d1-ue5-nurbel-semiologie_chirurgicale-22-09-16

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UE5 – Appareil Locomoteur
Nurbel
Date : 22/09/2016 Plage Horaire : 8H30-10H30
Promo : DFGSM3 Enseignant : Nurbel
Ronéistes : DA FONSECA Nicolas
STH Sébastien
Sémiologie chirurgicale
I. Introduction
II. L’épaule
1. Entorse acromio-claviculaire
2. Fracture de la clavicule
3. Luxation de l’épaule
A. Luxation antéro-médiale
B. Luxation postérieure
4. Fracture de la tête humérale
III. Le coude
1. Luxation du coude
2. Fracture du coude
A. Fracture de l’olécrâne
B. Fracture palette humérale
C. Fracture tête radiale
IV. Le poignet
1. Fracture du poignet
2. Lésions péri-lunariennes
V. La main
1. Luxation métacarpo-phalangienne du pouce
2. Entorse du pouce
3. Entorse et/ou luxation des doigts
VI. La hanche
1. Luxation de hanche
2. Fractures de l’extrémité supérieure du fémur
A. Fractures de hanche
B. Fractures du massif trochantérien
VII. Le Fémur
VIII. Le genou
1. Entorse bénigne
2. Entorse grave
A. Entorse grave médiale
B. Entorse grave latérale
3. Rupture du LCA
4. Rupture du LCP
5. Cas grave: luxation du genou
IX. Le tibia
X. La cheville
1. Entorse latérale
2. Entorse médiale
3. Fracture de la cheville
A. Fracture en adduction
B. Fracture en abduction
C. Fracture en rotation latérale

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Conseil du prof avant de commencer : ne pas hésiter à s’informer, s’intéresser en allant regarder des vidéos
d’arthroscopie, pose de prothèses par les américains etc sur YouTube
I. Introduction
Avant de commencer à décrire les lésions élémentaires, il faut connaitre la triade de ce que l'on attend d'une
opération, c’est-à-dire des bénéfices qu’elle va apporter au patient : la douleur, une force qui va permettre au
patient une meilleure utilisation de la partie lésée, et la mobilité. Nous traiterons dans ce cours les fractures,
les entorses et les luxations.
Pour commencer, quelques définitions :
✓ Entorse : c’est une lésion ligamentaire traumatique (attention : ne concerne que les ligaments, pas les
tendons), retrouvée au niveau de toutes les articulations et due à la présence de formation ligamentaire
contraignant ces dernières et limitant leurs mouvements.
Ce qui fait qu’une articulation est congruente, c’est qu’il y a des ligaments, capsule avec liquide synovial...
Un ligament va donc servir à stabiliser une articulation alors qu’un tendon lui va plus servir à la mobilité.
Elle est progressive, évolutive : commence par une élongation, puis rupture (au sein même du ligament ou au
niveau de l’insertion osseuse), arrachement possible (grave) avec maintien de la congruence articulaire
(contrairement aux luxations, subluxations). Il existe deux catégories d’entorses :
- Bénignes : étirement ligamentaire se guérissant facilement de manière fonctionnelle avec des atèles
par exemple.
- Graves : rupture ou arrachement du ligament (mouvement anormaux de l’articulation). En effet, on
peut tester l’articulation et voir une laxité : mouvement exagéré de l’articulation dû à l’atteinte
des ligaments.
L’examen clinique doit toujours être comparatif : il faut examiner l’articulation controlatérale pour avoir une
idée sur la laxité, qui peut être physiologique (exemple du syndrome de Marfan qui entraîne une laxité chez
ces patients). Les femmes sont souvent plus laxes que les hommes.
Pour le diagnostic, il faut étudier le mécanisme à l’origine de l’entorse : l’interrogatoire est primordial pour
trouver les conditions du traumatisme (traumatisme appuyé, chute en hauteur, position du membre…), savoir
également si le patient a ressenti un craquement (présent aussi au niveau des entorses, pas uniquement au
niveau des fractures), s’il y a présence d’hématome (signe de gravité), d’œdème (due à un blocage veineux),
d’intervalle libre entre le traumatisme et l’apparition d’œuf de pigeon. .
Voir également si le patient n’a pas manipulé l’articulation afin de la remettre dans l’axe. Le patient se plaint
souvent d’une impotence fonctionnelle. Enfin, on recherche une laxité et des lésions associées. Parallèlement
à ça, on fait toujours une radio devant une entorse pour rechercher l’arrachement ou voir s’il y a une fracture
associée.
Souvent lorsque l’on va avoir une entorse grave ou moyennement grave, on va avoir une sorte d’œuf de pigeon
au niveau de la cheville. Lorsque ce signe est présent on peut presque toujours dire qu’il s’agit d’une entorse
moyennement grave ou plus.
Pour voir si le patient a des troubles neurologiques au niveau de l’entorse, on utilise le test de Weber qui
correspond à la plus petite distance pour laquelle vous sentez deux piqures lorsque l'on vous pique avec 2
aiguilles distinctes : pour une personne normale cette distance est de 3mm. On commence toujours du côté
où on n’est pas censé trouver de lésions.
Faire attention car ces pathologies sont souvent associées à d’autres pathologies.

