Aucun adolescent ne présente de valeur du SIV supérieure à 11mm alors que 22,3% des adultes (25) tous de sexe masculin ont un SIV dépassant 11 mm et 8% ont une valeur dépassant la limite physiologique de 12mm. En ce qui concerne le DTDVG, 9% des adultes tous de sexe masculin ont une valeur dépassant 60mm dont deux dépassant 66mm. Seul un adolescent a une valeur de 61mm. Ces athlètes dont la valeur du DTDVG dépasse 60mm ont un rapport DTDVG/SC normal ne dépassant pas 31mm/m2. 83 La répartition selon l’âge des paramètres morphologiques SIVD et DTDVG est illustrée par les 2 figures suivantes (figures 6 et 7). 0 : adultes ; 1 : adolescents. Figure 6 : Répartition selon l’âge du SIVD Le décalage de la courbe des adultes vers la droite illustre une épaisseur septale plus importante chez ces derniers. 84 0 : adultes ; 1 : adolescents. Figure 7 : Répartition selon l’âge du DTDVG Le décalage de la courbe des adultes vers la droite témoigne d’un DTDVG plus élevé chez ces derniers. Sur le plan fonctionnel, on observe une fonction diastolique apparaissant significativement meilleure chez les adolescents que chez les adultes avec un rapport E/A plus élevé mais en fait cela est lié à la baisse de la vélocité de l’onde E avec l’âge. D’ailleurs on constate qu’il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes concernant le rapport E/e’. 85 IV.5. Recherche des facteurs potentiellement prédictifs des variations de la variable e’ (analyse multivariée) La construction du modèle multivarié a été réalisée dans le but de mettre en évidence les facteurs prédictifs des variations de la variable e’, tout en prenant en compte les éventuels facteurs de confusion entre les variables potentiellement explicatives. Ont été incluses dans le modèle les variables suivantes : sexe, âge, surface corporelle, sport pratiqué (codé en 3 modalités 1, 2 et 3), fréquence cardiaque, des variables échographiques (SIVD, DTDVG, DOG, E/A) et des variables électrocardiographiques (mesure des QTcB, QTcH, PR et QRS). Se sont révélées indispensables à la structure du modèle les seules variables incluses dans le tableau XXII. Tableau XXII : facteurs prédictifs des variations de la variable e’ après ajustement au moyen d’un modèle multivarié (régression linéaire multiple) Facteurs prédictifs de la variable e’ OR(1) IC95% Sexe 0,56 0,22 - 1,46 0,24 Sport1 0,36 0,05 - 2,69 0,32 Sport2 0,88 0,33 - 2,37 0,80 Fréquence cardiaque 0,94 0,90 - 0,98 0,009 E/A 5,51 1,84 - 16,56 0,003 p 1) OR : Odds-Ratio ; IC95% : Intervalle de Confiance à 95% Ce modèle est bien adapté aux données (cf. graphique en annexe V). En revanche il n’explique que 57% de la variance de e’. A noter que la variable sport « occupe » 2 lignes dans le tableau (notées sport1 et sport2) car sport est une variable à 3 modalités. La « demi-variable » Sport1 représente l’effet de la seconde modalité sports d’endurance par rapport à la modalité sports mixtes sur la variable e’, et la demi-variable Sport2 les effets des sports de force par rapport aux sports mixtes sur e’. L’analyse montre que seules les variable E/A et la fréquence cardiaque sont prédictrices de la variable e’. Plus le rapport E/A est élevé, plus le pic protodiastolique e’ est important. En revanche, plus la fréquence cardiaque est élevée, plus le pic protodiastolique e’ est faible. 86 V - DISCUSSION V.1. Confrontation de nos résultats avec la littérature V.1.1. L’électrocardiogramme de l’adolescent sportif : valeurs, influence du sexe. Nos résultats concernant l’électrocardiogramme de repos du jeune sportif semblent proches de ceux décrits dans la littérature [1, 30, 32, 34, 35, 66, 67]. Fréquence cardiaque La fréquence cardiaque dans notre population est mesurée en moyenne à 65,7 +/- 10 battements par minute avec une bradycardie sinusale inférieure à 60 battements/minute chez 33,9% de nos athlètes et une fréquence cardiaque inférieure à 50/minute chez seulement 2 athlètes (47 et 48/min). Cette fréquence cardiaque moyenne apparaît ainsi plus basse que celle d’adolescents non sportifs du même âge [66]. Plusieurs études objectivent une prévalence de bradycardie sinusale plus élevée chez les jeunes athlètes par rapport à des sujets sédentaires du même âge avec toutefois une prévalence plus élevée que celle retrouvée dans notre travail puisqu’évaluée entre 37% et 80% [30, 67]. Cette différence peut être en rapport avec la différence d’âge des populations étudiées puisque l’on sait que la fréquence cardiaque diminue avec l’âge chez l’enfant [5, 66].Nous n’avons pu étudier l’influence de l’âge sur ce paramètre. Par ailleurs nous n’avons pas mis en évidence de différence significative entre les sujets de sexe féminin et masculin contrairement à certains auteurs qui décrivent une bradycardie plus prononcée chez les garçons [5]. Dans la littérature, la pratique de sports d’endurance est rattachée souvent à une fréquence cardiaque de repos plus basse [31, 68]. Dans notre étude cet effet n’a pas été mis en évidence certainement en raison de notre faible proportion de sports purement dynamiques. Enfin, aucun n’adolescent de notre échantillon ne présente de tachycardie. On peut donc retenir chez l’adolescent sportif comme chez l’adulte une prévalence non négligeable d’une bradycardie sinusale inférieure à 60/min en rapport avec une hypertonie vagale avec de manière exceptionnelle des valeurs inférieures à 50/min. L’espace PR Certaines études retrouvent un allongement de l’espace PR chez de jeunes athlètes avec une durée souvent inférieure à 200 ms [30, 35, 67] et des moyennes assez variables : Sharma et al obtiennent une moyenne de 153 +/- 20 ms dans leur population de 1000 athlètes âgés de moins de 18 ans [30], 87 d’autres obtiennent des valeurs de 170 +/- 30 ms [35]. Notre moyenne semble discrètement plus basse à 142,4 +/- 21,5 ms. Cependant, nos sujets sont plus jeunes et comme Rijnbeek l’a montré, l’intervalle PR s’allonge avec l’âge [66]. Dans notre étude, nous n’avons mis en évidence qu’un seul BAV 1 (0,9%) alors que cette prévalence est plus élevée dans la littérature : 5,3%, 7% [30, 67]. De plus, 9 de nos athlètes (8,1%) présentent un PR court inférieur à 120 ms de manière isolée sans onde delta associée en rapport avec une amélioration de la conduction nodale comme on peut l’observer chez les sujets jeunes et sportifs. Tout ceci peut expliquer que l’espace PR soit plus bas en moyenne dans notre population. Comme dans la littérature, nous ne retenons aucun BAV de haut degré. L’espace QRS Tous nos athlètes présentent des complexes QRS inférieurs à 117 ms avec une moyenne de 90, 2 +/- 8,8 ms. Le complexe QRS est significativement plus large chez nos athlètes de sexe masculin comme chez les sujets sédentaires [66]. Plusieurs auteurs retrouvent un allongement chez les sportifs [30, 35] probablement en lien avec l’hypertonie vagale. Enfin, nous n’avons objectivé aucun aspect de bloc de branche droit incomplet pourtant décrit chez les adolescents sportifs dans la littérature avec une prévalence pouvant atteindre 12% [67] possiblement en rapport avec la taille de notre effectif. Enfin, aucune onde Q anormale n’a été visualisé dans notre échantillon d’adolescents sportifs tout comme dans la littérature [67, 68]. L’espace QT Dans la littérature, il est fréquemment décrit un allongement du QT corrigé selon la formule de Bazett chez l’adolescent sportif tout comme chez l’adulte (en rapport avec une fréquence cardiaque plus basse liée à l’hypertonie vagale) avec toutefois des valeurs qui restent le plus souvent normales inférieures à 440 ms en ce qui concerne l’adolescent [30, 34, 35, 67]. Une seule étude met en évidence un raccourcissement du QT corrigé chez des nageurs par rapport à un groupe de sédentaires [29]. 