Syndrome du releveur
Syndrome du releveur - Clinique -
Mécanisme - Traitement.
ES douleurs ano-rectales représentent
le motif de consultation le plus fré-
quent en proctologie. Elles sont liées en
général à des lésions organiques locales plus
ou moins facilement reconnaissables par le
simple examen proctologique. Parfois,
aucune lésion évidente ano-recto-périnéale
n’est retrouvée lors du bilan clinique, alors
que les douleurs évoluent souvent depuis
déjà plusieurs mois, voire plusieurs années :
il s’agit de malades qui présentent des algies
ano-rectales chroniques. Représentant envi-
ron 5 % des motifs de consultation en proc-
tologie, ces algies ano-rectales se caracté-
risent par leur prédominance féminine, leur
évolution chronique et leur résistance habi-
tuelle au traitement. D’emblée, il faut insis-
ter sur l’intérêt majeur du diagnostic étio-
logique de ces algies chroniques, afin
d’éviter des thérapeutiques inadaptées et
agressives sur des lésions proctologiques
associées, latentes en elles-mêmes. Par
ailleurs, un diagnostic trop hâtif d’algie
fonctionnelle doit être évité devant une dou-
leur d’apparition récente, dont l’origine
organique peut devenir évidente après
quelques jours ou semaines d’évolution.
Le syndrome du releveur (levator syn-
drome) a été introduit par Smith en 1959
mais décrit la première fois par Thiele dans
les années 1930, sous le terme de coccygo-
dynie (bien qu’il ait montré que les douleurs
ne venaient pas du coccyx), apportant une
certaine confusion entre les deux entités (1,
2). En effet, la coccygodynie obéit à une
définition stricte : douleur très localisée au
niveau du coccyx, n’irradiant pas et majo-
rée en station assise. Si la douleur irradie ou
si elle est aussi intense en position debout,
ce n’est pas une coccygodynie. Les termes
de coccygodynie à forme rectale, spasme
du releveur, syndrome du pubo-rectal, proc-
talgie chronique, myalgie pelvienne, syn-
drome du piriforme ne devraient plus être
utilisés dans la littérature comme syno-
nymes du syndrome du releveur, sous peine
de continuer à maintenir la confusion entre
ces différentes entités.
Le syndrome du releveur a été reconnu par
la classification de Rome II des troubles
fonctionnels digestifs (ensemble de symp-
tômes gastro-intestinaux chroniques ou
récurrents non expliqués par une anomalie
organique ou biologique) comme un véri-
table syndrome douloureux fonctionnel
ano-rectal de même que la proctalgie
fugace, qui peut lui être associée (3).
A
NATOMIE
Le muscle releveur de l’anus (muscle leva-
tor ani) constitue avec l’ischio-coccygien
la formation essentielle du plancher pelvien.
Il s’agit d’un diaphragme musculaire, étalé
et mince, dont la forme a été comparée à un
hamac dans lequel reposent les organes pel-
viens. Il est composé de trois faisceaux :
ilio-coccygien, pubo-coccygien et pubo-
rectal (1). Le faisceau ilio-coccygien naît de
l’épine ischiatique et du bord postérieur du
fascia obturateur, se dirige en bas en arrière
et en dedans puis s’insère sur les deux der-
nières pièces sacrées et le raphé ano-coc-
cygien. Le pubo-coccygien naît de la moi-
tié antérieure du fascia obturateur et de la
partie postérieure du pubis ; les fibres se
dirigent de façon médiane en arrière et en
bas où elles rejoignent les fibres du côté
opposé, constituant une fine aponévrose qui
s’insère sur la face antérieure du coccyx et
le bord inférieur du sacrum. Le faisceau
pubo-rectal est la portion la plus dévelop-
pée du releveur qui naît de la face posté-
rieure de la symphyse pubienne, puis se
dirige de façon oblique vers le bas et l’ar-
Dossier thématique
Le Courrier de colo-proctologie (IV) - n° 3 - juill - août - sept 2003
63
Syndrome du releveur
●
S. Sultan*
* Service de proctologie médico-chirurgicale,
groupe hospitalier Diaconesses - Croix Saint-
Simon, Paris.
