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Le neuvième congrès francophone d’allergologie (CFA) a attiré toujours autant de participants que les années
antérieures, c’est un beau succès. Mais une réussite n’arrive jamais par hasard. Il est justifié de remercier ici
chaleureusement le comité scientifique qui chaque année renouvelle le programme en dosant savamment les
sciences fondamentales et la pratique afin que chacun reparte avec son bagage d’acquisitions.
Rendez-vous l’année prochaine pour les 10 ans du CFA du 21 au 24 avril 2015.
Un immense merci à Jean François Fontaine secondé par Ruth Navarro et Claire Maihol qui ont permis que le
contenu ANAFORCAL du nouveau site www.lesallergies.fr soit disponible pour le CFA malgré le retard pris par
Elsevier. Allez vite le consulter et vous verrez déjà que son look et ses fonctionnalités ont changé.
Le DPC a été mis en route par l’équipe de Jean François Fontaine, Pierre Grave et Joël Lévy qui y ont consacré une part considérable de leur temps. Un très grand merci à eux. Ils ont ainsi permis la création d’un module
innovant en 5 phases, dont une présentielle qui permet un échange de pratiques entre pairs, encadrée par des
phases de e-learning. Ce DPC est décliné en collaboration avec Elsevier. D’autres modules sont en préparation,
ils vous seront bientôt proposés.
Avec le numéro 100 de la revue Allergologie Pratique, nous avions tenté de faire un index pour retrouver
un dossier, un cas clinique ou un compte-rendu d’atelier antérieurement publié. Malheureusement et faute de
temps, cet index n’a pas évolué. Mais son cas n’est pas désespéré car vous allez nous y aider. Afin de faire un
point sur les rubriques qui vous sont utiles ou agréables, un questionnaire très simple a été élaboré et je vous
remercie par avance de bien vouloir y répondre afin que plus encore qu’actuellement Allergologie Pratique soit
VOTRE revue. Vous pouvez vous rendre à l’adresse suivante http://lc.cx/revueAP pour y répondre en moins de
5 minutes. Vous retrouverez cette adresse ou le questionnaire lui-même sur le site www.lesallergies.fr dans la
section ANAFORCAL.
Et la vie allergologique continue avec le douzième et dernier séminaire Botanique et Allergie qui se tiendra en
Touraine. Le relais sera pris par les sorties botaniques qui feront désormais partie des Rencontres Francophones
de Formation Continue en Allergologie et qui permettront de découvrir des végétations plus exotiques. La première
aura lieu lors des Rencontres Francophones de Majunga à Madagascar en octobre 2014. Vous y êtes tous attendus.
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A bientôt sur le site ou autour de la revue.
Agnès Cheynel.
ALLERGIE A ANISAKIS SIMPLEX :
MISE AU POINT
Introduction
Anisakis simplex est un ver rond (nématode)
de la famille des Anisakidae qui comprend plusieurs
genres parmi lesquels le genre Anisakis (9 espèces)
et Pseudoterranova (6 espèces), tous deux responsables chez l’Homme de la même maladie : l’anisakiose (et non anisakiase : anglicisme). La prévalence
de l’anisakiose est faible en Europe, sauf dans certains pays à forte consommation de poissons marinés
ou crus (pays nordiques et Europe du Sud) [1]. Anisakis est le seul organisme pouvant être un parasite
lorsqu’il est ingéré vivant et un allergène alimentaire
masqué.
L’Anisakis simplex est aussi responsable d’allergies à manifestations cutanées, respiratoires et
d’anaphylaxie. Dix allergènes somatiques ou sécrétés/excrétés ont été décrits. Plusieurs allergènes ont
été clonés et leurs structures et fonctions biologiques
identifiées [2].
Les allergies à Anisakis s. sont peu fréquentes
en Europe, touchant plus particulièrement les pays à
forte consommation de poisson. Les connaissances
de cette allergie ont beaucoup progressé grâce aux
travaux espagnols, italiens [2-4]. Le but de cette mise
au point est de rappeler les connaissances actuelles
sur l’anisakiose et l’allergie à Anisakis s. et les circonstances devant lesquelles il est utile de les évoquer.
L’anisakiose
C’est une parasitose interne cosmopolite touchant
plus particulièrement certaines populations en raison
des habitudes alimentaires. Les Anisakidae sont présents dans toutes les mers et océans, mais ne survivent pas en eau douce. Selon les espèces entre
15 et 100% des poissons de mer sont infestés. Les
poissons migrateurs (saumon, aiguille, éperlan) sont
touchés. D’autres espèces marines sont touchées,
comme les céphalopodes (calamars, seiches) avec
une infestation plus faible de 20-35%. Les poissons
d’élevage sont nettement moins touchés [1].
C’est en 1960 que remonte la description du premier cas d’anisakiose rapporté par van Thiel et al. en
Hollande [in 5]. Le Japon est le pays le plus touché
avec environ 2500 nouveaux cas/an. En Europe la
prévalence varie de 10 cas/an dans les pays à faible
consommation de poissons crus à 30 cas/an (Espagne, Italie, Norvège, Pays-Bas) [1, 5-7].
L’infestation de l’homme se fait par voie orale en
ingérant des poissons et produits de la mer contaminés de larves vivantes, lorsque ces produits sont
consommés crus, peu cuits (saumon fumé) ou marinés dans des préparations à faible teneur en sel
(anchois, harengs saur) ou en vinaigre (Rollmops).
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DOSSIER : ALLERGIE A ANISAKIS SIMPLEX : MISE AU POINT
L’infestation de l’homme étant une impasse pour le
parasite, les larves (stade L3) sont détruites (figure 1).
Leur ingestion est cependant responsable de plusieurs
manifestations gastro-intestinales aigues, récidivantes
ou chroniques [1, 6].
La gastrite à Anisakis se manifeste entre 1 et 12
heures après l’infestation parasitaire (larves L3), par
des douleurs abdominales pseudo-ulcéreuses, des
nausées, vomissements et/ou diarrhées. L’évolution
peut durer quelques jours à quelques semaines. Le
diagnostic peut être établi lors d’une fibroscopie en urgence qui montre une ou plusieurs larves dans la paroi
gastrique [6, 8, 9]. Les symptômes peuvent être plus
tardifs, apparaissant entre 12h et 5 jours après l’infestation, par des nausées, vomissements, douleurs
abdominales et un tableau d’abdomen chirurgical aigu
mimant une appendicite aigue. L’ingestion d’une seule
larve vivante est suffisante pour déclencher des symptômes. L’infestation est parfois massive. De 10 à 200
larves ont été extraites par œso-gastroscopie dans
certains cas [8].
Dans les formes iléales basses ou coliques, les
symptômes peuvent mimer une maladie de Crohn.
Dans tous les cas, il y a un risque de complication par
occlusion liée à la formation de granulome inflammatoire à éosinophile dans la paroi du grêle. Des symptômes extra-digestifs peuvent se voir dans de rares
cas lorsque les larves passent à travers la paroi intestinale et migrent vers d’autres organes (foie, poumon…) [1].
L’anisakiose gastro-allergique est une forme
mixte débutant par une gastrite à Anisakis dans les
3 premières heures (vomissements, crampes abdominales…) suivie par l’apparition de manifestations d’urticaire et/ou angioedème environ 5h après la consommation de poisson contaminé cru ou peu cuit [9]. La
gastrite allergique à Anisakis est liée à la sensibilisation à des antigènes excrétés par le parasite vivant.
Ces patients peuvent tolérer la consommation de poisson contaminé par Anisakis dénaturé par la cuisson ou
la congélation [6]. Une gastrite à éosinophiles associée à une œsophagite à éosinophiles peut se voir.
Tous les vermifuges de la famille des benzimidazoles (albendazole, flubendazole, mébendazole) et
l’ivermectine sont efficaces pour détruire le parasite.
Souvent le traitement n’est pas utile car le parasite est
déjà détruit lorsque le diagnostic est posé.
L’allergie immédiate à Anisakis
Anisakis simplex est une cause reconnue d’hypersensibilité immédiate chez les personnes consommant du poisson cru, peu cuit, ou mariné, ainsi que
chez les personnes professionnellement exposées
dans l’industrie de transformation du poisson [10]. La
sensibilisation à Anisakis s. est d’environ 10% dans la
6
population générale au Japon et en Espagne, pays où
il y a une tradition de consommation de poisson cru ou
mariné. En Espagne 16-22% des donneurs de sang
ont des IgE anti-Anisakis [7].
Un travail expérimental chez des souris sensibilisées par des larves vivantes d’Anisakis avait montré que l’ingestion d’allergène d’Anisakis inactivé
reproduisait les symptômes d’allergie chez les souris naïves, mais pas chez les souris génétiquement
modifiées déficientes pour l’IL4 ou en récepteur d’IL4
[11]. Ces résultats n’ont pas pu être reproduits chez
l’homme. Des tests d’ingestion de larves lyophilisées
et d’antigène d’Anisakis en double aveugle contre placebo chez 11 patients ayant présenté 1 à 3 réactions
allergiques après ingestion de poisson et sensibilisés
à Anisakis, n’ont pas permis de reproduire les manifestations d’allergie immédiate. Ces auteurs concluent
que seule l’ingestion de larves vivantes serait responsable de réactions d’allergie immédiate [6]. Ces résultats corroborent ceux de Alonso et al. [12] qui avaient
observé l’absence de réaction d’allergie immédiate
après ingestion de 6 larves lyophilisées chez 5 patients qui avaient préalablement présenté une anisakiose gastro-allergique.
Sur le plan conceptuel, cette allergie peut paraître
paradoxale avec la théorie hygiéniste qui attribue
l’augmentation des allergies dans les pays du Nord
à la baisse des infections parasitaires par les helminthes. Chez les sujets infestés par des helminthes,
la suppression des réponses Th2 via l’augmentation
de production d’IL10 a pour conséquence la diminution des manifestations des allergies respiratoires [13].
Cependant, à la différence des helminthiases dues à
des parasites adaptés à l’homme (ascaridiose, strongyloidoses…), l’anisakiose n’est que transitoire chez
l’homme et une impasse biologique pour le parasite,
ce qui pourrait expliquer les manifestations d’allergie
observées chez ces patients [11].
DOSSIER : ALLERGIE A ANISAKIS SIMPLEX : MISE AU POINT
L’urticaire est certainement la manifestation la
plus commune d’allergie à Anisakis. Elle est responsable de fausses allergies alimentaires aux poissons
et céphalopodes. La prévalence de la sensibilisation à
Anisakis au Japon est de 30% à 75% chez les patients
souffrant d’urticaire [1]. Les réactions d’urticaire récidivante peuvent évoluer vers la chronicité et des manifestations anaphylactiques de sévérité variables [7].
Plusieurs cas d’urticaire de contact au poisson ont
été rapportés chez des poissonniers et des éleveurs
de poulets utilisant des farines de poissons [11, 14].
Au cours des urticaires chroniques, l’allergie à Anisakis
peut être suspectée chez les consommateurs réguliers de
poissons frais, présentant une sensibilisation IgE-dépendante à Anisakis s. Un régime d’éviction des poissons et
calamars/seiches est utile pour confirmer le diagnostic [15].
L’anaphylaxie de grade 2 à 4 (classification de
Ring et Mesmer) est plus rare. Parmi les parasites
pouvant infester l’homme, 4 sont responsables de
la majorité des accidents anaphylactiques publiés. Il
s’agit d’Ecchinococcus granulosus et multilocularis
(hydatidose, échinococcose), Ascaris lumbricoides
(ascaridiose), Anisakis simplex et Taenia solium (cysticercose). Les manifestations anaphylactiques sont les
plus fréquentes au cours des deux premières parasitoses,
mais l’allergie à Anisakis est en forte progression [16].
En Espagne, selon une étude menée dans un
service d’urgences hospitalières, environ 10% des
anaphylaxies sont liées à une allergie à Anisakis [17].
Les adultes jeunes sont les plus touchés. La proportion d’anaphylaxies inexpliquées (idiopathiques) liées
à une allergie à Anisakis pourrait atteindre 20% en
Espagne, pays où la prévalence de cette allergie est
élevée en raison des habitudes alimentaires locales.
Armentia et al. [10] ont décrit la possibilité d’anaphylaxie induite par la consommation de chair de poulet nourri avec des farines de poissons contaminée par
Anisakis, ayant développé une anisakiose aviaire. Il n’est
pas exclu que des patients fortement sensibilisés à Anisakis puissent réagir en consommant du poulet contaminé
par des parasites de la famille de l’ascaris (Ascaridia galli,
Heterakis gallinae) par réactivité croisée [18].
L’asthme allergique à Anisakis s. a été décrit par
Armentia et al. [14] comme pathologie professionnelle
chez 4 poissonniers suggérant le rôle possible d’une sensibilisation par voie inhalée. Parmi eux, 2 présentaient
aussi une urticaire de contact à Anisakis. Des résultats
similaires ont été observés en Afrique du Sud chez des
travailleurs de conserveries de poissons [11] où 8%
étaient sensibilisés à Anisakis et 1% présentaient des
manifestations d’asthme. Armentia et al. [10] ont rapporté
2 cas d’éleveurs de poulets ayant développé un asthme lors
de la manipulation de farine de poisson utilisée pour nourrir
les poulets. D’autres auteurs ont aussi décrits de l’asthme par
sensibilisation à Anisakis s. [19, 20]. Les patients atopiques
sensibilisés à Anisakis par voie inhalée reconnaissent plusieurs antigènes somatiques et peuvent réagir à Anisakis
même dénaturé par la cuisson ou la congélation.
La conjonctivite isolée d’origine professionnelle
par sensibilisation à Anisakis a été rapportée par Anibarro et al. [21]. Elle peut aussi être associée à la rhinite
chez 2% des travailleurs de conserveries sensibilisés à
Anisakis [11].
Le diagnostic d’allergie à Anisakis s. repose sur
les critères suivants [7] :
1. Urticaire, angiodème ou anaphylaxie dans
les 1-12h après ingestion de poisson frais et/ou calamar et/ou seiche (crus, peu cuits ou marinés),
2. Prick tests cutanés positif à l’extrait d’Anisakis s. (non disponible en France) ou IgE spécifiques
anti-Anisakis s. ≥20 kUA/l,
3. Prick tests négatifs aux poissons et autres
aliments ingérés par le patient dans les heures précédant la réaction allergique et absence d’allergie à un
médicament pris avant la réaction allergique.
L’éosinophilie est souvent retardée de quelques
jours par rapport aux symptômes d’anaphylaxie. Les
IgE totales augmentent de façon inconstante dans les
jours qui suivent les symptômes d’anaphylaxie [8].
L’allergie retardée à Anisakis
Plusieurs auteurs ont rapporté des cas d’eczéma
de contact à Anisakis. L’eczéma était isolé ou associé
à un asthme en cas d’exposition professionnelle. Chez
578 travailleurs de conserveries, Nieuwenhuizen et al.
[11] ont observé que 3% présentaient des manifestations au contact du poisson parmi les 8% qui étaient
sensibilisés à Anisakis, contre 2% de réactions cutanées parmi les 6% qui étaient sensibilisés au poisson.
7
DOSSIER : ALLERGIE A ANISAKIS SIMPLEX : MISE AU POINT
Prévention de l’allergie à Anisakis et de
l’anisakiose.
