Les troubles du contrôle des impulsions

LE POINT SUR…
Neurologies • Avril 2012 • vol. 15 • numéro 147 173
LES PRINCIPAUX
TROUBLES DU
CONTRÔLE DES
IMPULSIONS
Les principaux TCI rapportés chez
les patients atteints de la maladie
de Parkinson sont :
• le jeu pathologique (dépendance
aux jeux notamment de hasard et
d’argent) ;
• une hypersexualité (augmenta-
tion de la libido, exhibitionnisme) ;
• des achats compulsifs (non in-
dispensables et parfois inadaptés
au budget) ;
• et des troubles du comportement
alimentaire (boulimie/grignotage,
appétence pour les sucreries).
D’autres troubles du comporte-
ment, tels que l’hypomanie, des
troubles obsessionnels compul-
sifs, une anxiété pathologique ou
le punding (4) sont également
associés aux traitements dopami-
nergiques.
*Département de Neurologie, Centre Hospitalo-Universitaire de
Rouen, Charles Nicolle
Dans les formes sévères, l’asso-
ciation de plusieurs troubles du
comportement peut conduire à un
syndrome de dysrégulation dopa-
minergique (5).
LE JEU PATHOLOGIQUE
La pratique du jeu devient patho-
logique lorsqu’elle répond aux cri-
tères du DSM-IV (encadré) .
En pratique, elle concerne le plus
souvent des jeux à gratter ou en
ligne, la fréquentation des salles de
jeu (casinos) ou les courses de che-
vaux. Les conséquences peuvent
être dramatiques sur le plan finan-
cier, familial et professionnel.
L’HYPERSEXUALITÉ
Plus fréquente chez les patients
masculins, elle se manifeste sou-
vent par une simple augmenta-
tion de la libido qui peut conduire
à un harcèlement incessant de la
conjointe. Dans les cas plus sé-
vères, elle peut se traduire par des
phénomènes d’exhibitionnisme,
de violences sexuelles, un attrait
exacerbé envers tout ce qui touche
au monde du sexe (sex shops, sites
pornographiques, prostituées).
LE PUNDING
Il s’agit d’un comportement moteur
stéréotypé, non productif, sans but,
caractérisé par le besoin d’exa-
miner, manipuler, collectionner,
monter et démonter des objets (4).
Il doit être diérencié des troubles
obsessionnels compulsifs (ab-
sence d’idée obsédante) et des
états hypomaniaques (absence
d’excitation caractéristique).
L’activité répétitive est souvent en
rapport avec l’activité profession-
nelle antérieure du patient. Ainsi,
les hommes s’orienteront vers le bri-
colage, la mécanique, les activités de
jardinage, alors que les femmes se-
ront davantage attirées par les activi-
tés artistiques (peinture, sculpture).
Le patient est conscient de l’ab-
sence de finalité des actes, mais
recommence tous les jours de la
même manière. Le caractère per-
manent des troubles a un impact
sur la qualité de vie des patients.
xxxxx
xxxxx
xxxxxx
xxxxx
Les troubles du contrôle
des impulsions
Prévenir et dépister précocement
n Des troubles du comportement, à type de comportements compulsifs et répétitifs, tels que le
jeu pathologique, les achats compulsifs et une hypersexualité, ont été rapportés avec la lévodo-
pa et les agonistes dopaminergiques, principalement chez les patients traités pour une maladie
de Parkinson (1). Ces troubles du contrôle des impulsions (TCI) ont fait l’objet d’une attention
particulière au cours des dernières années en raison de leurs conséquences familiale, sociale et
professionnelle parfois dramatiques. Leur fréquence, les facteurs favorisants et l’influence des
différents traitements antiparkinsoniens sont désormais établis (2, 3).
David Maltête*

174Neurologies • Avril 2012 • vol. 15 • numéro 147
LE POINT SUR…
LE SYNDROME DE
DYSRÉGULATION
DOPAMINERGIQUE
Le syndrome de dysrégulation do-
paminergique (Hedonistic Homeos-
tatic Dysregulation) est un tableau
sévère caractérisé par l’association
des signes suivants (5) :
• un comportement maniaque ou
hypomaniaque : le patient alterne
entre des états euphoriques avec
sentiment d’invulnérabilité, en-
thousiasme (en période ON) et des
états dysphoriques avec apathie,
dépression, isolement (en période
OFF) ;
• des troubles du contrôle des im-
pulsions multiples, comme le jeu
pathologique, l’hypersexualité ou
les achats compulsifs ;
• un punding ;
• des errances pathologiques :
dans les périodes ON, le patient
éprouve le besoin de déambuler
et va parfois parcourir de grandes
distances sans but précis avec une
perception erronée du temps ;
• une addiction aux thérapies an-
tiparkinsoniennes souvent com-
pliquée de dyskinésies sévères.
