d1-ue5-nurbel-semiologie_chirurgicale-22-09-16

UE5 – Appareil Locomoteur
Nurbel
Date : 22/09/2016
Promo : DFGSM3
Ronéistes :
DA FONSECA Nicolas
STH Sébastien
Plage Horaire : 8H30-10H30
Enseignant : Nurbel
Sémiologie chirurgicale
I. Introduction
II. L’épaule
1.
2.
3.
Entorse acromio-claviculaire
Fracture de la clavicule
Luxation de l’épaule
A. Luxation antéro-médiale
B. Luxation postérieure
4.
Fracture de la tête humérale
III. Le coude
1.
2.
Luxation du coude
Fracture du coude
A. Fracture de l’olécrâne
B. Fracture palette humérale
C. Fracture tête radiale
IV. Le poignet
1.
2.
Fracture du poignet
Lésions péri-lunariennes
V. La main
1.
2.
3.
Luxation métacarpo-phalangienne du pouce
Entorse du pouce
Entorse et/ou luxation des doigts
VI. La hanche
1.
2.
Luxation de hanche
Fractures de l’extrémité supérieure du fémur
A. Fractures de hanche
B. Fractures du massif trochantérien
VII. Le Fémur
VIII. Le genou
1.
2.
Entorse bénigne
Entorse grave
A. Entorse grave médiale
B. Entorse grave latérale
3.
4.
5.
Rupture du LCA
Rupture du LCP
Cas grave: luxation du genou
IX. Le tibia
X. La cheville
1.
2.
3.
Entorse latérale
Entorse médiale
Fracture de la cheville
A. Fracture en adduction
B. Fracture en abduction
C. Fracture en rotation latérale
Page 1 sur 24
Conseil du prof avant de commencer : ne pas hésiter à s’informer, s’intéresser en allant regarder des vidéos
d’arthroscopie, pose de prothèses par les américains etc sur YouTube
I. Introduction
Avant de commencer à décrire les lésions élémentaires, il faut connaitre la triade de ce que l'on attend d'une
opération, c’est-à-dire des bénéfices qu’elle va apporter au patient : la douleur, une force qui va permettre au
patient une meilleure utilisation de la partie lésée, et la mobilité. Nous traiterons dans ce cours les fractures,
les entorses et les luxations.
Pour commencer, quelques définitions :
✓ Entorse : c’est une lésion ligamentaire traumatique (attention : ne concerne que les ligaments, pas les
tendons), retrouvée au niveau de toutes les articulations et due à la présence de formation ligamentaire
contraignant ces dernières et limitant leurs mouvements.
Ce qui fait qu’une articulation est congruente, c’est qu’il y a des ligaments, capsule avec liquide synovial...
Un ligament va donc servir à stabiliser une articulation alors qu’un tendon lui va plus servir à la mobilité.
Elle est progressive, évolutive : commence par une élongation, puis rupture (au sein même du ligament ou au
niveau de l’insertion osseuse), arrachement possible (grave) avec maintien de la congruence articulaire
(contrairement aux luxations, subluxations). Il existe deux catégories d’entorses :
- Bénignes : étirement ligamentaire se guérissant facilement de manière fonctionnelle avec des atèles
par exemple.
- Graves : rupture ou arrachement du ligament (mouvement anormaux de l’articulation). En effet, on
peut tester l’articulation et voir une laxité : mouvement exagéré de l’articulation dû à l’atteinte
des ligaments.
L’examen clinique doit toujours être comparatif : il faut examiner l’articulation controlatérale pour avoir une
idée sur la laxité, qui peut être physiologique (exemple du syndrome de Marfan qui entraîne une laxité chez
ces patients). Les femmes sont souvent plus laxes que les hommes.
Pour le diagnostic, il faut étudier le mécanisme à l’origine de l’entorse : l’interrogatoire est primordial pour
trouver les conditions du traumatisme (traumatisme appuyé, chute en hauteur, position du membre…), savoir
également si le patient a ressenti un craquement (présent aussi au niveau des entorses, pas uniquement au
niveau des fractures), s’il y a présence d’hématome (signe de gravité), d’œdème (due à un blocage veineux),
d’intervalle libre entre le traumatisme et l’apparition d’œuf de pigeon. .
Voir également si le patient n’a pas manipulé l’articulation afin de la remettre dans l’axe. Le patient se plaint
souvent d’une impotence fonctionnelle. Enfin, on recherche une laxité et des lésions associées. Parallèlement
à ça, on fait toujours une radio devant une entorse pour rechercher l’arrachement ou voir s’il y a une fracture
associée.
Souvent lorsque l’on va avoir une entorse grave ou moyennement grave, on va avoir une sorte d’œuf de pigeon
au niveau de la cheville. Lorsque ce signe est présent on peut presque toujours dire qu’il s’agit d’une entorse
moyennement grave ou plus.
Pour voir si le patient a des troubles neurologiques au niveau de l’entorse, on utilise le test de Weber qui
correspond à la plus petite distance pour laquelle vous sentez deux piqures lorsque l'on vous pique avec 2
aiguilles distinctes : pour une personne normale cette distance est de 3mm. On commence toujours du côté
où on n’est pas censé trouver de lésions.
Faire attention car ces pathologies sont souvent associées à d’autres pathologies.
Page 2 sur 24
✓ Luxation : c’est une perte permanente et totale des rapports articulaires. Si elle est partielle mais n’est pas
permanente, on parle de subluxation (l’articulation va garder encore quelques rapports). Ici on est plus
dans l’entorse où les rapports sont bien maintenus (radiographie normale dans le cas de l’entorse).
Il est urgent de rétablir la congruence en faisant une réduction et d’immobiliser pour permettre la cicatrisation.
