Institut National d’Assurance Maladie (INAM) REGLES ACTUALISEES DE DELIVRANCE DE SOINS AUX BENEFICIAIRES INAM Version du 01/06/2015 1. A l’attention des USP type 1 et CMS RP1- L’INAM prend en charge 100% des frais de consultation dans les USP type 1 (200 FCFA) et CMS (300 FCFA). RP2- L’INAM ne prend en charge qu’au plus deux (02) jours de « mise en observation ». 2. A l’attention des USP type 1, CMS, Polycliniques, CHP, CHR, CHU, Structures privées, Officines et Dépôts pharmaceutiques 2.1- Règles générales RP3- Toute feuille de prestation sans identité du prescripteur (code prescripteur, nom ou cachet nominal et signature) n’est pas remboursée. RP4- Toute prescription par ordre (P.O.) n’est plus remboursée. RP5- La signature apposée sur le formulaire d’identification des prescripteurs envoyée à l’INAM doit être conforme à celle que vous apposez sur les feuilles de prestations. RP6- La fin de toute prescription dans les outils de prestations (feuille de soins, ordonnance, biologie, imagerie médicale, feuille d’hospitalisation, demande d’entente préalable) doit être matérialisée par un TRAIT OBLIQUE SUR LES LIGNES RESTANTES. RP7- L’auto prescription est proscrite dans le cadre de la déontologie médicale, donc n’est pas remboursée. RP8- Il n’est pas autorisé à un prescripteur de faire des prescriptions à ses ayants droit. RP9- La mention du « code affection » (CIM10) est obligatoire sur toute feuille de soins ; sinon les prestations offertes ne sont pas remboursées. La mention du « nom de l’affection » est proscrite. RP10- Les visites de suivi ou de contrôle ne sont pas payantes si elles interviennent dans un délai de 30 jours à compter de la date de la consultation initiale dans les formations sanitaires publiques et de 15 jours dans les formations sanitaires privées. RP11- Au sein d’une structure sanitaire, les prescriptions INAM au personnel de ladite structure sont exclusivement réservées à des prescripteurs désignés par la Direction de la structure. RP12- L’attestation de prise en charge des enfants de moins de 3 mois est obligatoire avant la prise en charge d’un enfant. Toute prise en charge avec le code de l’assuré principal n’est plus remboursée. RP13- Toute prescription par les techniciens supérieurs de santé spécialisés hors de leur domaine de spécialité (instrumentation chirurgicale, anesthésie, kinésithérapie, orthophonie, orthopédie, ophtalmologie, ORL, radiologie, odontostomatologie, orthoptie) n’est pas remboursée. 1 Institut National d’Assurance Maladie (INAM) RP14-Les prescriptions faites dans le cadre des interventions foraines ne sont pas remboursées. 2.2- Produits pharmaceutiques RP15- L’INAM rembourse 90% des frais des médicaments essentiels génériques CAMEG (Code médicament commençant par la lettre C). RP16- La prescription d’un médicament sans précision de la posologie et de la durée du traitement n’est plus remboursée par l’INAM. RP17- L’INAM plafonne le remboursement d’une ordonnance de médecin à 20 000 FCFA (Prix public de cession de produits avec un principe actif) et celui du paramédical à 12 000 FCFA (Prix public de cession de produits avec un principe actif), exception faite pour les patients disposant d’un accord d’hospitalisation en cours de validité. Toute ordonnance dépassant le plafond doit être validée par un médecin-conseil de l’INAM avant dispensation. RP18- L’INAM plafonne le remboursement d’une ordonnance de médecin à cinq (05) médicaments (produit avec un principe actif) et celui du paramédical à trois (03) médicaments (produit avec un principe actif), exception faite pour les patients disposant d’un accord d’hospitalisation en cours de validité. Toute ordonnance dépassant le plafond doit être validée par un médecin-conseil de l’INAM avant dispensation. RP19-Tout fractionnement d’une ordonnance dans le but de contourner les règles R17 et 18 est formellement interdite. RP20-Toute délivrance de médicaments pour un patient hospitalisé ne doit pas dépasser la quantité nécessaire pour trois (03) jours de traitement. RP21- Les rajouts de médicaments ou d’actes à une prescription ne sont pas remboursés. RP22- Toute prescription d’une (01) boîte d’un médicament « Remboursable » pour plus de 15 jours de traitement ne nécessite pas une entente préalable. RP23- Toute prescription de plusieurs boîtes d’un médicament « Remboursable » pour plus de 15 jours de traitement nécessite une entente préalable. RP24- Le Pharmacien peut substituer un médicament par un bio équivalent dont la base de remboursement est inférieure ou égale à celle du médicament à substituer. Ecrire le médicament substituant en ROUGE dans la même ligne sans barrer le médicament substitué. RP25- Toute prescription par un paramédical de médicaments proscrits en prescription paramédicale n’est pas remboursée. RP26- Seuls les produits pharmaceutiques dispensés par voie parentérale sont remboursés aux structures privées (cliniques, cabinets, CMS privés, structures privées à but non lucratif telles que les confessionnelles et ONG). Des médicaments par voie orale ne seront remboursés à une structure privée que sur autorisation spéciale de l’INAM. 2 Institut National d’Assurance Maladie (INAM) 2.3- Hospitalisation RP27- « L’hôpital de jour » doit être facturé comme une « mise en observation » selon le niveau de soins. Sa durée maximale est de trois (03) jours. RP28- Les copies authentifiées (cachet frais INAM et cachet frais de l’unité d’hospitalisation) des accords préalables pour séjours hospitaliers sont obligatoires pour les ordonnances établies au cours de l’hospitalisation. Ces accords remplacent les feuilles de soins en pharmacies. 