QUELLE PRÉVALENCE ?
Au cours des dernières années,
plusieurs études transversales
ont évalué la prévalence et les
facteurs favorisant les princi-
paux TCI. En outre, une large
étude multicentrique (2) réalisée
aux Etats-Unis et au Canada sur
3 090 patients parkinsoniens ré-
vèle que 13,6 % des patients pré-
sentent au moins un TCI actif :
5 % présentent un jeu patholo-
gique, 3,5 % une hypersexualité,
5,7 % des achats compulsifs et
4,3 % des accès boulimiques.
La distribution des TCI varie en
fonction du sexe : la prévalence
de l’hypersexualité étant plus éle-
vée chez les hommes alors que les
achats compulsifs et les accès bou-
limiques sont plus fréquents chez
les femmes. Enfin, la présence de
2 TCI ou plus est observée chez
3,9 % des patients.
Le syndrome de dysrégulation do-
paminergique toucherait environ
4 % des patients parkinsoniens
traités. Toutefois, cette prévalence
est probablement sous-estimée en
raison de l’absence d’outil de me-
sures spécifique.
LES FACTEURS
FAVORISANTS
Les principaux facteurs favorisants
identifiés sont les traitements
pharmacologiques et la personna-
lité prémorbide du patient (3).
Ainsi, il a été montré que le risque
de développer un TCI était mul-
tiplié par 2 à 3 chez les patients
traités par agonistes dopaminer-
giques. Le risque est accru avec
l’augmentation de la posologie.
En revanche, il n’existe pas de
diérence significative entre les
principaux agonistes (ropinirole,
pramipexole) suggérant un eet
de classe. Par ailleurs, l’association
d’un agoniste à la L-dopa majore
le risque de survenue d’un TCI.
Enfin, il faut souligner que les TCI
peuvent être observés chez des
patients traités en monothérapie
par L-dopa avec une fréquence
moindre (7 %).
L’âge < 65 ans, le célibat, le taba-
gisme et les antécédents familiaux
de jeu pathologique ou d’addiction
sont des facteurs prédisposant à
la survenue d’un TCI chez les pa-
tients parkinsoniens traités par
agonistes dopaminergiques.
Définition Du jeu pathologique,
SELON LE DSM-IV
A. Pratique inadaptée, persistante et répétée du jeu,
comme en témoignent au moins 5 des manifestations suivantes :
- préoccupation par le jeu (remémoration d’expériences de jeu passées
ou prévisions de tentatives prochaines, ou moyens de se procurer de
l’argent pour jouer) ;
- besoin de jouer avec des sommes d’argent croissantes pour atteindre
l’état d’excitation désiré ;
- eorts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter ;
- agitation ou irritabilité lors des tentatives de réduction ou d’arrêt ;
- joue pour échapper aux dicultés ou pour soulager une humeur
dysphorique ;
- après avoir perdu de l’argent au jeu, retourne souvent jouer un autre
jour pour recouvrer ses pertes ;
- ment à sa famille, à son thérapeute ou à d’autres pour dissimuler
l’ampleur réelle de ses habitudes de jeu ;
- commet des actes illégaux, tels que des falsifications, fraudes, vols
ou détournement d’argent pour financer la pratique du jeu ;
- met en danger ou perd une relation aective importante, un emploi
ou des possibilités d’étude ou de carrière à cause du jeu ;
- compte sur les autres pour obtenir de l’argent et se sortir de situa-
tions financières désespérées dues au jeu.
B. La pratique du jeu n’est pas mieux expliquée par un épisode
maniaque.

LES TROUBLES DU CONTRÔLE DES IMPULSIONS
Neurologies • Avril 2012 • vol. 15 • numéro 147 175
De plus, l’existence d’un syndrome
anxiodépressif ou de troubles ob-
sessionnels compulsifs, les traits
de personnalité en faveur d’une
impulsivité, ou d’une extravagance
sont retrouvés plus fréquemment
chez les patients traités ayant dé-
veloppé un TCI (4).
LA PHYSIOPATHOLOGIE
Les principaux symptômes mo-
teurs de la maladie de Parkinson
(rigidité, akinésie, tremblement)
sont le reflet de la dénervation
dopaminergique striatale. Cette
dénervation obéit à un gradient,
avec une atteinte précoce de la
portion dorsale du striatum, dévo-
lue à la motricité et plus tardive de
la portion ventrale impliquée dans
les boucles cortico-sous-corticales
associatives et limbiques.