Une luxation peut provoquer des troubles neurologiques comme vasculaires (attention aux pouls !). NB : le
diagnostic de la subluxation repose surtout sur la radiologie.
Il y a une atteinte plus sévère des ligaments et il peut y avoir des complications locales à type de compression
(vasculaire ou nerveuse). Il y a parfois des séquelles (plus que les entorses) dues aux atteintes du cartilage et
des ligaments. Attention à certaines luxations qui passent inaperçues (notamment au niveau du poignet avec
le rétro-ulnaire du carpe).
Une luxation c’est une urgence, il faut la réduire en la remettant en place. On doit remettre les choses dans
l’axe ! Si on laisse un patient comme ça et qu’on l’envoie à l’hôpital, il risque d’avoir des lésions vasculonerveuses. Le meilleur moyen d’éviter tout ça est donc de rétablir la congruence. L’impotence sur une luxation
est complète : c’est une impotence fonctionnelle majeure, contrairement aux entorses : dans la luxation de la
cheville le patient ne peut pas marcher dessus. On peut observer une déformation articulaire et il faut bien sûr
rechercher les complications locales et régionales.
On peut avoir à faire à la chirurgie aussi dans le cas de certaines luxations. Une fois la luxation remise en
place, il faut immobiliser !
✓ Fracture : c’est une lésion osseuse consistant en une rupture de continuité complète ou non, avec ou sans
déplacement des fragments, qui peut s’associer à l’entorse et à la luxation notamment au niveau de
l’épaule. Dans la grande majorité des cas, il ne faut pas opérer les fractures non déplacées.
Le déplacement ou non de la fracture orientera le traitement vers les 3 traitements possibles : traitement
fonctionnel (sans intervention, si ce n’est que des consignes), orthopédique (avec la pose de plâtre,
d’attèle…) ou chirurgical (invasif ou non).
Les fractures peuvent avoir différentes localisations : diaphysaires, métaphysaires et épiphysaires (peuvent
toucher l'articulation) et peuvent êtres de différents types :
- Complètes,
- Partielles ou engrenées (il n’y a pas d’espace entres les fragments, les deux parties sont intimement
liés : c’est un gage de stabilité),
- En bois vert (fracture particulière chez l’enfant avant la fin de la croissance) et en motte de beurre
sur la radiographie (déformation plastique de l’os très malléable chez les enfants de bas âge).
Enfin, elles peuvent être ouvertes (os qui va ouvrir la peau de dedans en dehors par exemple) ou fermées
(classification de Gustilo et classification de Cauchoix (plus courante)). A noter que les risques infectieux sont
plus importants dans le cas des fractures d’origine extrinsèque.
Nous allons ainsi décrire les différentes entorses, luxations et fractures au niveau des articulations, en
commençant par le membre supérieur et en poursuivant avec le membre inférieur sans pour autant être
exhaustif.
Page 3 sur 24
II. L’épaule
1. Entorse acromio-claviculaire
Appelée également disjonction acromio-claviculaire (= au niveau latéral).
Au niveau médial on parlera de disjonction sterno-claviculaire. Le
mécanisme étant souvent une chute sur le moignon de l’épaule ou encore
un choc direct sur l’épaule. Ce traumatisme intervient surtout dans les
sports contacts (notamment rugby). On va avoir une ascension de la
clavicule et une chute du membre supérieur.
Il existe une classification en 3 stades en fonction des ruptures des différents ligaments : entorse bénigne,
moyennement grave et grave.
- Stade 1 : entorse simple, élongation au niveau des ligaments acromio-claviculaires
intrinsèques (peuvent être distendus) mais ces derniers restent toujours présents
- Stade 2 : rupture des ligaments acromio-claviculaires intrinsèques; rupture locale,
le membre supérieur n'est plus maintenu au thorax. Les ligaments extrinsèques
restent cependant toujours présents.
- Stade 3 : rupture régionale des autres ligaments qui se trouvent entre l’apophyse
coronoïde et la clavicule (ligaments conoïde et trapézoïde) maintenant cette dernière
abaissée en conditions physiologiques. On ne peut pas réduire le traumatisme ici.
A ce stade, on peut faire un traitement fonctionnel, pouvant entrainer des douleurs et
des diminutions de force mais qui fonctionne assez bien. On peut également opérer.
Signes cliniques :
- Saillie de la clavicule,
- Douleur localisée
- Signe de la touche du piano pour le stade 3(en appuyant sur la clavicule on a cette sensation
d’enfoncement de la clavicule. On aura même un tiroir antéro-postérieur (clavicule qui bouge dans tous
les sens) dans des cas plus grave.
- Le patient se soutient le membre supérieur avec l’autre bras !
Page 4 sur 24
ATTENTION : les ligaments peuvent se reformer ! (lors de l’immobilisation avec les lassages que l’on peut
garder, les broches que l’on doit retirer etc).
A propos des lésions sterno claviculaire :
Dans les chocs antérieurs, on peut avoir la clavicule qui va reculer derrière le sternum. Or derrière la
clavicule il y a plusieurs éléments nobles : le cœur, les nerfs, les vaisseaux comme l’aorte, le plexus brachial
etc. Il faut faire très attention au cœur dans le cas des atteintes sternales : peut entrainer des tamponnades,
des dysphagies, des dyspnées, des détresses respiratoires. Ici il faudra sûrement les opérer.
Dans le cas des simples saillies antérieures on va éviter d’opérer. Il va y avoir une fibrose et ça va se résorber
tout seul. Le problème sera plus d’ordre esthétique.
2. Fracture de la clavicule
Le mécanisme de la fracture de la clavicule est un choc direct sur l’épaule ou
une chute sur la main (plus courant).