Le syndrome du releveur se mani-
feste par une algie ano-rectale, en
général chronique, touchant surtout la
femme d’âge moyen.
Son diagnostic repose en général sur
l’interrogatoire (syndrome postural
caractéristique) et l’examen clinique
(contracture douloureuse caractéris-
tique des muscles releveurs de l’anus).
Les explorations complémentaires,
rarement nécessaires, permettent
d’écarter les diagnostics différentiels.
Son mécanisme n’est pas clai-
rement élucidé : spasme musculaire
du releveur ? micro-traumatismes
répétés avec contusion ostéo-liga-
mentaire ? hyperlordose à l’origine
d’une élévation douloureuse du rele-
veur par horizontalisation du sacrum
et fuite du coccyx en haut et en
arrière ?
Son traitement difficile repose sur
des divers moyens visant à diminuer
la contracture du releveur.
L
Mots
clés
rière pour croiser le rectum et cravater la
jonction recto-anale en formant une boucle
derrière la partie haute du canal anal ; les
fibres s’intriquent ensuite avec la couche
musculaire lisse externe de la paroi rectale,
surtout en avant et sur les côtés pour consti-
tuer l’arcade de Laime ; la partie la plus
inférieure du muscle est ainsi contiguë avec
la partie profonde du sphincter interne. Il
assure l’angulation recto-anale à la manière
d’une puissante fronde et constitue de ce
fait un élément fondamental de la conti-
nence. Les trois contingents sont innervés
par leur face pelvienne à partir de S3 et de
S4. Les deux releveurs circonscrivent entre
eux, sur la ligne médiane, en avant du rec-
tum, une large ouverture appelée fente uro-
génitale.
C
LINIQUE
L’interrogatoire et l’examen clinique proc-
tologique suffisent en général à poser le dia-
gnostic de syndrome du releveur (2-5).
Rares sont les situations nécessitant le
recours à des examens complémentaires à
la recherche d’une pathologie organique
spécifique (abcès intramural, néoplasie pel-
vienne péri-rectale, prolapsus interne du
rectum, endométriose périnéale, prostatite,
etc.).
Le syndrome du releveur toucherait 6 à 7 %
de la population générale, mais seulement
un tiers des patients consultent un praticien
(4). Il atteint surtout la femme (75 % des
cas), d’âge moyen (40-60 ans). La douleur
apparaît, en général, progressivement dans
le temps : d’abord discrète, fugace, elle se
fait de plus en plus présente au fil des mois
ou parfois des années.
Il s’agit d’une douleur d’intensité souvent
modérée, de siège anal et/ou rectal, volon-
tiers localisée à gauche. Le type en est
imprécis : pesanteur profonde, brûlure rec-
tale, ténesme donnant l’impression d’un
corps étranger intra-rectal ou de boule intra-
rectale, sensation d’être assis sur une balle.
Les irradiations sont assez fréquentes et
variables, intéressant, selon les cas, le pli
interfessier, le pelvis, les fesses, la face pos-
térieure des cuisses ou les organes génitaux.
La douleur n’est jamais nocturne.
La position assise prolongée ou le passage
de la position assise à la station debout exa-
cerbent la douleur, et le malade est souvent
contraint de s’asseoir sur l’une ou l’autre
fesse, parfois seulement de côté sur le bord
d’une chaise ; la douleur est aggravée après
la défécation (pouvant être soulagée au
moment de l’évacuation de gaz ou de
selles). La station debout, la marche ou le
décubitus soulagent le plus souvent ce syn-
drome douloureux, qui apparaît alors
comme un véritable syndrome postural.
