Aucun titre de diapositive - Pôle de Biologie Pathologie Génétique
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Sylvain Dubucquoi Facteurs de croissance et vasculogenèse Treg Éviter une réponse Organiser une réponse inappropriée immunitaire adaptée Th17 Parasites Bactéries Th2 Th1 Pathogène à multiplication extracellulaire Agressions « intérieures » (cancers, cellules en dégénérescence…) Agressions « extérieures » Pathogène à multiplication intracellulaire Virus Sylvain Dubucquoi Sain Système immunitaire Déficit immunitaire ? Sujet sain Pathologie aiguë Auto-agression? Environnement (monde infectieux) Physiopathologie complexe Maladie Pathologie chronique à composante immunitaire ? Sylvain Dubucquoi Agents fungiques, bactéries Th17, TNF alpha, IL-6, IL-1 CD80/86-CD28 Tolérance IL-10 TGF bêta CTLA-4 Helminthes IL-4, IL-5, IL-13 ; CD86-CD28 Pathogènes intracellulaires IFN gamma, IL-12, IL-18 ; CD80-CD28 Le dialogue cellulaire (les mots, leur conjugaison, la syntaxe, la ponctuation, la césure…) façonne la réactivité du système immunitaire Sylvain Dubucquoi Maladies auto-immunes (MAI) Définition (« académique ») C'est la rupture des mécanismes de tolérance du système immunitaire vis-à-vis de constituants de l'organisme (auto-antigènes) Plusieurs caractéristiques communes aux MAI: Évolution chronique, par poussées. Sans relation avec un agent pathogène ou toxique (même si certaines sont révélées au décours d'une infection ou d'une prise médicamenteuse). Les médicaments actuels ne peuvent, au mieux, que contrôler les poussées. Il est rare qu'ils apportent la guérison. Nouvelles biothérapies : perspectives thérapeutiques « fantastiques ». Les maladies auto-immunes constituent la troisième cause de morbidité dans les pays développés, avec une prévalence de 6 à 7 % dans la population générale (augmente avec la population vieillissante). Elles surviennent préférentiellement chez les femmes Sylvain Dubucquoi - Cellule présentatrice d’Ag - Cellules régulatrices (Treg) - Cytokines - ... Système immunitaire HLA MAI Facteurs génétiques - HLA II (HLA DR) - HLA III (Complément, TNF ...) -CTLA-4 - AIRE … Facteurs environnementaux - Hormones - Pathogènes - UV - Poussières minérales - Produits chimiques - Médicaments - ... Sylvain Dubucquoi Induction des phénomènes pathologiques d'autoréactivité OncoHématologie (Waldenstrøm) PR (DR4) Diabète (DR3) Maladie cœliaque (DQ2) Présentation d'Auto-antigènes particuliers (PR et peptides citrullinés) Mimétisme moléculaire HLA Défaut d'élimination Défaut d'éducation des lymphocytes Défaut d'expression du gène AIRE (APECED) Cellules dendritiques Autoréactivité pathologique (Syndrome de Guillain barré) Agression tissulaire chronique Défaut de régulation Molécules régulatrices Cellules Régulatrices (CTLA-4) (CD4+CD25+) Cytokines Excès d'apoptose Défaut d’élimination de cellules en apoptose (Lupus, SAPL) TNF / IL-1 (PR) INF (lupus) Réponse immunitaire anormale vis-à-vis d'un antigène normal ou normalement exprimé Réponse immunitaire normale vis-à-vis d'un antigène « anormal » ou anormalement exprimé (souffrance tissulaire ) Réponse immunitaire normale vis-à-vis d'un antigène normal mais « anormalement » contrôlée Sylvain Dubucquoi Mécanismes lésionnels Inflammation Activation du complément Cytotoxicité Cytotoxicité Anticorps Cytokines (chronicité) LT LB Immuns complexes Blocage / Activation fonctionnelle (thyroïde / synapse musculaire ) Facteurs de croissance (fibrose) Cytokines Présentation antigénique Sylvain Dubucquoi Sylvain Dubucquoi Spécifiques d’organe • Diabète • Thyroïdite • Myasthénie • Cytopénies • Anémie de Biermer ... 