Stratégie de prise en charge des plaies chroniques

Stratégie
de prise en charge
des plaies chroniques
FELIN – Hygiène et plaies – M. Masanovic – 13 mai 2008
QUELLES PLAIES CHRONIQUES ?
Ulcères de jambe :
- veineux +++ variqueux
post-phlébitiques
- artériels
- artério-veineux (fréquents !)
- capillaires : diabète, HTA
- micro-occlusion : vasculite etc
Escarres de pression
Autres : post-traumatiques (terrain favorisant)
brûlures
neuropathies sensitives
infectieuses, néoplasiques, causes rares
STRATEGIE GENERALE
“Permettre
à la cicatrisation physiologique
de se dérouler dans les meilleures conditions”
Assurer un passage harmonieux entre les différentes phases
physiologiques de la cicatrisation des téguments
DETERSION
BOURGEONNEMENT CONJONCTIVO-VASCULAIRE
EPIDERMISATION
En créant les conditions physico-chimiques
les plus propices à ce processus physiologique
CONDITIONS OPTIMALES DE
CICATRISATION
Conditions physico-chimiques :
.milieu chaud, humide, débarrassé des débris tissulaires
.relativement pauvre en O2
Pansements
.relativement riche en CO2
semi-occlusifs
.pH légèrement acide
Conditions biologiques
.apport nutritionnel, pression capillaire
.pas de prolifération bactériologique massive
(mais effet détersif de bactéries commensales)
CAT PRATIQUE
Toujours associer deux démarches simultanées :
- traitement étiologique si possible
médicamenteux
chirurgical
physiothérapie : supports, contention etc
- traitement local : pansements
moyens physiques
greffes
importance d’une prise en charge multidisciplinaire
TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
Ne jamais négliger !! TOUJOURS se poser la question de la
ou des cause(s) directe(s) ou favorisante(s)
Une cause peut en cacher une autre…être systématique !
Nécessite un “état des lieux” précis : vasculaire, neurologique,
nutritionnel, ostéo-articulaire, infectieux etc
Examen clinique et paracliniques adaptés
Chirurgical : eveinage, pontage, stent, sympathectomie
correction de déformations
libération articulaire
neurochirurgie
Médicamenteux : vasodilatateurs, antibiotiques
Physiques : supports : matelas, dispositifs locaux
chaussage
contention élastique
scléroses
Généraux : améliorer condition cardiaque, pulmonaire
renutrition +++
MOYENS LOCAUX
Pansements : hydrocolloides, hydrocellulaires, alginates,
hydrofibres, charbon actif, interfaces, tulles…
Topiques : corticoïdes, enzymes, ATB, hydrogel,
osmotiques, facteurs de croissance…
Dispositifs mécaniques : lames, curette, VAC, liquides
sous pression, laser, UV, champ électrique
Biomatériaux : greffes, lambeaux, tissus de culture
allo ou autogéniques, asticots…
LES PRINCIPES ACTUELS DE
LA CICATRISATION DES
PLAIES
Contrôler l’humidité
apporter de l’eau si la plaie est sèche
contrôler l’excès d’humidité
Respecter l’écosystème bactérien
ne pas utiliser d’antiseptiques
systématiquement
éviter les antibiotiques
Contrôle de l ’humidité
Respect de l ’écosystème bactérien
• frottis : en moyenne 1 à 3 espèces
présentent en même temps
nécrose
détersion
réépidermisation
I
III
IV
II
Gram +
Gram -
La plaie
Contaminée
• Présence de germes sans multiplication
extérieure
• Incontinence fécale (Ferrel 1993, Allman 1986)
• Prévention par pansements occlusifs, dérivation digestive?
• Urines, pas un pb (stériles)
• Germes nosocomiaux, lavage des mains (niveau A),
isolement (niveau C).
Colonisée
Infectée
La plaie
Contaminée
Colonisée
Phénomène naturel
Présence de bactéries à la surface de la plaie
sans réponse immunitaire locale ou générale à
cette présence.
Moins de 105 ou 106 germes par gr de tissu
prélevé par biopsie.
Infectée
La plaie
Infectée
Complication
Multiplication bactérienne, plus de 105 ou 106 germes par
gr de tissu prélevé par biopsie (sauf si steptococcus β
hémolytique où>103)
Recrutement de PNN=pus
Envahissement des tissus profonds (muscle, os, +/généralisation, lymphangite, os, myosite, ostéite)
Réaction immunitaire de l’hôte à la présence de germes,
inflammation, rougeur, douleur, chaleur.
Signes généraux cliniques et biologiques
Contamination/colonisation
/colonisation critique / infection
Contamination
Colonisation
critique
Colonisation
• présence de germes en
surface (frottis)
• pas de signes cliniques
d’infection
• pas de signes
biologiques d’infection
?
Infection
■ présence à la biopsie
■
■
quantitative > 105
germes /g de tissu
signes cliniques
d’infection
signes biologiques
d’infection
No Host Reaction
Observed
…………pas de réaction de l’hôte observée ……..