L’examen proctologique est normal, mais
retrouve un signe essentiel : une contracture
douloureuse des muscles releveurs de l’anus
(spasme du releveur de l’anus, particulière-
ment du pubo-rectal), perceptible sous la
forme d’un cordon, le plus souvent unilaté-
ral et à gauche, tendu de la ligne médiane
postérieure à la symphyse pubienne, la pres-
sion avec le doigt sur le muscle déclenchant
la douleur. Une douleur moins intense peut
être également ressentie à la mobilisation
du coccyx rendant les limites avec les coc-
cygodynies parfois difficiles à cerner. Tou-
tefois, ici, la contracture douloureuse d’un
ou des deux releveurs de l’anus prédomine
sur la douleur, quand elle existe, engendrée
par la palpation du coccyx.
Le rôle de la manométrie dans le diagnos-
tic de ce syndrome n’a pas été établi. La
possible observation d’un anisme et/ou
d’une hypertonie à la partie haute du canal
anal a pu être rapportée en manométrie ano-
rectale lors de ce syndrome (6).
Il existe souvent un contexte psychologique
particulier, dominé par une instabilité psy-
chique pouvant aller jusqu’à la névrose ;
une relation entre les symptômes et les
périodes de stress ou de dépression est habi-
tuelle. Il faut garder présent à l’esprit que la
répétition des investigations, la mise en
œuvre de certaines thérapeutiques trauma-
tisantes réitérées et souvent inefficaces ris-
quent d’aggraver les symptômes, ou tout au
moins de fixer plus intensément l’esprit du
malade sur la pathologie. Le caractère très
stéréotypé de la douleur est tout à fait dif-
férent de la variabilité d’une douleur psy-
chogène et l’état névrotique apparaît dans
le cas précis plus comme conséquence que
comme cause du syndrome du releveur.
Au total, un comité international a proposé
des critères diagnostiques précis (3)
(tableau) mais le diagnostic reste “pro-
bable” même si les critères de l’examen cli-
nique ne sont pas retrouvés.
M
ÉCANISME
Le mécanisme pathogénique en cause n’est
pas clairement élucidé. Il donne lieu à
diverses hypothèses, puisqu’on invoque
principalement la responsabilité d’un
spasme musculaire du releveur, singulière-
ment du pubo-rectal, mais aussi celle, pos-
sible, de micro-traumatismes répétés avec
contusion ostéo-ligamentaire, ou encore
d’une hyperlordose à l’origine d’une élé-
vation douloureuse du releveur par hori-
zontalisation du sacrum et fuite du coccyx
en haut et en arrière (7). Une mauvaise posi-
tion assise pourrait entraîner une bascule
antérieure du coccyx qui déclencherait le
spasme du releveur.
L’anamnèse peut retrouver la notion de
facteurs favorisants : travail ou loisir
nécessitant une position assise prolongée,
de surcroît en position vicieuse, c’est-à-
dire en position écrasée (secrétaire, joueur
de bridge, “accros” de la télé), micro-trau-
Dossier thématique
Le Courrier de colo-proctologie (IV) - n° 3 - juill - août - sept 2003
64
– Douleurs ou brûlures rectales chroniques ou récurrentes
et
– Épisodes douloureux durant plus de 20 minutes
et
– Évoluant depuis plus de 3 mois non consécutifs dans les 12 derniers mois
et
– Absence de cause évidente (fissure, hémorroïdes, abcès, etc...)
et
– Contracture des releveurs au toucher rectal et douleur à la traction du muscle
Tableau. Critères diagnostiques du syndrome releveur (3).
matismes à répétition d’origine posturale
et/ou liés à certains modes de transport
(longs voyages en train ou en voiture) ou
pratique de certains sports (équitation),
multiparité, chirurgie pelvienne (hystérec-
tomie), rectale (résection antérieure ou
amputation abdomino-périnéale) ou verté-
brale (hernie discale), syndrome de l’in-
testin irritable, plus rarement lors des rela-
tions sexuelles (l’orgasme qui en est le
point culminant consiste, entre autres, en
une violente contraction du releveur et en
particulier de son faisceau pubien ; s’il est
contracturé, l’orgasme deviendra doulou-
reux).