91% de notre population présente une valeur inférieure à 440 ms ce qui est en accord avec les données de la littérature. Par ailleurs, tout comme certains auteurs on retrouve une faible proportion d’allongement isolé du QT corrigé selon la formule de Bazett puisqu’évaluée à 0,9 % dans notre travail et à 0,03% ou à 0,04% dans les études de Sharma et al et de Basavarajaiah et al [30, 34]. Cet allongement du QT corrigé ne dépassant pas 500ms est habituellement attribué soit à un retard à la 88 repolarisation du fait d’une augmentation de la masse ventriculaire gauche chez les sportifs soit à une inadaptation de la formule de Bazett aux fréquences cardiaques basses notamment. Ainsi une seule de nos athlètes présentait un QT corrigé selon la formule de Bazett allongé à 467 ms mais restant inférieur à 500ms avec un QT corrigé selon la formule de Hodges plus adaptée aux fréquences cardiaques extrêmes, puisqu’elle utilise une régression linéaire, normal à 432ms. Par ailleurs, on observe comme dans plusieurs études un QT corrigé selon la formule de Bazett significativement plus long chez les filles comme chez les sujets sédentaires à partir de l’âge de 14 ans lié en fait à un raccourcissement chez les garçons [30, 34, 35, 66, 67]. Ceci explique que chez l’adulte (après la puberté) on utilise une valeur de référence limite pour les femmes, inférieure à 460ms et pour les hommes inférieure à 440ms [68, 69]. Nos résultats confirment donc les études disponibles et permettent de retenir que les sportifs adolescents n’ont pas de QT anormalement long. Au-delà de 500ms, il faut redouter un syndrome du QT long congénital [30]. Entre 440ms et 500ms chez le garçon et entre 460ms et 500ms (« zone grise »), il nous semble intéressant d’utiliser une formule de correction dite linéaire telle la formule de Hodges d’ailleurs recommandée pour le calcul du QT corrigé dans les dernières recommandations ACC/AHA 2009 sur l’interprétation de l’électrocardiogramme normal [70]. La repolarisation Dans notre population, plusieurs aspects de la repolarisation ont été observés. D’une part, 68% des adolescents ont des ondes T négatives en V1 ce qui est habituellement considéré comme normal y compris en dehors du contexte sportif. Chez 1,8 % des athlètes, il existe des ondes T négatives inférieures à 0,2 mV en V2 et/ou en V3, ce qui est rapporté avec une prévalence de 4% dans l’étude de Sharma et al jusqu’à l’âge de 16 ans qui correspond à l’âge maximal de notre population [30]. Comme dans de nombreuses études, nous n’avons observé chez nos athlètes, aucune onde T négative profonde ni sous décalage du segment ST [1, 30, 67]. Enfin notre prévalence de repolarisation précoce (1,8%) reste nettement inférieure à celles décrites par plusieurs auteurs pouvant aller jusqu’à 14% [67, 68]. On peut donc retenir que l’électrocardiogramme de l’athlète adolescent peut comporter dans le cadre du cœur d’athlète : des aspects de repolarisation précoce, des ondes T négatives de moins de 0,2 mV de V1 à V3 jusqu’à l’âge de 16ans. Des ondes T négatives profondes, un sous décalage du 89 segment ST ou la persistance après l’âge de 16 ans d’ondes T négatives au-delà de V1 sont des aspects pathologiques devant faire rechercher une cardiopathie sous-jacente. V.1.2. L’échocardiographie de l’adolescent sportif V.1.2.1. Les données morphologiques : valeurs, influence du sexe, influence du sport, comparaison aux adultes Notre population d’adolescents présente un DTDVG mesuré en moyenne à 48,6 +/- 5,1 mm, significativement plus élevé chez les adolescents de sexe masculin sauf lorsqu’il est rapporté à la surface corporelle et chez les adultes auxquels elle est comparée. Un seul athlète a une valeur dépassant la limite retenue dans la littérature de 60 mm. L’épaisseur du SIV est quant à elle mesurée en moyenne à 8,1 +/- 1,2mm, est également significativement plus importante chez les athlètes de sexe masculin et chez les adultes auxquels notre population a été comparée. Aucun de nos adolescents n’a de valeur au-delà de la limite retenue de 12mm. Enfin, le diamètre de l’oreillette gauche mesure en moyenne 32,6 +/- 4,7 mm, est significativement plus élevé dans la population d’adulte utilisée pour la comparaison. Aucune différence significative selon le sexe n’apparaît dans notre étude. Une faible proportion de nos athlètes possède des valeurs supérieures aux limites prédites de 35 mm pour les athlètes de sexe féminin (14,4%) et de 40 mm pour les athlètes de sexe masculin (4,5%). Nos constations sont en accord avec les données de la littérature. Le DTDVG En effet, Sharma et al [37] objectivent une augmentation modérée du DTDVG mesuré en moyenne à 50,8 +/- 3,7 mm chez des adolescents sportifs, qui est significativement plus élevé comparé à un groupe de sujets sédentaires, avec une faible proportion d’athlètes (18%) présentant une augmentation de ce diamètre au-delà de la valeur prédite de 54mm. De plus aucun athlète ne présente de dilatation ventriculaire gauche au-delà de 55mm pour les sujets de sexe féminin et de 60mm pour les sujets de sexe masculin [37]. Nos résultats sont proches puisque 12,1 % de notre population a une valeur supérieure à 54 mm, aucune fille n’a de valeur dépassant 55 mm et un seul athlète masculin a un DTDVG supérieur à 60mm (61 mm) associé à une fonction diastolique normale. 