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✓ Luxation : c’est une perte permanente et totale des rapports articulaires. Si elle est partielle mais n’est pas
permanente, on parle de subluxation (l’articulation va garder encore quelques rapports). Ici on est plus
dans l’entorse où les rapports sont bien maintenus (radiographie normale dans le cas de l’entorse).
Il est urgent de rétablir la congruence en faisant une réduction et d’immobiliser pour permettre la cicatrisation.
Une luxation peut provoquer des troubles neurologiques comme vasculaires (attention aux pouls !). NB : le
diagnostic de la subluxation repose surtout sur la radiologie.
Il y a une atteinte plus sévère des ligaments et il peut y avoir des complications locales à type de compression
(vasculaire ou nerveuse). Il y a parfois des séquelles (plus que les entorses) dues aux atteintes du cartilage et
des ligaments. Attention à certaines luxations qui passent inaperçues (notamment au niveau du poignet avec
le rétro-ulnaire du carpe).
Une luxation c’est une urgence, il faut la réduire en la remettant en place. On doit remettre les choses dans
l’axe ! Si on laisse un patient comme ça et qu’on l’envoie à l’hôpital, il risque d’avoir des lésions vasculo-
nerveuses. Le meilleur moyen d’éviter tout ça est donc de rétablir la congruence. L’impotence sur une luxation
est complète : c’est une impotence fonctionnelle majeure, contrairement aux entorses : dans la luxation de la
cheville le patient ne peut pas marcher dessus. On peut observer une déformation articulaire et il faut bien sûr
rechercher les complications locales et régionales.
On peut avoir à faire à la chirurgie aussi dans le cas de certaines luxations. Une fois la luxation remise en
place, il faut immobiliser !
✓ Fracture : c’est une lésion osseuse consistant en une rupture de continuité complète ou non, avec ou sans
déplacement des fragments, qui peut s’associer à l’entorse et à la luxation notamment au niveau de
l’épaule. Dans la grande majorité des cas, il ne faut pas opérer les fractures non déplacées.
Le déplacement ou non de la fracture orientera le traitement vers les 3 traitements possibles : traitement
fonctionnel (sans intervention, si ce n’est que des consignes), orthopédique (avec la pose de plâtre,
d’attèle…) ou chirurgical (invasif ou non).
Les fractures peuvent avoir différentes localisations : diaphysaires, métaphysaires et épiphysaires (peuvent
toucher l'articulation) et peuvent êtres de différents types :
- Complètes,
- Partielles ou engrenées (il n’y a pas d’espace entres les fragments, les deux parties sont intimement
liés : c’est un gage de stabilité),
- En bois vert (fracture particulière chez l’enfant avant la fin de la croissance) et en motte de beurre
sur la radiographie (déformation plastique de l’os très malléable chez les enfants de bas âge).
Enfin, elles peuvent être ouvertes (os qui va ouvrir la peau de dedans en dehors par exemple) ou fermées
(classification de Gustilo et classification de Cauchoix (plus courante)). A noter que les risques infectieux sont
plus importants dans le cas des fractures d’origine extrinsèque.
Nous allons ainsi décrire les différentes entorses, luxations et fractures au niveau des articulations, en
commençant par le membre supérieur et en poursuivant avec le membre inférieur sans pour autant être
exhaustif.

