Prise en charge nutritionnelle périopératoire d`un opéré digestif

Prise en charge
nutritionnelle
p eriop eratoire d’un
op er e digestif
R esum e
La d enutrition augmente la morbidit e et la mortalit e
postop eratoire et l’int er^ et d’une prise en charge nutri-
tionnelle est maintenant admis, chez les patients
s ev erement d enutris ou en cas de complication post-
op eratoire. M^ eme chez les patients initialement non
d enutris, la chirurgie induit un stress important qui
augmente le catabolisme et diminue les ingesta. Des
recommandations r ecentes permettent d’optimiser la
prise en charge des malades. Elles s’appuient sur un
d epistage pr ecoce et syst ematique de la d enutrition et
d’une prise en charge adapt ee  al’ etat du tube digestif et  a
la s ev erit edelad enutrition. Chez les malades op er es d’un
cancer digestif, la pharmaco-nutrition permet de r eduire
les complications postop eratoires d’environ 50 %. La
r ehabilitation am elior ee postop eratoire, qui comprend
entre autres l’apport de glucides jusqu’ a deux heures
avant l’intervention chirurgicale et une r ealimentation
postop eratoire pr ecoce, permet de r eduire la r esistance  a
l’insuline, les complications postop eratoires ainsi que la
dur
ee d’hospitalisation.
nMots cl es : recommandations professionnelles, nutrition, chi-
rurgie digestive, soins p eriop eratoires, nutrition ent erale, nutrition
parent erale, pharmacononutrition
Abstract
Malnutrition is known to increase post-operative morbid-
ity and mortality. Perioperative nutritional support is
indicated in severely undernourished patients or after
complicated surgery. However, in well-nourished
patients, major gastrointestinal surgery induces an
important stress, which increases catabolism and dimin-
ishes energy intakes. Recent recommendations optimize
patients’ care. They are based on early and systematic
screening for malnutrition and an appropriate manage-
ment based to the state of the digestive tract and
malnutrition severity. In patients operated on for a
gastrointestinal cancer, preoperative immune-enhancing
diets reduces postoperative complications by about 50 %.
Enhanced recovery after surgery (ERAS) that includes,
carbohydrate intake up to two hours before surgery and
Perioperative nutrition in digestive
surgery
Xavier H ebuterne, St ephane Schneider
CHU de Nice,
H^ opital de l’Archet,
service d’h epato-gastroent erologie et nutrition clinique,
06202, Nice Cedex 03, France
e-mail : <[email protected]>
Pour citer cet article : H ebuterne X, Schneider S. Prise en charge nutritionnelle p eriop eratoire d’un op er e digestif. H epato Gastro 2015 ; 22 :
389-396. doi : 10.1684/hpg.2015.1149
doi: 10.1684/hpg.2015.1149
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HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 22 n85, mai 2015
ossier th ematiqueD
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
Prise en charge
nutritionnelle
p eriop eratoire
d’un malade
op er e
de l’appareil
digestif

La chirurgie digestive majeure (œsophagectomie,
gastrectomie, colectomie, pancr eatectomie, etc.)
induit des modifications physiologiques consid erables.
Cette r eponse est d enomm ee r eaction de phase aigu€ e
et est constitu ee d’un ensemble de modifications
syst emiques et biochimiques. Il existe constamment au
cours de la p eriode postop eratoire une  el evation de la
temp erature corporelle, une hyperleucocytose, une
s ecr etion de cytokines, de cortisol, de cath echolamines,
d’insuline et de glucagon ainsi qu’une augmentation du
renouvellement prot eique.