90 Nous avons également pu mettre en évidence une influence du sexe sur les dimensions cardiaques avec un DTDVG plus élevé chez les garçons en lien avec une surface corporelle significativement plus importante comme en témoigne l’absence de différence significative entre athlètes masculins et féminins lorsqu’il est indexé par la surface corporelle. Ces données sont similaires à celles de Sharma et al [37]. Plusieurs études rapportent une influence du type de sport pratiqué sur les dimensions cardiaques avec une dilatation ventriculaire gauche plus marquée lors de la pratique de sports d’endurance ou caractérisés par une forte composante dynamique tels que la natation, le cyclisme, le canoë kayak [31, 36, 37]. Dans notre étude, les résultats sont à interpréter avec prudence du fait d’un effectif réduit d’athlètes pratiquant des sports d’endurance : le DTDVG est significativement plus élevé lorsqu’il est rapporté à la surface corporelle lors de la pratique de sports d’endurance par rapport à la pratique de sports mixtes et lors de la pratique de sports de force par rapport à la pratique de sports mixtes avec dans les deux cas une surface corporelle significativement supérieure chez les athlètes pratiquant des sports mixtes. Aucune différence significative n’est observée entre la pratique de sports d’endurance et de sports de force. En somme nous ne pouvons conclure à une influence du type d’entraînement pratiqué sur ce paramètre de manière statistiquement significative notamment lorsque les comparaisons impliquent les sports d’endurance. De la même manière que Sharma et al notent 45% de leur population adulte contre 18% de leurs athlètes adolescents possédant un DTDVG supérieur à 54 mm et 4% de leur population adulte contre 0,1% de leurs adolescents présentant une valeur supérieure ou égale à 60 mm, nous rapportons 36,6 % des adultes et 12,1% des adolescents avec un DTDVG supérieur à 54 mm et 8,9% des adultes contre 0,9% des adolescents avec des valeurs supérieures ou égales à 60mm. Dans les deux cas, l’augmentation du DTDVG est significativement plus marquée chez les adultes. Ceci peut s’expliquer en partie par une durée d’entraînement plus longue chez les adultes. Cependant nos résultats sont à relativiser du fait d’une proportion significativement plus importante de filles dans notre population d’adolescents. Dans notre travail, de manière paradoxale, on observe un DTDVG indexé par la surface corporelle significativement plus faible chez les adultes mais que l’on peut expliquer par le nombre important de rugbymen dans ce groupe avec des surfaces corporelles exceptionnelles. Ces différences observées entre adolescents et adultes pour qui les valeurs de référence sont connues permettent d’esquisser des valeurs de référence propres à l’adolescent sportif. Ainsi le 91 DTDVG de l’adolescente entraînée ne doit pas excédé 55mm et celui de l’adolescent sportif ne doit pas dépassé 60mm. Au-delà de ces valeurs, une cardiomyopathie dilatée devra être suspectée d’autant plus que la fonction systolique et les vélocités des flux transmitraux seront anormales. L’épaisseur septale Concernant le septum inter ventriculaire, l’étude de Sharma et al [1] met en évidence une augmentation de son épaisseur comparé à un groupe de sujets sédentaires avec chez les adolescents sportifs une moyenne de 9,5 +/- 1,7mm. Cette épaisseur est significativement plus importante chez les athlètes de sexe masculin y compris après correction par la surface corporelle ; elle est également significativement plus élevée chez les adultes auxquels les adolescents ont été comparés. Ces constats sont retrouvés dans notre étude avec cependant une augmentation moins prononcée de cette épaisseur mesurée en moyenne à 8,1 +/- 1,2mm. Cette différence peut s’expliquer par la différence d’âge de nos deux populations, la moyenne d’âge de la population de Sharma et al [1] étant supérieure à celle de notre population (15,7 +/- 1,4 vs 14,6 +/-1,3). Or certaines études ont montré l’impact de l’âge sur l’épaisseur septale [31]. Conformément à l’étude de Sharma et al, dans laquelle les athlètes adolescents possèdent rarement une valeur supérieure à 12 mm (0,4%) toujours associée à une dilatation ventriculaire et sans qu’aucune adolescente n’ait de valeur supérieure à 11mm, on ne retient dans notre travail, aucune adolescente ayant une valeur d’épaisseur septale supérieure à 11mm et aucun adolescent avec une valeur supérieure à 12mm. Ces deux valeurs peuvent donc être retenues comme les limites supérieures au-delà desquelles une CMH doit être suspectée. Dans notre étude, on constate comme d’autres auteurs [1, 29] une influence du sexe sur l’épaississement septal, significativement plus prononcé chez les sujets de sexe masculin, probablement en rapport avec un taux d’androgènes plus élevé chez ces derniers. L’épaisseur septale de nos athlètes ne présente pas de différence significative selon la catégorie sportive à laquelle ils appartiennent. Alors que ce constat a été fait dans certaines études [31], Sharma et al [1] décrivent un SIV plus épais lors de la pratique de sports caractérisés par une forte composante statique et une forte composante dynamique tels que canoë kayak. Les différences d’âge moyen de ces 3 séries peuvent expliquer cela puisque comme nous l’avons dit précédemment l’âge a un impact sur cette épaisseur : la moyenne d’âge de la série de Petridis et al [31] est inférieure à celle de notre population alors que celle de la série de Sharma et al est supérieure [1]. De 92 plus notre catégorie des sports de force est représentée en grande majorité par le judo et la gymnastique. Enfin, notre travail confirme les résultats des études comparant des athlètes adolescents et adultes [1, 31] et qui objectivent un épaississement du SIVD significativement plus important chez les adultes. En effet, un peu plus de 6% de notre population adulte possède un SIVD supérieur à 12mm sans dépasser 13 mm contre aucun de nos adolescents. Sharma et al notaient cette plus grande proportion d’adultes avec une épaisseur septale dépassant 12mm et pouvant atteindre parfois 16mm comparé aux adolescents (2% vs 0,5%). Cela s’explique par l’ancienneté plus importante de l’entraînement physique des adultes et un environnement hormonal différent de celui des adolescents pré pubertaires. Là encore, les deux groupes « adolescents » et « adultes » que nous avons utilisés ne sont pas statistiquement comparables. Le diamètre de l’oreillette gauche Enfin, dans notre population, le diamètre de l’oreillette gauche est mesuré en moyenne à 32,6 +/4,7 mm ce qui est proche de la valeur retrouvée dans d’autres étude [1, 37]. Six adolescentes ont un DOG supérieur à 35 mm dont 2 supérieurs à 40mm (42 et 43,7 mm) ; toutes ont des DTDVG inférieurs à 54mm. Dans ces 6 cas, la surface corporelle est supérieure à la moyenne. Trois adolescents ont des valeurs dépassant 40 mm (au maximum 43 mm) avec des DTDVG inférieurs à 54 mm et des surfaces corporelles également importantes. Le sexe ne semble pas influencer ce critère dans notre étude contrairement aux résultats de l’étude de Sharma et al dont la moyenne d’âge de la population est plus importante [1]. En revanche, le DOG est significativement plus important chez les adultes (37,9 +/- 5,1 mm) comme habituellement retrouvé dans la littérature avec des valeurs pouvant aller jusqu’à 45mm [37]. Chez l’adolescent sportif, les valeurs dépassant peu fréquemment 35 mm pour les filles et 40 mm pour les garçons, on peut retenir ces valeurs comme valeurs limites normales. Dans notre population, on observe un DOG plus important lors de la pratique de sports mixtes par rapport à la pratique d’un sport dynamique. 