La clinique évoque une impotence fonctionnelle, un bras en « écharpe »
(soutenu par un autre bras), la présence d’hématome, la touche de piano
(douloureux), patient hyperdouloureux et des fragments mobiles palpables.
Si quelqu’un rentre dans notre cabinet avec un bras en écharpe il y a forcément
une lésion. La saillie est plus médiale (touche de piano), le patient peut avoir
peur que la clavicule traverse la peau mais ce risque est très rare. Le traitement
orthopédique fonctionne très bien.
Il y a des risques de complications :
-Nerveuses (sous la clavicule se trouve le plexus brachial avec
les troncs nerveux descendant du rachis cervical, mais
également les artères et les veines),
-Vasculaires
-Cutanées : la réduction va permettre une meilleure
cicatrisation des tissus et éviter la nécrose.
Il faut donc faire un examen du pouls, de la sensibilité (pour le nerf circonflexe par exemple, on va voir s’il a
toujours une sensibilité au niveau du moignon de l’épaule) et de la motricité distale (tester son nerf musculo
cutané en lui demandant de plier le coude, tester son nerf médian en lui demandant de fléchir les doigts, tester
son nerf radial en lui demandant de faire du stop, tester son nerf cubital en lui demandant d’écarter les doigts).
Le traitement de la fracture de la clavicule s’effectue via des anneaux claviculaires.
Dans une fracture le plus important c’est l’hématome. C’est lui qui va emmener les facteurs de croissance, les
cellules qui vont se transformer en ostéoblastes etc.
3. Luxation de l’épaule
Au niveau de l’épaule, on retrouve la luxation antérieure (96% des cas) et la
luxation postérieure (4% des cas, dans les cas d’épilepsie et d’électrisation
surtout).
Le mécanisme étant une chute sur la main (luxation antérieure). Ces luxations
sont assez courantes, répétitives : souvent chez les sportifs mais qu’on retrouve à
tout âge lors d’un traumatisme.
Page 5 sur 24
A. Luxation antéro-médiale
C’est la plus fréquente, également appelée « luxation gléno-humérale antéro-interne (ou antéro-médiale) »
(LGHAI). Elle correspond à un humérus en rotation latérale et en abduction. C’est ça qui va faire déboiter
l’épaule en avant.
On voit bien sur cette photo la saillie de la tête humérale en avant du creux
axillaire.
Pour le diagnostic il y a :
L’attitude traumatisée du membre supérieur,
La rotation médiale qui est impossible,
Le signe de l’épaulette (l’acromion fait saillie, le galbe de l’épaule est arrondi)
avec le vide sous-acromial latéral où on peut rentrer le pouce (ou coup de hache
externe).
La remise en place peut se faire immédiatement, pas besoin d’opération. Il faut prendre son temps et tirer tout
doucement l’humérus dans l’axe. Plusieurs techniques possibles : techniques de Cocher, manœuvre de la
chaise.
La recherche de lésions vasculo-nerveuses est
primordiale, et on fera particulièrement attention au
nerf circonflexe. Il faut tester la sensibilité du patient
au niveau du moignon de l’épaule car le circonflexe
peut être étiré et lésé.
Sur la radio, on peut voir que la tête n’est plus dans la
glène.
Ces luxations antéro-médiales peuvent également être accompagnées de lésions associées, qui sont des
fractures :
- Fracture du trochiter
- Fracture de la glène
- Fracture de la tête humérale
On peut noter ici l’encoche de Hill Sachs.
Il peut y avoir des fractures associées du trochiter (++), du col, de la tête ou encore du trochin. La réduction
par une manœuvre externe n’est pas possible ici. Il va falloir pratiquer une ouverture.
Page 6 sur 24
B. Luxation postérieure
Les luxations postérieure sont beaucoup plus rares (4%). Le mécanisme pouvant
être :
Une chute sur la main en rotation médiale (question qcm possible) ou choc
direct antérieur sur l’épaule,
Plus souvent lors des crises comitiales (épilepsies) ou chez les gens électrisés.
Pour le diagnostic, il y a :

L’anamnèse (ce type de luxation s’observe dans la plupart des
cas suite à des crises comitiales),

Un creux antérieur car la tête est derrière,

La rotation latérale qui est impossible,

Le test du circonflexe difficile mais à faire,

La radiographie (de profil) qui permettra bien de voir si la tête
est devant ou derrière.
4. Fracture de la tête humérale
Le traumatisme est direct ou indirect et l’énergie cinétique est plus
importante (gros choc : défenestration ou accident de la route).
Pour le diagnostic il y a :
Douleur localisée du col huméral,
Déformation plus basse (regarder le galbe de l’épaule),
Ecchymose (+++)?
On peut voir la tête qui a basculé, le trochin qui s’est latéralisé, le trochiter
à sens unique. En bleu les différents traits de fracture.
Les complications sont au niveau du nerf circonflexe.
Attention aux nécroses également, qui doivent être rapidement opérées et stabilisées car il y a infarcissement
du tissu osseux avec une tête qui se recroqueville et diminue de volume avec une évolution vers l’arthrose. Si
le patient n’est pas pris en charge rapidement, il faudra lui mettre une prothèse.
Page 7 sur 24
III. Le coude
Les entorses à ce niveau sont rares (peu de pathologies ligamentaires, plus de pathologies tendineuses), il y a
surtout des luxations. Pour les fractures ou les traumatismes du coude, il faut éviter de les immobiliser trop
longtemps (pas plus de 15 jours de préférence) : cela peut prendre un an à récupérer, ça s’enraidit très
facilement. Après un traumatisme, il y a des douleurs à la palpation des ligaments. La mobilisation doit être
rapide (kiné) pour éviter l’enraidissement. On note qu’entre l’épaule et le coude il y a l’humérus. En cas de
fracture de l’humérus, l’une des principales conséquences sera un déficit du nerf radial (le patient ne peut plus
lever le pouce ou le poignet). Quand l’humérus est cassé, il peut y avoir une contusion.