Ainsi, dans les formes légères à mo-
dérées, la prescription d’agonistes
dopaminergiques non ergotés de
seconde génération avec une af-
finité particulière pour les récep-
teurs D3, abondants dans le stria-
tum ventral, pourrait favoriser une
sur-stimulation de la voie ventrale
intacte. Il en résulterait une pertur-
bation des boucles impliquées dans
la récompense, la motivation et le
contrôle des impulsions.
Plusieurs études d’imagerie corro-
borent l’hypothèse d’une implica-
tion de la voie ventrale du striatum
dans le syndrome de dysrégulation
dopaminergique et le jeu patholo-
gique associés à la maladie de Par-
kinson (6, 7).
LA PRISE EN CHARGE
La prise en charge des TCI passe
par les trois actions suivantes :
• informer,
• diagnostiquer,
• et traiter.
En France, les TCI ont fait l’objet
d’une Lettre aux professionnels
de santé de l’Agence française de
sécurité sanitaire des produits de
santé (Afssaps) en 2009 (encadré) et
sont inclus dans les mentions lé-
gales des agents dopaminergiques.
EN PRATIQUE
d Une information claire et dé-
taillée devra être délivrée au pa-
tient et si possible à l’aidant prin-
cipal, dès l’initiation du traitement
dopaminergique.
Cette information devra être re-
layée auprès du médecin traitant,
assurant ainsi sa traçabilité.
La recherche des modifications
comportementales devra en-
suite être systématique à chaque
consultation de suivi, à l’aide d’un
interrogatoire ciblé, en présence
de l’aidant principal.
d Chez les sujets à risque (âge
jeune et antécédents d’addiction),
l’initiation d’un traitement par
agoniste dopaminergique et/ou
l’ajustement d’un traitement an-
tiparkinsonien (augmentation de
dose) devront être réalisés pru-
demment en évaluant le rapport
bénéfice/risque.
d Dans l’idéal, les patients et l’ai-
dant principal pourront être in-
clus dans un projet d’éducation
thérapeutique.
LE TRAITEMENT
La prise en charge est d’autant
plus aisée que le dépistage a été
précoce.
Lorsqu’un TCI est identifié et qu’il
retentit de manière significative
sur la qualité de vie du patient, un
ajustement du traitement doit
être systématiquement envisagé.
L’arrêt de l’agoniste dopaminer-
gique demeure la prise en charge
la plus ecace puisqu’elle s’accom-
pagne d’une disparition des TCI
dans 90 % des cas. Afin de com-
penser ce sevrage qui peut être
source d’une aggravation motrice,
les doses de L-dopa sont générale-
ment augmentées avec une dose to-
tale d’équivalent-dopa stable (8,9).
Dans certains cas, la réduction de
l’agoniste dopaminergique ou le
switch par un autre agoniste sont
proposés avec des résultats incons-
tants et globalement décevants.
En eet, une étude prospective ré-
cente réalisée chez 35 patients pré-
sentant un TCI révèle que le switch
avec un autre agoniste est ecace
chez 1/3 des patients alors que la
réduction est satisfaisante dans
seulement 10 % des cas (10).
Des mesures de protection (cura-
telle, retrait de la carte bancaire, in-
terdiction de casino) seront parfois
lettre De l’afssaps
AUX PROFESSIONNELS DE SANTÉ
« • Il est important d’informer les patients et leur entourage de ce risque
de troubles du comportement et de la nécessité de consulter un pro-
fessionnel de santé en cas de survenue.
• Il est important d’être attentif à toute modification du comportement
chez les patients traités par un ou plusieurs médicaments dopaminer-
giques, surtout en cas de traitement à des posologies élevées, et/ou
après une augmentation récente des posologies.
• En cas de survenue de troubles du comportement ayant un impact
sur la qualité de vie du patient et/ou des conséquences familiales,
sociales ou professionnelles, une modification du traitement dopami-
nergique utilisé devra être envisagée. »

176Neurologies • Avril 2012 • vol. 15 • numéro 147
LE POINT SUR…
1. Ceravolo R, Frosini D, Rossi C, Bonucelli U. Impulse control disorders in
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agonist use with impulse control disorders in Parkinson disease. Arch
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régulation in patients with Parkinson disease on dopamine replacement
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sitized ventral striatal dopamine transmission. Ann Neurol 2006 ; 59 : 852-8.