D
IAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
L’histoire clinique et les examens complé-
mentaires permettront d’éliminer l’éven-
tualité d’une vraie coccygodynie (clichés
dynamiques du coccyx assis/debout), d’une
prostatite, d’une infection urinaire, d’une
endométriose, d’un trouble de la statique
pelvienne (défécographie), d’une patholo-
gie osseuse ou neurologique (scanner rachi-
dien et pelvien) telle que hernie discale,
canal médullaire étroit, tumeur neurolo-
gique glomique, kyste de la queue de che-
val, tumeur rétro-rectale (kyste vestigial,
chordome, tératome), syndrome du canal
d’Alcock (potentiels évoqués du nerf
pudendal) (8).
T
RAITEMENT
Le traitement est souvent difficile ; les thé-
rapeutiques sont disparates, illustrant les
incertitudes nosologiques et pathogéniques.
Aucune de ces thérapeutiques n’a été éva-
luée par des études contrôlées. Les diffé-
rents traitements sont proposés en raison de
leur capacité à diminuer la contracture mus-
culaire au niveau du canal anal et/ou du rele-
veur ; aucun traitement n’a réellement fait
la preuve de sa supériorité.
Il n’est pas rare de remarquer que certains
patients sont soulagés en apprenant qu’ils
n’ont pas de cancer et que d’autres sont
satisfaits de pouvoir désigner une anomalie
musculaire comme explication physique à
leur douleur.
Les conseils d’hygiène “statique” sont ici
important : il importe, en effet, de recom-
mander d’éviter les sièges mous ou à dos-
sier incliné et de choisir, au contraire, des
sièges durs, qui permettent un appui anté-
rieur sur les ischions, le dos restant parfai-
tement droit (7).
Les bains de siège chauds (40°) avant le
coucher, les antalgiques, les myorelaxants,
les sédatifs (diazépam), les anti-inflamma-
toires non stéroïdiens, le massage des
muscles releveurs de l’anus selon la
méthode de Thiele (encadré) sont classi-
quement utilisés avec une efficacité variable
(2, 9).
Le diltiazem et les dérivés nitrés en appli-
cation locale ont été efficaces chez certains
patients alors qu’ils ont une action myo-
relaxante du sphincter interne (lisse) de
l’anus et que le muscle releveur de l’anus
est un muscle strié ; l’association au syn-
drome du releveur d’un spasme d’un contin-
gent musculaire lisse est donc probable.
La rééducation par biofeedback, dénuée de
tout effet secondaire, peut également aider
certains patients (10-12).
Dans l’étude de Kang, portant sur
104 patients, l’infiltration transanale, à
l’aide d’une seringue et d’une aiguille
courbe, d’un mélange de lidocaïne 2 %
(1 ml) et de triamcinolone (40 mg) au
niveau du point douloureux repéré par le
toucher ano-rectal (branche pubienne infé-
rieure gauche dans les trois quarts des cas)
a permis une amélioration ou une dispari-
Dossier thématique
Le Courrier de colo-proctologie (IV) - n° 3 - juill - août - sept 2003
65
Patient en décubitus latéral gauche, le
doigt rectal perpendiculaire aux fibres
du releveur se déplace le long de la
corde contracturée, la face palmaire
de l’index au contact du bord latéral
du muscle. Massage d’abord doux et
court, puis plus prolongé et plus
appuyé lorsqu’on sent céder la
contracture musculaire. Ces séances
bi- ou tri-hebdomadaires, d’une à six
minutes, doivent être répétées 5 ou
6 fois pour juger des résultats.
Encadré. Méthode de Thiele (9).