2.4- Services de maternité RP29- L’INAM rembourse un forfait de 10 000 FCFA pour la césarienne subventionnée. RP30- L’INAM prend en charge 90% des frais d’hospitalisation selon le niveau de soins pour la césarienne. RP31- Pour les structures privées, l’ordonnance opératoire pour la césarienne est prise en charge suivant les taux en vigueur. RP32- Trois échographies obstétricales au maximum sont accordées pendant la grossesse. Au-delà, une entente préalable est exigée. 2.5- Actes opératoires RP33- L’entente préalable est obligatoire pour toutes les ordonnances (anesthésiques et chirurgicales) pour les interventions programmées. Elle est aussi obligatoire pour les urgences à postériori. Elle doit être régularisée dans les 24 h qui suivent ou le 1er jour ouvrable si l’acte a été réalisé un week-end ou jour férié. 2.6- Traitement des Pathologies Chroniques (TPC) RP34- La formulation d’une demande d’attestation pour traitement de pathologies chroniques (TPC) est réservée essentiellement aux médecins sauf autorisation exceptionnelle de l’INAM à certains techniciens supérieurs de santé sur demande de leur structure. RP35- L’INAM accorde au plus deux (02) médicaments TPC par affection de longue durée (ALD). Si la prescription émane d’un médecin spécialiste, l’INAM peut accorder au maximum trois (03) médicaments TPC par ALD. RP36- L’INAM accorde des quantités de médicaments TPC en tenant compte des règles de la maîtrise médicalisées des dépenses de prestations. RP37- L’INAM accorde au plus cinq (05) médicaments pour les patients présentant trois (03) ALD et plus. Pour toute prescription de plus de cinq (05) médicaments TPC, la décision du médecin conseil dans le choix de médicaments à accorder se fera selon les règles de la maîtrise médicalisées des dépenses de prestations. RP38- Il ne peut y avoir de renouvellement ou de rectification d’une attestation TPC avant expiration de l’échéance de la dernière dotation prise en médicaments TPC. RP39- Une ordonnance TPC ne doit pas comporter des médicaments non TPC. RP40- Tout médicament TPC ne doit plus faire l’objet d’une demande d’entente préalable, exception faite pour la prise en charge de l’HTA gravidique. 3 Institut National d’Assurance Maladie (INAM) RP41- Le renouvellement systématique des ordonnances TPC n’est plus utile. Les pharmacies délivreront les médicaments sur la base des attestations TPC et des feuilles de délivrance de médicaments TPC. RP42- Les traitements par cures de chimiothérapie seront donnés sur Accord Préalable (à chaque cure) après dépôt initial d’une demande TPC dûment remplie. 2.7- Rééducation fonctionnelle et appareillage orthopédique RP43- Toute prescription d’actes de rééducation fonctionnelle doit être faite par un médecin sauf autorisation exceptionnelle de l’INAM accordée à certains techniciens supérieurs de santé sur demande de leur structure. RP44- Toute prescription d’appareillage orthopédique doit être faite par un médecin sauf autorisation exceptionnelle de l’INAM accordée à certains techniciens supérieurs de santé sur demande de leur structure. L’appareillage confectionné est systématiquement vérifié à postériori. 2.8- Biologie médicale RP45- En ambulatoire, toute prescription de plus de six (06) actes de biologie nécessite une entente préalable, exception faite pour les prescriptions des médecins spécialistes. RP46- Les bilans de santé à priori (screening) (bilan de biologie ou d’imagerie, visites médicales, et bilan d’infertilité) ne sont pas pris en charge par l’INAM. 2.9- Imagerie médicale RP47-La prescription de TDM est strictement réservée aux médecins sauf autorisation exceptionnelle de l’INAM accordée à certains techniciens supérieurs de santé sur demande de leur structure. RP48- La prescription de l’IRM est strictement réservée aux médecins spécialistes. RP49- Les radiographies de plus de deux segments osseux dans le même temps ne sont pas autorisées sauf chez le polytraumatisé. RP50- Plusieurs scanners dans le même temps sont côtés au prix d’un sauf pour les cas clairement spécifiés dans la Nomenclature des Actes. RP51-Pour les actes d’Echographie, de TDM ou d’IRM, la copie du résultat de l’examen doit être annexée sous pli fermé à la feuille de prestation facturée. 3. A l’attention des Officines et Dépôts pharmaceutiques RP52-Lorsqu’un prix public de cession dans une pharmacie est inférieur au prix base de remboursement INAM en vigueur, le médicament doit être vendu sur la base du prix public de cession de la pharmacie. RP53-Les attestations TPC doivent être cachetées et datées pour les mois de délivrance correspondants. RP54-Pour toute prescription jugée suspecte ou irrationnelle, le pharmacien doit saisir un médecin conseil de l’INAM. 4