Syndrome du releveur

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D o s s i e r
t h é m a t i q u e
Syndrome du releveur
● S.
Sultan*
Le syndrome du releveur se manifeste par une algie ano-rectale, en
général chronique, touchant surtout la
femme d’âge moyen.
Son diagnostic repose en général sur
l’interrogatoire (syndrome postural
caractéristique) et l’examen clinique
(contracture douloureuse caractéristique des muscles releveurs de l’anus).
Les explorations complémentaires,
rarement nécessaires, permettent
d’écarter les diagnostics différentiels.
Son mécanisme n’est pas clairement élucidé : spasme musculaire
du releveur ? micro-traumatismes
répétés avec contusion ostéo-ligamentaire ? hyperlordose à l’origine
d’une élévation douloureuse du releveur par horizontalisation du sacrum
et fuite du coccyx en haut et en
arrière ?
Son traitement difficile repose sur
des divers moyens visant à diminuer
la contracture du releveur.
ce n’est pas une coccygodynie. Les termes
de coccygodynie à forme rectale, spasme
du releveur, syndrome du pubo-rectal, proctalgie chronique, myalgie pelvienne, syndrome du piriforme ne devraient plus être
utilisés dans la littérature comme synonymes du syndrome du releveur, sous peine
de continuer à maintenir la confusion entre
ces différentes entités.
Le syndrome du releveur a été reconnu par
la classification de Rome II des troubles
fonctionnels digestifs (ensemble de symptômes gastro-intestinaux chroniques ou
récurrents non expliqués par une anomalie
organique ou biologique) comme un véritable syndrome douloureux fonctionnel
ano-rectal de même que la proctalgie
fugace, qui peut lui être associée (3).
ANATOMIE
Mots Syndrome du releveur - Clinique clés Mécanisme - Traitement.
L
ES douleurs ano-rectales représentent
le motif de consultation le plus fréquent en proctologie. Elles sont liées en
général à des lésions organiques locales plus
ou moins facilement reconnaissables par le
simple examen proctologique. Parfois,
aucune lésion évidente ano-recto-périnéale
n’est retrouvée lors du bilan clinique, alors
que les douleurs évoluent souvent depuis
déjà plusieurs mois, voire plusieurs années :
il s’agit de malades qui présentent des algies
ano-rectales chroniques. Représentant environ 5 % des motifs de consultation en proctologie, ces algies ano-rectales se caractérisent par leur prédominance féminine, leur
* Service de proctologie médico-chirurgicale,
groupe hospitalier Diaconesses - Croix SaintSimon, Paris.
évolution chronique et leur résistance habituelle au traitement. D’emblée, il faut insister sur l’intérêt majeur du diagnostic étiologique de ces algies chroniques, afin
d’éviter des thérapeutiques inadaptées et
agressives sur des lésions proctologiques
associées, latentes en elles-mêmes. Par
ailleurs, un diagnostic trop hâtif d’algie
fonctionnelle doit être évité devant une douleur d’apparition récente, dont l’origine
organique peut devenir évidente après
quelques jours ou semaines d’évolution.
Le syndrome du releveur (levator syndrome) a été introduit par Smith en 1959
mais décrit la première fois par Thiele dans
les années 1930, sous le terme de coccygodynie (bien qu’il ait montré que les douleurs
ne venaient pas du coccyx), apportant une
certaine confusion entre les deux entités (1,
2). En effet, la coccygodynie obéit à une
définition stricte : douleur très localisée au
niveau du coccyx, n’irradiant pas et majorée en station assise. Si la douleur irradie ou
si elle est aussi intense en position debout,
Le Courrier de colo-proctologie (IV) - n° 3 - juill - août - sept 2003
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Le muscle releveur de l’anus (muscle levator ani) constitue avec l’ischio-coccygien
la formation essentielle du plancher pelvien.