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pulse control disorders in Parkinson’s disease. Mov Disord 2008 ; 23 : 75-80.
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disease is reduced by amantadine. Ann Neurol 2010 ; 68 : 400-4.
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patients with Parkinson’s disease Clin Neuropharmacol. 2001 ; 24 : 170-2.
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Review.
14. Hicks CW, Pandya MM, Itin I, Fernandez HH. Valproate for the treatment
of medication-induced impulse-control disorders in three patients with
Parkinson’s disease Parkinsonism Relat Disord 2011 ; 17 : 379-81.
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pact of subthalamic nucleus deep brain stimulation. Mov Disord 2008 ; 20 :
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16. Broen M, Duits A, Visser-Vandewalle V et al. Impulse control and related
disorders in Parkinson’s disease patients treated with bilateral subthala-
mic nucleus stimulation: a review. Parkinsonism Relat Disord 2011 ; 17 :
413-7.
BiBliographie
indispensables dans les cas de jeux
pathologiques ou de dépenses ex-
cessives incontrôlées.
L’intérêt de prescrire d’autres
thérapeutiques susceptibles de
réduire les TCI est parfois discu-
té. Toutefois, les données concer-
nant l’amantadine (11) demeurent
controversées et les inhibiteurs de
recapture de la sérotonine n’ont
pas fait la preuve de leur ecacité.
Le recours aux neuroleptiques aty-
piques (risperdal, quétiapine, olan-
zapine) a parfois été proposé (12),
mais il est discutable car aucun bé-
néfice n’est confirmé dans la seule
étude contrôlée (13).
Récemment, l’ecacité du valproate
a été rapportée chez trois patients
présentant diérents TCI (14).
Dans certains cas, un eet béné-
fique de la cyprotérone (Andro-
cur®) est souligné chez les hommes
présentant une hypersexualité.
PLACE DE LA
STIMULATION
CÉRÉBRALE PROFONDE
L’existence de TCI ne constitue
pas, per se, une indication à la sti-
mulation cérébrale profonde.
Cependant, l’âge jeune des pa-
tients et la coexistence de com-
plications motrices, telles que les
dyskinésies associées fréquem-
ment au syndrome de dysrégula-
tion dopaminergique, conduisent
naturellement certains patients
vers la chirurgie (15).
Les résultats d’une revue récente
de la littérature soulignent, néan-
moins, la variabilité de l’eet de la
stimulation bilatérale du noyau
sous-thalamique sur les TCI (16).
Dans certains cas, il est noté une
amélioration (réduction ou dis-
parition complète) qui est géné-
ralement attribuée à la réduction
concomitante des agonistes do-
paminergiques.
Les autres mécanismes évoqués
sont la réduction de la stimulation
dopaminergique pulsatile (en par-
ticulier dans le syndrome de dys-
régulation dopaminergique) ou
un eet direct sur les projections
limbiques du NST.
A l’inverse, certains patients vont
développer des troubles du com-
portement ou aggraver des TCI
préexistants après l’intervention
chirurgicale. Dans ce cas, l’hypo-
thèse d’une diusion du courant
électrique à la portion limbique
(plot ventral) du noyau sous-tha-
lamique est discutée. Un ajuste-
ment des paramètres de stimula-
tion (plot dorsal) peut permettre
une résolution des troubles.
CONCLUSION
Les troubles du contrôle des im-
pulsions peuvent constituer une
complication majeure des traite-
ments dopaminergiques dans la
maladie de Parkinson. Leur prise
en charge est avant tout préven-
tive et soumise à la diusion d’une
information claire au patient et à
l’aidant principal.
La prescription des agonistes doit
être particulièrement surveillée,
sans distinction entre les dié-
rentes molécules (eet de classe), y
compris dans les autres indications
(syndrome des jambes sans repos,
atrophie multisystématisée). n
Correspondance
Dr David Maltête
Département de Neurologie,
Centre Hospitalo-Universitaire de
Rouen, Charles Nicolle
1 rue de Germont
76031 Rouen Cedex
Tél. : [phone]
E-mail: [e-mail]
Mots-clés :
Troubles du contrôle des impulsions,
Jeu pathologique, Achats compulsifs,
Hypersexualité, Troubles du
comportement alimentaire, Hypo-
manie, Troubles obsessionnels
compulsifs, Anxiété pathologique,
Punding, Lévodopa, Agonistes dopa-
minergiques, Maladie de Parkinson,
Dysrégulation dopaminergique,
Stimulation cérébrale profonde