Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

Thrombose veineuse profonde
des membres inférieurs
Examen clinique, diagnostic et traitement
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1. Définition et importance médicale
La thrombose veineuse profonde (TVP) est une manifestation de la
maladie thromboembolique veineuse (MTE ou MTEV) incluant des
thromboses se formant dans le réseau veineux profond et superficiel des
membres inférieurs ainsi que d’embolie intervenant dans une artère pul-
monaire (embolie pulmonaire). Tous les événements thromboemboliques
veineux peuvent constituer une menace vitale et influencent la pose de
diagnostics futurs à vie, ainsi que les mesures prophylactiques et théra-
peutiques à mettre en œuvre.
2. Anamnèse et examen clinique
2.1. Anamnèse
∙Tuméfaction aiguë, unilatérale de la jambe
∙Souvent seulement une sensation de tension
∙Douleurs (typiques en cas de thrombose veineuse du mollet)
2.2. Examen clinique
∙Tuméfaction de la jambe (presque exclusivement en cas de
thromboses proximales)
∙Douleur à la palpation (en cas de thrombose veineuse du mollet,
typiquement parfaitement circonscrite)
∙Chaleur excessive
∙Apparence des veines bien visibles en surface (collatérales)
∙Coloration bleue de la peau en cas de thrombose étendue
L’anamnèse et l’examen clinique ne sont pas suffisants en raison du
manque de sensibilité et de spécificité des symptômes mais sont cepen-
dant indispensables pour évaluer la probabilité clinique.
La probabilité clinique, aussi appelée probabilité pré-test, est, comme
son nom l’indique, la probabilité clinique qui existe «a priori», avant de
procéder à de plus amples examens. La probabilité clinique peut être
déterminée à l’aide du score de Wells1.
Graph. 1: Thrombose veineuse profonde
à gauche
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3. Examens complémentaires
3.1. Test D-dimères
Les D-dimères sont des produits de dégradation de la fibrine. Ils sont libérés
lors du processus de fibrinolyse (dissolution du caillot constitué de fibrine). Le
taux de D-dimères dans le sang dépend de l’ancienneté et de l‘étendue de la
thrombose.
Spécificité du test D-dimères
La spécificité est la probabilité avec laquelle une personne en bonne santé
peut être diagnostiquée comme telle grâce à un test diagnostic. Les D-dimères
sont souvent surélevés dans bon nombre de situations cliniques (opérations,
traumatisme, infection, âge). Par conséquent, le test D-dimères n’est pas
assez spécifique, indépendamment du type de test utilisé, pour permettre le
diagnostic de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs en cas de
résultat positif.
Sensibilité du test D-dimères
La sensibilité est la probabilité avec laquelle une personne malade peut être
diagnostiquée comme telle grâce à un test diagnostic. La sensibilité du test
D-dimères est très élevée.
Caractéristiques cliniques Score
Cancer sévère 1
Paralysie ou immobilisation récente de la jambe 1
Alitement (> 3 jours), chirurgie majeure (< 12 semaines) 1
Douleur / Induration le long des veines profondes 1
Œdème de toute la jambe 1
Tuméfaction du mollet > 3 cm par rapport à la jambe normale 1
Œdème prenant le godet du côté atteint 1
Circulation veineuse collatérale 1
Antécédent de TVP documentée 1
Diagnostic alternatif au moins aussi probable que la thrombose veineuse profonde -2
Score ≥ 2 Probabilité de TVP élevée
Score < 2 Probabilité de TVP faible
2.3. Score de Wells – critères cliniques pour la probabilité
de thrombose
Certains facteurs peuvent
influencer la sensibilité du
test D-dimères de manière
négative:
Ancienneté du caillot
Faible sensibilité en cas
d’ancienneté du caillot
< 1 jour ou > 10 jours
Taille du caillot
Faible sensibilité en cas de
petits caillots par ex. thrombose
veineuse isolée du mollet
Type du test D-dimères
Il est conseillé d’opter pour un
test rapide en cabinet dont la sen-
sibilité est comparable à celle d’un
test de grand laboratoire2.