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II. L’épaule
1. Entorse acromio-claviculaire
Appelée également disjonction acromio-claviculaire (= au niveau latéral).
Au niveau médial on parlera de disjonction sterno-claviculaire. Le
mécanisme étant souvent une chute sur le moignon de l’épaule ou encore
un choc direct sur l’épaule. Ce traumatisme intervient surtout dans les
sports contacts (notamment rugby). On va avoir une ascension de la
clavicule et une chute du membre supérieur.
Il existe une classification en 3 stades en fonction des ruptures des différents ligaments : entorse bénigne,
moyennement grave et grave.
- Stade 1 : entorse simple, élongation au niveau des ligaments acromio-claviculaires
intrinsèques (peuvent être distendus) mais ces derniers restent toujours présents
- Stade 2 : rupture des ligaments acromio-claviculaires intrinsèques; rupture locale,
le membre supérieur n'est plus maintenu au thorax. Les ligaments extrinsèques
restent cependant toujours présents.
- Stade 3 : rupture régionale des autres ligaments qui se trouvent entre l’apophyse
coronoïde et la clavicule (ligaments conoïde et trapézoïde) maintenant cette dernière
abaissée en conditions physiologiques. On ne peut pas réduire le traumatisme ici.
A ce stade, on peut faire un traitement fonctionnel, pouvant entrainer des douleurs et
des diminutions de force mais qui fonctionne assez bien. On peut également opérer.
Signes cliniques :
- Saillie de la clavicule,
- Douleur localisée
- Signe de la touche du piano pour le stade 3(en appuyant sur la clavicule on a cette sensation
d’enfoncement de la clavicule. On aura même un tiroir antéro-postérieur (clavicule qui bouge dans tous
les sens) dans des cas plus grave.
- Le patient se soutient le membre supérieur avec l’autre bras !

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ATTENTION : les ligaments peuvent se reformer ! (lors de l’immobilisation avec les lassages que l’on peut
garder, les broches que l’on doit retirer etc).
A propos des lésions sterno claviculaire :
Dans les chocs antérieurs, on peut avoir la clavicule qui va reculer derrière le sternum. Or derrière la
clavicule il y a plusieurs éléments nobles : le cœur, les nerfs, les vaisseaux comme l’aorte, le plexus brachial
etc. Il faut faire très attention au cœur dans le cas des atteintes sternales : peut entrainer des tamponnades,
des dysphagies, des dyspnées, des détresses respiratoires. Ici il faudra sûrement les opérer.
Dans le cas des simples saillies antérieures on va éviter d’opérer. Il va y avoir une fibrose et ça va se résorber
tout seul. Le problème sera plus d’ordre esthétique.
2. Fracture de la clavicule
Le mécanisme de la fracture de la clavicule est un choc direct sur l’épaule ou
une chute sur la main (plus courant).
La clinique évoque une impotence fonctionnelle, un bras en « écharpe »
(soutenu par un autre bras), la présence d’hématome, la touche de piano
(douloureux), patient hyperdouloureux et des fragments mobiles palpables.
Si quelqu’un rentre dans notre cabinet avec un bras en écharpe il y a forcément
une lésion. La saillie est plus médiale (touche de piano), le patient peut avoir
peur que la clavicule traverse la peau mais ce risque est très rare. Le traitement
orthopédique fonctionne très bien.
Il y a des risques de complications :
- Nerveuses (sous la clavicule se trouve le plexus brachial avec
les troncs nerveux descendant du rachis cervical, mais
également les artères et les veines),
- Vasculaires
- Cutanées : la réduction va permettre une meilleure
cicatrisation des tissus et éviter la nécrose.
Il faut donc faire un examen du pouls, de la sensibilité (pour le nerf circonflexe par exemple, on va voir s’il a
toujours une sensibilité au niveau du moignon de l’épaule) et de la motricité distale (tester son nerf musculo
cutané en lui demandant de plier le coude, tester son nerf médian en lui demandant de fléchir les doigts, tester
son nerf radial en lui demandant de faire du stop, tester son nerf cubital en lui demandant d’écarter les doigts).
Le traitement de la fracture de la clavicule s’effectue via des anneaux claviculaires.
Dans une fracture le plus important c’est l’hématome. C’est lui qui va emmener les facteurs de croissance, les
cellules qui vont se transformer en ostéoblastes etc.
3. Luxation de l’épaule
Au niveau de l’épaule, on retrouve la luxation antérieure (96% des cas) et la
luxation postérieure (4% des cas, dans les cas d’épilepsie et d’électrisation
surtout).
Le mécanisme étant une chute sur la main (luxation antérieure). Ces luxations
sont assez courantes, répétitives : souvent chez les sportifs mais qu’on retrouve à
tout âge lors d’un traumatisme.