1. Luxation du coude
Le mécanisme est une chute sur la main (et non sur le coude) avec le coude légèrement en flexion. Il y a ainsi
une sensation de déboîtement, avec une impotence fonctionnelle. Ces luxations sont plus fréquentes en
postéro-externe.
Pour le diagnostic il y a :
- Un coude volumineux
- L’élargissement antéro-postérieur car l’olécrane est derrière en latéral,
- La saillie de l’olécrane en arrière (déformation sous la peau),
- Une attitude en flexion et pronation du patient (on parle de pronation douloureuse chez l’enfant (23ans) : en effet la tête radiale est en avant, il faut alors le mettre en supination et fléchir le coude
lentement puis mettre une écharpe pour immobiliser).
- La perte des repères du coude.
Les complications peuvent être vasculaires (voir le pouls) ou nerveuses : le nerf radial se divise au-dessus du
coude en une branche motrice (cette branche s’enroule au niveau du col du radius, branche la plus touchée) et
en une branche sensitive. Dans la gouttière épitrochléo-olécranienne, le nerf ulnaire peut être atteint. La
sensibilité distale doit ainsi être vérifiée.
Il faut aussi vérifier l’état cutané car l’articulation est superficielle. Faire une radio est aussi nécessaire.
Page 8 sur 24
2. Fracture du coude
A. Fracture de l’olécrâne
Il s’agit d’une fracture déplacée articulaire. On observe ainsi une
dépression palpable, et une ecchymose.
On observe une hypodensité à la radio
Opération à faire : broche à poser et resserrer l’articulation.
B. Fracture palette humérale
Il y’a déformation, ecchymose, mais pas de dépression.
Opération à faire : broches et plaques à poser.
C. Fracture tête radiale
3 types de fractures selon la classification de Mason (seulement pour la fracture de la tête radiale) :
- Type I : Pas de déplacement → traitement fonctionnel = écharpe + kiné,
- Type II : un déplacement de 2 mm → opération + réduction,
- Type III : fracture pluri-fragmentaire → opération + réduction mais lorsque la reconstruction de la
tête radiale est impossible, on peut mettre une prothèse de tête radiale.
Le test électif est ici la douleur en prono-supination. On va ici faire des radios dans les 3 cas car il faudra
vraisemblablement opérer.
Lorsqu’il n’y a pas de déplacement, le diagnostic n’est pas simple avec la radio. L’examen est le nerf radial
: on teste la branche motrice en demandant au patient de faire une extension du pouce, de l’index et du majeur.
Question : une fracture peut-elle entrainer une luxation ? Oui, il peut y avoir fracture + luxation.
Comment fait-on pour tester le nerf radial ? Il faut faire lever le pouce et le poignet.
NB : pour tester le nerf médian, on fait fléchir les doigts et pour le nerf cubital on fait écarter et resserrer les
doigts.
Page 9 sur 24
IV. Le poignet
Au niveau du poignet, on retrouve plus de fractures que d’entorses (les entorses à ce niveau sont assez
complexes). Il y a également les cas particuliers de luxations et/ou fractures péri-lunariennes (diagnostic assez
difficile). Les entorses sont par contre très fréquentes au niveau des doigts (sports) contrairement aux luxations
qui sont plus rares (souvent étiquetées entorses graves).
1. Fracture du poignet
La plus courante est la fracture de Pouteau-Colles : c’est une chute sur le poignet en hyper-extension et une
bascule postérieur du radius (se retrouve surtout chez les gens âgés et ostéoporotiques, les femmes
ménopausées etc).
Quand un patient fait une chute, quelle est la première chose à lui demander ? Pourquoi a-t-il chuté ?
Malaise ou simple chute accidentelle ? Il faut s’intéresser aussi au fond et ne pas s’occuper simplement du
poignet, alors que cette chute pourrait être révélatrice d’un problème plus profond.
Le plus fréquemment on peut donc voir une bascule
postérieure et une déformation du poignet visible, en dos
de fourchette avec une inclinaison radiale.
La pente du radius est diminuée. On voit une
horizontalisation bistyloïdienne qu’on appelle la
déformation main botte radiale. On ne voit pas cette
horizontalisation sur la radio ci-contre mais on peut noter
un arrachement de la styloïde radiale.
Il faut vérifier l’intégrité du nerf médian et de l’artère radiale (lésions de proximité possible). Le principal
moteur de la douleur c’est le nerf ! Il va entrainer des dysesthésies, des hypoesthésies.
NB : au niveau de la sensibilité, les 3 premiers doigts sont régis par le nerf médian.
Si le nerf médian est comprimé que va-t-on rechercher ? On ne va pas rechercher si le patient peut fléchir les
doigts, car l’innervation motrice est plus haute pour les muscles, mais on va rechercher la sensibilité
(paresthésies) sur le territoire du médian qui sont les pulpes du pouce, l’index, le majeur et l’hémi-pulpe de
l’annulaire en ce qui concerne la face de la main. Pour le dos de la main, il s’agit de la première phalange
de l’index, du majeur et de la moitié de l’annulaire.
NB : selon le prof, le pouce ne fait pas partie de la
sensibilité dorsale du médian malgré ce que le
schéma ci-contre nous montre.
Territoire sensitif à apprendre par cœur !
Page 10 sur 24
Un des traitements consiste en ce
qu’on appelle l’embrochage
percutané de Kapandji, pratiqué
couramment car ces fractures sont
vues fréquemment, dues à
l’ostéoporose. On place 2 broches
postérieures et une postéro-latérale.