Il s’agit d’un diaphragme musculaire, étalé
et mince, dont la forme a été comparée à un
hamac dans lequel reposent les organes pelviens. Il est composé de trois faisceaux :
ilio-coccygien, pubo-coccygien et puborectal (1). Le faisceau ilio-coccygien naît de
l’épine ischiatique et du bord postérieur du
fascia obturateur, se dirige en bas en arrière
et en dedans puis s’insère sur les deux dernières pièces sacrées et le raphé ano-coccygien. Le pubo-coccygien naît de la moitié antérieure du fascia obturateur et de la
partie postérieure du pubis ; les fibres se
dirigent de façon médiane en arrière et en
bas où elles rejoignent les fibres du côté
opposé, constituant une fine aponévrose qui
s’insère sur la face antérieure du coccyx et
le bord inférieur du sacrum. Le faisceau
pubo-rectal est la portion la plus développée du releveur qui naît de la face postérieure de la symphyse pubienne, puis se
dirige de façon oblique vers le bas et l’ar-
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rière pour croiser le rectum et cravater la
jonction recto-anale en formant une boucle
derrière la partie haute du canal anal ; les
fibres s’intriquent ensuite avec la couche
musculaire lisse externe de la paroi rectale,
surtout en avant et sur les côtés pour constituer l’arcade de Laime ; la partie la plus
inférieure du muscle est ainsi contiguë avec
la partie profonde du sphincter interne. Il
assure l’angulation recto-anale à la manière
d’une puissante fronde et constitue de ce
fait un élément fondamental de la continence. Les trois contingents sont innervés
par leur face pelvienne à partir de S3 et de
S4. Les deux releveurs circonscrivent entre
eux, sur la ligne médiane, en avant du rectum, une large ouverture appelée fente urogénitale.
CLINIQUE
L’interrogatoire et l’examen clinique proctologique suffisent en général à poser le diagnostic de syndrome du releveur (2-5).
Rares sont les situations nécessitant le
recours à des examens complémentaires à
la recherche d’une pathologie organique
spécifique (abcès intramural, néoplasie pelvienne péri-rectale, prolapsus interne du
rectum, endométriose périnéale, prostatite,
etc.).
Le syndrome du releveur toucherait 6 à 7 %
de la population générale, mais seulement
un tiers des patients consultent un praticien
(4). Il atteint surtout la femme (75 % des
cas), d’âge moyen (40-60 ans). La douleur
apparaît, en général, progressivement dans
le temps : d’abord discrète, fugace, elle se
fait de plus en plus présente au fil des mois
ou parfois des années.
Il s’agit d’une douleur d’intensité souvent
modérée, de siège anal et/ou rectal, volontiers localisée à gauche. Le type en est
imprécis : pesanteur profonde, brûlure rectale, ténesme donnant l’impression d’un
corps étranger intra-rectal ou de boule intrarectale, sensation d’être assis sur une balle.
Les irradiations sont assez fréquentes et
variables, intéressant, selon les cas, le pli
interfessier, le pelvis, les fesses, la face postérieure des cuisses ou les organes génitaux.
La douleur n’est jamais nocturne.
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Tableau. Critères diagnostiques du syndrome releveur (3).
– Douleurs ou brûlures rectales chroniques ou récurrentes
et
– Épisodes douloureux durant plus de 20 minutes
et
– Évoluant depuis plus de 3 mois non consécutifs dans les 12 derniers mois
et
– Absence de cause évidente (fissure, hémorroïdes, abcès, etc...)
et
– Contracture des releveurs au toucher rectal et douleur à la traction du muscle
La position assise prolongée ou le passage
de la position assise à la station debout exacerbent la douleur, et le malade est souvent
contraint de s’asseoir sur l’une ou l’autre
fesse, parfois seulement de côté sur le bord
d’une chaise ; la douleur est aggravée après
la défécation (pouvant être soulagée au
moment de l’évacuation de gaz ou de
selles). La station debout, la marche ou le
décubitus soulagent le plus souvent ce syndrome douloureux, qui apparaît alors
comme un véritable syndrome postural.
L’examen proctologique est normal, mais
retrouve un signe essentiel : une contracture
douloureuse des muscles releveurs de l’anus
(spasme du releveur de l’anus, particulièrement du pubo-rectal), perceptible sous la
forme d’un cordon, le plus souvent unilatéral et à gauche, tendu de la ligne médiane
postérieure à la symphyse pubienne, la pression avec le doigt sur le muscle déclenchant
la douleur. Une douleur moins intense peut
être également ressentie à la mobilisation
du coccyx rendant les limites avec les coccygodynies parfois difficiles à cerner. Toutefois, ici, la contracture douloureuse d’un
ou des deux releveurs de l’anus prédomine
sur la douleur, quand elle existe, engendrée
par la palpation du coccyx.