La prévention repose sur les mesures sanitaires
(règlement CE/853/2004) visant à détruire les larves
par la congélation (-20°C/24h) ou la cuisson à cœur
du poisson de mer frais (60-70°C/1 min). Il est recommandé aux amateurs de poisson cru de congeler pendant 7 jours le poisson dans un congélateur domestique (-18°C) et de le découper en tranches fines pour
détecter d’éventuels parasites.
Les allergènes d’Anisakis simplex et réactivité croisées
Trois groupes de protéines ont été identifiés dans
Anisakis s. [1].
Les antigènes somatiques : parmi ces protéines
certaines sont communes à d’autres vers de la famille
des Ascaridiae.
Les antigènes de surface sont exprimés lors de
la transformation des larves L3 en L4 (vers adultes).
Certains antigènes de surface sont communs à
d’autres nématodes.
Les antigènes excrétés sont synthétisés par
les glandes œsophagiennes dorsales et l’épithélium
digestif. Il s’agit d’enzymes comme la collagène pro-
téase, qui permettent au parasite de percer la paroi digestive de l’hôte et l’inhibiteur de trypsine qui protège
le parasite de la protéolyse par les enzymes digestives
de l’hôte. Ces protéines de faible masse moléculaire
sont les premières cibles de la réponse immunitaire
chez les patients infestés par des larves vivantes [1, 2].
Onze allergènes moléculaires sont la cible de la
réponse IgE chez les patients infestés par Anisakis s.
(Tab. I).
L’allergène majeur d’Anisakis s. Ani s 1 a été isolé
en 2005 et cloné en 2008 par Ibarolla et al [22 ]. Il s’agit
d’un antigène excrété par les larves (L3) vivantes. Il
est reconnu par 86 à 100% des patients allergiques
à Anisakis [2, 7, 22]. Il a une excellente spécificité de
100% dans l’étude de Gamboa et al. [7]. Le dosage est
disponible uniquement sur la biopuce ISAC.
L’allergène Ani s 4 semble aussi être un allergène
spécifique important secrété par les larves vivantes [8].
La tropomyosine Ani s 3 est un allergène somatique non spécifique. Il s’agit d’un panallergène responsable de réactions croisées avec les arthropodes
et d’autres helminthes. La prévalence de sa positivité
serait très faible au cours de l’allergie à Anisakis [7]. La
prévalence élevée des IgE anti-Anisakis s. rapportée
par de nombreux auteurs pourrait ne pas être liée à
la sensibilisation directe au parasite, mais à des réactions croisées avec d’autres tropomyosines.
Conclusion
L’allergie à Anisakis doit être évoquée devant des
manifestations d’urticaire et/ou angioedème et/ou anaphylaxie en cas de consommation de poisson dans les
12 heures précédant les symptômes. Le diagnostic
repose sur la forte positivité des IgE anti-Anisakis s.
et l’élimination des autres causes possibles d’allergie
pouvant expliquer les symptômes. Le dosage des IgE
anti-Ani s 1 (allergène majeur) est plus sensible et spécifique que le dosage des IgE anti-Anisakis s. La présence
d’IgE anti-tropomyosine (Ani s 3) n’est pas spécifique.
8
DOSSIER : ALLERGIE A ANISAKIS SIMPLEX : MISE AU POINT
Références
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5. Choi SJ, Lee JC, Kim MJ et al. The Clinical Characteristics of Anisakis Allergy in Korea. Korean J Intern Med. 2009; 24: 160-3.
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parasite, Anisakis simplex. Allergy 2000;55:560-4.
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8. Jurado-Palomo J, López-Serrano MC, Moneo I. Multiple Acute Parasitization by Anisakis simplex. J Investig Allergol Clin Immunol
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9. López-Serrano MC, Alonso-Gómez A, Daschner A et al. Gastroallergic anisakiasis: Findings in 22 patients. J Gastroenterol Hepatol.
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10. Armentia A, Martín-Gil FJ, Pascual C et al. Anisakis simplex allergy after eating chicken meat. J Investig Allergol Clin Immunol 2006;16:258-63.
11. Nieuwenhuizen N, Lopata AL, Jeebhay F et al. Exposure to the fish parasite Anisakis simplex causes allergic airway hyperreactivity and
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12. Alonso A, Daschner A, Moreno-Ancillo. A. Anaphylaxis with Anisakis simplex in the gastric mucosa. N Engl J Med 1997;337:350-1.
13. Fitzsimmons CM, Falcone FH, Dunne DW. Helminth allergens, parasite-specific IgE, and its protective role in human immunity. Frontiers
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14. Armentia A, Lombardero M, Callejo A et al. Occupational asthma by Anisakis simplex. J Allergy Clin Immunol. 1998;102:831-4.
15. Ventura MT, Napolitano S, Menga R et al. Anisakis simplex hypersensitivity is associated with chronic urticaria in endemic areas. Int Arch
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19. Purello-d’Ambrosio F, Pastorello E, Gangimi S. Incidence of sensitivity to Anisakis simplex in a risk population of fishermen/fishmongers.
Ann Allergy Asthma Immunol 2000;84:439-44.
20. Scala E, Giani M, Pirrotta L et al. Occupational generalised urticaria and allergic airborne asthma due to Anisakis simplex. Eur J Dermatol
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22. Ibarrola I, Arilla MC, Herrero MD et al. Expression of a recombinant protein immunochemically equivalent to the major Anisakis simplex
allergen Ani s 1. J Investig Allergol Clin Immunol 2008;18:78-83.
Notes
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ANAPHYLAXIE AU BOURDON
HISTOIRE CLINIQUE
Audrey C. est une jeune chercheuse en agronomie. Née en
1981, elle produit une thèse à
propos des bourdons. Elle les étudie en laboratoire et sur le terrain
à Madère. Pour recueillir les insectes, elle doit utiliser une espèce
de cornet équipé d’un bas en nylon
qui fait office de « filet récolteur ». A
deux reprises lors de la manœuvre
d’aspiration de l’insecte, elle est
piquée en bouche. A la première
piqûre, elle présente une réaction
locorégionale, compliquée d’une
urticaire fugace. Mais la deuxième
fois en mars 2006, elle souffre
d’emblée d’un malaise généralisé,
d’une chute de TA, d’une urticaire
généralisée nécessitant l’administration d’adrénaline (disponible au
laboratoire) et l’intervention d’un
SAMU. Tabagique active, elle jouit
d’une bonne santé : aucun antécédent particulier, aucun traitement
en cours.
BILAN ALLERGOLOGIQUE
Tests cutanés
Pour les pneumallergènes
usuels ils sont tous négatifs y
compris le latex auquel elle est
exposée en laboratoire. Lors de
la réalisation d’un bilan cutané
aux venins d’hyménoptères disponibles, soient abeille et guêpe,
le prick test au venin d’abeille 1µg
sera douteux : soit 2 mm pour une
histamine à 5 mm. On réalise en
complément les IDR habituelles
pour abeille et guêpe, elles seront
négatives, y compris en dilutions à
10-2 et 10-1.
10
Analyses biologiques
Elles montrent une tryptase sérique de base normale à 2,4 µg/ L
(non mesurée au moment de l’accident allergique), un taux d’IgE totales à 45 kU/L, des dosages d’IgE
spécifiques venin abeille et guêpe
négatifs, mais des IgE spécifiques
bourdon à 1,17 kU/L. En 2006, il
n’était pas usuel de demander
des dosages complémentaires de
recombinants et d’anti-CCD. (1)
En complément, dans le cadre du
tabagisme, une exploration fonctionnelle respiratoire sera réalisée
et s’avèrera strictement normale.
DÉCISION THÉRAPEUTIQUE
Audrey a bien sûr été d’emblée
équipée d’une trousse d’urgence
contenant un antihistaminique
(ébastine oro-dispersible), un corticoïde (Médrol 32®) et une seringue pré-remplie auto-injectable
d’adrénaline (Epipen®).
L’idéal aurait été qu’elle ne soit
plus exposée aux bourdons, mais
sa thèse étant très bien engagée,
ceci n’était pas envisageable.
Les risques d’un nouvel accident
n’étant pas négligeables, une
désensibilisation devait être instaurée, en principe avec du venin
d’abeille, méthode régulièrement
proposée dans ce contexte (2).
Les tests cutanés réalisés avec ce
venin, ne plaidaient pas pour cette
solution. (3)
Alors, la patiente a été adressée au centre d’allergologie du
professeur Anne-Marie Kochuyt à
l’UZ Leuven qui a à sa disposition
de l’extrait de venin de bourdon
ALK-Abello qui, à l’époque, coutait 400 euros le flacon de 500 µg.
Les tests cutanés avec cet extrait
ont été positifs en IDR à la dose
de 0,01 µg. Une désensibilisation
sous forme semi-accélérée a été
d’emblée mise en route (son objectif était d’atteindre 100 µg en 10
jours). A J2, 20 minutes après l’administration de la dose de 10 µg,
Audrey a présenté une réaction
urticarienne étendue traitée par
Cétirizine® 10 mg et la désensibilisation a été poursuivie le même
jour avec 10 µg de plus, à nouveau
mal tolérée (urticaire). A J3, on a
administré 10 µg, suivie de 20µg et
de 30 µg. A J4, la patiente a toléré
l’administration de 40 µg puis 50
µg. On a poursuivi la désensibilisation en administrant 20 et 40 µg à
J9, 60 µg à J10, 80 µg à J11 et enfin
100 µg à J12. Une dose de rappel de
100 µg était prévue toutes les 4 semaines pendant 12 mois puis toutes
les 6 à 8 semaines tout le temps de
l’exposition aux bourdons. (4)
Notre jeune patiente a été
désensibilisée pendant 3 ans. Au
CAS CLINIQUE : ANAPHYLAXIE AU BOURDON
terme de sa thèse, elle se réorientera et choisira comme terrain de
recherche…les fourmis. La désensibilisation a été financièrement
prise en charge par son université,
après de multiples tergiversations.
ÉLÉMENTS THÉORIQUES RÉCENTS INTÉRESSANTS
Parmi les hyménoptères, on
compte la famille des Apidés,
dont font partie les abeilles (Apis
mellifera) et les bourdons (Bombus terrestris). Les bourdons ne
sont pas de nature agressive, ils
ne piquent qu’en cas de sensation de danger. Mais comme les
guêpes, ils peuvent piquer à plusieurs reprises. Ils apprécient les
zones tempérées, et il en existe
400 à 500 variétés à travers le
monde. Les bourdons sont de
très importants pollinisateurs des
plantes sauvages et cultivées. Ils
peuvent visiter plus de 4000 fleurs
par jour. Leur utilisation très répandue en bio-industrie, en cultures
de fruits et de légumes, explique
le pourquoi de la multiplication des
piqûres et des allergies professionnelles aux bourdons. (3)(4)
Les professionnels sont exposés au même risque d’anaphylaxie
que la population générale, mais
le risque de récidive d’anaphylaxie
après repiqûre est élevé : de 30 à
60%. L’incidence de l’allergie professionnelle aux insectes piqueurs
est méconnue. La prévalence de
l’allergie aux hyménoptères est
plus élevée en milieu rural qu’en
milieu urbain. Une étude de Golden
(JAMA 1989) montre une sensibilisation asymptomatique aux hyménoptères chez 15% d’une population générale testée. Le nombre
de piqûres joue un rôle ainsi que le
temps entre ces piqures car la sensibilisation disparait dans 40% des
cas après 3 ans sans piqûre. Les
travailleurs en extérieurs sont les
plus exposés. En France, la prise
en charge thérapeutique peut être
indemnisée dans le cadre d’un accident de travail. Seul l’asthme aux
insectes peut faire l’objet d’une
déclaration en maladie professionnelle. L’immunothérapie au venin
d’abeille et de guêpe ne sera pas
considérée comme d’application
professionnelle, contrairement à
celle du bourdon. (5)
Dans les situations plus difficiles, où il y a doute entre le bilan et
l’histoire clinique, on dispose de dosages complémentaires d’IgE spécifiques, de la cytométrie de flux et
de tests cellulaires tels que les tests
d’activation des basophiles. (6)
Les CCD sont fréquemment
en cause dans les réactions croisées biologiques, mais elles n’interfèrent pas au niveau des tests
cutanés. Les dosages d’allergènes recombinants spécifiques
de l’abeille (Api m1, phospholipase A2) et de la guêpe (Ves v5,
allergène 5), des allergènes majeurs et non glycosylés permettent
de discriminer les doubles positivités. (5)
Références
1. B.M. Milo, F. Rueff, H. Mosbech, F. Bonifazi, J. N. G. Oud-Elberink and the EAACI
Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Diagnosis of Hymenoptera venom
allergy. Allergy 2005:60:1339-1349.
2. F. Bonifazi, M. Jutel, B.M. Milo, J. Birnbaum, U. Muller and the EAACI Interest
Group on Insect Venom Hypersensitivity.
Prevention and treatment of hymenoptera
venom allergy: guidelines for clinical practice. Allergy 2005:60:1459-1470. A. Stern,
B. Wütrhrich, G. Müllner. Case report: Successful treatment of occupational allergy to
bumblebee venom after failure with honeybee venom extract. Allergy 2000:55:88-91.
3. M. Kochuyt, E. Van Hoeyveld, AEM. Stevens. Occupational allergy to bumblebee
venom. Clin Exp Allergy 1993:23:190-195.
4. J.-M. Renaudin. Allergie aux insectes
piqueurs et maladie professionnelle. Rev Fr
Allergo :2010;50:137-140.
5. F. Lavaud, J.-M. Perotin, J. –F. Fontaine
et le groupe insecte SFA/ Anaforcal. Sensibilisation ou allergie aux venins d’hyménoptères : comment faire la différence ? Rev Fr
Allergo : 2010;50:132-136.
6. J. Sainte-Laudy, F. Touraine, D. Cluzan, F.
Belle Moudourou. Application de la cytométrie
en flux au diagnostic de l’hypersensibilité IgE
dépendante induite par les venins d’hyménoptères. Rev Fr Allergo : 2013;53:450-457.
Pour en revenir aux bourdons, ils ont en commun avec les
abeilles, une phospholipase A2
(53% d’homologie entre Api m1 et
Bom p1), une hyaluronidase (Api
m2), une phosphatase acide (Api
m4), et s’en distinguent par une
sérine protéase (Bom p 4). Ceci
explique que certains tests au venin d’abeille puissent être positifs
et que ce venin soit dès lors utilisé
pour désensibiliser le patient lambda, en réalité allergique au venin
de bourdon. Ceci n’est pas applicable au professionnel qui sera allergique à un profil d’allergène plus
spécifique du bourdon. (3)
11
12
OUTILS PROPOSES POUR
AMELIORER L’OBSERVANCE
CHEZ LE PATIENT ASTHMATIQUE
Rapporteur : Françoise Le Pabic (Lorient)
Expert hospitalier : Yves Magar (Paris)
Expert ANAFORCAL : Anne Hoppé (Angers)
Animateur-Organisateur : Françoise Le Pabic (Lorient)
INTRODUCTION
II. DISCUSSION
L’observance
correspond
au degré de concordance entre
le comportement du sujet et les
prescriptions ou recommandations médicales.
