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Institut National d’Assurance Maladie (INAM)
REGLES ACTUALISEES DE DELIVRANCE DE SOINS AUX BENEFICIAIRES INAM
Version du 01/06/2015
1. A l’attention des USP type 1 et CMS
RP1- L’INAM prend en charge 100% des frais de consultation dans les USP type 1 (200 FCFA)
et CMS (300 FCFA).
RP2- L’INAM ne prend en charge qu’au plus deux (02) jours de « mise en observation ».
2. A l’attention des USP type 1, CMS, Polycliniques, CHP, CHR, CHU, Structures
privées, Officines et Dépôts pharmaceutiques
2.1- Règles générales
RP3- Toute feuille de prestation sans identité du prescripteur (code prescripteur, nom ou
cachet nominal et signature) n’est pas remboursée.
RP4- Toute prescription par ordre (P.O.) n’est plus remboursée.
RP5- La signature apposée sur le formulaire d’identification des prescripteurs envoyée à
l’INAM doit être conforme à celle que vous apposez sur les feuilles de prestations.
RP6- La fin de toute prescription dans les outils de prestations (feuille de soins, ordonnance,
biologie, imagerie médicale, feuille d’hospitalisation, demande d’entente préalable) doit
être matérialisée par un TRAIT OBLIQUE SUR LES LIGNES RESTANTES.
RP7- L’auto prescription est proscrite dans le cadre de la déontologie médicale, donc n’est pas
remboursée.
RP8- Il n’est pas autorisé à un prescripteur de faire des prescriptions à ses ayants droit.
RP9- La mention du « code affection » (CIM10) est obligatoire sur toute feuille de soins ; sinon
les prestations offertes ne sont pas remboursées. La mention du « nom de l’affection »
est proscrite.
RP10- Les visites de suivi ou de contrôle ne sont pas payantes si elles interviennent dans un
délai de 30 jours à compter de la date de la consultation initiale dans les formations
sanitaires publiques et de 15 jours dans les formations sanitaires privées.
RP11- Au sein d’une structure sanitaire, les prescriptions INAM au personnel de ladite
structure sont exclusivement réservées à des prescripteurs désignés par la Direction
de la structure.
RP12- L’attestation de prise en charge des enfants de moins de 3 mois est obligatoire avant la
prise en charge d’un enfant. Toute prise en charge avec le code de l’assuré principal
n’est plus remboursée.
RP13- Toute prescription par les techniciens supérieurs de santé spécialisés hors de leur
domaine de spécialité (instrumentation chirurgicale, anesthésie, kinésithérapie,
orthophonie, orthopédie, ophtalmologie, ORL, radiologie, odontostomatologie, orthoptie)
n’est pas remboursée.
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RP14-Les prescriptions faites dans le cadre des interventions foraines ne sont pas
remboursées.
2.2- Produits pharmaceutiques
RP15- L’INAM rembourse 90% des frais des médicaments essentiels génériques CAMEG
(Code médicament commençant par la lettre C).
RP16- La prescription d’un médicament sans précision de la posologie et de la durée du
traitement n’est plus remboursée par l’INAM.
RP17- L’INAM plafonne le remboursement d’une ordonnance de médecin à 20 000 FCFA (Prix
public de cession de produits avec un principe actif) et celui du paramédical à 12 000
FCFA (Prix public de cession de produits avec un principe actif), exception faite pour les
patients disposant d’un accord d’hospitalisation en cours de validité. Toute ordonnance
dépassant le plafond doit être validée par un médecin-conseil de l’INAM avant
dispensation.
RP18- L’INAM plafonne le remboursement d’une ordonnance de médecin à cinq (05)
médicaments (produit avec un principe actif) et celui du paramédical à trois (03)
médicaments (produit avec un principe actif), exception faite pour les patients disposant
d’un accord d’hospitalisation en cours de validité. Toute ordonnance dépassant le
plafond doit être validée par un médecin-conseil de l’INAM avant dispensation.
RP19-Tout fractionnement d’une ordonnance dans le but de contourner les règles R17 et 18
est formellement interdite.
RP20-Toute délivrance de médicaments pour un patient hospitalisé ne doit pas dépasser la
quantité nécessaire pour trois (03) jours de traitement.
RP21- Les rajouts de médicaments ou d’actes à une prescription ne sont pas remboursés.
RP22- Toute prescription d’une (01) boîte d’un médicament « Remboursable » pour plus de 15
jours de traitement ne nécessite pas une entente préalable.
RP23- Toute prescription de plusieurs boîtes d’un médicament « Remboursable » pour plus de
15 jours de traitement nécessite une entente préalable.
RP24- Le Pharmacien peut substituer un médicament par un bio équivalent dont la base de
remboursement est inférieure ou égale à celle du médicament à substituer. Ecrire le
médicament substituant en ROUGE dans la même ligne sans barrer le médicament
substitué.
RP25- Toute prescription par un paramédical de médicaments proscrits en prescription
paramédicale n’est pas remboursée.
RP26- Seuls les produits pharmaceutiques dispensés par voie parentérale sont remboursés
aux structures privées (cliniques, cabinets, CMS privés, structures privées à but non
lucratif telles que les confessionnelles et ONG). Des médicaments par voie orale ne
seront remboursés à une structure privée que sur autorisation spéciale de l’INAM.