93 V.1.2.2. Les paramètres fonctionnels Etude de la fonction diastolique du ventricule gauche Le rapport E/A a été mesuré en moyenne dans notre population à 1,9 +/- 0,4 avec 41% des adolescents possédant un rapport supérieur ou égal à 2, aucun n’ayant de rapport inversé inférieur à 1, et une valeur moyenne de E à 98,9cm/s +/- 13,7. Cette dernière est proche de celles retrouvées dans la littérature (101,5 +/- 13,6 cm/s) [51]. Le rapport E/A est proche de 2 mais reste discrètement inférieur aux valeurs rencontrées dans certaines études [29, 31, 37, 44, 51, 71] mais en sachant que ces études concernent plus volontiers des nageurs qui pratiquent une discipline à forte composante dynamique responsable d’une dilatation volontiers marquée du ventricule gauche et donc une amélioration encore plus marquée de leur fonction de remplissage [29, 36, 51]. Dans notre population on ne dénombre que 5 nageurs. Le rapport E/A est également significativement plus bas chez les adultes comparativement aux adolescents en rapport avec une onde E significativement plus petite. Cela rejoint les résultats de plusieurs études [36, 44, 51] qui montrent une diminution de la vélocité du pic protodiastolique avec l’âge. Nous n’avons établi aucune différence selon le type de sport pratiqué concernant les rapports E/A et E/e’ alors que Pavlik et al signalent une amélioration de la compliance lors de la pratique de sports d’endurance [36]. Cependant, celle-ci n’a pas été démontrée chez les athlètes âgés de moins de 15 ans, suggérant ainsi le rôle de l’ancienneté de l’entraînement en endurance [36]. Ainsi, notre travail n’objective pas de lien statistique entre la pratique d’un sport d’endurance et l’amélioration de la fonction diastolique du VG en raison d’un faible échantillon d’athlètes pratiquant ce type de sport et d’une durée d’entraînement insuffisante. Grâce au doppler tissulaire, l’onde e’ a pu être mesurée en moyenne à 18,9 +/- 2,6 cm/seconde e avec un rapport E/e’ à 5,3 +/- 0,8 et 84% des athlètes présentant une valeur inférieure à 6. Seuls trois adolescents ont des valeurs de e’ inférieures à 14 cm/s qui est retenue comme référence pour les sujets sains sédentaires [50]. Ses valeurs sont proches des données de travaux sur la fonction diastolique du ventricule gauche au DTI chez l’adolescent sportif qui objectivent une valeur de e’ 94 en moyenne à 22,7 cm/s et un rapport E/e’ à 4,47 +/- 0,68, cependant ces études ont utilisées plusieurs sites de mesure [47, 51]. Les valeurs élevées de e’ dans notre population confirment un peu plus, l’amélioration de la relaxation ventriculaire observée chez les sportifs. Comme d’autres auteurs [44], nous avons pu observer que la valeur de e’ était significativement plus basse chez les adultes par rapport aux adolescents témoignant d’une relaxation du ventricule gauche altérée physiologiquement avec l’âge. Dans notre recherche des facteurs prédictifs influençant e’, dans notre population d’adolescents âgés de 12 à 16 ans, l’âge n’apparaît pas contrairement à plusieurs études [44, 47, 50, 51] mais cela est lié tout simplement au faible écart d’âge. Comme d’autres [72], nous n’avons pas retrouvé de corrélation entre e’ et le sexe. La corrélation entre type de sport et e’ et entre DTDVG et e’ est controversée dans la littérature [44, 51]. Notre travail n’a pas permis de montrer de corrélation positive du fait de la pratique de sports très variés dans notre population avec une très faible proportion de sports purement dynamiques (5,4%). Finalement, les facteurs prédictifs de e’ que nous avons mis en évidence, sont le rapport E/A corrélé positivement à e’ et la fréquence cardiaque qui elle, est corrélée négativement à e’, ce qui apparaît logique car plus elle sera basse et plus le temps de remplissage sera allongé. Concernant le rapport E/e’ reflet des pressions de remplissage du VG, la comparaison aux autres études doit tenir compte des différents sites de mesure au DTI. Nos résultats se rapprochent de ceux d’Obert et al qui trouvent en moyenne un rapport à 4,48 +/- 0,68 sans influence du sexe ni du sport sur ce paramètre comme c’est le cas dans notre travail [51]. Pour notre part, nous n’avons pas observé de différence significative entre adolescents et adultes comme Obert et al. Ainsi on peut retenir concernant la fonction diastolique de l’adolescent athlète, qu’elle est normale et volontiers « supra normale » avec un rapport E/A fréquemment supérieur à 2 et un rapport E/e’ le plus souvent inférieur à 6 et que la fréquence cardiaque en est un déterminant essentiel. 95 Etude de la fonction systolique du ventricule droit : étude du TAPSE Nous avons décidé d’étudier la fonction systolique du ventricule droit chez l’adolescent sportif devant le manque de données dans la littérature. Nous avons obtenu pour le TAPSE une valeur moyenne de 24,1 +/- 4,5 mm avec des valeurs allant de 15 à 35 mm. Tous nos athlètes ont une fonction systolique du VD normale avec des valeurs toujours supérieures à 15 mm et nous n’avons pas établi de différence significative entre sujets de sexe masculin et féminin. On ne peut évoquer une amélioration de la fonction systolique chez des athlètes adolescents du fait de l’absence de groupe contrôle. D’autre part, certaines études retrouvent une corrélation avec l’étude au DTI de la vélocité de l’onde s’ que nous n’avons pu analyser du fait d’un manque malheureusement trop important de données [53]. V.2. Limites de notre étude Plusieurs points concernant la méthodologie de notre travail peuvent être critiqués. Tout d’abord, on peut déplorer de ne pas avoir de groupe contrôle sédentaire à comparer à notre population de sportifs, ce qui aurait donné un impact plus important à notre étude. La taille de notre échantillon de 107 sujets comparativement à d’autres études dans la littérature peut être une limite. Nous avons choisi la tranche d’âge de 12 à 16 ans peu étudiée dans la littérature, sans tenir compte du statut des sujets inclus vis-à-vis de la puberté ( présence ou non de caractères sexuels secondaires) alors que de nombreux auteurs distinguent concernant les adaptations morphologiques du cœur de sportif, les sujets pré pubères et post pubères. Quoiqu’il en soit, la comparaison à une population de sportifs adultes a permis de limiter cet écueil en confirmant que l’épaisseur septale dépendait volontiers de l’âge. Concernant le recueil des données, plusieurs aspects peuvent être critiquables : o L’utilisation de deux