Projet DaVinci
publicité
Projet DaVinci Système de suivi systématique des maladies chroniques en soins de première ligne Solange Boucher, inf., M.Sc Alain Turcotte, md Marie-Thérèse Lussier, md, M.Sc Portrait actuel du GMF de la Cité de la santé de Laval Inauguré le 4 avril 2003 Compte actuellement: 8 ETC médecins 3 ETC infirmières (GMF/UMF) 1 ETC pharmacien 8 commis et secrétaires À ce jour (28/10/2006), 7647 patients sont inscrits 830 patients vulnérables Portrait actuel de l’UMF de la Cité de la santé de Laval UMF depuis 25 ans Depuis 2006 : Externes et Résidents en médecine Étudiants au DECBAC et à la Maîtrise de la faculté des sciences infirmières Étudiants du BAC et à la Maîtrise de la faculté de pharmacie Analyse de la démographie de la clientèle Clientèle du GMF CSL N=7531 Analyse de la démographie de la clientèle suivie en collaboration N=6574 Prévalence de la maladie chronique Diagnostic Prévalence Hypertension 239 Diabète 187 Dyslipidémie 154 Fibrillation Auriculaire 115 Obésité 106 Tabagisme 86 Dermato 53 Douleur chronique 48 TPP / EP 30 Ostéoporose 18 MPOC 16 AVC / ICT 14 Asthme 13 Hypothyroidie 11 MCAS 10 IRC 10 Prévalence de la multimorbidité 350 300 250 200 150 100 50 0 1 2 3 4 5 Plus de 5 Expertises spécifiques Investigation Diagnostic Traitement Coordination (vers la 2e et 3e ligne) Suivi efficacité Titration Adhésion Histoire Rx PRPs 14 activités réservées (sans condition ou avec ordonnance) Plan thérapeutique infirmier Services courants Expertises partagées Évaluation Tests laboratoires et paracliniques Information, promotion et prévention Suivi et monitoring des taux cibles Ajustement du traitement Coordination vers autres ressources de la première ligne Réalité clinique où s’inscrit le projet en implantation GMF/Clinique réseau Atteinte des cibles de soins en maladies chroniques Pratiques collaboratives Déterminants du système Connaissances acquises par le patient et sa famille Aspirations et besoins Objectifs de soins Visite planifiée/Patient et sa famille “activés” Relation de collaboration efficace (Objectifs de soins partagés) Centrée sur le Patient et les Équipe / Vision proactive Liste de problèmes Approche Objectifs de soins Lignes directrices (Données probantes) Résultats Suivi Systématique Asthme/MPOC Diabète Dyslipidémie Hypertension Intégration au DCI des processus d’automatisation: Obésité Ostéoporose Tabagisme Anticoagulothérapie Détermine les cibles de soins Gestion des étapes de changement Partage des tâches dans le suivi du patient Gestion de la multimorbidité Intervalle de relance des patients Paramétrage des contenus Suivi Systématique Asthme/MPOC Diabète Dyslipidémie Hypertension Obésité Ostéoporose Tabagisme Anticoagulothérapie Intégration au DCI de modules en support au suivi: Communications entre les membres de l’équipe Plan d’Intervention Interdisciplinaire Bibliothèque virtuelle Suivi Systématique Asthme/MPOC Diabète Dyslipidémie Hypertension Obésité Ostéoporose Tabagisme Anticoagulothérapie Intégration au DCI de requêtes qui supportent la réflexion sur la pratique: Gestion des ressources Portfolio des intervenants Développement des compétences Maintien des compétences Analyse du GMF dans l’atteinte des cibles et aide à la gestion du suivi… Modification des habitudes de vie Analyse du GMF dans l’atteinte des cibles et aide à la gestion du suivi… Portfolio Utilisation depuis juillet 2006 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 juil '06 août '06 sept '06 Inf oct '06 nov '06 Md déc '06 Pha janv '07 Rés févr '07 mars '07 n '0 ju 5 il ' ao 05 ût ' s e 05 pt '0 oc 5 t' 0 no 5 v '0 dé 5 c ' ja 05 nv '0 fé 6 vr m '06 ar s '0 av 6 r' 0 m 6 ai '0 ju 6 in '0 ju 6 il ' ao 06 ût ' s e 06 pt '0 oc 6 t' 0 no 6 v '0 dé 6 c ' ja 06 nv '0 fé 7 vr m '07 ar s '0 7 ju i Communications interprofessionnelles 350 300 250 200 150 100 50 0 Communications interprofessionnelles De qui À qui Nb Pharm Pharm Pharm Inf Inf Inf Md/Rés Md/Rés Md/Rés Pharm Md/Rés Inf Inf Md/Rés Pharm Pharm Inf Md/Rés 598 231 40 227 214 24 179 144 114 Défis futurs Continuer de répondre de façon efficace aux besoins des intervenants et des patients Poursuivre nos travaux en recherche et développement Parfaire notre approche dans l’élaboration de nos indicateurs de qualité et d’efficacité Élaborer une stratégie pour assurer la pérennité du projet