La fréquence de l’inobservance est variable, elle peut aller
jusqu’à 60 voire 80% selon les critères utilisés.
L’inobservance est associée à
un mauvais contrôle de l’asthme
lorsqu’elle survient chez un malade
à risque d’évolution péjorative.
L’observance concerne :
- les traitements
- les consultations programmées
- l’éviction allergénique
- la mesure du DEP (ou des
symptômes)
- le suivi des plans d’action
- la participation à des programmes d’éducation
A l’issue de l’atelier les participants devaient pouvoir :
- lister les principaux obstacles à une bonne observance
chez le patient asthmatique
- citer les principales stratégies à mettre en œuvre pour
améliorer l’observance
- nommer 2 nouvelles technologies permettant d’optimiser
l’observance.
I. MATERIEL ET METHODES
L’atelier s’est déroulé en 3
temps : un premier temps de
discussion autour de cas cliniques de patients « mauvais
observants », puis une identification des facteurs favorisant
l’observance à l’aide d’un Métaplan (ou discussion visualisée)
et enfin la proposition de nouvelles technologies permettant
d’améliorer l’observance avec
démonstration pratique du site
internet www.eole.com et de
l’application pour Smartphone
« mon asthme ».
II.1. Facteurs influençant
l’observance
II.1.1. Représentations ou
croyances de santé
Pour accepter de se traiter et
pour persévérer dans l’application
de son traitement, un patient doit :
- être persuadé qu’il est
bien atteint par la maladie
- penser que cette maladie
et ses conséquences peuvent être
graves pour lui
- penser que suivre son
traitement aura un effet bénéfique
- penser que les bienfaits
du traitement contrebalancent
avantageusement les effets secondaires, les contraintes psychologiques, sociales et financières
engendrées par ce traitement.
La mauvaise observance est
plus fréquente en cas de :
- bas niveau éducatif
- difficultés d’organisation
et de management de son temps
- mauvaise maîtrise de la
langue du pays
- soutien scolaire faible.
II.1.4. La qualité de la relation du patient avec le médecin et
l’équipe soignante est le facteur
clé de l’observance.
II.1.2. Aspects psychologiques : vécu de la maladie
Différentes études ont mis
en évidence les facteurs de
risque de mauvaise observance
que sont le sentiment d’auto-efficacité faible qui influe sur la
confiance du patient dans ses
capacités à prendre en charge
son traitement, les symptômes
de dépression ou de forte anxiété et enfin l’âge critique de
l’adolescence.
Il est important de répondre aux
attentes du patient qui souhaite être
ECOUTE, COMPRIS et AIDE.
Le but de l’éducation thérapeutique est d’aider le patient à acquérir et maintenir les ressources nécessaires.
II.1.3. Facteurs socioculturels et environnementaux
.../...
Informer ne suffit pas
II.2. Stratégies pour
meilleure observance
une
13
COMPTES RENDUS : ...L’OBSERVANCE CHEZ LE PATIENT ASTHMATIQUE
Sujet avant Sujet après
connaissances personnelles›connaissances nouvelles
expérience de la maladie
›compétences nouvelles
attente de besoins spécifiques
›attitudes nouvelles
projets›comportements nouveaux
Ces acquisitions de connaissances, de compétences, d’attitudes et de comportements nécessitent beaucoup d’attention de la
part du patient et des soignants
et passent par de nombreuses
tâches petites et grandes comme
: faire connaître ses besoins, informer son entourage, comprendre,
s’expliquer, repérer, analyser, mesurer, faire face, décider, résoudre
un problème de thérapeutique
quotidienne, pratiquer, faire, adapter, ajuster, utiliser les ressources
du système de soins, faire valoir
ses droits…
La qualité de la relation entre
le patient, le médecin et l’équipe
soignante est le facteur clé de
l’observance
II.3. Nouvelles technologies
permettant d’optimiser l’observance
II.3.1. Le site internet
interactif www.eole.com est une
approche originale qui permet de
renforcer la relation entre le médecin et son patient asthmatique.
C’est un outil d’aide à l’observance pour le patient, car il permet
son implication dans la prise en
charge de son asthme entre deux
consultations et pour le médecin,
car il représente un outil de communication et d’éducation.
C’est aussi une plateforme
interactive et originale destinée à
aider les patients asthmatiques à :
- évaluer le contrôle de leur
asthme
- mesurer leur niveau d’observance
- identifier des pistes d’amélioration pour obtenir leur observance
- trouver des solutions pour
améliorer leur observance.
Des ordinateurs ont été mis
à la disposition des participants
pour qu’ils se connectent sur le
site www.eole.com et se rendent
compte par eux-mêmes.
II.3.2. L’Application pour
Smartphone « mon asthme » permet :
TESTS DE LECTURE
Question 1 : Citez selon vous les principaux obstacles à une bonne observance chez le
patient asthmatique ( 3 à 5 maximum).
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Question 2 : Citez les principales stratégies à mettre en œuvre pour améliorer l’observance (3 à 5 maximum).
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
14
- de suivre son asthme en
identifiant l’apparition de symptômes, et en guidant la prise des
traitements de secours…
- de faciliter le dialogue
avec son médecin grâce à l’enregistrement des mesures de ce suivi
- de géolocaliser les écoles
de l’asthme les plus proches
Une démonstration pratique de
l’application « mon asthme » a été
faite avec les participants.
CONCLUSION
L’Education
ThéraPeutique
(ETP) est un point essentiel de la
prise en charge du patient asthmatique et répond à une démarche
éducative bien codifiée.
Les nouvelles technologies
comme www.eole.com et « mon
asthme » ont toute leur place parmi les outils intéressants pour optimiser l’observance chez le patient
asthmatique.
EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE
DE L’ADULTE : PREMIERE APPROCHE
Rapporteur : Besma Ourari (Tunis) [email protected]
Expert hospitalier : Ridha Charfi (Tunis) [email protected]
A.O. : Alexandra Blanc (Aix en Provence) [email protected]
et Flore Amon-Tanoh-Dick (Abidjan) [email protected]
vers un jeu de rôles a été proposée aux participants. Ensuite une
étude de 3 cas cliniques discutés
entre participants et experts a permis une mise au point et l’abord
principaux syndromes rencontrés
en pathologie clinique avec des
diaporamas interactifs comme
support pédagogique. Enfin, le
post-test a été corrigé en commun.
II. RESULTATS
INTRODUCTION
L’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) étudie et mesure le
fonctionnement de l’appareil respiratoire. Elle comprend une spirométrie, une analyse des gaz du
sang et selon les cas, des tests à
la marche, des épreuves d’effort et
une mesure de la diffusion du monoxyde de carbone. Les objectifs
de cet atelier étaient de
- citer les 3 principales indications d’une EFR
- lister les principales conditions de bonne réalisation d’une
spirométrie
- énumérer les paramètres
ventilatoires mesurables.
I. MATERIEL ET METHODES
Un pré-test par QROC et QCM
a d’abord été proposé pour évaluer
les connaissances de chacun. La
méthode du Brainstorming a été
utilisée pour établir les bonnes
conditions de réalisation d’une
EFR puis une brève présentation
du matériel a été faite. La réalisation de mesures ventilatoires à tra-
II.1. Cas d’un trouble ventilatoire obstructif
II.1.1. Histoire clinique : Une
patiente âgée de 42 ans, consultait
pour une toux nocturne et une dyspnée. L’auscultation pulmonaire
révélait des râles sibilants. Le
diagnostic retenu a été celui d’un
asthme allergique en raison du
terrain atopique (mère allergique)
et des crises de dyspnée paroxystique depuis le jeune âge.
Ont été abordés au cours de
l’atelier les indications de la spiromètrie, les méthodes de mesure
des volumes mobilisables et non
mobilisables, les conditions de
mesure, la courbe Débit/Volume et
les règles de bonnes pratiques de
cette courbe.
II.1.2. La spirométrie a
montré un trouble ventilatoire
obstructif (TVO) avec atteinte des
petites voies aériennes réversible
sous bronchodilatateurs ce qui a
confirmé le diagnostic, permis une
classification de l’asthme et orienté
la prise en charge thérapeutique.
(Figure 1)
II.2. Cas d’un TVO non réversible
II.2.1. Histoire clinique : un
patient âgé de 54 ans, tabagique,
consultait pour une toux et une
dyspnée d’effort. L’auscultation cardiaque et pulmonaire était normale.
Le diagnostic retenu a été celui de
broncho-pneumopathie chronique
obstructive (BPCO) en raison du
cadre nosologique.
II.2.2. La spirométrie a identifié un TVO sévère et non réversible. La
capacité vitale était diminuée, en rapport avec l’apparition d’un syndrome
de distension. A cause de l’obstruction
sévère, le patient prolonge son expiration, ce qui engendre un piégeage d’air
et une augmentation du volume résiduel (VR) et de la capacité pulmonaire
totale (CPT). (Figure 2)
15
COMPTES RENDUS : EFR DE L’ADULTE : PREMIERE APPROCHE
II.3. Cas d’un trouble ventilatoire restrictif (TVR)
II.3.1. Histoire clinique : Un
patient âgé de 40 ans, non-fumeur,
consultait pour une toux sèche et une
dyspnée d’effort. L’examen physique
mettait en évidence des râles crépitants diffus et bilatéraux. La radiographie standard montrait des opacités
nodulaires allant des micronodules
(grains de mille) aux macronodules
et des hyperclartés circonscrites de
petit volume à limites assez nettes
réalisant un aspect en rayon de miel.
II.3.2. La spirométrie a montré des valeurs spirométriques
(CV, VR, CPT, VEMS) diminuées
et un rapport VEMS/CV normal.
Il s’agissait d’un TVR (Figure 3).
Le diagnostic de fibrose pulmonaire a été évoqué. Un scanner
thoracique, une fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire et biopsies ont été
nécessaires pour confirmer le
diagnostic et identifier la cause.
III.2.1. Une préparation
convenable du spiromètre : calibration de l’appareil et introduction des
conditions ATPS, conditions physiques d’un gaz se trouvant à température et pression ambiantes dans
une atmosphère saturée en eau.
III.2.2. Préparation du sujet : en position assise, dos droit.
Sujet à qui on a expliqué et montré les manœuvres respiratoires à
effectuer.
III.2.3. Exécution convenable et surveillance rigoureuse
des manœuvres. Le patient assis,
a son nez bouché par une pince.
Il doit alors souffler le plus vite et
le plus fort possible à travers un
embout à usage unique placé dans
la bouche. Cet embout est relié à
un appareil appelé spiromètre. Les
résultats sont enregistrés sous la
forme de données chiffrées traitées
par un ordinateur et de courbes
s’affichant sur l’écran. L’ensemble
des résultats seront comparés à
ceux d’une personne de référence
(même sexe, même taille, même
âge…) ayant une capacité respiratoire normale.
III.3. Paramètres étudiés et
interprétation
III.3.1. Paramètres mesurés
III.3.1.1.
Les
volumes mobilisables : volume
courant (VT), volume de réserve
expiratoire(VRE) et volume de réserve inspiratoire(VRI).
III.3.1.2. Les capacités pulmonaires : la capacité
vitale lente (CVL) et la Capacité
vitale forcée (CVF).
III. DISCUSSION
III.1. Indications de l’EFR
L’EFR a pour objectif d’étudier
et de mesurer le fonctionnement
de l’appareil respiratoire. On peut
obtenir cette information soit à travers la mesure de variations de
volumes, soit à travers celle de
variations de débit. Elle peut être
utilisée dans un but diagnostique,
16
pronostique, thérapeutique, médico-légal, dans le cadre d’un bilan
préopératoire ou d’une étude épidémiologique.
III.2. Recommandations générales et règles de bonne réalisation d’une spirométrie
Le succès de la spirométrie
dépend de nombreux facteurs :
III.3.1.3. Les Débits ventilatoires : le volume expiré
maximal lors de la 1ère seconde
(VEMS), le débit expiratoire de
pointe(DEP), les débits maximaux
expiratoire (DEM) à 25%, 50%,
75%, et 25-75% de la capacité vitale forcée et le débit maximal inspiratoire à 50% de la capacité vitale inspiratoire forcée (DIM50%).
Les critères d’acceptabilité de
la courbe débit volume consistent
en un départ rapide et énergique
sans fin prématurée de l’expiration. (Figure 4)
COMPTES RENDUS : EFR DE L’ADULTE : PREMIERE APPROCHE
Références
III.3.2. Interprétation
III.3.2.1. Un déficit
ventilatoire obstructif est définit par
un rapport VEMS /CVF inférieure à
70% de la théorique. Il est dit réversible s’il y a une augmentation du
VEMS de 200ml en valeur absolue
et 12% par rapport à la valeur initiale
après la prise de bronchodilatateurs.
III.3.2.2. Les signes
spirométriques indirects d’un déficit
ventilatoire restrictif sont une baisse
proportionnelle du VEMS et de la CVF
et un rapport de VEMS /CVF normal.
III.3.2.3. Les méthodes de mesure des volumes
non mobilisables par la dilution de
l’Hélium ou le rinçage de l’Azote
permettent la mesure de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF).
La pléthysmographie mesure
les résistances bronchiques et la
conductance des voies aériennes.
CONCLUSION
1. Série du groupe de travail ATS/ERS : standardisation des explorations fonctionnelles
respiratoires standardisation de la spirometrie. Rev Mal Respir 2006 ; 23 :17S23-17S45
2. Série du groupe de travail ATS/ERS : standardisation des explorations fonctionnelles
respiratoires. Stratégies d’interprétation des
explorations fonctionnelles respiratoires Rev
Mal Respir 2006 ; 23 :17S79-17S104
3. Série du groupe de travail ATS/ERS :
standardisation des explorations fonctionnelles respiratoires : considérations générales
sur les explorations fonctionnelles respiratoires. Rev Mal Respir 2006 ; 23 :17S1117S21
L’EFR peut être utilisée à
visée diagnostique, pronostique
mais aussi thérapeutique car elle
permet de mesurer la réponse au
traitement.
Une préparation convenable
du spiromètre, une explication
et une démonstration des manœuvres respiratoires à effectuer
ainsi qu’une exécution convenable sous surveillance rigoureuse
constituent les principales conditions de bonne réalisation d’une
spirométrie.
Les volumes mobilisables,
les capacités pulmonaires et les
débits ventilatoires constituent les
paramètres ventilatoires mesurables lors de la spirométrie.
Notes
................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ TESTS DE LECTURE
Question 1 : La capacité vitale est :
A. r le maximum d’air mobilisable par les poumons
B. r la somme du volume résiduel et du volume de réserve expiratoire
C. r la somme du volume courant et du volume de réserve inspiratoire
D. r le plus grand volume pulmonaire
E. r augmente en cas d’emphysème
Question 2 : Le Volume Expiratoire Maximum Seconde ou VEMS est :
A. r ≥ 75 % de la capacité vitale à l’état physiologique
B. r le meilleur paramètre pour détecter une obstruction localisée aux petites voies aériennes
C. r normal ou diminué dans les syndromes restrictifs purs
D. r un débit instantané
E. r très diminué dans les syndromes obstructifs sévères (emphysème)
17
18
EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE
DE L’ENFANT : PREMIERE APPROCHE
Rapporteur : Serge Ade (Cotonou) [email protected]
Expert hospitalier : Patrick Rufin (Paris) [email protected]
Animateur Organisateur : Malick Kane El Hadj (Nouakchott) [email protected]
Assistant : Luc Douti (Lomé) [email protected]
INTRODUCTION
Les EFR sont réalisées chez
l’enfant dans 3 circonstances distinctes : dans un but diagnostic
(toux chronique, asthme…), pour
suivre des pathologies respiratoires chroniques (asthme, mucoviscidose, dyskinésie ciliaire…), ou
pour évaluer l’atteinte respiratoire
de maladies chroniques (scoliose,
myopathie, déficit immunitaire,
dermatomyosite…).