Le rôle de la manométrie dans le diagnostic de ce syndrome n’a pas été établi. La
possible observation d’un anisme et/ou
d’une hypertonie à la partie haute du canal
anal a pu être rapportée en manométrie anorectale lors de ce syndrome (6).
Il existe souvent un contexte psychologique
particulier, dominé par une instabilité psychique pouvant aller jusqu’à la névrose ;
une relation entre les symptômes et les
périodes de stress ou de dépression est habi-
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tuelle. Il faut garder présent à l’esprit que la
répétition des investigations, la mise en
œuvre de certaines thérapeutiques traumatisantes réitérées et souvent inefficaces risquent d’aggraver les symptômes, ou tout au
moins de fixer plus intensément l’esprit du
malade sur la pathologie. Le caractère très
stéréotypé de la douleur est tout à fait différent de la variabilité d’une douleur psychogène et l’état névrotique apparaît dans
le cas précis plus comme conséquence que
comme cause du syndrome du releveur.
Au total, un comité international a proposé
des critères diagnostiques précis (3)
(tableau) mais le diagnostic reste “probable” même si les critères de l’examen clinique ne sont pas retrouvés.
MÉCANISME
Le mécanisme pathogénique en cause n’est
pas clairement élucidé. Il donne lieu à
diverses hypothèses, puisqu’on invoque
principalement la responsabilité d’un
spasme musculaire du releveur, singulièrement du pubo-rectal, mais aussi celle, possible, de micro-traumatismes répétés avec
contusion ostéo-ligamentaire, ou encore
d’une hyperlordose à l’origine d’une élévation douloureuse du releveur par horizontalisation du sacrum et fuite du coccyx
en haut et en arrière (7). Une mauvaise position assise pourrait entraîner une bascule
antérieure du coccyx qui déclencherait le
spasme du releveur.
L’anamnèse peut retrouver la notion de
facteurs favorisants : travail ou loisir
nécessitant une position assise prolongée,
de surcroît en position vicieuse, c’est-àdire en position écrasée (secrétaire, joueur
de bridge, “accros” de la télé), micro-trau-
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matismes à répétition d’origine posturale
et/ou liés à certains modes de transport
(longs voyages en train ou en voiture) ou
pratique de certains sports (équitation),
multiparité, chirurgie pelvienne (hystérectomie), rectale (résection antérieure ou
amputation abdomino-périnéale) ou vertébrale (hernie discale), syndrome de l’intestin irritable, plus rarement lors des relations sexuelles (l’orgasme qui en est le
point culminant consiste, entre autres, en
une violente contraction du releveur et en
particulier de son faisceau pubien ; s’il est
contracturé, l’orgasme deviendra douloureux).
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UN DIAGNOSTIC À CONNAÎTRE : LE SYNDROME DU PIRIFORME
V. de Parades*
Bien connu des rhumatologues, le syndrome du muscle piriforme (ou pyramidal)
se manifeste par des algies situées au niveau de la fesse et majorées par la position
assise prolongée ainsi que par certains efforts physiques (montée d’escaliers). Ces
algies latéralisées peuvent irradier vers le bas en cas d’irritation du nerf sciatique
ou du nerf cutané postérieur de la cuisse au contact du bord inférieur du muscle.
À l’examen clinique, la douleur peut être déclenchée par la palpation appuyée de
l’insertion trochantérienne du muscle piriforme, par la pression de la région médiane du muscle au niveau du passage du nerf sciatique, par le toucher sur la paroi
rectale postéro-latérale à proximité de l’épine ischiatique et/ou par la mobilisation
du membre inférieur.
Le traitement dépend de la cause mais repose surtout sur le repos, les antalgiques,
les anti-inflammatoires, la kinésithérapie et/ou les infiltrations cortisoniques (1, 2).
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
L’histoire clinique et les examens complémentaires permettront d’éliminer l’éventualité d’une vraie coccygodynie (clichés
dynamiques du coccyx assis/debout), d’une
prostatite, d’une infection urinaire, d’une
endométriose, d’un trouble de la statique
pelvienne (défécographie), d’une pathologie osseuse ou neurologique (scanner rachidien et pelvien) telle que hernie discale,
canal médullaire étroit, tumeur neurologique glomique, kyste de la queue de cheval, tumeur rétro-rectale (kyste vestigial,
chordome, tératome), syndrome du canal
d’Alcock (potentiels évoqués du nerf
pudendal) (8).