Question/Réponse : chez les enfants on évite d’opérer, on essaie de réduire manuellement et de les
immobiliser avec plâtre pour éviter de mettre du matériel afin de protéger les cartilages de croissance.
Lorsqu’il n’y a pas le choix, on n’utilisera que la broche postéro-latérale chez eux.
2. Lésions péri-lunariennes
Souvent des accidents de moto, lésions gravissimes, mais qu’on peut ne pas voir car pas beaucoup de douleur
avec une clinique faussement rassurante (faible déformation, œdème modéré). Il faut donc bien analyser la
radio (radio de profil obligatoire) pour ne pas passer à côté. C’est un trauma qui survient à haute vélocité, chez
les hommes le plus souvent (accidents de moto).
Lignes de rupture selon Wagner : ce chirurgien nous montre le trajet des
forces et les zones de faiblesse du poignet. On a tendance à disjoindre le
poignet au niveau de cette zone-là. En fonction des ruptures de ces attaches,
le poignet va reprendre sa place en créant une nouvelle articulation classée
selon 3 stades.
3 stades selon Witvoët et Allieu :
Stade 1 : les attaches sont toujours présentes en avant et en
arrière au niveau des cornes du lunatum.
Stade 2 : les attaches postérieures du lunatum sont rompues,
le capitatum commence à reprendre sa place.
Stade 3 : les attaches antérieures et postérieures du lunatum
sont rompues, le capitatum peut alors reprendre sa place et
créer une nouvelle articulation. Le patient peut ainsi sortir
des urgences alors que son poignet est dans un état
gravissime.
Aspect radiologique (stade 2) :
On peut facilement passer à côté : il faut bien voir le
lunatum avec ses deux cornes et le capitatum qui est
de nouveau dans la glène radiale.
Pour le traitement, il faut mettre des broches et
orienter le poignet de façon à ce que les os aient une
place cohérente, le tout pour 2 ou 3 mois avec un
plâtre en plus. Attention au risque de nécrose du
lunatum.
Page 11 sur 24
V. La main
Au niveau de la main, on retrouve la luxation métacarpo-phalangienne du pouce (la plus fréquente), l’entorse
du pouce et les entorses et/ou luxations des doigts (souvent on ne les voit pas car les gens les réduisent d’euxmêmes).
1. Luxation métacarpo-phalangienne du pouce
Le pouce est en hyper-extension, il y a impotence fonctionnelle (perte de la flexion active) et une déformation
visible. Il faut réduire, s’assurer de la bonne mobilité et de l’absence d’incarcération de la plaque palmaire
et bien sûr immobiliser.
On peut voir sur
l’image de droite, une
atteinte de la plaque
palmaire.
2. Entorse du pouce
C’est l’entorse métacarpo-phalangienne du pouce (dragonne, lorsqu’on tombe dans la neige souvent) avec :
- Atteinte du LLI (ligament latéral interne) du pouce,
- Douleur à la palpation.
Il faut faire une radio en stress et comparative en faisant un valgus du pouce entre P1 et le 1er méta et voir s’il
n’y a pas un mouvement exagéré par rapport au côté controlatéral. On peut aussi le faire cliniquement. S’il y
a un valgus exagéré du pouce au-delà de 35° on peut être sûr que le ligament est rompu.
Le risque étant que les 2 segments du ligament rompu ne soient plus en face, à cause d’une formation
anatomique qui s’appelle la dossière d’adducteur : les 2 portions de ligaments peuvent passer au-dessus et
n’ont plus cette tendance à l’affrontement des deux berges. Il n’y aura alors plus de cicatrisation possible, avec
une simple immobilisation. Pour traiter dans ce cas, il faudra sectionner la dossière de l’adducteur, et recoller
les ligaments. Donc potentiellement chirurgical.
3. Entorse et/ou luxation des doigts
La clinique montre une perte de mobilité et des déformations visibles (sports). Il faut vérifier à la radio
l’absence de fracture, puis on réduit et on immobilise.
On fait une syndactylie, c’est-à-dire qu’on unit les doigts ensemble en mettant une compresse entre les doigts
pour éviter la macération. La main est divisée en deux : les métas de l’index et du majeur sont fixe tandis que
les métas de l’annulaire et de l’auriculaire sont mobiles. Il est mieux de faire la syndactylie avec un doigt
ayant un méta fixe. Ainsi, si l’on a un traumatisme de l’annulaire, on le lie avec le majeur et non avec
l’auriculaire, si l’on a un traumatisme de l’auriculaire on le lie en même temps avec l’annulaire et le majeur.
Ceci pour garder une attèle fixe.
Page 12 sur 24
VI. La hanche
Il n’y a pas d’entorse possible! Car c’est trop profond et très protégé. Les luxations sont rares, mais les
fractures très fréquentes : dues à l’ostéoporose.
1. Luxation de hanche
Définition
La luxation de la hanche est rare mais peut intervenir dans les accidents de la route. La plus fréquente est
postérieure : mécanisme de haute énergie chez le jeune. Le mécanisme est celui d’un choc direct sur le genou,
qui se répercute sur hanche en flexion. On aura : syndrome du tableau de bord
A rechercher après un accident : fracture de rotule/ rupture du ligament croisé postérieur/ fracture de la
diaphyse fémorale et luxation postérieure de la hanche + fracture de la paroi postérieure de la cotyle (=
acétabulum). Il faut éviter de s’asseoir jambes croisées en voiture car suite à un freinage on peut avoir des
luxations (comme sur le schéma).
Diagnostic
Le malade se présente en :
- flexion,
- adduction,
- rotation médiale (inverse dans les fractures : rotation latérale),
- raccourcissement du membre inférieur.