Les trois objectifs de l’atelier
étaient de
- réaliser une EFR
- réaliser un compte rendu
d’EFR en évitant les pièges
- citer 2 tests réalisables pour
étayer un diagnostic d’asthme
chez l’enfant.
I. MATERIELS ET METHODES
L’atelier s’est déroulé en deux
parties. Une première partie durant
laquelle deux films ont permis de
mettre en exergue les difficultés
de réalisation de l’examen dans
la population pédiatrique. Puis les
participants ont classé ces difficultés selon l’organe (poumon), le
patient (enfant) et l’environnement
(machine, technicien et parents)
grâce à la technique du métaplan.
La deuxième partie a été consacrée à une synthèse de l’expert et
à la résolution en groupe de cas
cliniques commentés par l’expert.
fond de FLUTICASONE 50 (2-0-2)
depuis mi-décembre et était adressée au laboratoire le 20 Février
2013 pour une suspicion d’asthme.
1.2. A l’EFR la fonction respiratoire était normale (VEMS/CV=81%
et CPT=2,060L soit 94%). Mais le
test à la Métacholine était positif à
PD20=117µg, confirmant l’existence
d’une hyperréactivité bronchique.
2. Cas clinique 2
2.1. Histoire clinique :
Hamza, âgé de 10 ans, est venu
au laboratoire d’EFR le 15 Février
2012 pour le suivi d’un asthme.
Il avait un traitement de fond de
SERETIDE® Diskus 100 / 50
(1dose/jour) qu’il oubliait souvent
(absence de prise depuis 4 jours)
et SINGULAIR® 5 mg (1cp/jour). Il
se sentait bien.
2.2. L’EFR a montré un
trouble ventilatoire obstructif
(TVO) diffus (DEM25 = 1,08l/s
soit 65% de la théorique, DEM50
= 2,29l/s soit 71% de la théorique) sans distension pulmonaire associée (CRF = 1,780l soit
101% de la théorique et CRF/
CPT = 49%). L’inhalation de 400
µg de salbutamol a entraîné une
bronchodilatation
significative
(variation VEMS = 17%).
II. DISCUSSION
II.1. Réalisation des tests en
fonction de l’âge
Elle nécessite une approche
spécifique et les paramètres mesurés (tableau 1) sont fonction de
l’âge :
- De 0 à 2ans les EFR sont
pratiquées sous sommeil induit
avec surveillance.
- De 2 à 6ans, le matériel doit
être adapté, avec adjonction de stimulations ludiques.
- Au-delà de 7 ans, la technique
est la même que chez l’adulte.
CAS CLINIQUES
1. Cas clinique 1
1.1. Histoire clinique :
Bianca, âgée de 6 ans, est nouvellement installée à Paris depuis
septembre 2012. Un mois après
son arrivée, elle a commencé par
se plaindre de toux et de gêne respiratoire lorsqu’elle jouait avec ses
amis. Elle était sous traitement de
19
COMPTES RENDUS : EFR DE L’ENFANT : PREMIERE APPROCHE
II.2. Préalables à la réalisation des EFR
II.2.1. Le matériel
Le spiromètre est quotidiennement entretenu et étalonné.
Les rapports de calibrations sont
archivés. La température, la pression atmosphérique et le degré
d’hygrométrie sont enregistrés. Il
faut utiliser un matériel adapté à
l’âge de l’enfant (embout buccal.
II.2.2. L’enfant
L’enfant est assis, le dos
bien droit. Le siège et le capteur
sont réglés à sa hauteur. En cas de
difficultés, le pince-nez peut être
remplacé par le pouce et l’index.
L’enfant doit être rassuré avant
de commencer les mesures. Les
mesures effectuées chez un enfant qui pleure n’ont aucune valeur.
Les explications doivent lui être
données simplement et clairement.
Les principaux pièges à éviter
lors de la réalisation d’une EFR sont :
- la confusion entre souffler vite et longtemps
- le port d’un appareil d’orthodontie
- un bonbon ou une
gomme à mâcher dans la bouche
- l’ouverture de la bouche
lors d’un effort inspiratoire contre
une valve fermée,
- la difficulté de vider à fond.
Enfin, la nature et l’horaire des
traitements pris doivent être notés.
Pour une spirométrie dans le cadre
20
d’un bilan diagnostique, il faut arrêter les bronchodilatateurs d’action
rapide 6h avant et les bronchodilatateurs d’action prolongée 12h avant.
II.3. Les normes
L’enfant possède ses propres
normes, qui ne doivent pas être
extrapolées à partir de celles des
adultes. La taille, l’âge, le poids,
le sexe et l’ethnie sont systématiquement vérifiés et introduits dans
l’appareil (une erreur de 10cm sur
la taille entraine une variation des
normes de 10%). Chez un enfant
cyphoscoliotique, on préférera
l’envergure.
Les volumes des enfants de race
noire sont plus bas que ceux des enfants caucasiens (-12% pour la CV,
CPT, VEMS, et -7% pour la CRF et
le VR) ainsi que ceux des asiatiques
(- 6% CV, CPT, CRF et VR).
II.4. Les EFR proprement dites
Il faut encourager et stimuler
l’enfant afin qu’il fournisse le maximum d’effort. Les fuites au niveau de
l’embout buccal doivent être évitées.
II.4.1. Spirométrie
Trois manœuvres reproductibles sont suffisantes chez l’enfant
en pré puis en post-test (Figure1).
Figure 1 : Diagramme montrant
comment appliquer les critères d’acceptabilité et de répétabilité. CVF :
capacité vitale forcée ; VEMS : volume expiré maximal durant la première seconde.
Les critères d’acceptabilité et
de répétabilité des courbes selon
l’ATS/ERS sont :
- Une variabilité < 5% ou
150 ml pour les débits et volumes
forcés entre la plus élevée et la
plus basse.
- Un volume rétro-extrapolé < 5% ou 150 ml si cette valeur
est plus élevée.
- Un temps d’expiration
supérieur ou égal à 3 s pour un enfant de moins de 10 ans ou supérieur ou égal à 6 s pour un enfant
de plus de 10 ans.
II.4.2. Les courbes
Les courbes non valides
(figure 2) sont éliminées par comparaison à une courbe débit-volume normale (figure 3).
II.5. Pléthysmographie
Elle permet de mesurer la
capacité pulmonaire totale (CPT),
ainsi que le volume résiduel (VR)
qui est le volume non mobilisable
(Figure 4), nécessaires pour
confirmer un syndrome restrictif.
Elle permet également la mesure
de la CRF qui est difficile à réaliser
avant 5 ans car elle nécessite une
coopération.
II.6. La mesure des résistances
Cette mesure demande de s’assurer de l’absence d’hypertrophie
amygdalienne, de mouvements de
déglutition, de mâchonnement ou
d’ouverture de la bouche. L’enfant
doit accepter de garder un embout
buccal, un pince-nez et de rester
enfermé quelques instants dans
la cabine. S’il a besoin d’être rassuré, un parent peut rester avec
lui dans la cabine, mais en apnée
pendant au moins 20 s. La mesure
nécessite une respiration rapide à
petits volumes suivi d’un halètement (fréquence > 60/mn) lors de
la manœuvre de la CRF.
En dehors de la pléthysmographie, la mesure des résistances
peut aussi se faire :
- Par interruption du débit
en ventilation à volume courant.
L’enfant, avec un embout buccal
et un pince-nez, est assis seul ou
sur les genoux d’un parent. Une
personne maintient les joues et le
plancher buccal.
COMPTES RENDUS : EFR DE L’ENFANT : PREMIERE APPROCHE
- Par oscillations forcées
grâce à l’application de variations
de pression périodiques, elles
fournissent les résistances de l’ensemble du système respiratoire.
II.7. Tests de réversibilité
dans le diagnostic d’asthme
II.7.1. Test aux bronchodilatateurs d’action rapide. Il doit
être systématiquement fait, surtout
chez l’enfant, même lorsque la
fonction respiratoire est normale.
Après la mesure de la fonction
respiratoire de base, on procède
à l’inhalation de 400 µg de Salbutamol ou équivalent. Les mesures
sont répétées 15 minutes après
l’administration. Une augmentation du VEMS ou de la CVF de
plus de 12% ou 200 ml par rapport
à l’état de base et une diminution
des résistances signent une réversibilité en faveur d’un diagnostic
d’asthme.
7.2. Test aux corticoïdes. Si la
fonction respiratoire mesurée à J1
objective un TVO non réversible
sous ß2 mimétique, une courte
corticothérapie per os de 8 à 14
jours à la dose de 1 à 2 mg/kg de
Prednisone ou équivalent est prescrite. Les mesures sont répétées le
dernier jour de cette corticothérapie, à la même heure, sans prise
de ß2 mimétique depuis 12H. Un
gain de plus de 12% par rapport
à l’état basal signe le diagnostic
d’asthme.
II.8. Test de provocation
bronchique non spécifique à la
Métacholine
Ce test est recommandé en
l’absence de TVO à l’état basal.
Après la mesure de la fonction
respiratoire de base, on fait inhaler des doses progressivement
croissantes de Métacholine, sans
dépasser une dose cumulée de
1600 µg chez l’enfant. Une chute
du VEMS ≥ 20% avant ce seuil
(PD20) signe une hyperréactivité
bronchique non spécifique. Il s’agit
d’un excellent test pour exclure un
asthme (très bonne valeur prédictive négative) mais il est peu spécifique du diagnostic d’asthme.
En fin de test, un ß2 mimétique
d’action rapide est donné jusqu’à
obtenir une réversibilité (Figure 5).
21
COMPTES RENDUS : EFR DE L’ENFANT : PREMIERE APPROCHE
Les critères de positivité des tests aux ß2 mimétiques et à la Métacholine sont récapitulés dans le tableau 2.
II.9. Compte-rendu des EFR
Pour interpréter des EFR il est
recommandé de
- Connaître parfaitement
les conditions de réalisation de
l’examen et surtout la prise d’éventuels traitements.
- Tenir compte de la clinique car des EFR isolées ne
peuvent permettre de poser un
diagnostic.
- Interpréter avec précaution les valeurs limites.
- Vérifier la qualité des
courbes, leur acceptabilité et leur
reproductibilité afin d’effectuer le
choix de la meilleure courbe.
- Regarder l’aspect de la
courbe et non pas seulement les
mesures chiffrées. L’enfant normal
de moins de 6 ans a souvent des
valeurs supérieures à 100% des
théoriques.
II.10. Les grands syndromes
(Tableau 3)
II.10.1. Le trouble obstructif est caractérisé par :
- une diminution du
VEMS, VEMS/CV, DEP, Vmax75,
Vmax50, Vmax25, DEMM 25/75.
L’obstruction est légère si le VEMS
est >70%, modérée de 50 à 69%
et sévère si < 49%.
- une augmentation des résistances.
- une réversibilité positive. Après l’inhalation de
400µg de salbutamol à l’aide d’une
chambre d’inhalation (pas de
consensus sur molécule, dose et
mode d’administration), 3 mesures
acceptables sont réalisées 15 mn
22
plus tard. Le test est positif si le
VEMS > + 200ml ou + 12 % de la
valeur prédite.
II.10.2. Le syndrome restrictif se traduit par une diminution
de la CPT. Notons que chez un
restrictif, les débits seront recalculés en fonction de la CV.
II.10.3. La distension pulmonaire est caractérisée par une
augmentation des CRF, VGT(CPT),
VR, VR/CPT, CRF/CPT
CONCLUSION
Les EFR représentent un important outil de diagnostic et de surveillance de nombreuses affections respiratoires, en particulier de l’asthme.
Elles sont réalisables chez l’enfant mais nécessitent un personnel habitué
aux EFR dans cette tranche d’âge.
TESTS DE LECTURE
Question 1 : Il est souhaitable d’être à jeun pour effectuer une EFR.
r Vrair Faux
Question 2 : La capacité pulmonaire totale est égale à la somme de CI et du VRE.
r Vrair Faux
Question 3 : Une distension pulmonaire se traduit par une augmentation de la CRF et du VR.
r Vrair Faux
Question 4 : Une augmentation de plus de 12% du VEMS après inhalation de 400µg de
salbutamol est un critère de réversibilité de l’obstruction bronchique.
r Vrair Faux
Références
1. Revue de maladies respiratoires : édition française de la série « standardisation des explorations fonctionnelles respiratoires » du groupe ATS/ERS.
2. http://www.splf.org/rmr/pdfNR/ERS_ATS_EFR_2006/RMR2006_pftERS.pdf
INDUCTION DE TOLERANCE
ALIMENTAIRE EN PRATIQUE
Dr D. Sabouraud - Service de pédiatrie - CHU de Reims
[email protected]
(augmentation du seuil réactogène) ou une tolérance (guérison).
Par analogie avec l’immunothérapie aux pneumallergènes, des
équipes ont utilisé la voie sublinguale [4] qui précède parfois la
voie orale [5]. D’autres ont employé
la voie épicutanée à l’aide de patchtests aux aliments [6].
POURQUOI UNE INDUCTION
DE TOLERANCE ALIMENTAIRE
(ITA)?
L’éviction stricte et rigoureuse
a été longtemps la seule prise en
charge de l’allergie alimentaire IgE
dépendante avec comme conséquences un retentissement important sur la qualité de vie [1] mais
également un risque de sursensibilisation et d’accidents anaphylactiques de plus en plus graves [2,3].
Les résultats des études publiées ces 10 dernières années,
sur l’induction de tolérance alimentaire au lait de vache puis à l’œuf de
poule puis à l’arachide permettent,
à l’heure actuelle, d’envisager une
nouvelle prise en charge du patient
allergique alimentaire.
COMMENT REALISER UNE INDUCTION DE TOLERANCE ALIMENTAIRE ?
Principe, techniques
L’immunothérapie orale (ITO)
consiste à administrer de très
faibles doses d’allergènes per os et
à les augmenter progressivement
pour induire une désensibilisation
Des modifications immunitaires documentées
Lors de l’ITA, selon les études
et les techniques, on observe une
diminution progressive de la taille
des tests cutanés et du taux des
IgE spécifiques de l’allergène,
une augmentation des IgG4 spécifiques, des IL10, une diminution
des interleukines impliquées dans
la réaction allergique (IL-5, IL-4,
I-13) et une augmentation des lymphocytes T régulateurs [7].
Quelle technique choisir ?
L’avantage des voies sublinguale
et épicutanée, comparées à l’ITO, est
certainement l’absence d’effets indésirables autres que légers.