TRAITEMENT
Le traitement est souvent difficile ; les thérapeutiques sont disparates, illustrant les
incertitudes nosologiques et pathogéniques.
Aucune de ces thérapeutiques n’a été évaluée par des études contrôlées. Les différents traitements sont proposés en raison de
leur capacité à diminuer la contracture musculaire au niveau du canal anal et/ou du releveur ; aucun traitement n’a réellement fait
la preuve de sa supériorité.
Il n’est pas rare de remarquer que certains
patients sont soulagés en apprenant qu’ils
n’ont pas de cancer et que d’autres sont
satisfaits de pouvoir désigner une anomalie
musculaire comme explication physique à
leur douleur.
R
É F É R E N C E S
1. Parziale JR, Hudgins TH, Fishman LM. The piriformis syndrome. Am J Orthop 1996 ; 25 : 819-23.
2. Bauer P. Syndrome du muscle piriforme (pyramidal du bassin) à l’usage des proctologues. Act Med Int
2001 ; 15 : 191-3.
* Service de proctologie médico-chirurgicale, groupe hospitalier Diaconesses - Croix Saint-Simon, Paris.
Les conseils d’hygiène “statique” sont ici
important : il importe, en effet, de recommander d’éviter les sièges mous ou à dossier incliné et de choisir, au contraire, des
sièges durs, qui permettent un appui antérieur sur les ischions, le dos restant parfaitement droit (7).
Les bains de siège chauds (40°) avant le
coucher, les antalgiques, les myorelaxants,
les sédatifs (diazépam), les anti-inflammaEncadré. Méthode de Thiele (9).
Patient en décubitus latéral gauche, le
doigt rectal perpendiculaire aux fibres
du releveur se déplace le long de la
corde contracturée, la face palmaire
de l’index au contact du bord latéral
du muscle. Massage d’abord doux et
court, puis plus prolongé et plus
appuyé lorsqu’on sent céder la
contracture musculaire. Ces séances
bi- ou tri-hebdomadaires, d’une à six
minutes, doivent être répétées 5 ou
6 fois pour juger des résultats.
Le Courrier de colo-proctologie (IV) - n° 3 - juill - août - sept 2003
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toires non stéroïdiens, le massage des
muscles releveurs de l’anus selon la
méthode de Thiele (encadré) sont classiquement utilisés avec une efficacité variable
(2, 9).
Le diltiazem et les dérivés nitrés en application locale ont été efficaces chez certains
patients alors qu’ils ont une action myorelaxante du sphincter interne (lisse) de
l’anus et que le muscle releveur de l’anus
est un muscle strié ; l’association au syndrome du releveur d’un spasme d’un contingent musculaire lisse est donc probable.
La rééducation par biofeedback, dénuée de
tout effet secondaire, peut également aider
certains patients (10-12).
Dans l’étude de Kang, portant sur
104 patients, l’infiltration transanale, à
l’aide d’une seringue et d’une aiguille
courbe, d’un mélange de lidocaïne 2 %
(1 ml) et de triamcinolone (40 mg) au
niveau du point douloureux repéré par le
toucher ano-rectal (branche pubienne inférieure gauche dans les trois quarts des cas)
a permis une amélioration ou une dispari-
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tion complète de la douleur dans environ
90 % des cas avec un recul de six mois (13).
Le bloc épidural caudal (association d’anesthésique et de corticoïde) a pu être proposé
comme une alternative thérapeutique (14).
La stimulation électrogalvanique est la
méthode thérapeutique la plus documentée (15-18). Le principe est d’obtenir une
fatigue musculaire afin de rompre le “cycle
spastique” en entraînant une relaxation
post-tétanique. Cette stimulation s’effectue à l’aide d’une sonde intra-rectale et un
courant électrique de basse fréquence
(80 cycles par seconde) ; le voltage est graduellement augmenté jusqu’au seuil de la
douleur et alors réduit au niveau de tolérance (150 à 400 volts). Les séances quotidiennes durent de 15 minutes à une heure
jusqu’à la résolution des symptômes. Les
résultats en sont très variables selon les
équipes, avec de 25 à 90 % de succès. La
chirurgie est, quant à elle, inappropriée et
inutile. Enfin, la psychothérapie de soutien
est toujours utile.
■
t h é m a t i q u e
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