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2.3- Hospitalisation
RP27- « L’hôpital de jour » doit être facturé comme une « mise en observation » selon le niveau
de soins. Sa durée maximale est de trois (03) jours.
RP28- Les copies authentifiées (cachet frais INAM et cachet frais de l’unité d’hospitalisation)
des accords préalables pour séjours hospitaliers sont obligatoires pour les ordonnances
établies au cours de l’hospitalisation. Ces accords remplacent les feuilles de soins en
pharmacies.
2.4- Services de maternité
RP29- L’INAM rembourse un forfait de 10 000 FCFA pour la césarienne subventionnée.
RP30- L’INAM prend en charge 90% des frais d’hospitalisation selon le niveau de soins pour
la césarienne.
RP31- Pour les structures privées, l’ordonnance opératoire pour la césarienne est prise en
charge suivant les taux en vigueur.
RP32- Trois échographies obstétricales au maximum sont accordées pendant la grossesse.
Au-delà, une entente préalable est exigée.
2.5- Actes opératoires
RP33- L’entente préalable est obligatoire pour toutes les ordonnances (anesthésiques et
chirurgicales) pour les interventions programmées. Elle est aussi obligatoire pour les
urgences à postériori. Elle doit être régularisée dans les 24 h qui suivent ou le 1er jour
ouvrable si l’acte a été réalisé un week-end ou jour férié.
2.6- Traitement des Pathologies Chroniques (TPC)
RP34- La formulation d’une demande d’attestation pour traitement de pathologies chroniques
(TPC) est réservée essentiellement aux médecins sauf autorisation exceptionnelle de
l’INAM à certains techniciens supérieurs de santé sur demande de leur structure.
RP35- L’INAM accorde au plus deux (02) médicaments TPC par affection de longue durée
(ALD). Si la prescription émane d’un médecin spécialiste, l’INAM peut accorder au
maximum trois (03) médicaments TPC par ALD.
RP36- L’INAM accorde des quantités de médicaments TPC en tenant compte des règles de la
maîtrise médicalisées des dépenses de prestations.
RP37- L’INAM accorde au plus cinq (05) médicaments pour les patients présentant trois (03)
ALD et plus. Pour toute prescription de plus de cinq (05) médicaments TPC, la décision
du médecin conseil dans le choix de médicaments à accorder se fera selon les règles de
la maîtrise médicalisées des dépenses de prestations.
RP38- Il ne peut y avoir de renouvellement ou de rectification d’une attestation TPC avant
expiration de l’échéance de la dernière dotation prise en médicaments TPC.
RP39- Une ordonnance TPC ne doit pas comporter des médicaments non TPC.
RP40- Tout médicament TPC ne doit plus faire l’objet d’une demande d’entente préalable,
exception faite pour la prise en charge de l’HTA gravidique.
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RP41- Le renouvellement systématique des ordonnances TPC n’est plus utile. Les pharmacies
délivreront les médicaments sur la base des attestations TPC et des feuilles de
délivrance de médicaments TPC.
RP42- Les traitements par cures de chimiothérapie seront donnés sur Accord Préalable (à
chaque cure) après dépôt initial d’une demande TPC dûment remplie.
2.7- Rééducation fonctionnelle et appareillage orthopédique
RP43- Toute prescription d’actes de rééducation fonctionnelle doit être faite par un médecin
sauf autorisation exceptionnelle de l’INAM accordée à certains techniciens supérieurs de
santé sur demande de leur structure.
RP44- Toute prescription d’appareillage orthopédique doit être faite par un médecin sauf
autorisation exceptionnelle de l’INAM accordée à certains techniciens supérieurs de
santé sur demande de leur structure. L’appareillage confectionné est systématiquement
vérifié à postériori.
2.8- Biologie médicale
RP45- En ambulatoire, toute prescription de plus de six (06) actes de biologie nécessite une
entente préalable, exception faite pour les prescriptions des médecins spécialistes.
RP46- Les bilans de santé à priori (screening) (bilan de biologie ou d’imagerie, visites
médicales, et bilan d’infertilité) ne sont pas pris en charge par l’INAM.
2.9- Imagerie médicale
RP47-La prescription de TDM est strictement réservée aux médecins sauf autorisation
exceptionnelle de l’INAM accordée à certains techniciens supérieurs de santé sur
demande de leur structure.
RP48- La prescription de l’IRM est strictement réservée aux médecins spécialistes.
RP49- Les radiographies de plus de deux segments osseux dans le même temps ne sont pas
autorisées sauf chez le polytraumatisé.
RP50- Plusieurs scanners dans le même temps sont côtés au prix d’un sauf pour les cas
clairement spécifiés dans la Nomenclature des Actes.
RP51-Pour les actes d’Echographie, de TDM ou d’IRM, la copie du résultat de l’examen doit
être annexée sous pli fermé à la feuille de prestation facturée.
3. A l’attention des Officines et Dépôts pharmaceutiques
RP52-Lorsqu’un prix public de cession dans une pharmacie est inférieur au prix base de
remboursement INAM en vigueur, le médicament doit être vendu sur la base du prix
public de cession de la pharmacie.
RP53-Les attestations TPC doivent être cachetées et datées pour les mois de délivrance
correspondants.
RP54-Pour toute prescription jugée suspecte ou irrationnelle, le pharmacien doit saisir un
médecin conseil de l’INAM.
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