La voie sublinguale est efficace. Il
semble cependant qu’elle n’ait qu’un
effet partiel en augmentant le seuil
réactogène et ne soit pas suffisante
pour obtenir la tolérance à des doses
plus importantes, de consommation
courante, tout du moins pour l’arachide. Elle peut être utilisée dans les
cas les plus sévères d’allergie au lait
pour commencer l’ITA puis poursuivie par une ITO. Pour l’œuf, (comme
pour l’arachide) la voie sublinguale
est difficile à mettre en place en routine (nécessité de quantités standardisées et reproductibles).
Pour la voie épicutanée, les résultats des études la concernant (lait,
arachide) devront préciser l’efficacité
clinique mais aussi comment passer
à la consommation per os de l’allergène, sans risques pour le patient
(notamment pour l’arachide) [7, 8].
Les protocoles utilisés en ITO
Les protocoles diffèrent selon les équipes et les allergènes
(lait, œuf, arachide). L’allergie IgE
dépendante est toujours confirmée par un test de réintroduction
alimentaire en double aveugle
(TPODA) qui détermine de plus
le seuil de réactivité à l’allergène.
Il y a toujours deux temps : une
phase d’induction ou d’escalade
avec augmentation progressive
des doses jusqu’à atteindre une
dose optimale (par exemple 150 à
200 ml de lait, un œuf…) puis une
phase d’entretien (ou de maintenance) avec consommation quotidienne de l’aliment pour maintenir
l’état de tolérance.
La phase d’induction peut se
faire en quelques heures ou jours
(protocole rush en hospitalisation)
ou en plusieurs semaines ou mois
selon les équipes nécessitant ou
non des temps d’hospitalisation
intermédiaires lors de l’augmentation des doses .
Une éducation à l’accident
allergique est indispensable : les
prises alimentaires quotidiennes
ayant lieu au domicile, les familles
de ces patients doivent être particulièrement averties des symptômes
allergiques possibles et de la façon
de les prendre en charge [8,9] .
INDUCTION DE TOLERANCE
ALIMENTAIRE EN PRATIQUE
Pour quels patients ?
L’Induction de tolérance alimentaire est proposée à des
patients à haut risque allergique
(arachide), dont l’allergie ne va pas
spontanément guérir ainsi qu’à
ceux dont l’allergie n’évolue pas
favorablement passé l’âge « théorique » de guérison (soit à partir de
3 à 6 ans pour le lait et l’oeuf).
23
COMPTES RENDUS : INDUCTION DE TOLERANCE ALIMENTAIRE...
Les enfants à haut risque anaphylactique, et donc supposés plus
à risque d’effets indésirables (EI),
ne doivent pas être exclus car,
c’est l’induction de tolérance qui
va les mettre à l’abri de réactions
sévères en augmentant leur seuil
de réactivité à l’allergène [10].
Les patients et les familles
doivent aussi être motivés pour
entreprendre une induction de tolérance qui peut durer des mois voire
des années [9]. Pour l’arachide, il
est important que l’enfant soit acteur de son traitement et en ait bien
compris l’intérêt ce qui est rarement possible avant 5 ou 6 ans.
Pour quels allergènes ?
Le principe d’induction de tolérance est théoriquement applicable
à tous les allergènes alimentaires.
On trouve ainsi dans la littérature
des publications concernant des
inductions de tolérance par voie
orale pour le blé, le poisson, la
tomate, ou la pomme, et par voie
sublinguale pour le kiwi , la pêche
et la noisette [8].
Quels résultats ?
Les études contre placebo
montrent, quel que soit l’allergène,
une très bonne efficacité de la
méthode mais parfois au prix d’effets indésirables potentiellement
graves.
Le lait de vache
La cochrane review de
2011 sur l’ITO au lait, retient 5
études randomisées controlées et
5 études de cas incluant au total
218 patients de 1 à 17 ans et
conclut à l’efficacité de l’ITO : les
enfants en bénéficiant ont dix fois
plus de chances de tolérer 150ml
de lait que les enfants en éviction
stricte, de même pour l’acquisition
d’une tolérance partielle (entre 5 et
150 ml) [11].
L’Œuf de poule
L’œuf est introduit sous
diverses formes : poudre d’œuf ou
blanc d’œuf lyophilisé, œuf entier
cru, œuf dur. Le taux de réussite
(tolérance complète acquise ) varie
selon les études de 36% à 92,5%,
les études les plus récentes ayant
24
les meilleurs résultats [12, 13].
L’Arachide
L’arachide est administrée
soit sous forme de farine (contenant environ 50 % de protéines
d’arachide) soit sous forme de
poudre d’arachide grillée (environ
25% de protéines). Les résultats
sont très bons avec une effficacité
de 60 à 100% selon les études
[8,10,14]. Les seuils de tolérance
passent de 10 mg à 25 g d’arachide (environ 40 cacahuètes).
Le problème des EI
Cette tolérance, quelque
soit l’allergène, se fait souvent au
prix d’effets adverses qualifiés de
légers (prurit des lèvres, urticaire
péri-orale), modérés (urticaire
généralisée, symptômes gastro-intestinaux, rhinoconjonctivite), à sévères (laryngo ou bronchospasme,
hypotension et choc).
Ces EI sont plus ou moins
fréquents selon les protocoles utilisés et selon les allergènes. La
plupart des auteurs rapportent les
accidents les plus sévères lors du
1er TPODA déterminant le seuil de
réactivité et/ou lors des rushs.
Les EI sont ainsi fréquents
pendant la phase initiale de la désensibilisation mais leur intensité
et leur fréquence diminuent au fur
et à mesure que les doses d’allergènes augmentent.
Pour le lait, les échecs de l’induction de tolérance apparaissent
de façon significative chez les
enfants (p<0,05) dont les IgE spécifiques au lait de vache et à la
caséine sont les plus élevées.
Pour l’arachide, un seuil de réactivité très bas (1mg de protéines
d’arachide au premier TPODA) ou
des antécédents d’anaphylaxie
n’ont pas été des critères prédictifs de réactions sévères pendant
l’ITO [10].
L’apparition d’une oesophagite
à éosinophiles au décours d’une induction de tolérance a été signalée
(avec l’œuf, le lait et l’arachide) [8].
DE NOUVELLES PERSPECTIVES
Intérêt des formes cuites du
lait et de l’oeuf !
Il est possible d’induire une
tolérance au lait cru en utilisant
du « lait cuit » (lait chauffé plus
de 30 mn à 180° C). Dans une
cohorte de 88 enfants, 75% des
enfants allergiques au lait cru
tolérent le lait cuit donné sous
forme de muffins. La consommation quotidienne de lait cuit
sous forme de muffins permet
alors d’induire une tolérance
au lait cru chez 60% des allergiques au lait cru sur une durée
6 à 35 mois ! [15].
De même pour l’œuf, 54%
d’une cohorte d’enfants allergiques à l’œuf cru tolèrent l’œuf
cuit sous forme de muffins ou de
gaufres et 61% des enfants réactifs à l’œuf cru deviennent tolérants en 25 mois grâce à la prise
quotidienne d’œuf cuit dans les
muffins [16].
Induction de tolérance à
l’arachide au 1/10ème du seuil
de réactivité à l’aide d’aliments
du commerce
Castelain et al. ont une
approche très intéressante et
novatrice de l’induction de tolérance à l’arachide : ils personnalisent le protocole à l’enfant
et facilitent la prise d’arachide
en utilisant des aliments du
commerce. De plus leur protocole est très sécurisant puisque
la dose quotidienne prise au domicile sera toujours inférieure
au seuil de réactivité déterminé
par le TPODA. Ce protocole
met donc l’enfant à l’abri d’un
EI grave. La phase d’induction
démarre au 1/10ème de la dose
réactive sous forme de biscuits
soufflés à l’arachide (équivalent
à environ 130 mg d’arachide
native) ou de friandise chocolatée à la cacahuète (environ 600
mg). Les quantités d’arachide
sont ensuite augmentées tous
les mois, en restant toujours en
dessous la dose réactive initiale [17,18].
COMPTES RENDUS : ...EN PRATIQUE
QUELLES
PRECAUTIONS
PRENDRE LORS D’UNE INDUCTION DE TOLERANCE ?
Les différentes équipes pratiquant l’ITO s’accordent sur les
recommandations qu’il est indispensable d’expliquer au patient et
à sa famille :
- diminution ou fractionnement des doses lors des épisodes
infectieux, en période d’exposition
pollinique chez les allergiques aux
pollens et en période menstruelle
- nécessité d’un bon
contrôle de l’asthme chez les patients asthmatiques
- prise des doses à distance d’un effort physique et d’une
exposition au soleil
- possibilité de réaction
lors d’un excès de fatigue ou d’un
stress.
Les EI survenant à domicile
sont d’autant plus rares que des
conseils précis ont été donnés aux
familles [8-10] . Ces conseils doivent
être accompagnés d’une éducation
thérapeutique concernant le protocole et les accidents éventuels, les
indications et la manipulation de la
trousse d’urgence [18].
La possibilité d’apparition
d’une œsophagite à éosinophiles
(OE), lors d’une ITO, démontre
l’importance d’un suivi rapproché
des patients sous ITO par des
équipes spécialisées dans la prise
en charge des allergies alimentaires et capables de repérer et
traiter une OE.
DESENSIBILISATION (AUGMENTATION DU SEUIL DE REACTIVITE) OU TOLERANCE (GUERISON) ? DOSE D’ENTRETIEN ?
réapparition rapide d’une perte de
tolérance chez 80 % des patients.
Il semble donc que pour cet aliment, qui n’est pas de consommation courante, il soit nécessaire
de continuer une maintenance
régulière dont la dose et la durée
restent à définir [8].
NOTRE EXPERIENCE AU CHU
DE REIMS
Au CHU de Reims, depuis
2009, en suivant l’expérience de
l’équipe de l’hôpital Saint-Vincent
de Paul de Lille, nous avons mis
en place des inductions de tolérance pour nos patients allergiques
à l’arachide [17-19] en utilisant les
aliments du commerce (biscuits
soufflés à l’arachide et friandises
chocolatées à la cacahuète).
Entre décembre 2009 et juin
2013, nous avons pu proposer
des inductions de tolérance à 74
patients, de 4 à 16 ans, connus
comme allergiques à l’arachide et
qui ont tous bénéficié d’un TPODA
afin de déterminer leur seuil de réactivité. 3 patients n’ont pas réagi
à 11,766g et ont donc été considérés comme guéris, 2 ont été
récusés car leur seuil de réactivité
était inférieur à 166 mg. Sur les 69
patients mis en ITO, 2 enfants ont
refusé catégoriquement de commencer car trop stressés, 5 ont
abandonné en cours d’ITO (stress
pour 3 d’entre eux, lassitude pour
2 adolescents), 3 au décours de
l’ITO (2 adolescents, arrêt par «
oubli » pour une enfant).
Pour l’œuf et le lait, de véritables
guérisons ont été obtenues grâce à
l’ITO, même chez des enfants très
allergiques auparavant. La consommation courante et quotidienne
d’œuf et de lait dans l’alimentation
permet de maintenir la tolérance,
une fois celle-ci acquise [7,12].
59 patients sont actuellement
suivis avec un recul de 4 mois à 4
ans : ils sont vus en consultation à 3
mois d’ITO, bénéficient d’un 2ème
et 3ème tests de réintroduction
d’arachide en ouvert à 6 et 12 mois
avec un objectif de non réaction à
10g d’arachide, puis tous les 6 mois
à 1 an (selon les enfants et profils) si
ce seuil n’est pas obtenu. A chaque
temps hospitalier, des tests cutanés
et des IgE spécifiques à l’arachide
et recombinants sont réalisés.
Pour l’arachide, l’arrêt de l’ITO
dans une étude, avait montré la
On observe ainsi des « phénotypes » d’allergie à l’arachide très
différents selon l’histoire clinique,
le seuil de réactivité et les résultats
des bilans allergologiques (tests
cutanés et IgE spécifiques).
Nous présentons nos résultats :
à 6 mois d’ITO, on observe de façon
constante une augmentation du seuil
de réactivité, 50% des patients tolèrent
10g d’arachide ; 65 % à 12 mois. Les
patients n’atteignant pas ce seuil de
10g, présentent à 2 ans des seuils de
réactivité entre 2 et 6 g d’arachide (soit
environ 3 à 10 cacahuètes).
Dans tous les cas une dose
d’entretien est conseillée au long
cours et adaptée au profil du patient
(en général 2 à 3 friandises chocolatées à la cacahuète par jour ou 3
fois par semaine).
Ainsi, avec notre recul de
4 ans sur la pratique de l’ITO,
l’intérêt d’un protocole personnalisé nous paraît essentiel, tant les
profils allergiques à l’arachide ou
“phénotypes” sont différents d’un
enfant à l’autre. De plus, pour
que l’ induction de tolérance soit
réussie, il est nécessaire de bien
expliquer à l’enfant le principe et le
but de l’ITO, de lui laisser le temps
de comprendre et d’assimiler (ces
enfants sont souvent extrèmement
anxieux par rapport à l’arachide)
pour être ainsi « partie prenante
» de son traitement. Enfin, il nous
paraît indispensable que les familles puissent nous contacter
à la moindre interrogation ou au
moindre problème (contact permanent possible mail).
Nous avons observé quelques
EI. Les plus fréquents consistent
en un prurit de la gorge au moment des prises (surtout au début).
Nous avons pu constater chez un
enfant une réactivation de l’asthme
en période pollinique en début
d’ITO, des réactions digestives en
période pollinique pour un autre,
quelques épisodes d’urticaire, l’un
au décours d’un effort important…
Cependant ces EI sont moins
fréquents et moins importants
au fur et à mesure que les doses
d’ITO augmentent. Les réactions
au 2ème TPO à 6 mois sont tou-
25
COMPTES RENDUS : INDUCTION DE TOLERANCE ALIMENTAIRE...
jours moins intenses que lors du
1er TPO.
Quelques consignes à transmettre aux familles : la prise
d’arachide doit commencer dès
le lendemain du TPODA, toujours sous contrôle parental, à
distance de toute activité sportive… Il est important, chez un
allergique aux pollens de bétulacées de ne pas démarrer l’ITO en
période pollinique. Enfin nos patients bénéficient systématiquement d’une séance d’éducation
thérapeutique où les indications
et la manipulation de la trousse
d’urgence sont revues.
Ainsi, à notre avis, l’ITO à
l’arachide constitue un grand progrès dans la prise en charge des
patients dont la qualité de vie
s’améliore, l’enfant pouvant retrouver au bout de quelques mois une
alimentation normale et, pour la
plupart, abandonner leur trousse
d’urgence.
POUR CONCLURE
Ainsi, l’ITO constitue un réel
progrès et un total changement
dans la prise en charge des allergies alimentaires chez ces patients
auparavant mis en régime d’éviction stricte avec un important retentissement sur leur qualité de vie.
Il faut souligner l’intérêt d’utiliser du lait et de l’œuf sous forme
cuite pour induire une tolérance
aux formes crues et, pour l’arachide notamment, l’intérêt de
mettre en place un protocole personnalisé, guidé par le seuil de
réactivité initial.
[17] Sauvage C, Vilain AC, Decoster A,
Castelain MC. Efficacité d’un protocole de
tolérance sur le seuil de réactivité à l’arachide. Rev Fr Allergol 2010;50 (3) 319.