échographes différents en sachant que pour limiter les éventuels biais de mesure, celles-ci ont été réalisées par un opérateur unique et expérimenté. o Par ailleurs, dans notre analyse au doppler tissulaire, les mesures n’ont été faites qu’en un seul site (latéral) alors que la plupart des études utilisent plusieurs sites rendant la comparaison avec ces dernières prudente. Ce choix était toutefois volontaire car en pratique courante, 96 le choix d’un seul site de mesure apparaît beaucoup plus simple, pratique et finalement conforme aux recommandations sur l’évaluation des pressions de remplissage. o Le manque de données concernant les paramètres de la fonction ventriculaire droite nous a empêché de réaliser une analyse détaillée mais à l’époque (début du recueil des données en 2004), l’étude de la fonction systolique du ventricule droit n’était pas encore rentrée dans la pratique courante de l’examen échocardiographique. Enfin, les analyses statistiques utilisées pour la comparaison des paramètres échocardiographiques selon la catégorie sportive et pour la comparaison des deux groupes « adolescents » et « adultes » ne permettent pas de porter de conclusions définitives quant aux résultats. En effet, un modèle multivarié prenant en compte les éventuels facteurs de confusion (données staturo-pondérales, …) aurait été préférable mais n’a pu être construit en raison d’un effectif très faible de sports d’endurance pure et d’une certaine indépendance des catégories. De même un appariement des deux groupes « adolescents » et « adultes » pour le sexe aurait été nécessaire. V.3. Intérêts et qualités de notre étude L’objectif principal de notre étude était d’obtenir un « état des lieux » sur les adaptations morphologiques et fonctionnelles du cœur d’athlète chez l’adolescent sportif. En effet, à ce jour, les adolescents ont fait l’objet de peu d’études dans le cadre du cœur d’athlète et les quelques séries publiées dans la littérature sont essentiellement anglosaxonnes. Aucune série française n’a été publiée et il n’y a donc pas de « référence » pour les sportifs adolescents français. Notre étude apparaît originale sur la proportion importante d’athlètes de sexe féminin par rapport aux séries habituellement publiées dans la littérature. Le type de sport est également très varié. Elle est également originale dans son analyse des électrocardiogrammes par l’utilisation de la formule d’Hodges pour corriger le QT mesuré qui est une formule linéaire dont l’utilisation est recommandée depuis 2009 par l’ACC/AHA [70] et finalement peu connue alors qu’elle semble plus adaptée dans ce contexte sportif où les fréquences cardiaques basses peuvent mettre à défaut la classique formule de Bazett. 97 Enfin, même si elles sont limitées, on dispose de mesures concernant la fonction ventriculaire droite encore peu évaluée chez les sportifs. 98 VI – CONCLUSION La visite de non contre-indication à la pratique d’un sport en compétition, justifie depuis 2009 (recommandations de la SFC), dès l’âge de 12 ans, de la réalisation d’un examen clinique complet et d’un électrocardiogramme dont le but est de limiter le risque de mort subite liée à une cardiopathie sous-jacente méconnue. En fonction des constatations cliniques et paracliniques, elle pourra nécessiter la réalisation complémentaire d’une échocardiographie. Il apparaît donc important pour le médecin généraliste qui sera amené à réaliser en pratique quotidienne cette visite de non contre-indication notamment chez les adolescents, de bien appréhender les spécificités du cœur de sportif dans cette population. Notre étude portant sur 107 adolescents sportifs de haut niveau permet de retenir que : o L’électrocardiogramme est le plus souvent normal. On peut observer de manière physiologique une bradycardie sinusale et des troubles de la repolarisation à type d’ondes T négatives de V1 à V3. L’espace QT n’est pas allongé au-delà des valeurs habituelles considérées comme normales (≤ 440ms chez le garçon et ≤ 460ms chez la fille) notamment lorsque l’on utilise une formule de calcul dite linéaire telle que la formule de Hodges. Les femmes sportives ont comme chez les sujets sédentaires, un QT significativement plus long que les hommes sportifs. o L’épaisseur septale est le plus souvent inférieure ou égale à 9mm et le diamètre télédiastolique du VG inférieur ou égal à 55mm ou 33 mm/m2 et donc à l’inverse de l’adulte, une épaisseur septale › 11mm ou un diamètre télédiastolique du VG › 55mm seront d’emblée très suspects respectivement de CMH et de cardiopathie dilatée. 99 100 VII - BIBLIOGRAPHIE [1] Sharma S, Maron BJ, Whyte G, Firoozi S, Elliot PM, McKenna WJ. Physiologic limits of left ventricular hypertrophy in elite junior athletes: relevance to differential diagnosis of athlete’s heart and hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2002; 40(8):1431-6. [2] Carré F, Brion R, Douard H, Marcadet D, Leenhardt A, Marçon F, Lusson JR. Recommandations concernant le contenu du bilan cardiovasculaire de la visite de non contre indication à la pratique du sport en compétition entre 12 et 35 ans.2010, [en ligne]. In. : Cardio-sfc.org. Site disponible sur : http://www.sfcardio.fr/recommandations/sfc/contenu-du-bilan-cardiovasculaire-de-lavisite-de-non-contre-indication-a-la-pratique-du-sport-en-competition-entre-12-et-35ans/preview_popup/file (page consultée le 10/11/2010). [3] Verdier JC. Quelles recommandations chez l’enfant. Cardio & Sport 2004; 1: 21-22. [4] Carré F, Obert P. Les signes cliniques du cœur d’athlète chez l’enfant sportif. Cardio & Sport 2004; 1: 23-27. [5] Gauthier J, Carré F. Le cœur de l’enfant athlète, des spécificités à prendre en compte. Cardio & Sport n°25, 19-27. [6] Corrado D, Basso C, Schiavon M, Thiene G. Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. N Engl J Med 1998; 339: 364-9. [7] Maron BJ, Pellicia A. The heart of trained athletes: cardiac remodeling and the risks of sports, including sudden death. Circulation 2006; 114: 1633-44. [8] Fagard R. Athlete’s heart. Heart 2003; 89: 1455-61. [9] Brion R, Caignault JR, Guérard S. Le gros cœur du sportif. STV 2006; 18: 83-7. [10] Drezner J, Pluim B, Engenretsen L. Prevention of sudden cardiac death in athletes: new data and modern perspectives 21st century. Br J Sports Med 2009; 43: 625-26. 101 [11] Corrado D, Pellicia A, Bjornstad HH, Vanhees L, Biffi A, Borjesson M et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. European heart Journal 2005; 26: 516-24. [12] Pluim BM, Zwinderman AH, Van Der Laarse A, Van Der Wall EE. The athlete’s heart: a meta-analysis of cardiac structure and function. Circulation 1999; 100: 336-44. [13] Pellicia A, Maron JB, Culasso F, Sparato A, Caselli G. Athlete’s heart in women, echocardiographic characterization of highly trained elite female athletes. JAMA 1996; 276: 211-15. [14] Spirito P, Pellicia A, Proschan MA, Granata M, Spataro A, Bellone P et al. Morphology of the “athlete’s heart” assessed by echocardiography in 947 elite athletes representing 27 sports. Am J Cardiol 1994; 74: 802-6. [15] Basavarajaiah S, Boraita A, Whyte G. Ethnic differences in left ventricular remodeling in highly-trained athletes revelance to differentiating physiologic left ventricular hypertrophy from hypertrophic cardiopathy. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2256-62. [16] Magalski A, Maron BJ, Main ML et coll. Relation of race to electrocardiography patterns in elite American football players. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2250-5. [17] Carré F. Les aspects génétiques du cœur d’athlète 2010, [en ligne]. In. : Cardio-sfc.org. Site disponible sur : http://www.sfcardio.fr/activites/informations/communiques-de-lasfc/les-aspects-genetiques-du-c153ur-d2019athlete-1/ (page consultée le 10/09/2010). [18] Morganroth J, Maron BJ, WL H, SE E. Comparative left ventricular dimensions in trained athletes. Ann Intern Med 1975; 82: 521-24. [19] Mitchell JH, Haskell W, Snell P, Steven P. Task force 8: classification of sports. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1364-67. [20] Braden DS, Caroll JF. Normative cardiovascular responses to exercise in children. Med Cardiol 1999; 210: 4-10. [21] Mandigout S, Lecoq AD ett al. Effect of two aerobic training regimens on the cardiorespiratory response of prepubertal boys and girls. Acta Pediatr 2002; 91: 403-8. 102 [22] Rowland T, Wehnert M, Miller K. Cardiac responses to exercise in competitive child cyclist. Med Sci Sports Exerc 2000; 32: 747-52. [23] Obert P, Mandigout S et al. Cardiovascular response to endurance training children: effect of gender. Eur J Clin Invest 2003, 33: 199-208. [24] Nottin S, Vinet A et al. Central and peripherical cardiac adaptation during upright exercise in trained prepubertal cyclists. Acta Physiol Scand 2002; 175: 85-92. [25] Nottin S, Vinet A, Stecken et al. Central and peripherical cardiovascular adaptations during a maximal cycle exercise in boys and men. Med Sci Sports Exerc 2002; 33: 45663. [26] Pellicia A, Maron BJ, De Luca R, Di Paolo FM, Sparato A, Culasso F. Remodeling of left ventricular hypertrophy in elite athletes after long term deconditionning. Circulation 2002; 105: 944-49. [27] Carré F. Adaptations cardiovasculaires à l’exercice musculaire (2eme partie) les adaptations chroniques induites par l’exercice physique, [en ligne]. In. : Msport.net. Site disponible sur : http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=146 (page consultée le 10/09/2010). [28] Carré F, Mabo Ph. Aptitude aux sports chez l’enfant et l’adulte, [en ligne]. In. : Pifo.uvsq.fr. Site disponible sur : < http://www.pifo.uvsq.fr/hebergement/cec_mv/111.pdf> (page consultée le 10/09/2010). [29] Triposkiadis F, Ghiokas S, Skoularigis I, Kotsakis A, Giannakoulis I, Thanopoulos V. Cardiac adaptation to intensive training in prepubertal swimmers. Eur J of Clin Invest 2002; 32: 16-23. [30] Sharma S, Whyte G, Perry E, Padula M, Haushal R, Mahon N, Mc Kenna WJ. Electrocardiographic changes in 1000 highly trained junior elite athletes. Br J Sports Med 1999; 33: 319-24. [31] Petridis L, Kneffel Z, Kispéter Z, Horvath P, Sido Z, Pavlik G. Echocardiographic characteristics in adolescent junior male athletes of different sport events. Acta Physiologica Hungarica 2004; 91: 99-109. 103 [32] Papadakis M, Basavarajaiah S, Rawlins J, Edwards C, Makan J, Firoozi S, Carby L, Sharma S. Prevalence and significance of T-wave inversions in predominantly Caucasian adolescent athletes. Eur Heart J 2009; 30: 1728-35. [33] Carré F. Le cœur du pagayeur de haut niveau : limites de la normalité et pathologies. Colloque médico sportif de la F.F.C.K 2002, [en ligne]. In. : Ffck.org. Site disponible sur : <http://www.ffck.org/renseigner/savoir/sante/pdf/coeursportck.pdf> (page consultée le 10/09/2010). [34] Basavarajaiah S, Wilson M, Whyte G, Shah A, Behr E, Sharma S. Prevalence and significance of an isolated long QT interval in elite athletes. Eur Heart J 2007; 28: 294449. [35] Crouse SF, Meade T, Hansen BC, Creen JS, Martin SG. Electrocardiogram of collegiate football athletes. Clin Cardiol 2009; 32: 37-42. [36] Pavlik G, Olexo Z, Osvath P, Sido Z, Frenkl R. Echocardiographic characteristics of male athletes of different age. Br J Sports Med 2001; 35: 95-99. [37] Makan J, Sharma S, Firoozi S, Whyte G, Jackson PG, McKenna W J. Physiological upper limits of ventricular cavity size in highly trained adolescent athletes. Heart 2005; 91: 495-99. [38] Rowland T, Unnithan V, Fernhall B, Baynard T, Lange C. Left ventricular response to dy namic exercise in young cyclists. Med Sci Sports Exerc 2002; 34: 637-42. [39] Rowland T, Delaney BC, Si Condfi SF. Athlete’s heart in prepubertal children. Pediatrics 1987; 79: 800-4. [40] Telford RD, McDonald IG, Ellis LB, Chennels MH, Sandstrom ER, Fuller PJ. Echocardiographic dimensions in trained and untrained 12-years old boys and girls. J Sports Sci 1988; 6: 49-57. [41] Rowland TW, Unnithan VB, MacFarlane NG, Gibson NG, Paton JY. Clinical manifestations of the athlete’s heart in prepubertal male runners. Int J Sports Med 1994; 15: 51519. 104 [42] Erol MK, Karakelleoglu S. Assessment of right function in the athlete’s heart. Heart Vessels 2002; 16: 175-180. [43] D'Andrea A, Riegler L, Golia E, Cocchia R, Scarafile R, Salerno G et al. Range of right heart measurements in top-level athletes: the training impact. Int J Cardiol 2011. [44] Baldi JC, McFarlane K, Oxenham HC, Whalley GA, Walsh HJ, Doughty RN. Left ventricular diastolic filling and systolic function of young and older trained and untrained men. J Appl Physiol 2003; 95: 2570-75. [45] Manolas VM, Pavlik G, Banhegyi A, Faludi J, Sido Z, Olexo Z. Echocardiographic changes in the development of the athlete’s heart in 9 to 20 year-old male subjects. Acta Physiol Hung 2001; 88: 259-70. [46] Koç M, Bozkwrt A, Akpinar Q, Ergen N, Acarturk E. Right and left ventricular adaptation to training determined by conventional echocardiography Doppler tissue imaging in young endurance athletes. Acta Cardiol 2007; 62: 13-8. [47] Rowland TW, Garrard M, Marwood S, Guerra ME, Roche D, Unnithan VB. Myocardial performance during progressive exercise in athletic adolescent males. Med Sci Sports Exerc 2009; 41: 1721-8. [48] Bartkeviecienne A, Baksiene D. Changes in morphometric parameters and function of left ventricle in child and adolescent athletes. Medicina (kaunas) 2007; 43: 251-8. [49] Obert P, Mandigout S, Vinet A, N’Guyen LD, Stecken F, Courteix D. Effect of aerobic training and detraining on left ventricular dimensions and diastolic function in prepubertal boys and girls. Int J Sports Med 2001; 22: 90-6. [50] Griffet V, Guérard S, Galoisy-Guibal L, Caignault JR, Bernard F, Brion R. Valeur normale du pic protodiastolique Ea au Doppler tissulaire myocardique chez les athlètes de haut niveau, à propos de cent sportifs. Arch Mal Cœur 2007 ; 100 : 809-15. [51] Nottin S, Nguyen LD, Terbah M, Obert P. Left Ventricular Function in EnduranceTrained Children by Tissue Doppler Imaging. Med Sci Sports Exerc 2004; 36: 1507-13. [52] D'Andrea A, Caso P, Severino S, Sarubbi B, Forni A, Cice G et al. Different involvement of right ventricular myocardial function in either physiologic or pathologic left 105 ventricular hypertrophy: a Doppler tissue study. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 15461. [53] Popovic D, Damjanovic S, Markovic V, Vujisic-Tesic B, Petrovic M, Nedeljkovic I et al. Systolic right ventricular adaptive changes in athletes as predictors of the maximal functional capacity: a pulsed tissue Doppler study. J Sports Med 2011; 51: 452-61. [54] Bennani M, Carre F, Arsi M, Bennis A. Echocardiographic assessment of cardiac remodeling in the high-level football player. Arch Mal Cœur 2006; 99: 964-8. [55] Maron BJ. Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographic and pathological profiles. JAMA 1996; 276: 199-204. [56] Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1959-63. [57] Corrado D, Basso C, Schiavon M, Thiene G. Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. Engl J Med 1998; 339: 364-69. [58] Maron BJ, Roberts WC, Mc Allister MH, Rosing DR, Epstein SE. Sudden death in young athletes. Circulation 1980; 62: 218-29. [59] Charron P, Komajda M. Cardiomyopathie hypertrophique. EMC (Elsevier Masson SAS), Cardiologie, 11-020-A-10, 2005. [60] Dubourg O, Isnard R, Hagège A, Jondeau G, Desnos M, Sacrez A et al. Doppler echocardiography in familial hypertrophic cardiomyopathy: the French cooperative study. Echocardiography 1995; 12: 235-40. [61] Elliott P, Mc Kenna WJ. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet 2004; 363: 1881-91. [62] Brion R, Carré F, Aupetit et al. Recommandations sur la conduite à tenir devant la découverte d’une hypertrophie ventriculaire gauche chez un sportif. Arch Mal Cœur 2007 ; 100 : 195-206. [63] Pellicia A, Culasso F, Di Paolo FM et al. Physiologic left ventricular cavity dilatation in elite athletes. Ann Intern Med 1999; 130: 23-31. [64] Carré F. Hypertrophie cardiaque d’adaptation de l’athlète ou cardiomyopathie hypertrophique. Livre Médecine du sport, Elsevier 2003; 35 : 231-235. 106 [65] Legalery P. Les cardiomyopathies, [en ligne]. In. : Besançon-cardio.org. Site disponible sur : <http://www.besancon-cardio.org/cours/47-cardiomyopathie.php#02> (page consultée le 10/09/2010). [66] Rijnbeek PR, Witsenburg M, Schrama E, Hess J, Kors JA. New normal limits for the paediatric electrocardiogram. Eur Heart J 2001; 22: 702-11. [67] John P, Higgins MD, MPhil. Normal resting electrocardiographic variants in young athletes. The Physician and Sportsmedecine 2008; 36: 69-75. [68] Corrado D, Pelliccia A, Heidbuchel H, Sharma S, Link M, Basso C et al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Heart J 2010; 31: 243–59. [69] Johnson JN, Ackerman MJ. QTc: how long is too long? Br J Sports Med 2009; 43: 65762. [70] Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS, AHA/ACC/HRS Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram. Circulation 2009; 119: 24150. [71] Basavarajaiah S, Wilson M, Naghavi R, Whyte G, Turner M, Sharma S. Physiological upper limits of left ventricular dimensions in highly trained junior tennis players. Br J Sports Med 2007; 41: 784-8. [72] Edner M, Jarnet C, Müller-Brunotte R, et al. Influence of age and cardiovascular factors on regional pulsed wave doppler myocardial imaging indices. Eur J Echocardiogr 2000; 1: 87-95. 107 ANNEXE I [2] Société Française de Médecine du Sport FICHE D’EXAMEN MÉDICAL DE NON CONTRE INDICATION APPARENTE à la PRATIQUE D’UN SPORT DOSSIER MÉDICAL CONFIDENTIEL : questionnaire préalable à la visite médicale à remplir et signer par le sportif Document à conserver par le médecin examinateur Nom : ..................................................................... Prénom : .................................................................... Date de naissance : ............................................... Sport pratiqué : ......................................................... Avez-vous déjà un dossier médical dans une autre structure, si oui laquelle : Avez-vous déjà été opérré............................................................................ ı non ....................... ı oui Précisez et si possible joindre les comptes rendus opératoires. Avez-vous déjà été hospitalisé pour traumatisme crânien .................................ı non.................. ı oui Perte de connaissance ...............................ı non.................. ı oui Épilepsie ...................................................ı non.................. ı oui Crise de tétanie ou spasmophilie................ı non.................. ı oui Avez-vous des troubles de la vue ? .................................................... ı non ....................... ı oui Si oui, portez-vous des corrections : .................................................. ı lunettes ................. ı lentilles Avez-vous eu des troubles de l’audition ?.......................................... ı non................................ı oui Avez-vous eu des troubles de l’équilibre............................................ ı non................................ı oui Avez-vous eu connaissance dans votre famille des évènements suivants : Accident ou maladie cardiaque ou vasculaire survenue avant l’âge de 50 ans Mort subite survenue avant 50 ans (y compris mort subite du nourrisson) Oui Non Oui Non Avez-vous déjà ressenti pendant ou après un effort les symptômes suivants : Malaise ou perte de connaissance Oui Non Douleur thoracique Oui Non Palpitations (cœur irrégulier) Oui Non Fatigue ou essoufflement inhabituel Oui Non Avez-vous Une maladie cardiaque Oui Non Une maladie des vaisseaux Oui Non Été opéré du cœur ou des vaisseaux Oui Non Un souffle cardiaque ou un trouble du rythme connu Oui Non Une hypertension artérielle Oui Non Un diabète Oui Non Un cholestérol élevé Oui Non Suivi un traitement régulier ces deux dernières années (médicaments, compléments alimentaires ou autres) Oui Non Une infection sérieuse dans le mois précédent Oui Non Avez-vous déjà eu : - un électrocardiogramme ........................................................................... ı non ....................... ı oui - un échocardiogramme .............................................................................. ı non ....................... ı oui 108 - une épreuve d’effort maximale ................................................................. ı non ....................... ı oui Avez-vous déjà eu ? - des troubles de la coagulation ................................................................... ı non ....................... ı oui À quand remonte votre dernier bilan sanguin ?