2 grands types de MAI Non Spécifiques d’organe • Polyarthrite rhumatoïde • Lupus érythémateux systémique • Maladie de Gougerot Sjögren • Sclérodermie • Dermato-polymyosite • Syndrome des anti-phospholipides (SAPL) • Vascularites... Sylvain Dubucquoi Diagnostic des maladies auto-immunes ? Clinique Imagerie Histologie Biologie Sylvain Dubucquoi Problématique diagnostique des maladies auto-immunes Diagnostic Pronostic Évolution VL VH Biologie CL Biologie ? Biologie ? CH Traitement Biologie ?? Sylvain Dubucquoi Rechercher des marqueurs biologiques de maladies auto-immunes : dans quel but ? Maladies auto-immunes spécifiques d’organe : Identifier l'origine auto-immune des troubles organiques (Diabète, thyroïdites, anémies, ...) Identifier les sujets à risque (exemple : Diabète dans la fratrie) Maladies auto-immunes non spécifiques d’organe: Identifier l'origine auto-immune des troubles organiques (insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale, …) Identifier la maladie auto-immune (spécificité des Ac) Valeur pronostique (Ac anti-ADN natif et lupus) Sylvain Dubucquoi Savoir prescrire à bon escient : € 1) La clinique est fortement évocatrice • Sélectionner les marqueurs à forte valeur diagnostique (confirmer le diagnostic, mais éviter une enquête trop large) Le diagnostic est confirmé • Prescrire les marqueurs utiles à la surveillance évolution (poussées, rémission), pronostic Rarement les Ac qui ont servi au diagnostic • Évaluation du syndrome inflammatoire • Fonction d'un organe cible • (Exploration du Complément plasmatique) Économie Sylvain Dubucquoi Savoir prescrire à bon escient : 2) Les données cliniques ne permettent pas d'orienter le diagnostic : Exemple : connectivite (maladie de système, maladie auto immune non spécifique d'organe) • Femme âge moyen • Altération de l'état général • Fébricule • Poly-arthralgies de « rythme » inflammatoire • Syndrome de Raynaud En 1ère intention : Auto-anticorps anti-nucléaires Facteurs rhumatoïdes Syndrome inflammatoire (VS, CRP...) + Électrophorèse des protéines sériques (hypergammaglobulinémie polyclonale) Étude du Complément Recherche d'une cryoglobulinémie Sylvain Dubucquoi Savoir interpréter les résultats ! En fonction du contexte clinique +++ - Dans tous les cas ! • Âge (> 60 ans) • Traitement éventuel • Maladie associée (dysglobulinémie) - Marqueur précoce/ tardif ? - Performances des tests utilisés (sensibilité, spécificité) - Interférences ? FR : faux positifs (interférences avec ELISA) Cryoglobuline : faux négatifs La clé du succès = le dialogue clinico-biologique Sylvain Dubucquoi Quelle stratégie de prescription ? 1) Forte suspicion diagnostique et cible antigénique « connue » (exemple : maladie auto immune spécifique d'organe) Microplaque « ELISA » Immunodot Sylvain Dubucquoi Quelle stratégie de prescription ? 