[18] Iliescu C, Sauvage C, Decoster A,
Preda C, Castelain MC.L’enfant allergique
à l’arachide, une approche thérapeutique
personnalisée. Rev Fr Allergol 2013 ;53 (1)
5-10.
[19] Angelier AS, Sauvage C, Sabouraud
D, Castelain MC. Evaluation d’un protocole
de tolérance à l’arachide: étude bicentrique
prospective. Rev Fr Allergol 2011;51 (3) 36.
La surveillance médicale doit
toujours être étroite et régulière,
associée à l’éducation thérapeutique du patient et de sa famille.
Cette approche thérapeutique spécialisée ne peut se concevoir que
dans un milieu rompu au diagnostic et au traitement des allergies
alimentaires de l’enfant.
Références
[1] King RM, Knibb RC, Hourihane JO. Impact of peanut allergy on quality of life, stress and anxiety in the family. Allergy 2009;64(3):461-8.
[2] Morisset M, Moneret-Vautrin DA, Guénard L, Cuny JM, Frentz P, Hatahet R, Hanss Ch, Beaudouin E, Petit N, Kanny G. Oral desensitization
in children with milk and egg allergies obtains recovery in a significant proportion of cases. A randomized study in 60 children with cow’s milk
allergy and 90 children with egg allergy. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2007;39(1):12-9.
[3] Barbi E, Gerarduzzi T, Longo G, Ventura A. Fatal allergy as a possible consequence of long-term elimination diet. Allergy 2004;59(6):668-9.
[4] de Boissieu D, Dupont C. Sublingual immunotherapy for cow’s milk protein allergy: a preliminary report. Allergy 2006;61(10):1238-9.
[5] Narisety S, Keet C, Guerrerio P, Schroeder J, Hamilton R,Wood R. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Pilot Study of Sublingual versus Oral Immunotherapy for the Treatment of Peanut Allergy. J Allergy Clin Immunol 2011;129 (2) AB 27.
[6] Dupont C, Kalach N, Soulaines P, Legoué-Morillon S, Piloquet H, Benhamou PH. Cow’s milk epicutaneous immunotherapy in children: a
pilot trial of safety, acceptability, and impact on allergic reactivity. J Allergy Clin Immunol 2010;125(5):1165-7.
[7] Moneret-Vautrin DA. Immunothérapie sublinguale et orale de l’allergie alimentaire : effets cliniques et significations des modifications
immunitaires. Rev Fr Allergol 2011;51(3) 286-294.
[8] Sabouraud-Leclerc D., l’immunothérapie au cours de l’allergie alimentaire : l’état des lieux en 2013. Rev Fr Allergol 53 (2013) 18-29.
[9] Feuillet-dassonval C, Baranes T, Bidat E. Induction de tolérance orale aux aliments chez l’enfant: aspects pratiques. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2008;48:533-8.
[10] Anagnostou K, Clark A, King Y, Islam S, Deighton J, Ewan P. Efficacity and safety of high-dose peanut oral immunotherapy with factors
predicting outcome. Clin Exp Allergy 2011;41:1273-1281.
[11] Brozek JL, Terracciano L, Hsu J, Kreis J, Compalati E, Santesso N, Fiocchi A, and Schunemann HJ. Oral immunotherapy for IgE-mediated
cow’s milk allergy: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Allergy, 2011;42,363-374.
[12] De Boissieu D. Les protocoles de tolérance à l’œuf. Rev Fr Allergol 2011;51(3) 295-300.
[13] Ojeda P, Ojeda I, Rubio G, Pineda F. Home-Based Oral Immunotherapy Protocol with Pasteurized Egg for Children Allergic to Hen’s Egg.
IMAJ 2012; 14(1):34-39.
[14] Moneret-Vautrin DA, Petit N, Parisot L, Dumont P, Morisset M, Beaudouin E, Bouillot F, Codreanu F, Cuny JM, Flabbee J, Frentz P,
Hatahet R, Cordebar V, J.-M. Renaudin JM, Croizier A, Auberta L, Kanny G, Jacquenet S, Bihain S. Efficacité et sécurité des protocoles de
tolérance à l’arachide (immunothérapie orale). Etude pilote sur 51 patients. Rev Fr Allergol 2010;(50) :434-442.
[15] Kim J, Nowak-Wegrzyn, A, Sicherer S, Noone S, Moshier E, Sampson H. Dietary baked milk accelerates the resolution of cow’s milk
allergy in children. J Allergy Clin Immunol 2011;128(1):125-31.
[16] Nowak-Wegrzyn A, Leonard SA, Bencharitiwong R, et al. Follow-up of the Heated Egg Clinical Trial. J Allergy Clin Immunol 2011;
127:(Abstract).
26
ASSEMBLEE GENERALE DE L’ANAFORCAL
Jeudi 17 avril 2014 - Procès verbal
L’Assemblée Générale de l’ANAFORCAL s’est tenue le jeudi 17 avril 2014 de 18h à 19h30 au Palais des
Congrès de Paris à l’occasion du neuvième Congrès Francophone d’Allergologie.
57 membres de l’association étaient présents.
Jean-Pol DUMUR débute la réunion par un exposé du bilan d’activité et des perspectives de l’ANAFORCAL.
Bilan d’activité
1.Congrès Francophone d’Allergologie
Le huitième Congrès Francophone d’Allergologie, qui s’est tenu au mois d’avril 2013 au Palais des Congrès
de Paris avec pour fil rouge « les allergies de l’enfant ». Il a confirmé le succès des précédents CFA en terme de
fréquentation avec 2500 participants dont plus de 30 % de médecins européens, maghrébins et africains. L’ANAFORCAL a organisé, comme les années précédentes, 24 ateliers avec un taux de remplissage de 88 %. Deux
ateliers supplémentaires ont été consacrés à la formation des cadres de l’ANAFORCAL.
La veille du congrès s’est tenue une session de cas cliniques du JAMA et la journée de recherche en allergologie.
La session de perfectionnement pour les intervenants paramédicaux intégrée au congrès a été très appréciée.
2. Le douzième séminaire Botanique et Allergie s’est tenu au mois de mai à Sarlat dans le Périgord avec
encore beaucoup de succès sur le thème : « La Dordogne et son climat sous influence méditerranéenne : conséquences sur la flore ». Cent participants encadrés par six botanistes s’y sont inscrits en quelques jours et cette
formation originale et conviviale reste caractérisée par un très haut indice de satisfaction des présents.
3. Douzièmes rencontres Francophones d’Allergologie
Les XIIèmes Rencontres Francophones de FMC en allergologie ont eu lieu à Schoelcher en MARTINIQUE
au mois d’octobre 2013. Pour la première fois, ces rencontres ont été organisées sans invitation directe des
médecins par les laboratoires. Elles ont réuni 200 participants venant de Métropole, des DOM-TOM et des pays
francophones. Le thème était « Allergie et Environnement ». L’organisation et l’accueil effectués par nos amis de
l’ANAFORCAL Caraïbes était parfaits, les interventions d’un très haut niveau scientifique, et ces journées se sont
déroulées dans une ambiance chaleureuse et conviviale.
4. Un séminaire des cadres animateurs, rapporteurs et experts ANAFORCAL a été organisé à Paris au
mois de janvier 2014 à l’hôtel MERCURE de la Porte d’Orléans en partenariat exclusif avec le laboratoire Pierre
FABRE médicaments. 90 participants venus de France métropolitaine, des DOM-TOM et des pays francophones,
se sont consacrés à la finalisation des objectifs et de l’organisation des ateliers du 9ème CFA. Ce séminaire à été
consacré également à diverses formations : une réunion plénière sous forme de jeux de rôles sur la cosmétologie
et les traitements annexes des dermatoses à composante allergique et trois ateliers de formation pédagogique :
« Quand et comment utiliser les cas cliniques et comment les construire » , « Comment rédiger un rapport
d’atelier », « Comment accompagner son association dans la démarche de DPC ».
5. Réunion annuelle du bureau fédéral de l’ANAFORCAL
La réunion annuelle du bureau fédéral de l’ANAFORCAL s’est tenue du 13 au 16 mars 2014 à Reims. Comme
chaque année elle a été consacrée au bilan et à l’évaluation des actions passées, à l’élaboration du programme
des manifestations pour l’année à venir (CFA, Rencontres Francophones d’Allergologie, Séminaire Botanique et
Allergie), à l’analyse du bilan financier et des arbitrages à effectuer, et à faire le point sur la revue Allergologie pratique et sur le site internet, le DUFRAL et le DPC. Ce fut une réunion commune avec nos représentants au CNP
Allergologie et Immunologie et l’occasion de la mise en place d’une transition harmonieuse des responsabilités
qui sera effective en octobre 2014 aux rencontres francophones de Madagascar. Lors de cette réunion de bureau
s’est également déroulée la première réunion du bureau de la Fédération ANAFORCAL Internationale.
6. Le DPC
L’ANAFORCAL a obtenu son agrément ODPC par l’OGDPC en 2013. Elle a initié en 2013 une première
session de DPC en partenariat avec Elsevier à laquelle ont participé dix associations régionales sur le thème de
l’Asthme allergique de l’enfant. Au total 131 médecins ont été formés.
7. Le CNPAI
Le Conseil National Professionnel d’Allergologie et Immunologie a été créé courant 2013. Son rôle est de
représenter la discipline auprès des structures étatiques et sociales, de superviser le DPC, de dicter les règles
de bonne pratique et recommandations diverses, de débattre sur la nomenclature, et de réfléchir sur la spécia-
27
COMPTES RENDUS : ASSEMBLEE GENERALE DE L’ANAFORCAL
lité (DES, DESC ou FST). Son Conseil d’Administration est constitué de 28 membres dont 16 allergologues et
12 immunologistes. Pour les allergologues, il comprend 4 membres par structure : SFA, ANAFORCAL, CEA et
SYFAL. Les représentants de l’ANAFORCAL au CNPAI sont : Evelyne BLOCH-MOROT, Michel CASTELAIN,
François PAYOT et Michel MIGUERES. La présidente, Jocelyne JUST, est élue pour 2 ans.
8. Les DUFRAL
• DUFRAL 2 Afrique occidentale et centrale : 30 étudiants sont inscrits venant de 14 pays (Partenariat avec
l’Université de Toulouse). Le séminaire pratique de fin de première année a eu lieu à DOUALA (CAMEROUN) en
novembre 2013. 8 enseignants s’y ont impliqués : AB TONNEL, A BROUE-CHABBERT, F GIORDANO-LABADIE,
K SEDKAOUI, C MAILHOL, R GAUSSORGUES, JP JACQUIER et JP DUMUR. Ils ont encadré des consultations
au CHU (Pneumologie, Dermatologie, ORL, Pédiatrie), dispensé des cours, organisé des ateliers et élaboré des
cas cliniques. L’examen d’évaluation de fin de première année a lieu en fin de stage.
• DIUFRAL 1 Océan Indien : 20 étudiants sont inscrits (Partenariat avec l’Université de Lyon). Sont
concernés: MADAGASCAR, COMORES, MAURICE, SEYCHELLE. Les inscriptions ont débuté en octobre 2013
et le séminaire pratique de fin de première année est prévu à MAJUNGA en octobre 2014 après les Rencontres
Francophones en Allergologie.
9. Participation à certains Groupes de Travail :
Des membres de l’ANAFORCAL sont impliqués dans plusieurs groupes de travail :
• Conseil d’administration de la SFA : JF FONTAINE
• Conseil scientifique du CFA : J BIRNBAUM, M MIGUERES
• Conseil d’administration de la FFAL : B GIRODET, JP DUMUR
• Comité d’organisation du CFA : JP DUMUR, A CHEYNEL, B GIRODET, JF FONTAINE
• Conseil d’administration du SYFAL : A CHEYNEL
• Groupe APSI : E BLOCH- MOROT, J BIRNBAUM
• Groupe Insectes : J BIRNBAUM, B GIRODET
• Journée nationale de l’allergie : A KHOURY
• RNSA : R NAVARRO, A CHEYNEL
10. L’ANAFORCAL en 2014 :
L’ANAFORCAL se restructure et va désormais être constituée de deux associations :
• L’ANAFORCAL nationale, qui regroupe 31 associations métropolitaines et 3 associations des DOMTOM (Antilles, Réunion, Pacifique Sud). Elle comprend 700 adhérents.
• La FEDERATION ANAFORCAL INTERNATIONALE (FAI) qui regroupe 16 associations dont l’ANAFORCAL nationale et 15 autres associations nationales, avec 1200 adhérents dont 500 francophones.
Perspectives 2014-2015
1. Le neuvième CFA se tient en ce moment au Palais des Congrès de Paris du 15 au 18 avril 2014, avec pour
fil rouge « les traitements de l’allergie». L’ANAFORCAL y organise 24 ateliers thématiques et 2 ateliers pour la
formation des cadres. La nouveauté est la création d’une session « Actualités francophones » pilotée par la FAI.
La fréquentation est identique à 2013 : 2500 participants environ.
2. Le treizième séminaire Botanique et Allergie aura lieu dans le Val de Loire du 30 mai au 1er juin 2014.
Le thème en est « Val de Loire, Patrimoine Mondial et Jardin de la France ». 100 participants se sont inscrits en 5
jours à cette réunion qui rencontre chaque année un grand succès. L’organisation en est assurée grâce au partenariat exclusif du laboratoire ALK-ABELLO, qui s’est encore engagé à nos côtés cette année. Ce sera néanmoins
le dernier SBA pour cause de désengagement de notre sponsor : ils aurait souhaité un multi-partenariat qu’il n’a
pas été possible de trouver. Le SBA va continuer malgré tout mais en s’intégrant chaque année aux rencontres
francophones de FMC en allergologie de la Fédération ANAFORCAL Internationale.
3. Les treizièmes rencontres francophones de FMC en allergologie auront lieu à Majunga (Madagascar)
du 14 au 17 octobre 2014. Le thème en est « Allergologie et pratiques traditionnelles ».Il y a déjà 150 inscrits
venant de France et des pays francophones et 50 Malgaches et Réunionnais sont attendus. Le contact pour
l’inscription est l’Agence Terre Events Willy ROUCHER : [email protected], Tél : 0778842376. La Fédération prend en charge l’hébergement, la location des salles, le défraiement des orateurs et la journée découverte
Botanique. L’ANAFORCAL Madagascar prend en charge les déjeuners de travail et les pauses.
4. Les DUFRAL
• DUFRAL Afrique : le séminaire pratique et l’examen qualifiant de fin de deuxième année se tiendront en
novembre 2014 à OUAGADOUGOU (Burkina Faso).
28
COMPTES RENDUS : ASSEMBLEE GENERALE DE L’ANAFORCAL
• DUFRAL Océan Indien : le 1er séminaire pratique aura lieu à Majunga du 18 au 24 octobre 2014. Sept
enseignants seront présents : JF NICOLAS, M BEJI, B GIRODET, F PAYOT, A CHEYNEL, J BIRNBAUM et JP
DUMUR.
• Un projet de DUFRAL Maroc est en cours d’étude, qui ferait intervenir un partenariat entre une Université française (peut-être Bordeaux) et l’Université de Rabat.