UN DIAGNOSTIC À CONNAÎTRE : LE SYNDROME DU PIRIFORME
V. de Parades*
Bien connu des rhumatologues, le syndrome du muscle piriforme (ou pyramidal)
se manifeste par des algies situées au niveau de la fesse et majorées par la position
assise prolongée ainsi que par certains efforts physiques (montée d’escaliers). Ces
algies latéralisées peuvent irradier vers le bas en cas d’irritation du nerf sciatique
ou du nerf cutané postérieur de la cuisse au contact du bord inférieur du muscle.
À l’examen clinique, la douleur peut être déclenchée par la palpation appuyée de
l’insertion trochantérienne du muscle piriforme, par la pression de la région média-
ne du muscle au niveau du passage du nerf sciatique, par le toucher sur la paroi
rectale postéro-latérale à proximité de l’épine ischiatique et/ou par la mobilisation
du membre inférieur.
Le traitement dépend de la cause mais repose surtout sur le repos, les antalgiques,
les anti-inflammatoires, la kinésithérapie et/ou les infiltrations cortisoniques (1, 2).
RÉFÉRENCES
1. Parziale JR, Hudgins TH, Fishman LM. The piriformis syndrome. Am J Orthop 1996 ; 25 : 819-23.
2. Bauer P. Syndrome du muscle piriforme (pyramidal du bassin) à l’usage des proctologues. Act Med Int
2001 ; 15 : 191-3.
* Service de proctologie médico-chirurgicale, groupe hospitalier Diaconesses - Croix Saint-Simon, Paris.
tion complète de la douleur dans environ
90 % des cas avec un recul de six mois (13).
Le bloc épidural caudal (association d’anes-
thésique et de corticoïde) a pu être proposé
comme une alternative thérapeutique (14).
La stimulation électrogalvanique est la
méthode thérapeutique la plus documen-
tée (15-18). Le principe est d’obtenir une
fatigue musculaire afin de rompre le “cycle
spastique” en entraînant une relaxation
post-tétanique. Cette stimulation s’effec-
tue à l’aide d’une sonde intra-rectale et un
courant électrique de basse fréquence
(80 cycles par seconde) ; le voltage est gra-
duellement augmenté jusqu’au seuil de la
douleur et alors réduit au niveau de tolé-
rance (150 à 400 volts). Les séances quo-
tidiennes durent de 15 minutes à une heure
jusqu’à la résolution des symptômes. Les
résultats en sont très variables selon les
équipes, avec de 25 à 90 % de succès. La
chirurgie est, quant à elle, inappropriée et
inutile. Enfin, la psychothérapie de soutien
est toujours utile. ■
RÉFÉRENCES
1. Thiele GH. Tonic spasm of the levator ani, coccy-
geus and piriformis muscle : relationship to coccy-
godynia and pain in the region of the hip and down
the leg. Tran Am Proc Soc 1936 ; 37 : 145-7.
2. Salvati E. The levator syndrom and its variant.
Gastroenterol Clin N Am 1987 ; 1 : 71-8.
3. Whitehead WE, Wald A, Diamant NE et al.
Functional disorders of the anus and rectum. Gut
1999 ; 45 (suppl. 2) : 1155-9.
4. Wald A. Anorectal and pelvic pain in women. J
Clin Gastroenterol 2001 ; 33 : 283-8.
5. Grant SR, Salvati EP, Rubin RJ. Levator syndro-
me : an analysis of 316 cas. Dis Colon Rectum
1975 ; 18 : 161-3.
6. West L, Abell TL, Cutts T. Anorectal manometry
and EMG in the diagnosis of the levator ani syndro-
me. Gastroenterology 1990 ; 98 : 401A.
7. Perset C. Les algies anorectales. Kinésithérapie
scientifique 1989 ; 280 : 57-64.
8. Amarenco G. Syndrome du canal d’Alcock et
névralgies périnéales d’origine neurologique. Bull
Fr Colo-proctologie 1994 ; 1 : 23-5.