Réduction à faire en urgence à cause de la nécrose : sous anesthésie et si possible curarisée (si ça fait plus de
6h et que le patient est musclé) : le fémur au zénith qui regarde le plafond, genou à 90°, on tire sur l’extrémité
proximale de la jambe et quelqu’un d’autre appuie sur les 2 crêtes iliaques. Sympathique.
Rechercher les complications
- nerveuses (le sciatique +++ : L5-S1),
- rarement vasculaires (surtout dans les luxations du genou),
- fractures associées.
Lésions associées
- diaphyse dans le syndrome du tableau de bord (car s’il y a luxation, c’est qu’il y a forcément eu une
compression dans l’axe du fémur et/ou une composante de torsion),
- ligament croisé postérieur ++,
- fracture de rotule (fait partie du syndrome du tableau de bord).
2. Fractures de l’extrémité supérieure du fémur
2 types :
 Fractures de hanche (cervicales vraies) : intra-capsulaire (équivalent au col anatomique de l’humérus)
Nocive pour la circulation : possible atteinte de l’artère
circonflexe postérieure (qui normalement vascularise les ¾
supérieur de la tête) → donne un retard de consolidation,
nécrose ++, infarcissement de la tête.
Page 13 sur 24
 Fractures du massif trochantérien : extra-capsulaire (équivalent au col chirurgical de l’humérus)
- Il existe aussi de la pseudarthrose ou retard de consolidation mais surtout : risque de cal
vicieux.
Physiopathologie et mécanisme lésionnel
Les forces de compression et de tension forment un système ogival (décrit par Pauwels) au niveau de la tête
de la métaphyse fémorale. Ostéoporose +++ : atteint d’abord l’os spongieux, la trame et ensuite les corticales,
donc on la retrouve essentiellement dans les fractures du massif trochantérien.
→ Le diagnostic est le même pour les 2 types de fractures, le
patient se présente dans la même attitude : raccourcissement
du membre, adduction, rotation latérale.
Gauche : os normal
Droite : ostéoporose.
A. Fractures de hanche
C’est la fracture du col, très fréquente chez les sujets âgés :
- Mobilisation active impossible, impotence,
- Hématome local.
Le patient se présente comme sur le schéma ci-dessus : un membre plus court avec un pied déposé sur le lit.
En rotation externe, en abduction et avec un raccourcissement.
Classification selon Garden (IMPORANT) pour les fractures cervicales varies :
• Garden 1 : les travées sont orientées vers le haut, engrenées en valgus.
• Garden 2 : les travées sont normales, la fracture n’est pas déplacée. Ces fractures, si le patient est âgé ou ne
supporte pas d’intervention, on peut les traiter fonctionnellement (= pas d’appui pendant 1 mois; utilisation
de béquilles) car la fracture n’est pas déplacée, c’est stable. Mais il faut poser le pour et contre pour savoir si
on opère ou pas.
• Garden 3 : c’est une varisation des travées (= mise en varus, vers l’intérieur). Il faudra réduire et fixer, car
la fracture aura tendance à se déplacer.
• Garden 4 : il y a ici une perte complète des rapports entre les fragments osseux.
Page 14 sur 24
Chez le sujet jeune, on opère en général et on surveille s’il n’y a pas de nécrose post-opératoire. Chez le sujet
âgé, on ne pourra pas sauver l’os qui est trop ostéoporosé (on est sûr qu’il y aura nécrose). Ce qu’il faut
retenir c’est ce qui peut arriver chez les jeune : un traumatisme appuyé et il faudra absolument garder l’os et
mettre des ostéosynthèses (clou, lame, vis+++).
Pour les sujets âgés, on met une prothèse unipolaire : on ne remplace que ce qui est fracturé (ex : la tête)
mais on ne remplace pas le cotyle (qui est normalement sain) sauf si le patient avait des antécédents de
coxarthrose; dans ce cas on met une prothèse totale de hanche.
Parmi les fractures du col du fémur, on a les cervicales vraies et les fractures du massif trochantérien
B. Fractures du massif trochantérien
La clinique est identique à la fracture cervicale vraie, le diagnostic différentiel se fait à la radiographie.
Classification (pas à retenir)
En fonction du trait de fracture, qu’il soit proximal ou distal, on a
différentes stabilités :
- Fracture cervicale (pas cervicale vraie),
- Massif,
- Inter-trochantérienne,
- Sous-trochantérienne et
- Trochantéro-diaphysaire.
Classification d’Ender
Page 15 sur 24
Premier traitement de ces fractures (qui ne se fait plus) :
Le clou de Ender : enclouage qui part du condyle médial et qui va dans le col; avant qu’on invente les
différents enclouages.
Rappel :
- chez le sujet jeune → ostéosynthèse,
- chez la personne âgée → prothèse intermédiaire.
Fracture du massif trochantérien → ostéosynthèse.
Fracture cervicale vraie :
VII. Le Fémur
Caractéristiques
- Double concavité dans le plan frontal,
- Une concavité postérieure dans le plan sagittal (patient allongé),
- Canal médullaire en sablier (s’élargi en chaque métaphyse),
- Vascularisation pauvre du 1/3 moyen (vascularisation diaphysaire très pauvre car c’est de l’os cortical
: pas beaucoup d’os spongieux).
Biomécanique du fémur
Les sollicitations sont :
- en traction : sur le bord latéral (axe mécanique qui passe par la tête du fémur et le centre du genou),
- en compression : bord médial.
Le fémur est moins résistant aux contraintes en torsion car l’os s’adapte à la marche ! Donc plus résistant aux
tractions et compression ! Une des complications de fractures de fémur traitée par des clous : on risque en
perçant l’os de chasser ce qui s’y trouve, notamment des tissus graisseux. Et ça peut provoquer des embols
graisseux qui iront dans le cerveau, la rétine et le thorax. On privilégie alors les plaques dans le cas où le
patient a des ATCD de pneumopathies...