2) On ne connaît pas le diagnostic et/ou la cible antigénique (exemple : maladie auto immune non spécifique d'organe) • Hématologie : NFS, VS TP/ TCA • Immunologiques : FR Ac anti-nucléaires (ANA) Les tests utiles au diagnostic : ne sont pas tous « immunologiques » ! • En fonction des signes d'appel (fonction rénale, …) • Exploration du complément CH50 C3c, C4 Sylvain Dubucquoi Sylvain Dubucquoi Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire en pratique courante : une stratégie hiérarchisée 1, 2 … spécificités ~8 spécificités Ouchterlony Identification ELISA (Immunodot) 3ème 2ème Pré-orientation ELISA Débrouillage IFI > 30 spécificités 1er Sylvain Dubucquoi http://www.labodia.com//en/ana/Atlas/index.htm Fluorescence nucléaire sur cellules HEp2 Cellules HEp2 Aspects de la fluorescence (nucléaire, cytoplasmique...) Titres +++ (1/80 > 1/1000 ème) Sylvain Dubucquoi Identification des Ac anti nucléaires Présence d’une fluorescence nucléaire sur cellules HEp2 Ac anti-ADN natif(fluorescence homogène) Ac anti-antigènes nucléaires solubles En dépistage : ELISA (fluorescence mouchetée) En dépistage : ELISA DOT En confirmation Identification Ouchterlony ELISA IFI sur Crithidia luciliae ou test de Farr (RIA) Sylvain Dubucquoi Ac anti-ADN double brin (ADN natif) Lupus Ac anti-Sm SHARP Ac anti- RNP Syndromes de Sjögren Ac anti-SS-A Ac anti-SS-B Sclérodermie(s) Ac anti-Scl70 Ac anti-Centromères Ac anti-nucléoles (ARN polymérases) Ac anti-nucléoles (PmScl) Polymyosite (syndrome des anti-synthases) Scléromyosite Ac anti-Jo1 Ac anti-PL7 Ac anti-PL12 Ac Mi2 Dermatomyosite Ac anti- KU Voir : http://www.images.cri-net.com/ Connectivites indifférenciées Sylvain Dubucquoi Sylvain Dubucquoi Lupus Érythémateux Systémique (LES) Diagnostic Prédominance féminine (90% mais tend à s'infléchir avec l'âge) Ac détectés fréquence 5 habts Prévalence : 15-50/10 DNA :natif 70-95% Âge entre 20 et 40 ans Sm 5-10% CliniqueCaucasiens : (évolution par poussées) Noirs (US) Syndrome inflammatoire 20-30% (AEG) PCNA 3% Alopécie, Rash discoïde (malaire) Histones 30-70% Photosensibilité U1 SnRNP 20-40% Ulcérations bucco-pharyngées SSA Arthrites SSB non érosives Sérites Ku Ribosomes Néphropathies 20-40% 10-20% 2-10% Neuro-lupus Atteintes neurologiques (Convulsions, ...) Spécificité Biologie : Syndrome inflammatoire Anémie hémolytique (Coombs) Leucocytes < 4000 Lymphocytes < 1500 (ou) Thrombopénie < 100 000 Protéinurie > 0,5g/l Exploration du complément Ac anti-ADN natif Ac anti-Sm CH50 ┴ (ou ) si Ac anti-ADN natif Ac anti-PCNA C3c ┴ (ou )anti-SSA, si (Ac anti-ADNsb, anti-histones, sérologie atteinte rénale syphilitique dissociée = Ac anti-phospholipides) (+++) C4 ou Sylvain Dubucquoi Immunodot : Ac anti-SS-A Lupus Érythémateux Systémique Ac associés Ac anti-ENA (fluorescence mouchetée) ou test de Farr (RIA) 3ème 2ème 1er En dépistage : ELISA Sylvain Dubucquoi Parmi les examens biologiques lesquels ont une valeur pronostique ? Bilan biologique de la fonction rénale Titres des Ac anti- ADN natif (Test de Farr ou Crithidia luciliae, pas par ELISA) + CH50 (consommation de la voie classique) Titres des Ac anti-phospholipides (ACC/ LA) risque de thrombose… Sylvain Dubucquoi Quels sont les examens biologiques que vous prescrivez en suivi ? (marqueurs d'évolution) VS (CRP) NFS Urée/ créatinine sanguines Protéinurie (bandelette urinaire) Ac anti- ADN natif (Farr ou Crithidia +++) CH50 Ac anti-cardiolipine / ACC Sylvain Dubucquoi Cours : http://biologiepathologie.chru-lille.fr/ Images : Clinique et histologie http://www.images.cri-net.com/ ImmunoFluorescence : http://www.labodia.com//en/ana/Atlas/index.htm