……………………………… (Le joindre si possible) Fumez-vous ? ............................................. .............................................. ı non ....................... ı oui, Si oui, combien par jour ? .............................. Depuis combien de temps ? .............................. 109 ANNEXE II [2] Tableau 1 : Contenu de l’examen physique cardiovasculaire recommandé par la Société Française de Médecine du Sport [2] Recherche (position couchée et debout) d’un souffle cardiaque Palpation des fémorales Recherche de signes cliniques de syndrome de Marfan Mesure (position assise) de la pression artérielle aux deux bras Mesure de la fréquence cardiaque de repos 110 ANNEXE III [2] Tableau 2 : Anomalies ECG nécessitant un avis cardiologique avant de délivrer un certificat de non contre -indication à la pratique d’un sport en compétition (d’après la référence 6) [2] Hypertrophie auriculaire gauche : portion négative de l’onde P en V1 ≥ 0,1mV et ≥ 0,04s. Hypertrophie auriculaire droite : onde P pointue en DII et DIII ou V1 ≥ 0,25mV. Déviation de l’axe du QRS dans le plan frontal : droite ≥ +120° ou gauche de -30° à -90°. Voltage augmenté : Onde R ou S ≥ 2mV dans une dérivation standard, ou ≥ 3mV en V1, V2, V5 ou V6 Onde Q anormale ≥ 0,04s ou ≥ 25% de l’amplitude de l’onde R suivante ou aspect QS ≥ 2 dérivations. Bloc de branche droit ou gauche avec QRS ≥ 0,12s. Onde R ou R’ en V1 ≥ 0,5mV d’amplitude et ratio R/S ≥ 1. Sous-décalage ST ou onde T plate ou inversée ≥ 2 dérivations. QT corrigé >0,44s chez l’homme, >0,46s chez la femme. ESV ou arythmie ventriculaire plus sévère. Tachycardie supra ventriculaire, flutter auriculaire ou fibrillation auriculaire. Pré excitation ventriculaire : PR court (<0,12s) avec ou sans onde delta. BAV 1er degré (PR ≥0,21s, persistant si hyperventilation ou exercice modéré), 2ème degré ou 3ème degré. Bradycardie sinusale ≤ 40 bpm au repos et avec augmentation < 100 bpm lors d’un exercice modéré. 111 ANNEXE IV [2] Tableau 3 : Critères ECG de repos nécessitant un avis cardiologique avant de délivrer un certificat de non contre-indication à la pratique d’un sport en compétition (modifié d’après la référence 16) Rythme non sinusal Présence d’une extrasystole ventriculaire ou de plus d’une extrasystole supra-ventriculaire Onde P en DI ou DII ≥ 0,12 s et portion négative de l’onde P en V1 ≥ 0,1 mV et ≥ 0,04s Intervalle PR > 0,22 s Allongement progressif de l’intervalle PR jusqu’à une onde P non suivi d’un complexe QRS Onde P occasionnellement non suivie d’un complexe QRS Dissociation atrio-ventriculaire Intervalle PR < 0,12 s avec ou sans onde delta Aspect RSR’ en V1-V2 avec durée QRS ≥ 0,12 s Aspect RR’ en V5-V6 avec durée QRS ≥ 0,12 s Onde R ou R’ en V1 ≥ 0,5 mV avec ratio R/S ≥ 1 Un des 3 critères d’hypertrophie ventriculaire gauche électrique suivant : - indice de Sokolow-Lyon > 5 mV - onde R ou S dans au moins 2 dérivations standards > 2 mV - indice de Sokolow-Lyon ≥ 3,5 mV avec onde R ou S dans 1 dérivation standard > 2 mV Onde Q anormale dans au moins 2 dérivations : - soit de durée ≥ 0,04 s - soit de profondeur ≥ 25 % de l’amplitude de l’onde R suivante Axe de QRS dans le plan frontal ≥ +120° ou ≤ - 30° Sous-décalage du segment ST et/ou onde T, plate, diphasique ou négative ≥ 2 dérivations, à l’exception de DIII, V1 et aVR Onde ε dans les dérivations précordiales droites Aspect évocateur d’un syndrome de Brugada dans les dérivations précordiales droites QTc par la formule de Bazett : - > 0, 46 chez un homme - > 0,47 chez une femme -< 0,3 112 ANNEXE V : Graphique de contrôle du modèle prévoyant e’ 113 GROSJEAN Valérie : Le cœur d’athlète chez l’adolescent : aspects électrocardiographiques et échocardiographiques. A propos de 107 athlètes. 113 p. 7 Ill. 22 Tab. - Th.Méd: Lyon 2011; n° Résumé: La visite de non contre-indication à la pratique d’un sport en compétition, justifie depuis 2009 (recommandations de la SFC), dès l’âge de 12 ans, de la réalisation d’un examen clinique complet et d’un électrocardiogramme dont le but est de limiter le risque de mort subite liée à une cardiopathie sous-jacente méconnue. En fonction des constatations cliniques et paracliniques, elle pourra nécessiter la réalisation complémentaire d’une échocardiographie. Il apparait donc important pour le médecin généraliste qui sera amené à réaliser en pratique quotidienne cette visite de non contreindication notamment chez les adolescents, de bien appréhender les spécificités du cœur de sportif dans cette population. L’objectif principal de notre étude était donc d’obtenir des valeurs de référence concernant l’électrocardiogramme et l’échocardiographie de l’adolescent sportif. Nous avons également réalisée la recherche de facteurs corrélés à l’onde protodiastolique e’ mesurée en doppler tissulaire myocardique à l’anneau mitral. Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur les données électrocardiographiques et échocardiographiques standards chez 107 adolescents sportifs de haut niveau âgés de 12 à 16 ans. Elle permet de retenir que : o L’électrocardiogramme est le plus souvent normal. On peut observer de manière physiologique une bradycardie sinusale et des troubles de la repolarisation à type d’ondes T négatives de V1 à V3. L’espace QT n’est pas allongé au-delà des valeurs habituelles considérées comme normales (≤ 440ms chez le garçon et ≤ 460ms chez la fille) notamment lorsque l’on utilise une formule de calcul linéaire telle que la formule de Hodges. Les femmes sportives ont comme chez les sujets sédentaires, un QT significativement plus long que les hommes sportifs. o L’épaisseur septale est le plus souvent inférieure ou égale à 9mm et le diamètre télédiastolique du VG inférieur ou égal à 55mm ou 33mm/m2 et donc l’inverse de l’adulte, une épaisseur septale >11mm ou un diamètre télédiastolique du VG>55mm seront d’emblée très suspects respectivement de CMH et de cardiopathie dilatée. o La fonction diastolique apparaît comme chez l’adulte, « supranormale » avec un rapport E/e’ volontiers inférieur à 6. o La fonction systolique du ventricule droit est normale sur un TAPSE supérieur à 20mm. MOTS CLES : Adolescents sportifs de haut niveau, Electrocardiogrammes, Echocardiographie, Cardiomyopathie Hypertrophique, Médecine Générale. JURY : Président : Monsieur le Professeur G. FINET Membres : Madame le Professeur S. DI FILIPPO Monsieur le Professeur P. LANTELME Monsieur le Docteur V. GRIFFET DATE DE SOUTENANCE : 28 novembre 2011 Adresse de l’auteur : 65 chemin de la Bonnefont 83490 Le Muy 114