‘‘ Au cours de la p
eriode postop eratoire,
il existe une  el evation de la temp erature
corporelle, une hyperleucocytose, une s ecr etion
de cytokines, de cortisol, de cath echolamines,
d’insuline et de glucagon ainsi qu’une
augmentation du renouvellement prot eique’’
Cette situation s’aggrave en cas de chirurgie compliqu ee o u
le catabolisme prot eique devient tr es important. D’autre
part, la chirurgie digestive est souvent associ ee  a une
p eriode de « je^ une obligatoire ». Apr es deux  a trois jours
de je^ une, la glyc emie et la production h epatique de glucose
baissent, et la majorit e du glucose n ecessaire aux cellules
est produit par la voie de la n eoglucogen ese qui s’effectue  a
partir des acides amin es, du glyc erol et des lactates. Il s’y
associe progressivement une diminution du m etabolisme
energ etique et de l’insulin emie qui aboutit  aune
augmentation de la lipolyse. Au cours du je^ une prolong e,
l’ensemble des m ecanismes adaptatifs induit normalement
un effet d’ epargne prot eique. Le stress chirurgical diminue
la capacit e de l’organisme  a s’adapter au je^ une sous l’action
des cytokines, des cat echolamines et du cortisol. La
production h epatique de glucose reste  elev ee ; la concen-
tration plasmatique de glucose et d’insuline est haute,
l’utilisation des corps c etoniques est diminu ee. Il en
r esulte une diminution rapide et consid erable de la masse
musculaire avec des cons
equences importantes sur la
fonction musculaire, l’immunit e et la cicatrisation. Ainsi
chez un malade qui doit subir ce type de chirurgie, la
prise en charge nutritionnelle apparaı
ˆt logique, dans le but
d’en r eduire les cons equences d el et eres pour la p eriode
postop eratoire.
Il y a pr es de 70 ans, des auteurs d emontraient que les
malades d enutris op er es d’un ulc ere, faisaient significa-
tivement plus de pneumopathies et d’infections de paroi
que les malades non d enutris [1]. Un crit ere aussi simple
que la perte de poids  etait un indicateur pronostique
fiable. Depuis lors, de tr es nombreuses  etudes ont
clairement  etabli que, chez les malades qui doivent
subir un acte de chirurgie digestive programm ee, d’une
part la d enutrition est fr equente et touche de 20  a50%
d’entre eux, d’autre part elle est associ ee de mani ere
ind ependante  a une augmentation de la morbidit e,
de la mortalit e, de la dur ee d’hospitalisation et du co^ ut
des soins.
‘‘ La d
enutrition touche 20  a50%
des malades qui doivent subir un acte
de chirurgie digestive programm ee’’
‘‘ La d
enutrition est associ ee de mani ere
ind ependante  a une augmentation
de la morbidit e, de la mortalit e, de la dur ee
d’hospitalisation et du co^ ut des soins’’
En particulier, les complications infectieuses et plus
sp ecialement les infections nosocomiales sont plus
fr equentes chez les malades d enutris que chez les
malades non d enutris [2]. Dans la fameuse  etude des
«v et erans » [3] dont le but  etait de juger de l’int er^ et de la
nutrition parent erale pr eop eratoire, le Nutrition Risk Index
(NRI) a  et e utilis e pour  evaluer le degr eded enutrition
des malades. Dans le groupe des malades s ev erement
d enutris qui n’avait pas rec¸u de nutrition parent erale, la
pr evalence des complications s ev eres postop eratoires
etait significativement plus  elev ee que chez les malades
dont le NRI  etait normal (20 % pour les complications non
infectieuses et 40 % pour les complications infectieuses).
Les principales cons equences postop eratoires de la
d enutrition pr eop eratoire sont pr esent ees dans le
tableau 1. Ces  el ements ont 
et e clairement  enonc es au
cours de la Conf erence de Consensus sur la nutrition
artificielle p eri-op eratoire en chirurgie programm ee
de l’adulte organis ee il y a plus de 10 ans par la Soci et e
Francophone Nutrition clinique et m etabolisme (SFNEP)
qui a propos e des recommandations pour la prise en
charge nutritionnelle des malades en p eriode p eriop e-
ratoire [4]. Ces recommandations ont  et e compl et ees
en janvier 2005, par celles de la Soci et e Franc¸aise de
early postoperative feeding, reduces insulin resistance and
patients’ length of stay.
nKey words: professional guidelines, nutrition, digestive surgery,
perioperative care, enteral nutrition, parenteral nutrition, pharma-
conutrition
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et Oncologie
digestive
Prise en charge
nutritionnelle
p eriop eratoire
d’un malade
op er e
de l’appareil
digestif

Chirurgie Digestive (SFCD) sur les soins p eriop eratoires en
chirurgie digestive programm ee chez l’adulte [5].En
raison du d eveloppement de nouveaux produits, de
nouvelles technologies en mati ere de nutrition, des
techniques chirurgicales et anesth esiques et d’un enri-
chissement des connaissances scientifiques, ces recom-
mandations ont  et e actualis ees en 2010 [6]. Le but de
cet article est de faire le point sur ces recommandations
afin que les malades op er es du tube digestif puissent
b en eficier d’une prise en charge p eriop eratoire moderne
et efficace. Nous n’envisagerons ici que la chirurgie
digestive lourde sus- ou sous-m esocolique.