5. Redéploiement au mois d’avril 2015
• L’ANAFORCAL (Association nationale pour la France métropolitaine et les Dom-Tom) : il y aura
élection d’un nouveau bureau de 12 membres en avril 2015 avec une équipe rajeunie et renouvelée, animée par
un nouveau président. Elle sera en charge du DPC et de la FMC, co-présidera le CFA en partenariat avec la SFA,
et sera en liaison étroite avec le CNPAI.
• La Fédération ANAFORCAL Internationale : l’élection du premier bureau de 12 membres se fera en
avril 2015. La répartition des membres sera la suivante : 5 Français dont un des DOM-TOM, 2 Belges, 3 Maghrébins (Algérie, Maroc, Tunisie) et 2 Africains. La FAI sera en charge des rencontres francophones, de la formation
pédagogique des cadres francophones et des DUFRAL.
En l’absence de questions supplémentaires, et après soumission du bilan 2013 au vote de l’assemblée générale, le quitus est donné au président à l’unanimité.
Bilan financier présenté par Bruno Girodet, trésorier de l’ANAFORCAL
Le bilan financier de l’activité 2013 a été établi par le cabinet d’expertise comptable et soumis à un commissaire aux comptes. Dorénavant il y aura deux présentations des comptes annuels : celle concernant l’ANAFORCAL et l’autre concernant l’ANAFORCAL Organisation et Développement (SASU).
I- Présentation des comptes annuels de l’ANAFORCAL
1. Recettes
Cette année les soldes intermédiaires de gestion montrent un résultat de l’exercice positif à 34 322 euros. La
production de l’exercice se monte à 259 571 €.
La constitution des chiffres 2013 est très différente de ceux de 2012. En effet les recettes du CFA ont été remplacées par des recettes concernant l’OGDPC pour 49 K€ et des prestations publicitaires en hausse sensible sur la
première partie de l’année. Les recettes de publicité ou stand se sont élevées sur la première partie de l’année
à 144 k€. Ce type de recettes a été transféré sur ANAFORCAL O&D à compter des facturations du mois de juin
suite à la création de la SAS, ce qui a permis d’être en conformité avec les exigences liées à l’OGDPC.
L’association a refacturé pour 67 k€ de prestations payés par elle-même alors que les actions de formations ont
été réalisées par la SAS. Les cotisations des adhérents sont passées de 46 à 47,7k€.
Les charges et les produits ont été regroupés par type de manifestation au sein d’une seule structure, soit l’association soit la SAS, selon leurs objets.
2. Dépenses
Les charges de fonctionnement ont été maîtrisées sur l’exercice 2013 et réaffectées le cas échéant au sein
de la SAS. Elles se montent à 284 945 €.
Les impôts et les taxes ont représenté 0,26 % du chiffre d’affaires contre 0,78 % l’année précédente.
Les charges de personnel ont représenté 4,56 % du chiffre d’affaires contre 5,95 % en 2013.
L’amortissement des matériels représente une réserve financière constituée pour réinvestir un jour dans du matériel neuf. Il est calculé en fonction de la durée d’utilisation du matériel et diminue le résultat sans toutefois affecter
la trésorerie. Il se monte à 505 €.
Le résultat courant non financier, qui correspond au résultat avant impôt sur les sociétés, fait apparaître un
bénéfice de 46 626 €, en baisse par rapport à 2012.
Le résultat net de l’exercice, après impôt sur les sociétés et constatation des produits financiers, fait apparaître un bénéfice de 34 322€, soit 4565 € de plus qu’en 2012.
Entre 2012 et 2013, la trésorerie est passée de 293 217 € à 217 245 €. La trésorerie évolue principalement par
les mouvements de trésorerie opérés vers l’ANAFORCAL O&D qui concernent à hauteur de 36 k€ l’apport en capital et pour
12 k€ le solde du compte courant entre les deux structures. Le delta est constitué de la différence entre les sommes à percevoir
inscrites au bilan et les sommes à payer par l’association. La trésorerie de l’association est toujours satisfaisante.
Bilans de l’actif
L’Actif immobilisé se monte à 50 407 € et sa création correspond aux titres d’ANAFORCAL O&D.
L’Actif circulant se monte à 311 458 € dont 80 171 € de crédits clients correspondant principalement à des refacturations entre l’association et la SAS qui ont été opérées lors de la révision des comptes. La trésorerie est d’un
montant de 217 245 € et les autres actifs circulant à 14 042 €.Le total de l’actif est de 361 865 €.
29
COMPTES RENDUS : ASSEMBLEE GENERALE DE L’ANAFORCAL
Bilans du passif
Les dettes se montent à 33 394 €, la situation nette est de 328 471 €, le total du passif est donc de 361 865 €.
3. Conclusion
L’association ANAFORCAL est bénéficiaire. Elle va pouvoir dorénavant retrouver un mode traditionnel d’exploitation, l’ensemble des formations avec financements publicitaires ayant été transféré au sein de l’ANAFORCAL O&D.
II- Présentation des comptes annuels de l’ANAFORCAL ORGANISATION ET DEVELOPPEMENT
1. Recettes
Le résultat de l’exercice 2013 se monte à 5055 €. La production réelle est de 227 074 € et la marge sur production est identique. Les produits sont constitués pour 187 k€ du résultat du CFA, soit 27 k€ de plus que l’année
précédente et les prestations publicitaires (stands ,pub, journal…) se sont élevées à 40 k€ sur la période.
2. Dépenses
Les charges de fonctionnement se montent à 219 726 € dont 6 postes plus importants en terme de dépenses : les honoraires pour 12 222€, les honoraires médecins pour 56 450 €, les honoraires d’organisation pour 20 400 €, la sous-traitance
des séminaires pour 100 753 €, la sous-traitance générale pour 10 074 € et les voyages médecins pour 7803 €. Les forfaits
médecins ont coûté 360 €, les voyages et déplacements 1245 €, la publicité 2750 € et les frais postaux 7803 €.
Les amortissements se montent à 42 €.
Le résultat de l’exercice est de 5055 €. Le delta provient du montant de l’impôt sur les sociétés.
Entre le début d’activité et fin 2013 la trésorerie de l’ANAFORCAL O&D est passée de 0 euro à 2591 euros.
Le résultat de l’exercice est de 5055 € et l’autofinancement disponible est de 5097 €. La capacité d’autofinancement est le fruit du résultat auquel s’ajoutent les charges qui ne font pas l’objet d’une sortie de trésorerie (ex : les
amortissements, les provisions). Elle représente le résultat réellement disponible et la capacité de l’entreprise à
s’autofinancer. Ces montants permettent de régler le capital des emprunts, de financer les nouveaux investissements,
de percevoir les dividendes… La capacité d’autofinancement est en réalité le résultat réellement disponible. Sur l’exercice de 5055 € a été généré une CAF de 5097 euros soit + 5097 euros par rapport à l’exercice précédent.
La trésorerie de l’ANAFORCAL O&D se forme ainsi : les apports en capital en numéraire sont de 36 000€ (financements externes ou internes) et le besoin de financement est de 40 297 €, la capacité d’autofinancement est de
5097 €. Les ressources externes et le besoin de financement représentent des capitaux permanents. La capacité
d’autofinancement nette après emprunts, investissements, distributions de dividendes …s’élève à 40 207 €. Elle
a permis de financer un besoin supplémentaire lié à l’exploitation de l’exercice par rapport à l’exercice précédent
de 37 706 euros. D’où une variation de la trésorerie par rapport à l’exercice précédent de 2591 euros.
En fin d’exercice la trésorerie se situe donc à 2591€, alors qu’elle s’élevait à 0 euro l’exercice précédent.
Les bilans de l’Actif se montent à 177 054€ soit la différence entre 162 296 € d’actif circulant (créances
clients : 11 123 €, trésorerie : 2591 €, autres actifs circulants : 148 582 €) et 14 758 d’actif immobilisé.
Les Bilans du Passif se montent à 177 054 € dont 121 999 € de dettes et une situation nette à 55 055 €. Le
poids de la dette fournisseur provient des refacturations opérées par l’association suite à la révision des comptes.
3. En conclusion
La SAS a été créée fin mai 2013. Son activité a démarré aussitôt avec les impératifs liés à la mise en œuvre
de l’OGDPC sur l’association. La première année ressort légèrement bénéficiaire, ce qui est pleinement satisfaisant par rapport aux objectifs de lancement de cette structure.
Compte tenu de la nécessaire création de la Fédération ANAFORCAL Internationale, des charges de structure et
de l’augmentation des activités, Bruno Girodet conseille de revoir légèrement à la hausse la cotisation annuelle
des associations adhérentes pour 2015. Elle est actuellement de 46 euros par médecin pour la France et de 23
euros par médecin pour les autres associations nationales à l’exception de la Belgique. Il propose qu’elle soit
portée à 60 et 30 euros. Cette proposition a été approuvée à l’unanimité moins 2 abstentions.
En l’absence de questions supplémentaires, et après soumission du bilan 2013 au vote de l’assemblée générale, le quitus est donné au trésorier à l’unanimité.
Cotisations 2015
En l’absence de questions ou remarques supplémentaires le président Jean-Pol Dumur clôt la réunion
de l’Assemblée Générale.
Docteur Jean-Pol DUMUR
Docteur Frédérique LOUIS-DONGUY
PrésidentSecrétaire Général Adjoint
Docteur Jean-François FONTAINE
Secrétaire Général
30
ASSEMBLEE GENERALE DU DRUFAL
Jeudi 18 avril 2014 - Procès verbal
Bilan d’activité 2013/2014 présenté par Jean Pol Dumur pour le bilan moral et Bruno Girodet pour le bilan financier
RAPPEL
Le Diplôme Universitaire Francophone d’Allergologie (DUFRAL) a été créé en 2010 à l’initiative de l’ANAFORCAL en partenariat avec l’Université Paul SABATIER de Toulouse (Alain DIDIER).
Le concept du DUFRAL est de former à l’allergologie des médecins exerçant dans des pays où elle n’est pas
enseignée. Ce diplôme universitaire (DU) étalé sur 2 ans est ouvert aux MG et aux spécialistes.
L’enseignement théorique est assuré par E-Learning associé à un séminaire pratique annuel qui est assuré sur place.
Le DUFRAL 1 Afrique 2011/2012 a compté 35 inscrits venant de 14 pays d’Afrique occidentale et centrale
dont 28 ont été diplômés en novembre 2012.
Le DUFRAL 2 Afrique a démarré en janvier 2013 avec 30 inscrits. Le séminaire pratique de 1ère année a eu
lieu à DOUALA (Cameroun) en novembre 2013.
Les enseignants sont André Bernard TONNEL, Agnès BROUE-CHABBERT, Claire MAILHOL, K SEDKAOUI,
Françoise GIORDANO-LABADIE, Robert GAUSSORGUES, Jean Pierre JACQUIER et Jean Pol DUMUR.
Deux étudiants ont été diplômés : Awa SAKHO ( Sénégal) et Maizoumbou DAN AOUTA(Niger).
Le deuxième séminaire pratique et examen qualifiant auront lieu à OUAGADOUGOU (Burkina Faso) en novembre 2014.
Le DIUFRAL Océan Indien est organisé en partenariat avec l’ANAFORCAL, l’Université Claude Bernard de
Lyon (Jean François Nicolas) et l’Université de Mahajanga de Madagascar. Il est ouvert aux médecins de Madagascar, de l’ile Maurice, des Comores et des Seychelles.
Pour cette première année, il y a 20 inscrits et les cours ont démarré en octobre 2013. Le premier séminaire pratique aura lieu à Mahajanga en octobre 2014.
Les enseignants sont Jean François NICOLAS, François PAYOT, Bruno GIRODET, Agnès CHEYNEL, Joëlle
BIRNBAUM, Majed BEJI et Jean Pol DUMUR.
BILAN D’ETAPE
Le nombre d’inscrits et la forte motivation des étudiants ont confirmé que le DUFRAL correspondait à un besoin de formation.
Le concept original retenu avec une formation théorique en ligne et un stage pratique en Afrique a révélé toute sa pertinence.
Les inscrits peuvent ainsi poursuivre leur activité professionnelle dans leur pays durant les 2 années de formation
et les stages pratiques se font avec les malades et les moyens disponibles en Afrique.
L’AVENIR
Le DUFRAL 3 Afrique dont les cours commenceront en janvier 2015 suscite déjà de nombreuses candidatures.
Les médecins de Djibouti ont demandé de pouvoir s’inscrire au DIUFRAL 2 Océan Indien par soucis de proximité
ce qui a été accordé.
Un projet de DUFRAL Maroc est à l’étude à la demande des confrères allergologues marocains.
Le concept a été imité par les pneumologues avec la mise en place du DUFRAS par l’espace francophone de
pneumologie de la SPLF.
LE FINANCEMENT
L’ANAFORCAL France et la Fédération ANAFORCAL Internationale accordent chacune, tous les ans, une
subvention de 10 000 € au DUFRAL soit 20 000 €.
L’Université de Toulouse et celle de Lyon participent à la prise en charge du déplacement et de l’hébergement des
enseignants intervenant dans les séminaires pratiques annuels.
La SFA prend en charge chaque année le déplacement et l’hébergement de 3 enseignants du DUFRAL.
Les deux annexes suivantes permettent
Annexe 1 Bilan financier du DUFRAL 2013
Annexe 2 Bilan prévisionnel 2014 pour le DUFRAL Afrique et le DIUFRAL Océan Indien
Les deux rapports ont été approuvés à l’unanimité.
31
COMPTES RENDUS : ANNEXES ASSEMBLEE GENERALE DU DUFRAL
32
Francisque Leynadier nous a quitté le 6 Février dernier discrètement.
Il fut pourtant pour notre communauté de l’Allergologie un grand homme.
Son parcours professionnel a été à l’image de sa vie, simple et d’un grand humanisme.
Né à Beauvais le 13 Octobre 1939, il a passé sa jeunesse et son adolescence en Algérie. De cette période il
gardera une amitié indéfectible pour ses collègues et amis algériens.
Son parcours médical débute à Rouen au début des années 60. Il devint interne des hôpitaux de Paris en
1969 puis chef de clinique et est nommé Professeur de Médecine Interne et d’Allergologie à l’hôpital Rothschild
en 1981 dans le service du Pr Jean Dry. Il prendra les rênes du service en 1992 dans les mois suivant le décès
du Pr Dry et déménagera en 1999 de l’hôpital Rothschild à l’hôpital Tenon. A partir de 2005, il devint consultant et
chef de l’unité d’allergologie et quitta ses fonctions hospitalières définitivement en 2008.
Il fut président de la Société Française d’Allergologie de 1999 à 2001.
Sa formation initiale d’interniste, à l’inverse de ses collègues principalement pneumologues, le conduisit tout
naturellement à orienter sa curiosité vis à vis des pathologies allergiques et tout spécialement vers les réactions
adverses aux médicaments.
Il est probablement l’un des pionniers dans la recherche de standardisation des tests cutanés aux anesthésiques
généraux et aux médicaments notamment les b-lactamines en France. Dans la foulée, son service a été le 1er à
réaliser couramment des réintroductions en double aveugle versus placebo aux médicaments dés la fin des années
80. A ce jour les patients passés en hôpital de jour pour des réintroductions médicamenteuses se comptent en
milliers. Le début des années 90 et l’épidémie des allergies au latex, lui ouvrirent un nouveau champ d’exploration.
