Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

Thrombose veineuse profonde
des membres inférieurs
Examen clinique, diagnostic et traitement
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1. Définition et importance médicale
La thrombose veineuse profonde (TVP) est une manifestation de la
maladie thromboembolique veineuse (MTE ou MTEV) incluant des
thromboses se formant dans le réseau veineux profond et superficiel des
membres inférieurs ainsi que d’embolie intervenant dans une artère pulmonaire (embolie pulmonaire). Tous les événements thromboemboliques
veineux peuvent constituer une menace vitale et influencent la pose de
diagnostics futurs à vie, ainsi que les mesures prophylactiques et thérapeutiques à mettre en œuvre.
2. Anamnèse et examen clinique
2.1. Anamnèse
∙∙
∙∙
∙∙
Graph. 1: Thrombose veineuse profonde
à gauche
Tuméfaction aiguë, unilatérale de la jambe
Souvent seulement une sensation de tension
Douleurs (typiques en cas de thrombose veineuse du mollet)
2.2. Examen clinique
∙∙
Tuméfaction de la jambe (presque exclusivement en cas de
thromboses proximales)
∙∙
Douleur à la palpation (en cas de thrombose veineuse du mollet,
typiquement parfaitement circonscrite)
∙∙
∙∙
∙∙
Chaleur excessive
Apparence des veines bien visibles en surface (collatérales)
Coloration bleue de la peau en cas de thrombose étendue
L’anamnèse et l’examen clinique ne sont pas suffisants en raison du
manque de sensibilité et de spécificité des symptômes mais sont cependant indispensables pour évaluer la probabilité clinique.
La probabilité clinique, aussi appelée probabilité pré-test, est, comme
son nom l’indique, la probabilité clinique qui existe «a priori», avant de
procéder à de plus amples examens. La probabilité clinique peut être
déterminée à l’aide du score de Wells1.
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2.3. Score de Wells – critères cliniques pour la probabilité
de thrombose
Caractéristiques cliniques
Score
Cancer sévère
1
Paralysie ou immobilisation récente de la jambe
1
Alitement (> 3 jours), chirurgie majeure (< 12 semaines)
1
Douleur / Induration le long des veines profondes
1
Œdème de toute la jambe
1
Tuméfaction du mollet > 3 cm par rapport à la jambe normale
1
Œdème prenant le godet du côté atteint
1
Circulation veineuse collatérale
1
Antécédent de TVP documentée
1
Diagnostic alternatif au moins aussi probable que la thrombose veineuse profonde
-2
Score ≥ 2
Score < 2
Probabilité de TVP élevée
Probabilité de TVP faible
3. Examens complémentaires
3.1. Test D-dimères
Les D-dimères sont des produits de dégradation de la fibrine. Ils sont libérés
lors du processus de fibrinolyse (dissolution du caillot constitué de fibrine). Le
taux de D-dimères dans le sang dépend de l’ancienneté et de l‘étendue de la
thrombose.
Spécificité du test D-dimères
La spécificité est la probabilité avec laquelle une personne en bonne santé
peut être diagnostiquée comme telle grâce à un test diagnostic. Les D-dimères
sont souvent surélevés dans bon nombre de situations cliniques (opérations,
traumatisme, infection, âge). Par conséquent, le test D-dimères n’est pas
assez spécifique, indépendamment du type de test utilisé, pour permettre le
diagnostic de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs en cas de
résultat positif.
Sensibilité du test D-dimères
La sensibilité est la probabilité avec laquelle une personne malade peut être
diagnostiquée comme telle grâce à un test diagnostic. La sensibilité du test
D-dimères est très élevée.
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Certains facteurs peuvent
influencer la sensibilité du
test D-dimères de manière
négative:
Ancienneté du caillot
Faible sensibilité en cas
d’ancienneté du caillot
< 1 jour ou > 10 jours
Taille du caillot
Faible sensibilité en cas de
petits caillots par ex. thrombose
veineuse isolée du mollet
Type du test D-dimères
Il est conseillé d’opter pour un
test rapide en cabinet dont la sensibilité est comparable à celle d’un
test de grand laboratoire2.