Le d epistage de la d enutrition
Avant une intervention de chirurgie digestive, il est, pour
les raisons  enonc ees ci-dessus, indispensable de connaı
ˆtre
les facteurs de risques et les crit eres diagnostiques de la
d enutrition pour la d epister et la prendre en charge
dans le but d’am eliorer le pronostic et les suites
postop eratoires. Les facteurs de risque de d enutrition
sont pr esent es dans le tableau 2. Tout malade qui
pr esente un de ces facteurs doit b en eficier d’une
evaluation syst ematique de son  etat nutritionnel.
L’ evaluation nutritionnelle doit comporter :
–la mesure du poids actuel ;
–l’estimation de la perte de poids (volontaire ou non) par
rapport au poids habituel et
–le calcul de l’IMC [IMC = poids (kg)/ taille (m
2
)].
La mesure de l’albumin emie peut ^ etre utile en cas de
difficult edel’ evaluation nutritionnelle. Elle est
recommand ee en cas de chirurgie majeure car il s’agit
Tableau 1. Principales cons equences postop eratoires de la d enutrition
D eficit immunitaire Pr edispose  a l’infection, en particulier nosocomiale
Diminution de la force des muscles respiratoires Pr edispose  a l’infection pulmonaire et retarde la gu erison
Diminution de la sensibilit e des centres respiratoires
a l’oxyg ene
Pr edispose  a la ventilation artificielle en cas de maladie respiratoire
et en retarde le sevrage
Inactivit e et clinophilie Pr edispose aux escarres et  a la maladie thromboembolique
Anomalies de la thermor egulation Pr edispose  a l’hypothermie
Mauvaise cicatrisation des plaies Augmente la dur ee de convalescence, de s ejour hospitalier
et d’arr^ et de travail
Apathie, d epression et hypochondrie Affecte le bien-^ etre
N egligence personnelle Pr edispose  a d’autres effets n egatifs physiques et psychologiques
Tableau 2. Facteurs de risques de d enutrition
Li es au patient (comorbidit es) :
^
Age >70 ans
Cancer, h emopathie maligne
Sepsis
Maladie chronique digestive
Insuffisance d’organe (respiratoire, cardiaque, r enale,
intestinale, pancr eatique, h epatique)
Maladie neuromusculaire et polyhandicap
Diab ete
Syndrome inflammatoire
VIH/sida
Ant ec edent de chirurgie digestive majeure (gr^ ele court,
pancr eatectomie, gastrectomie, chirurgie bariatrique)
Syndrome d epressif, troubles cognitifs, d emence, syndrome
confusionnel
Sympt^ omes persistants : dysphagie, naus ee-vomissement-
sensation de sati et epr ecoce, douleur, diarrh ee,
dyspn ee
Li es  a un traitement (traitement  a risque) :
Traitement  a vis ee carcinologique (chimioth erapie,
radioth erapie)
Corticoth erapie >1 mois
Polym edication >5
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HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
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ossier th ematique Mise-au-pointD
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et Oncologie
digestive
Prise en charge
nutritionnelle
p eriop eratoire
d’un malade
op er e
de l’appareil
digestif

d’un excellent facteur pronostique. Un patient est
consid er e comme pr esentant une d enutrition pouvant
entraı
ˆner des complications postop
eratoires et des cons e-
quences m edico- economiques s’il pr esente les para-
m etres suivants :
–un IMC 18,5 ou un IMC <21 chez le sujet de plus de
70 ans ;
–ou une perte de poids r ecente d’au moins 10 % ;
–ou une albumin emie < a 30 g/L ind ependamment de la
CRP.