9. Thiele GH. Coccygodynia : cause and traitment.
Dis Colon Rectum 1963 ; 6 : 422-36.
10. Gilliland R, Heymen JS, Altomare DF et al.
Biofeedback for intractable rectal pain. Outcome
and predictors of success. Dis Colon Rectum 1997 ;
40 : 190-6.
11. Heach SM, Ho YH, Tan M, Leong AFK.
Biofeedback is effective treatment for levator ani syn-
drome. Dis Colon Rectum 1997 ; 40 : 187-9.
12. Ger GC, Wexner SD, Jorge JMN et al.
Evaluation and treatment of chronic intractable rec-
tal pain - a frustrating endeavor. Dis Colon Rectum
1993 ; 36 : 139-45.
13. Kang YS, Jeong SY, Cho HJ et al. Transanally
injected triamcinolone in the levator syndrome. Dis
Colon Rectun 2000 ; 43 : 1288-91.
14. Yoon KS, Choi SK, Amaranath A et al. Caudal
epidural block with methylprednisolome acetate in
the management of chronic idiopathic rectal pain.
Coloproctology 1994 ; 16 : 161-6.
15. Sohn N, Weinstein MA, Robbins RD. The levator
syndrome and its treatment with high-voltage electro-
galvanic stimulation. Am J Surg 1982 ; 144 : 580-2.
16. Nicosia JF, Abcarian H. Levator syndrome : a
treatment that works. Dis Colon Rectum 1985 ; 28 :
406-8.
17. Billingham RP, Isler JT, Friend WG, Hostetler J.
Treatment of levator syndrome using high-voltage
electrogalvanic syndrome. Dis Colon Rectum 1987 ;
30 : 584-7.
18. Hull Tl, Milsom JW, Church J et al.
Electrogalvanic stimulation for levator syndrome :
how effective is it in the long term ? Dis Colon
Rectum 1993 ; 36 : 731-3.
Dossier thématique
✁
Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules
❏Collectivité .................................................................................
à l’attention de ..............................................................................
❏Particulier ou étudiant
M., Mme, Mlle ................................................................................
Prénom ..........................................................................................
Pratique : ❏hospitalière ❏libérale ❏autre...........................
Adresse e-mail ...............................................................................
Adresse postale.............................................................................
......................................................................................................
Code postal ........................Ville ……………………………………
Pays................................................................................................
Tél..................................................................................................
Merci de joindre votre dernière étiquette-adresse en cas de réabonnement,
changement d’adresse ou demande de renseignements.
À découper ou à photocopier
ÉTRANGER (AUTRE QU’EUROPE)
FRANCE/DOM-TOM/EUROPE
❐80
€collectivités
❐68
€particuliers
❐50
ێtudiants*
*joindre la photocopie de la carte
❐60
€collectivités
❐48
€particuliers
❐30
ێtudiants*
*joindre la photocopie de la carte
CP - No3 sept. 2003
OUI, JE M’ABONNE AU TRIMESTRIEL
Courrier de Colo-proctologie
Total à régler .......... €
À remplir par le souscripteur
À remplir par le souscripteur
ABONNEMENT : 1 an
+
ET POUR 10€DE PLUS !
10
€
, accès illimité aux 26 revues de notre groupe de presse disponibles sur notre
site vivactis-media.com (adresse e-mail gratuite)
+
R
RELIURE
ELIURE
❐10
€
avec un abonnement ou un réabonnement
MODE DE PAIEMENT
❐
carte Visa, Eurocard Mastercard
N°
Signature : Date d’expiration
❐
chèque
(à établir à l’ordre de Courrier de Colo-proctologie)
❐
virement bancaire à réception de facture
(réservé aux collectivités)
DaTeBe - 62-64, rue Jean-Jaurès - 92800 Puteaux
❐
Le Courrier de colo-proctologie (IV) - n° 3 - juil - août - sept 2003
66
1
/
4
100%