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Indication pertinente pour procéder à un test D-dimères
Score de Wells < 2
Score de Wells ≥ 2
Probabilité clinique faible
d’une TVP
Probabilité clinique élevée
d’une TVP
Le test D-dimères ne doit être effectué qu’en cas de probabilité clinique
faible (score de Wells < 2).
Si la probabilité clinique est
élevée (score de Wells ≥ 2), un
test D-dimères négatif ne peut
toutefois pas exclure totalement
une TVP.
Il est donc conseillé de renoncer
dans ce cas au test D-dimères.
Test D-dimères négatif
Test D-dimères positif
Le test D-dimère est supprimé
En raison de la forte sensibilité du
test D-dimères, il est possible, en
cas de faible probabilité de prétest et de résultat négatif du test
D-dimères, d’exclure une TVP
avec une très forte probabilité.
En raison de son manque de
spécificité, un test D-dimères
positif ne permet pas de poser un
diagnostic définitif de TVP.
Un diagnostic complémentaire
basé sur l’imagerie est ici nécessaire.
Graph. 2: test D-dimères négatif
Exemple du test D-dimères cobas h 232
Cardiac. Cut off à 0,5 µg/ml.
-
Les tests D-dimères sont utilisés seulement pour exclure une thrombose
veineuse profonde des membres inférieurs en raison de leur valeur prédictive fortement négative. La valeur prédictive négative est la probabilité selon laquelle la personne examinée puisse en réalité être en bonne
santé en dépit d‘un résultat de test négatif.
En cas de probabilité clinique faible (p. ex. score de Wells <2) et de test
D-dimères négatif, il n’est pas nécessaire de procéder à d’autres examens diagnostiques pour une thrombose veineuse, étant donné qu’une
TVP peut être exclue avec une très forte probabilité.
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3.2. Diagnostic basé sur l’imagerie
Tous les événements thromboemboliques veineux influencent la pose de
diagnostics futurs à vie, ainsi que les mesures prophylactiques et thérapeutiques à mettre en œuvre chez le patient et le cas échéant chez les
parents proches de ce dernier.
L’imagerie diagnostique permettra un diagnostic rapide et univoque. On
recourra de préférence à l’échographie ou éventuellement à la phlébographie, qui sont ici des outils incontournables. Cet examen doit être
effectué le jour-même. Si cela n’est pas possible, il est indiqué, en cas de
suspicion clinique majeure et en l’absence de contre-indications pour un
traitement anticoagulant, d’initier un traitement3.
Graph. 3: Thrombose veineuse profonde, région inguinale droite.
Echographie de compression
en cas de TVP:
Représentation de l’artère et
de la veine, A. et V. femoralis
communis en coupe transversale
avec et sans compression.
Malgré une compression
suffisante (l’artère est légèrement
comprimée), la veine présentant
un caillot visible à la lumière ne se
laisse que légèrement comprimer.
4. Traitement
4.1. Traitement initial – Phase aiguë
Anticoagulants
Les anticoagulants à posologie thérapeutique empêchent la progression
de la thrombose et réduisent de manière significative le risque d’embolie
pulmonaire4. La durée du traitement anticoagulant dépend de l’étendue
de la thrombose et de l’état clinique du patient.
Compression
La compression avec des bandages de compression ou des bas de
compression médicaux réduit la douleur et la tuméfaction des membres
inférieurs. Généralement, une compression du mollet est suffisante. Ce
n’est qu’en cas de tuméfaction supplémentaire au niveau de la cuisse
qu’une compression au niveau de la cuisse est également recommandée.
Objectifs du traitement initial:
réduction du risque d‘embolie
pulmonaire potentiellement fatale
prévention de la croissance de la
thrombose veineuse profonde:
plus la thrombose est petite, plus
le risque de séquelles est faible
Réduction de la douleur par
anticoagulation et compression
Normalement, le traitement peut être effectué en ambulatoire.
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4.2. Traitement à long terme
Objectifs du traitement à long
terme:
prévention des thromboses
récidivantes
prévention du syndrome postthrombotique comme séquelle:
douleurs chroniques aux jambes,
gonflements, graves lésions
cutanées pouvant aller jusqu‘à un
ulcère
Anticoagulants
Selon l’étendue de la thrombose et la situation clinique, traitement
anticoagulant oral à durée illimitée ou transition vers un traitement
anticoagulant en cas de situations à risque d’événement
thromboembolique.