‘‘ Le dosage de l’albumin
emie est
recommand e en cas de chirurgie majeure
car il s’agit d’un excellent facteur pronostique’’
La pr esence d’un seul de ces crit eres cliniques ou
biologiques suffit  ad efinir une d enutrition. Un patient
est consid er e comme tr es s ev erement d enutri avec un
risque de syndrome de renutrition s’il pr esente un
IMC <13 ou un amaigrissement >20 % en 3 mois ou
des apports oraux n egligeables pendant 15 jours ou plus.
A l’issue de cette  evaluation, il faut prendre en compte  ala
fois l’ etat nutritionnel, les diff erents facteurs de risque
de d enutrition p eriop eratoire et le risque li e a l’acte
chirurgical. Le patient doit ^ etre class e selon son grade
nutritionnel (GN) qui conditionnera les recommandations
pour la prise en charge pr e- et postop eratoire (tableau 3).
La prise en charge nutritionnelle
pr eop eratoire
Chez les patients de grade nutritionnel 2 (GN 2), une prise
en charge nutritionnelle pr eop eratoire qui associe des
conseils di et etiques  a des compl ements nutritionnels est
recommand ee (tableau 4).
Tout patient de grade nutritionnel 4 (GN 4) doit recevoir
une assistance nutritionnelle pr eop eratoire (nutrition
ent erale ou nutrition parent erale) d’au moins sept  a dix
jours. La nutrition ent erale est  a privil egier chez tout
patient dont le tube digestif est fonctionnel. Elle est dans
la mesure du possible pr ef erable  a la voie parent erale car
elle est associ ee  a moins de complications (tableau 5).
‘‘ La nutrition ent
erale est  a privil egier
chez tout patient dont le tube digestif
est fonctionnel’’
Chez les personnes ^ ag ees, les strat egies nutritionnelles
pr eop eratoires sont les m^ emes que chez les sujets
plus jeunes. En raison de leur mauvaise adaptation  ala
d enutrition et de leur r esistance  a la renutrition, la
surveillance de ces patients doit probablement ^ etre plus
rapproch ee.
‘‘ En raison de leur mauvaise adaptation
alad enutrition et de leur r esistance  ala
renutrition, la surveillance des personnes ^ ag ees
doit probablement ^ etre plus rapproch ee’’
En cas d’alimentation ent erale, il est recommand ede
l’administrer  a l’aide d’une sonde naso-gastrique en
silicone ou en polyur ethanne de petit calibre (8  a10
french) apr es avoir contr^ ol e radiologiquement la bonne
position (antrale pr epylorique) de la sonde. La nutrition
ent erale peut  egalement ^ etre administr ee par une sonde
nasoj ejunale voire, si elle doit ^ etre prolong ee plus d’un
mois, par une une gastrostomie ou une j ejunostomie. Il est
recommand e d’utiliser un m elange polym erique du
commerce hyper-prot eino- energ etique (1,5 kcal/mL et
20 % de prot eines) et d’apporter 25  a 30 kcal/kg par jour
dont 1,2  a 1,5 g de prot eines/kg.
Tableau 3. Evaluation du risque nutritionnel lors de la p eriode p eriop eratoire
Grade nutritionnel 1 (GN 1) Patient non d enutri
ET chirurgie non  a risque  elev e de morbidit e
ET pas de facteur de risque de d enutrition
Grade nutritionnel 2 (GN 2) Patient non d enutri
ET pr esence d’au moins un facteur de risque de d enutrition
OU chirurgie avec un risque  elev e de morbidit e
Grade nutritionnel 3 (GN 3) Patient d enutri
ET chirurgie non  a risque  elev e de morbidit e
Grade nutritionnel 4 (GN 4) Patient d enutri
ET chirurgie avec un risque  elev e de morbidit e
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Prise en charge
nutritionnelle
p eriop eratoire
d’un malade
op er e
de l’appareil
digestif

‘‘ En cas d’alimentation ent
erale, il est
recommand e d’utiliser un m elange
polym erique du commerce hyper-prot eino-
energ etique (1,5 kcal/mL et 20 % de prot eines)
et d’apporter 25  a 30 kcal/kg par jour dont
1,2  a 1,5 g de prot eines/kg’’
En cas de nutrition parent erale, celle-ci doit ^ etre
administr ee  a l’aide d’une voie veineuse centrale, elle
utilise des m elanges nutritifs ternaires du commerce et
apporte 25  a 30 kcal/kg par jour dont 0,20  a0,25g
d’azote/kg par jour. L’ajout d’ electrolytes (apports
recommand es de 50  a 100 mmol de NaCl/24 h + 40  a
80 mmol de KCl/24 h), de vitamines et d’oligo el ements est
indispensable dans la poche de nutrition parent erale [7].