Le Centre d’Allergie qu’il développa dés 1992 à la suite du départ du Pr Dry se voulut multidisciplinaire afin de
prendre en charge les différentes facettes cliniques de l’allergie. Ainsi il créa une équipe soudée, fidèle et composée de médecins généraliste, dermatologue, ORL, pneumologue, ophtalmologue tous allergologues.
Il co-organisa avec Denis Herman, Alain Grimfeld, Bernard David, Pierre Gervais et Yves de Prost de 1995 à 2002, le 1er
congrès national d’Allergologie, les Journée Parisiennes d’Allergie, auquel quelques années plus tard succéda le CFA.
Francisque Leynadier, pour ceux qui l’on connut au quotidien au sein de son service vous diront qu’il s’est
dévoué à ses patients. Il aimait le contact humain et face au défi que lui posait telle ou telle situation il répondait
toujours avec un grand pragmatisme. Aux charges administratives pesantes, il préférait l’enseignement et faire
bénéficier à ses élèves de sa connaissance du terrain des patients allergiques. Il fut ainsi responsable de la capacité d’Allergologie de Paris VI pendant de très nombreuses années et co-coordonnateur du DESC d’Allergologie
et Immunologie Clinique pour l’Ile de France.
D’une grande disponibilité, chacun pouvait aller le voir dans son bureau, la porte étant toujours ouverte, pour
demander un avis. Grand puits de science, il a su former ainsi ses collaborateurs avec bienveillance, humilité et
un sens inné de la pédagogie.
Sa vie rêvée de médecin aurait peut être été de partager son temps entre ses patients, l’enseignement et son
laboratoire de recherche qu’il avait mis sur pieds pour l’exploration biologique dans l’allergie médicamenteuse.
Francisque, tu nous manqueras.
Dr Pascale MATHELIER-FUSADE
Dermatologue - Allergologue
62, Avenue de la Grande Armée
75017 Paris FRANCE
+33 1 45 74 20 33
[email protected]
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VICTOIRE DE LA SFA AU PROCES
CONTRE L’AUTEUR DU "STATUT DES INTOLERANCES ALIMENTAIRES"
Habib Chabane (Paris)
Introduction
En moins d’une décennie les dosages d’IgG anti-aliments initialement proposés directement sur Internet aux
particuliers (Imupro, YorkTest) ont séduit des biologistes en France qui ont développé ces dosages et convaincu
certains médecins de les prescrire.(1, 2).
Début janvier 2010, dans un mailing non daté destiné à des médecins d’Ile de France (Ce courrier vous sera adressé,
par retour, en le demandant à [email protected]), un médecin biologiste parisien annonce « la mise au point dans
son laboratoire du SIAL : Statut des Intolérances Alimentaires ». Dans ce courrier, que plusieurs allergologues ont reçu, ce
confrère vante l’intérêt du SIAL qui permet de doser les IgG des aliments responsables des intolérances et la mise en place
d’une stratégie alimentaire basée sur l’éviction plus ou moins longue des aliments incriminés sur la base de ce dosage.
Des confrères ont alerté le Syndicat Français des Allergologues (SYFAL) et le président de la Société Française d’Allergologie (SFA) du danger pour les patients que représente ce mode de raisonnement basé sur l’utilisation d’un dosage dont l’utilité est contestée. Une plainte a été déposée par la SFA et après une procédure qui
a duré plus de 3 ans, une décision finale a enfin été rendue. Nous espérons qu’elle fera jurisprudence.
La plainte de la SFA
Alertés par plusieurs confrères qui ont reçu ce courrier (voir encadré 1), la présidente du SYFAL a informé
la SFA. Dans sa séance du 25 mars 2010 le conseil d’administration de la SFA a décidé de porter plainte contre
un médecin biologiste auteur d’un mailing adressé par courrier à des médecins d’Ile de France, dont des allergologues. Ce médecin biologiste souligne dans ce courrier que « le bilan SIAL peut être l’occasion d’une prise
de conscience conduisant à un changement radical des habitudes alimentaires, en particulier en utilisant des
produits industriels variés, et dans la mesure du possible issus de la filière biologique. Enfin, nous testons en plus
des intolérances aux aliments dans le bilan SIAL, les intolérances aux additifs alimentaires (colorants, gélatine,
aspartame, glutamate…) et d’autres produits chimiques courants retrouvés dans notre alimentation quotidienne »
La SFA dans un courrier daté du 1er avril 2010 adressé au Conseil Département de l’Ordre (CDO), signé par son
président en exercice, le Pr. Frédéric de Blay et son vice-président le Pr. Pascal Demoly, a porté plainte contre le médecin
biologiste pour « publicité mensongère » et demandé une sanction en rapport avec les manquements déontologiques.
Le 9 septembre 2010, une tentative de conciliation a été organisée par le CDO de Paris. La SFA était représentée par le Dr Habib Chabane, le SYFAL était représenté par le Dr Christian Martens. La tentative de conciliation a échoué car le médecin biologique ne s’est pas présenté à la convocation. Un PV de carence a été rédigé
et le 13 octobre 2010, le CDO de Paris a transféré la plainte de la SFA à la Chambre Disciplinaire de Première
Instance (CDPI). Devant la gravité des faits, le CDO de Paris a également porté plainte contre le médecin biologiste pour manquement aux obligations déontologiques (Art. R.4127-14 du Code de Santé Publique (CSP) :
« Les médecins ne doivent pas divulguer dans les milieux médicaux un procédé nouveau de diagnostic ou de
traitement insuffisamment éprouvé sans accompagner leur communication des réserves qui s’imposent »).
Procédure devant la Chambre Disciplinaire de Première Instance
Le 7 janvier 2011, Me Aiach, avocate du médecin biologiste a déposé un mémoire de défense concluant au
rejet des plaintes de la SFA et du CDO de Paris. Un mémoire en réplique a été rédigé par le Dr Habib Chabane et
validé par le Pr. Pascal Demoly, président en exercice de la SFA. Il a été déposé le 5 février, accompagné de 21
pièces. Il souligne dans la discussion que les 19 références bibliographiques versées au débat par le biologiste
pour étayer l’intérêt des IgG anti-aliments pour le diagnostic des intolérances alimentaires sont composées de 4
revues générales, 1 enquête ouverte par questionnaire, 1 étude cas-témoin, 3 études cliniques ouvertes, 3 fiches
d’information pour le public, 1 article de magazine américain de restauration, 2 textes promotionnels de société
commercialisant des réactifs pour le dosage des IgG anti-aliments et seulement 3 articles originaux. Ces 3 derniers articles portent sur un effectif faible de patients (24, 12 et 15 patients par groupe) et ne sauraient constituer
une preuve suffisante de l’utilité des IgG anti-aliments selon les critères de la médecine fondée sur des preuves.
Outre, les manquements à l’article R.4127-14, le médecin biologiste a enfreint 2 autres règles de déontologie
médicale : L’article R.4127-39 « Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme
salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé » et l’article R.4127-70
« Tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer des actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais,
il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose ». Le
mémoire de la SFA a aussi dénoncé, preuve à l’appui, le délit de compérage de ce médecin biologiste avec la
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INFOS : VICTOIRE DE LA SFA AU PROCES...
société YSONUT spécialisée dans la vente par correspondance de compléments alimentaires de micro-nutrition.
L’instruction a été clôturée le 2 mai et l’audience fixée au 17 mai 2011, devant la CDPI, à Paris. La SFA a été
représentée par le Dr Chabane et le CDO de Paris par Me Piralian. L’audience a duré environ une demi-heure.
Le 24 juin 2011, la CDPI a prononcé la sanction de l’avertissement à l’encontre du médecin biologiste. Elle a estimé à
juste titre qu’ « il ressort de l’examen des diverses publications produites que la technique préconisée, pour n’être
pas innovante, est insuffisamment éprouvée et potentiellement dangereuse » et à propos du mailing adressé début
janvier 2010 par ce médecin biologiste, que « ce courrier présente incontestablement une incitation à la prescription ».
Le 6 juillet 2011, le CDO de Paris a décidé de faire appel de la décision de la CDPI du 24 juin 2011, considérant que
la sanction de l’avertissement est sans rapport avec les manquements déontologiques commis par le médecin biologiste
aux articles R.4127-14, R.4127-19, R.4127-39 et R.4127-70 du CSP, tels qu’ils ont été reconnus par la dite Chambre.
Le 18 juillet 2011, le Pr. Pascal Demoly, président de la SFA a fait appel de la décision de la CDPI pour les
mêmes motifs et demandé la réformation de la décision du 24 juin 2011.
Procédure devant la Chambre Disciplinaire Nationale du Conseil de l’Ordre des Médecins
Le 13 septembre 2011, la Chambre Disciplinaire Nationale de l’Ordre des Médecins (CDNOM) a notifié le double
appel de la décision du 24 juin 2011 prononçant la sanction de l’avertissement à l’encontre du médecin biologiste et
ouvert la deuxième phase d’instruction qui a duré plus de 2 ans.
Dans un mémoire daté du 15 décembre 2011, Me Job, le nouvel avocat du médecin biologiste, a tenté d’annuler
la procédure pour vice de forme sous prétexte que la SFA n’a pas produit de PV autorisant son président à faire appel.
Dans un mémoire en réplique daté du 3 février, il a accusé la SFA et particulièrement le Dr Chabane, qui selon lui «
se sont proclamés porte-parole des médecins de tous types de spécialités et font depuis quelques années de la lutte
contre ce type de tests (dosages IgG) leur cheval de bataille, afin, notamment, de promouvoir leur activité au travers de
la presse ». Plusieurs mémoires ont été échangés jusqu’à avril 2013.(3)
L’instruction a été clôturée le 10 mars 2013 et l’audience devant la CDNOM, s’est déroulée le 13 mars 2013 à Paris.
La SFA était représentée par le Dr Chabane et le CDO de Paris par Me Piralian. A bout d’arguments, Me Job, avocat du
médecin biologiste a lu un passage du livre de B. Debré et Ph. Even, « Guide des 4000 médicaments utiles, inutiles ou
dangereux », afin de discréditer la profession des allergologues. Nous avons rappelé que plus de 270 plaintes avaient
été déposées contre les auteurs de ce livre pour des manquements à la déontologie médicale.
Le 19 avril 2013, la CDNOM a reconnu les manquements aux règles déontologiques des articles R.4127-14 et
R.4127-19 et rendu publique la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de 1 mois (du
1er au 30 septembre 2013) à l’encontre du médecin biologiste auteur du mailing (voir encadré 1). La CDNOM considère
que « ce courrier revêt en outre un caractère incitatif à la prescription et, par la suite, publicitaire en même temps
qu’un caractère trompeur mensonger en laissant croire que les très nombreux symptômes pathologiques qu’il
énumère peuvent trouver leur origine dans des intolérances alimentaires alors qu’ils peuvent relever de toutes
autres causes ; que ces indications revêtent de surcroit un caractère dangereux focalisant l’attention des médecins prescripteurs sur cette hypothèse et en les encourageant à mettre en place une stratégie alimentaire
basée sur l’éviction plus ou moins longue des aliments incriminés ; que le procédé ainsi recommandé est,
selon les conclusions de la plupart des études menées à son sujet, notamment par les sociétés d’allergologie
française et étrangères, scientifiquement non fondé, médicalement sans intérêt et potentiellement dangereux ;
que le recours excessif à cette technique peut également conduire certains patients à supprimer inconsidérément certains éléments de leur alimentation et à mettre leur santé en danger »
Ayant épuisé tous les recours, le médecin biologiste a fait appel de la décision auprès du Conseil d’Etat. Mais, le 11
juillet 2013, le Conseil d’Etat a rejeté son appel et confirmé la sanction de la CDNOM.(4)
Conclusion
C’est une première victoire de l’allergologie, mais le combat continue contre les vendeurs d’illusions et prêcheurs de fausses bonnes nouvelles auprès de confrères peu avertis. C’est une victoire pour des patients en quête
de réponses à leurs soucis de santé comme le syndrome de côlon irritable, le syndrome de fatigue chronique, la
fibromyalgie et autres affections inscrites au registre des maladies orphelines, mises sur le compte d’intolérances
alimentaires. Ces patients ont souvent déboursé des centaines d’euros pour des résultats sans utilité médicale.
Plusieurs laboratoires en France continuent à pratiquer le dosage des IgG anti-aliments et en font la promotion
auprès de prescripteurs non avertis de l’absence de fondement scientifique de ces dosages. Ces biologistes enfreignent
les règles de déontologie médicale en diffusant un procédé sans utilité médicale, qui est sous la vigilance de l’agence
Nationale de Sécurité des Médicaments. Cette décision fera nous l’espérons, jurisprudence en ce domaine.
Références
1. Imupro : http://www.intolsante.com/
2. YorkTest (FoodScan) : http://www.yorktest.com/
3. F Maleysson. Intolérances alimentaires. Que Choisir, avril 2011 :38-41.
4. Ordonnance n°369510, du 11/07/13, 4e sous-section de contentieux du Conseil d’Etat.
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FRANCE
20 septembre 2014 : VIIèmes Rencontres Rhône-Alpines de FMC en Allergologie
organisées par AFIMAL - ASALIS – GAICRM – GLYAL sur le thème : « Allergie et intolérance aux farines » - LYON
2-4 octobre 2014 : XXXVème Cours d’actualisation en dermo-allergologie (GERDA) - La BAULE
28-29 novembre 2014 : Journées d’étude scientifiques (JES) du RNSA - NARBONNE
21-24 avril 2015 : Xème Congrès Francophone d’Allergologie (CFA) SFAIC/ANAFORCAL - PARIS.
Les Traitements de l’allergie en sont le Fil rouge.
www.lesallergies.fr ou www.register.congres-allergologie.com
INTERNATIONAL
7-11 juin 2014 : XXXIII Congress of the European Academy of Allergology (EAACI) - COPENHAGUE (Danemark)
[email protected]
25-28 juin 2014 : XII Congress of the European Society of Contact Dermatitis (ESCD) - BARCELONE
6-10 septembre 2014 : European Respiratory Society (ERS) - MUNICH www.erscongres2014.org
11-18 octobre 2014 : XIIIème Rencontres Francophones de Formation Continue en Allergologie.
AREFORCAL - MADAGASCAR / ANAFORCAL - MADAGASCAR (Majunga)
---------------------------------------------------------------------------------REPONSES AUX TESTS DE LECTURE
1. OUTILS PROPOSES POUR AMELIORER L’OBSERVANCE CHEZ LE PATIENT ASTHMATIQUE
Réponses : Q.1 :
- Mauvaise compréhension de la maladie et du traitement
- Mauvaise perception du contrôle de l’asthme
- Alliance thérapeutique Médecin/Malade non satisfaisante.
Réponses : Q.2 : :
- Appréhender le caractère chronique de la maladie
- Différencier le traitement de la crise du traitement de fond
- Reconnaître les symptômes d’une exacerbation
- Mettre en œuvre un plan d’action personnalisé (PAP)
- Avoir une technique d’inhalation adéquate.
2. EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE DE L’ADULTE : PREMIERE APPROCHE
Réponses : Q.1 : A ; Q.2 : A et E
3. EFR DE L’ENFANT : PREMIERE APPROCHE
Réponses : Q.1 : Faux ; Q.2 : Faux ; Q.3 : Vrai ; Q.4 : Vrai