Situations à risque d’événements thromboemboliques:
∙∙
∙∙
∙∙
∙∙
Immobilisation suite à une maladie ou un accident
∙∙
∙∙
Interventions chirurgicales en tout genre
Alitement de plus de 24 heures
Voyage en avion ou en voiture de plus de 3 heures
Immobilisation majeure de la jambe au niveau des
articulations
Grossesse et phase post-partum
À éviter:
Graph. 4: Compression du mollet
∙∙
Contraceptif hormonal oral avec risque accru de
thromboembolie veineuse
∙∙
Traitement hormonal substitutif post-ménopause
Compression
La compression de la jambe concernée réduit l’incidence du syndrome
post-thrombotique d’environ de moitié5,6,7. Si l’on est en présence d’un
œdème proximal, un mi-bas de compression est suffisant. De manière
générale, un bas de compression de classe 2 avec une pression de
23 - 32 mmHg est suffisant. Si l’on observe une tendance à la
tuméfaction sous le bas, il est conseillé d’opter pour la classe de
compression supérieure.
Examen de contrôle
Avant la fin prévue du traitement anticoagulant, un examen de contrôle
phlébologique doit être effectué. L’examen de contrôle doit renseigner
sur le maintien ou l’interruption du traitement anticoagulant et la
nécessité de poursuivre le traitement par compression et sa durée. Il
permet également d’établir l’état actuel du système veineux profond
et pourra être utile, le cas échéant, en cas d’évaluation ultérieure par
échographie lors d’une récidive.
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Algorithme diagnostic en cas de suspicion
de thrombose veineuse profonde*
Suspicion de thrombose veineuse (TVP)
PCa
élevéeb
Traitement
positif
faible
négatif
D-dimère
Pas de traitement
positif
Échographie de compression complète
négatif
Pas de traitement
non univoque
Traitement
positif
Phlébographie (immédiate)
ou
Échographie de compression
complète (après 2-3 jours)
négatif
Pas de traitement
a.
PC = Probabilité clinique ou score de Wells
b.
En cas de probabilité clinique élevée, le traitement doit être initié immédiatement avant même que les
résultats du test diagnostic soient disponibles
c.
Échographie de compression des veines distales et proximales de la jambe
* Sur la base de la directive S2 interdisciplinaire de 2010: diagnostic et traitement de la thrombose veineuse et de
l’embolie pulmonaire3
Bibliographie
1. Wells PS et al: Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;
349: 1227-1235.
2. Righini M et al: D-Dimer for venous thrombo-embolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008; 6:
1059-1071.
3. Hach-Wunderle V et al. Interdisziplinäre S2-Leitlinie. Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der
Lungenembolie. Vasa 2010; Volume 39, S/78, 1-79.
4. Barritt DW, Jordan SC: Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlled trial. Lancet
1960 Jun 18;1(7138):1309–12.
5. Brandjes DP et al: Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein
thrombosis. Lancet 1997; 349: 759-762.
6. Prandoni P et al: Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a
randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141: 249-256.
7. Aschwanden M et al: Effect of prolonged treatment with compression stockings to prevent post-thrombotic
sequelae: A randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008;47:1015-21.
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Remarque
Cette brochure est un résumé d’informations connues et avérées issues de l’enseignement médical, de résultats d’études actuelles
et d’expériences issues de la pratique. Elle ne prétend nullement être exhaustive quant à son contenu et pertinente pour tous les
cas de TVP devant être diagnostiqués par le médecin au cas par cas.
Toutes les indications sont des recommandations et ne prétendent pas être des directives. Elles sont là pour aider à prendre une
décision diagnostique et thérapeutique. La décision concernant le choix de l’outil diagnostic et du traitement est du seul ressort
du médecin traitant.
Remerciements
Nous remercions vivement le docteur Stefan Küpfer, spécialiste FMH de médecine interne et d’angiologie (Venenzentrum Bad
Ragaz), pour ses conseils techniques dans le cadre de l’élaboration de cette brochure.
Pour la mise à disposition des images, nous adressons nos sincères remerciements à Roche Diagnostics International AG (Rotkreuz).
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