Contaminated/Colonised
Critically
Colonised
Colonisation
Contamination/Colonisation
critique
Infected
Infection
Bacterial count rising = signs of infection increase
Le nombre de bactéries augmente = les signes of d’infection augmentent
Adapted from Flanagan 2003
Adapted from Flanagan 2003, pour Coloplast Juillet 2003
Nombre de bactéries
Bacterial Count
Bacterial
burdendu
inlitthe
Bactériologie
dewound
la plaie bed
Contaminated/Colonisation
Contamination/Colonisation
• Les bactéries sont présentent dans
la plaie
• Elles ne se multiplient pas
• Un état d’équilibre des germes
existent sans retard de
cicatrisation
No host reaction
Contamination/Colonisation
Contaminated/Colonisation
Colonisation
critique
Critical
Colonisation
• The
bacterial de
burden
in the présents
wound
• Le
nombre
germe
bed is increasing
dans
la plaie augmente
(Browne et al 2001)
(Browne et al. 2001)
• Initiate the
body’s
immune response
• Créant
une
réponse
locally but not systemically
immunitaire
locale mais sans
réaction systémique
Critically
colonisation
critique
Colonised
Infected
Infection de la plaie
• Bacteria are present within the wound
and
are mulitplying
• Les
bactéries
sont présentent
dans la plaie et se multiplient
• There
is an
associated
reaction
• Il
y a une
réaction
de host
l’hôte
associée
• Thus réaction
the body’simmunitaire
immune response wil
• Cette
be initiated
locally and
then
initiée
localement
devient
systemically
systémique
Infection
Infected
Infected
Infection généralisée
• Bacteria are present within the wound
and are mulitplying
• Il y a une réaction
générale
du malade
• There is an associated
host reaction
associée
• Thus the body’s immune response wil
• Cette
réaction
be initiated
locally and then
systemically
immunitaire
est
Infection
généralisée
systémique
Infection
Infected
LES OBJECTIFS DE LA CICATRISATION
1) Nettoyage de la plaie : détersion
2) Fermeture de la brèche cutanée et vasculaire
3) Reconstruction tissulaire
NETTOYAGE DE LA PLAIE
• sérum
physiologique
• eau du robinet
Action
mécanique ++
Comment le pansement agit-il
dans la cicatrisation ?
• Il favorise le maintien d’un environnement humide
– Aide à la détersion
(en complément de la détersion mécanique)
– Favorise le bourgeonnement (prépare le lit de la plaie)
– Permet l’épithélialisation
(et la fermeture de la plaie)
• Protège de l’infection
• Réduit la douleur,
améliore la qualité de vie du patient
• Facilite les soins
LES PRINCIPALES
CATEGORIES DE
PANSEMENTS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hydrocolloïdes
Hydrocellulaires
Alginates
Hydrofibre
Pansements au charbon
Tulles
Interfaces
Films
Hydrogels
Autres
LA CICATRISATION EN 3 ETAPES
Plaie nécrotique (noire) ou fibrineuse (jaune)
=> « Nettoyage » de la plaie
1.
1. Détersion
Détersion
2.
2. Bourgeonnement
Bourgeonnement
.
3.
3. Épidermisation
Épidermisation
HYDROGELS
Polymères insolubles de CMC contenant au moins
75% d'eau
Urgo hydrogel
Duoderm Hydrogel
Askina gel
Hydrosorb
Intrasite gel
Normlgel / Hypergel
Nu
- gel
Purilon
Sureskin hydrogel
(Urgo)
(Convatec)
(B.Braun)
(Hartmann)
(Smith & Nephew)
(Mölnlycke)
(Johnson & Johnson)
(Coloplast)
(Euromedex)
En gel
Intrasite
Purilon
- en plaque
- en compresse imprégnée
Pansement secondaire des
hydrogels
film PU…hydrocolloïde MINCE
plaie très humidifiée
compresses de gaze
plaie peu humidifiée
Indications Hydrogels
• Détersion sèche noire ou fibrineuse
• Action de ramollissement de la
nécrose, détersion mécanique à
faire dès l’ablation du pansement.
NB : escarre talonnière avec peau hyperkératosique
Indication des hydrogels
ALGINATES
Polymère d'acides alginiques (acide mannuronique
et/ou guluronique) ± CMC*
G/M > 1 (guluronique)
G/M < 1 (mannuronique)
ALGOSTERIL (Brothier)
ALGISITE M (Smith & Nephew)
ASKINA SORB* (Braun Biotrol)
SORBALGON (Hartmann)
COMFEEL SEASORB* (Coloplast)
SORBSAN (Braun-Biotrol)
KALTOSTAT (Convatec)
MELGISORB* (Mölnlycke)
URGOSORB* (Urgo)
Alginate et germes (microscopie
électronique)
Algostéril™
compresse de gaze
Alginate : hémostatique
HYDROFIBRE
Fibres hydrocolloïdes de CMC se transformant
en gel au contact des exsudats
Aquacel
Aquacel Ag
(Convatec)
HYDROFIBRE
fibres hydrocolloïdes de CMC se transformant en
gel au contact des exsudats
Aquacel
Aquatulle
(Convatec)
(Convatec)
Indications
Alginates/Hydrofibre
• Détersion humide
• Prendre en compte leurs propriétés
hémostatiques, d’adsorption des
BMR,
associés à argent…