Statistiques
- Trauma violent et appuyé (accident de moto),
- Véhicule léger : 14 à 50%,
- 2 roues : 20 à 95%,
- Age moyen : 30 ans.
Classification Ao (* = instabilité en rotation) (PAS A SAVOIR PAR COEUR)
Groupe A :
-AI : fractures simples spiroïdes,
-AII : fractures obliques,
-AIII : fractures simples
transversales.
Groupe B :
Groupe C :
-BI : coin de torsion intact,
-CI : complexes commun spiroïdes*,
-BII : coin de flexion intact*, -CII : complexes bifocales*,
-BIII : coin fragmenté*.
-CIII : complexes communs non
spiroïdes*.
Page 16 sur 24
Mécanismes lésionnels
- Traumatisme haute vélocité (Accident Voie Publique, chute d’un lieu élevé…),
- Urgence vitale : ça saigne beaucoup !!,
- Associations lésions multiples (polytraumatisme : lésion organe vital associée).
Types de fractures
•
Fracture fermée
La consolidation est favorisée par l’hématome.
Il y a un risque du syndrome des loges = œdème musculaire qui comprime (surtout à la jambe) mais les loges
sont incompressibles également au niveau de la cuisse → grosse cuisse; il faut mettre beaucoup de glace et
surveiller qu’il n’y ait pas de paresthésies, douleur…
•
Fracture ouverte
Ne pose pas le problème du syndrome des loges, puisque la pression à l’intérieur s’en va par l’ouverture.
Risque
- Complication vasculo-nerveuse : un os peut venir embrocher un vx ou un nerf,
- Septique : choc septique possible même après l’opération = infection,
- Retard consolidation : car faible vascularisation du fémur.
Consolidation
- Prend 3 mois en général pour se consolider,
- Avant 6 mois : on parle de retard de consolidation,
- Au-delà de 6 mois : on parle de pseudarthrose (il faudra apporter de l’os et nouvelle ostéosynthèse).
Complication : la perte sanguine, parce qu’un fémur consomme 1.5L de sang donc saigne beaucoup. Il faudra
transfuser les patients.
VIII. Le genou
Les entorses sont fréquentes : elles sont plus ou moins graves en fonction de l’atteinte (ligament latéraux,
pivot central, ligaments croisés).
Le Diagnostic est parfois difficile : on a souvent recours à l’examen complémentaire.
Il s’agit d’attendre la fin de la sidération musculaire et de la douleur pour réexaminer, parce qu’on ne peut pas
faire un testing sur genou qu’on ne peut pas bouger. Donc on peut le drainer avant ou l’envoyer chez un kiné,
mettre de la glace (immédiatement et toujours), des anti-inflammatoires et ensuite on le revoit.
Mécanisme de l’entorse du genou
Les traumatismes les plus fréquents sont des torsions. Elles surviennent en plein appui du pied au sol, avec
une composante de varus ou de valgus qui peut être accentuée par un élément extérieur (le poids d’un
adversaire, par exemple). Certains sports sont prédisposant à ce genre de lésions (foot, ski avec lésion du
croisé, tennis…).
1. Entorse bénigne
Diagnostic : il faut tester les ligaments.
Page 17 sur 24
Douleur sur le trajet du ligament distendu :
o Pas de varus si atteinte du ligament latéral externe,
o Pas de valgus si atteinte du ligament latéral interne LLI,
o Pas de tiroir antérieur (signe de Lachman pour le ligament croisé antérieur).
Le plus souvent, c’est une atteinte du plan ligament médial (ligament latéral médial). Le fait qu’il n’y ait pas
liquide dans le genou, d’hémarthrose est en faveur d’une entorse bénigne. Dès qu’il y a du liquide dans le
genou, un choc rotulien, il se méfier : ça peut être une atteinte du pivot centrale.
- Varus : le fait d’emmener la jambe en médial,
- Valgus : le fait d’emmener la jambe en latéral.
2. Entorse grave
Diagnostic
- Souvent sensation de dérobement immédiat (lors d’atteinte du pivot centrale),
- Laxité importante lors de l’examen,
- Atteinte de plusieurs ligaments (atteinte des 2 croisés),
- Hémarthrose ++ (sang dans le genou).
A. Entorse grave médiale
Mécanisme en valgus flexion rotation externe (VALFE).On la retrouve chez les skieurs, ça entraîne des
ruptures, d’abord du LLI puis désinsertion du ménisque enfin du LCA.
Oh Shit ! Oh Shit !
Let me dab
B. Entorse grave latérale
C’est l’inverse :
- Varus flexion rotation interne (VALFI),
- Laxité en varus.
Il faudra rechercher une atteinte du fibulaire commun qui
passe au niveau du col du péroné.
3. Rupture du LCA
Elle peut intervenir lors d’un shoot dans le vide (= mécanisme coupe cigare) : c’est l’échancrure qui entre en
conflit avec le LCA par un mouvement exagéré en extension.
- Recherche du tiroir antérieur ++ (cf. image ci-dessous) mais difficile en urgence,
- Hémarthrose.
Page 18 sur 24
Image du Lachman : à 30° de flexion on va essayer de voir s’il y a un tiroir dans le plan sagittal.
Les fibres capsulaires externes qui s’arrachent.
Fracture de Segond (arrachement des fibres de Kaplan) : si on a
ça à la radio, c’est pathognomique de la rupture du LCA, mais
on ne voit pas le LCA à la radio et le diagnostic se fait à l’IRM.
Chirurgie
Ligamentoplastie KJ sous arthroscopie : on prélève un morceau du tendon rotulien ou de ligament patellaire.