Plusieurs  etudes prospectives ont prouv e qu’au cours des
cancers digestifs, la pharmaco-nutrition pr eop eratoire,
r eduisait de fac¸on tr es significative l’incidence des
complications postop eratoires. La plus importante de
ces  etudes comportait 305 patients non ou moyennement
d enutris (perte de poids inf erieure  a 10 %) avec cancers
digestifs (œsophagiens, gastriques, pancr eatiques et
colorectaux) [8]. Les patients  etaient randomis es en trois
groupes : compl ementation orale de cinq jours d’un
pharmaco-nutriment (Oral Impact
1
) avant l’intervention
(1 litre/jour), m^ eme compl ementation pr eop eratoire et
Tableau 4. Protocole de soins du patient de grade nutritionnel 2 (patient non d enutri ET pr esence d’au moins
un facteur de risque de d enutrition OU chirurgie avec un risque  elev e de morbidit e)
Chirurgie programm ee ou postop eratoire si urgence
Pr eop eratoire – Evaluation des apports oraux.
–Si diminution des apports oraux : conseil di et etique et compl ements nutritionnels oraux
hypercaloriques normo ou hyperprotidiques (2/j en collation en dehors des repas).
–Chirurgie carcinologique digestive : Oral Impact
1
: 3 briquettes par jour pendant 5  a 7 jours
avant le geste chirurgical (ordonnance de m edicament d’exception).
–Discuter de la mise en place  eventuelle d’un abord pour l’assistance nutritionnelle postop eratoire.
Pr eop eratoire
imm ediat
–Repas l eger la veille de l’intervention et administration la veille (2 400 mL) et le matin
(400 mL) de l’intervention d’une solution sucr ee claire  a faible osmolarit e.
Postop eratoire –Alimentation orale pr ecoce d ebut ee au plus tard dans les 24h (en l’absence de contre-indication chirurgicale).
–En l’absence d’alimentation orale : apports de 1,5  a 2,5 L/24 h de solution glucos e a
5%+50 a 100 mmol de NaCl/24 h + 40  a 80 mmol KCl/24 h.
– A 48 h, si apports oraux pr evisibles <60 % des besoins : conseils di et etiques et compl ements
nutritionnels hypercaloriques normo- ou hyperprotidiques (2/j en collation).
– A 7 jours, si apports oraux pr evisibles <60 % des besoins : assistance nutritionnelle.
–Si complications postop eratoires graves : assistance nutritionnelle et discuter l’apport de glutamine IV.
Tableau 5. Protocole de soins du patient de grade nutritionnel 4
(patient d enutri ET chirurgie avec un risque  elev e de morbidit e)
Chirurgie programm ee ou postop eratoire si urgence
Pr eop eratoire –Assistance nutritionnelle pendant 10  a 14 jours.
–Chirurgie carcinologique digestive : Oral Impact
1
: 3 briquettes par jour pendant 5  a
7 jours avant le geste chirurgical (ordonnance de m edicament d’exception).
Utiliser Enteral Impact
1
si l’oral impossible.
–Discuter de la mise en place d’un abord pour l’assistance nutritionnelle postop eratoire.
Pr eop eratoire imm ediat –Repas l eger la veille de l’intervention et administration la veille (2 400 mL) et le matin
(400 mL) de l’intervention d’une solution sucr ee claire  a faible osmolarit e.
Postop eratoire –Alimentation orale pr ecoce (si pas de contre-indication chirurgicale).
–Assistance nutritionnelle syst ematique.
–Discuter l’apport d’acides gras n-3.
–Chirurgie carcinologique digestive : Impact
1
(Oral ou Enteral) 1 000 mL/24 h
et compl ementation orale standard ou nutrition ent erale  a hauteur des besoins estim es.
–Si complications postop eratoires graves : poursuite de l’assistance nutritionnelle et discuter
la glutamine IV.
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