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Indication pertinente pour procéder à un test D-dimères
Score de Wells < 2 Score de Wells ≥ 2
Probabilité clinique faible
d’une TVP
Probabilité clinique élevée
d’une TVP
Le test D-dimères ne doit être effectué qu’en cas de probabilité clinique
faible (score de Wells < 2).
Si la probabilité clinique est
élevée (score de Wells ≥ 2), un
test D-dimères négatif ne peut
toutefois pas exclure totalement
une TVP.
Il est donc conseillé de renoncer
dans ce cas au test D-dimères.
Test D-dimères négatif Test D-dimères positif Le test D-dimère est supprimé
En raison de la forte sensibilité du
test D-dimères, il est possible, en
cas de faible probabilité de pré-
test et de résultat négatif du test
D-dimères, d’exclure une TVP
avec une très forte probabilité.
En raison de son manque de
spécificité, un test D-dimères
positif ne permet pas de poser un
diagnostic définitif de TVP.
Un diagnostic complémentaire
basé sur l’imagerie est ici néces-
saire.
-
Les tests D-dimères sont utilisés seulement pour exclure une thrombose
veineuse profonde des membres inférieurs en raison de leur valeur pré-
dictive fortement négative. La valeur prédictive négative est la probabi-
lité selon laquelle la personne examinée puisse en réalité être en bonne
santé en dépit d‘un résultat de test négatif.
En cas de probabilité clinique faible (p. ex. score de Wells <2) et de test
D-dimères négatif, il n’est pas nécessaire de procéder à d’autres exa-
mens diagnostiques pour une thrombose veineuse, étant donné qu’une
TVP peut être exclue avec une très forte probabilité.
Graph. 2: test D-dimères négatif
Exemple du test D-dimères cobas h 232
Cardiac. Cut off à 0,5 µg/ml.
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Graph. 3: Thrombose veineuse profonde, région inguinale droite.
4. Traitement
4.1. Traitement initial – Phase aiguë
Anticoagulants
Les anticoagulants à posologie thérapeutique empêchent la progression
de la thrombose et réduisent de manière significative le risque d’embolie
pulmonaire4. La durée du traitement anticoagulant dépend de l’étendue
de la thrombose et de l’état clinique du patient.
Compression
La compression avec des bandages de compression ou des bas de
compression médicaux réduit la douleur et la tuméfaction des membres
inférieurs. Généralement, une compression du mollet est suffisante. Ce
n’est qu’en cas de tuméfaction supplémentaire au niveau de la cuisse
qu’une compression au niveau de la cuisse est également recommandée.
Normalement, le traitement peut être effectué en ambulatoire.
Objectifs du traitement initial:
réduction du risque d‘embolie
pulmonaire potentiellement fatale
prévention de la croissance de la
thrombose veineuse profonde:
plus la thrombose est petite, plus
le risque de séquelles est faible
Réduction de la douleur par
anticoagulation et compression
Echographie de compression
en cas de TVP:
Représentation de l’artère et
de la veine, A. et V. femoralis
communis en coupe transversale
avec et sans compression.
Malgré une compression
suffisante (l’artère est légèrement
comprimée), la veine présentant
un caillot visible à la lumière ne se
laisse que légèrement comprimer.
3.2. Diagnostic basé sur l’imagerie
Tous les événements thromboemboliques veineux influencent la pose de
diagnostics futurs à vie, ainsi que les mesures prophylactiques et théra-
peutiques à mettre en œuvre chez le patient et le cas échéant chez les
parents proches de ce dernier.
L’imagerie diagnostique permettra un diagnostic rapide et univoque. On
recourra de préférence à l’échographie ou éventuellement à la phlébo-
graphie, qui sont ici des outils incontournables. Cet examen doit être
effectué le jour-même. Si cela n’est pas possible, il est indiqué, en cas de
suspicion clinique majeure et en l’absence de contre-indications pour un
traitement anticoagulant, d’initier un traitement3.
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