Ensuite, on fait un tunnel tibial, un tunnel fémoral et muni d’une baguette osseuse proximale et distale, on va
recréer le LCA en insérant le morceau de tendon et en le fixant par 2 vis. On peut aussi prendre le droit
interne et le semi-tendineux. On refait le ligament en quelque sorte à partir des éléments du patient lui-même.
Ce nouveau ligament qu’on a recréé va se détériorer et ce sont des fibroblastes qui vont venir coloniser et
reformer un nouveau ligament.
Page 19 sur 24
4. Rupture du LCP
Ici l’examen, c’est l’inverse:
On appuie sur la tubérosité tibiale antérieure; on aura
un recul du tibia qui signe un tiroir postérieur à
rechercher.
5. Cas grave: luxation du genou
C’est une urgence ! Urgences vasculaires, surtout avec l’artère poplitée qui donne des hémorragies. Donc on
a souvent recours à l’artériographie, pouls….
Rares, mais atteinte des éléments postérieurs
nobles +++. Il peut y avoir association de
plusieurs atteintes, des déformations
majeures (fréquentes), impotence. Comme
toute luxation, il faudra réduire et on met un
plâtre au moins 6 semaines.
IX. Le tibia
La fracture de la diaphyse tibiale est communément appelée fracture de jambe (sont exclues les fractures périarticulaires). Souvent, on aura aussi une fracture du péroné : l’association est fréquente.
Au niveau du col du péroné, si fracture haute, il faut faire attention (comme au niveau de la tête du radius)
au nerf fibulaire commun qui peut être lésé.
Mécanisme lésionnel
- Choc direct le plus souvent (tacle au foot, piéton qui sont fauché : pare-chocs…),
- Indirect par torsion (chute, sport, accident de la voie publique moto +++).
Types de fractures
2 os de jambe dans la majorité des cas (sur la photo c’est une fracture isolée),
Pour 1/3 des cas elles sont ouvertes.
Ici c’est une fracture basse. On met un clou aux abords du tendon rotulien. On met
une plaque contre l’os et on visse avec des clous dans le sens antéro-postérieur et
latéralement.
X. La cheville
-
Entorse très fréquentes (100 000/an),
De bénignes à graves,
Fractures fréquentes, traumatismes plus graves,
Luxations rares, souvent associées à des fractures.
Page 20 sur 24
1. Entorse latérale
Diagnostic
- Traumatisme en adduction,
- Sensation de rupture, de lâchage,
- Craquement (signe la gravité de l’entorse),
- Douleur aiguë constante,
- Impotence fonctionnelle différée (souvent il peut quand même faire des efforts, c’est après qu’il s’en
rend compte),
- Tuméfaction latérale : œuf de pigeon en regard de la lésion.
Examen
- Palpation retrouvant des points douloureux sur le ligament latéral externe (rechercher une laxité en
faisant un varus forcé),
- Recherche d’un bâillement externe.
- Recherche de tiroir antérieur +++ (en empaumant le talon). Prendre le calcanéum et tirer vers l’avant.
Complications
On peut avoir des luxations de cheville, qui sont toutefois rares sans fracture. Les fractures de la base du 5e
métatarsien articulaire ou métaphysaire de Jones sont plus fréquentes et associées aux entorses.
2. Entorse médiale
De survenue rare (astragale bien maintenu en externe), elle est souvent associée à une fracture de la malléole
latérale : on parlera alors de fracture équivalent malléolaire (ATTENTION ce n’est pas une double fracture,
c’est une fracture ET une ENTORSE !!!),
On effectuera une palpation du LLI, et on fera une recherche de valgus en guise de testing.
3. Fracture de la cheville
C’est le stade après l’entorse (si l’énergie était plus grande, s’il y a eu plus de choc).
Elle peut concerner les malléoles médiales comme latérales.
Elle sera différente selon le mécanisme : fracture en ADD, en ABD…
Page 21 sur 24
Fracture bimalléolaire, classification Duparc :
1. Les fractures en adduction
2. Les fractures en abduction
3. Les fractures en rotation externe sus-ligamentaires (sus-tuberculaires en abduction)
4. Les fractures en rotation externe intra-ligamentaires (inter-tuberculaires en adduction)
A. Fracture en adduction
Stade 1
- Rupture du ligament externe, ou…
- Arrachement de la malléole externe, ou…
- Fracture horizontale sous ligamentaire
Stade 2
- Fracture de la malléole interne
(Verticale)
B. Fracture en abduction
Stade 1
Fracture horizontale
de la malléole
interne
Stade 2
- Rupture des ligaments
péronéo-tibiaux : diastasis
- Rupture de la membrane
osseuse
Stade 3
Fracture du péroné
(horizontale si
abduction pure)
C. Fracture en rotation latérale
Sus ligamentaire en abduction :
Stade 1 : Fracture de la malléole interne (ou LLI)
Stade 2 : Rupture du ligament péronéo-tibial antérieur, diastasis +
Stade 3 : Fracture du péroné, oblique en bas et en arrière (haute ou basse)
Stade 4 : Rupture du ligament péronéo-tibial postérieur, membrane interosseuse, diastasis +++
Le péroné peut se casser très haut (fracture de MAISONNEUVE) et donner des fractures de la
malléole médiale. Donc si on fait une radio de la cheville, on ne verra pas la fracture du péroné. →
Faire radio jambe entière fémur + tibia.
Quand on parle d’équivalent de Maisonneuve, c’est une entorse de la malléole et une fracture du
péroné.
Page 22 sur 24
Infra-ligamentaire en adduction
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Rupture du ligament péronéo- - Fracture spiroïde de la malléole Fracture de la malléole interne
tibial antérieur ou arrachement de externe.
(trait transversal) ou LLI
l’insertion
- Rupture du ligament péronéotibial postérieur
- Diastasis ++
Page 23 sur 24
24 sur 24