Présentation - Formation continue Jeudi 31 mars 2011
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20/04/2011 Formation Continue 2011 31 mars 2011 Maladies infectieuses - Immunologie & Allergie VIH & Immunité Traitements immunosuppresseurs: pp bilan initial, suivi et risques infectieux Pierre-Alexandre Bart Objectifs de l’atelier Les différentes causes d’immunosuppression secondaire Rappel des mécanismes d’action des immunosuppresseurs Conséquences des immunosuppresseurs sur l’immunité : l’exemple des vaccins Les risques infectieux, et les autres… 1 20/04/2011 Causes secondaires d’immunodépression Définition Les immunodéficiences secondaires résultent de différents facteurs pouvant affecter un hôte dont le système immunitaire est intrinsèquement normal (comme des agents infectieux, des médicaments, des troubles métaboliques ou des conditions environnementales) 2 20/04/2011 Ages extrêmes Malnutrition Troubles métaboliques Diabète Insuffisance rénale ou insuffisance hépatique Chirurgie et traumatismes Conditions environnementales UV, radiations Infections Infections bactériennes Infections virales (HIV) Immunosuppresseurs Maladies auto-immunes Néoplasies Chinen J and Shearer WT. JACI 2010 3 20/04/2011 Conditions d’immunodépression Personnes sévérement immunocompromises comme conséquences des immunosuppresseurs (transplantation, maladies systémiques) Infection HIV P défi it Personnes avec déficits immunitaires limités (e.g., asplénie, insuffisance rénale) Q1: Je viens de découvrir une polymyalgia rheumatica chez un patient HIV+ de 65 ans que je suis depuis 10 ans… Que faire ? Je l’adresse au Service des maladies infectieuses du CHUV Je l’adresse au Service d’immunologie du CHUV J’introduis rapidement un traitement de Prednisone et suis l’évolution du patient J’évite de donner des stéroïdes car ils sont contre-indiqués chez un patient HIV+ 4 20/04/2011 Mécanismes d’action des immunosuppresseurs Bart PA and Pantaleo G. Cohen & Powderly Infectious Diseases. 3th Edition. 2010 5 20/04/2011 Historique des IS « classiques » Allison AC. Immunosuppresive drugs: the first 50 years and a glance forward. Immunopharmacology 2000;47:63-83 6 20/04/2011 T Bart PA and Pantaleo G. Cohen & Powderly Infectious Diseases. 3th Edition. 2010 B Anti-TNF: Remicade®, Enbrel®, Humira® Anti-IL-6-R: Actemra® T B Anti-CD20: MabThera® (rituximab) 7 20/04/2011 Que savons-nous… • Des corrélats immunologiques ? • Des biomarqueurs ? • Du niveau de l’immunosuppression ? Constat Immunodépression : de plus en plus fréquente Contexte : recommandations de vaccination sont sont… mal connues ! insuffisamment appliquées… caractérisées par un déficit d’immunisation. Vaccination chez l’immunodéprimé : effet sur la maladie de base ? effets secondaires / maladie vaccinale ? immunogénicité et efficacité clinique ? indications et risques? 8 20/04/2011 De manière générale… En cas d’immunodépression : • V Vaccins i vivants i t contre-indiqués t i di é : risque i d de maladie l di vaccinale sévère • Vaccins inactivés sans danger, mais immunogénicité vacciner si possible quand l’immunité est rétablie • Sérologie post-vaccinale si disponible – mais efficacité clinique difficile à apprécier informer le patient: vaccination ≠ protection absolue ! • Taux d’anticorps chutent plus rapidement – même si réponse 1° ok, réponse 2° (mémoire) altérée 9 20/04/2011 La réponse p aux Vaccins comme Reflet du Déficit Immunitaire Q2 : La vaccination est une mesure de santé publique importante dans la population générale. Qu’est-ce qui est vrai pour le VIH ? Les vaccins vivants sont contre-indiqués pour tous les patients VIH+ On propose de vacciner les patients VIH+ contre la grippe, même si l’on sait que la vaccination est moins efficace en comparaison des sujets VIH- Le vaccin de la fièvre jaune peut être administré à des patients VIH+ qui ont plus que 400 CD4 Le vaccin contre le pneumocoque a été abandonné chez les patients VIH+ 10 20/04/2011 Caractéristiques des 30 patients VIH+ 11 20/04/2011 Impacts p des immunosuppresseurs sur la réponse et la compétence i immunitaire it i 12 20/04/2011 Risque infectieux des Corticoïdes 2111 patients 2087 contrôles non traités Risque infectieux global : RR = 1.6 (95 % CI : 1.3-1.9; p 0.001) Mortalité : prednisone 20 mg/j : Risque infectieux 2x plus élevé (p 0.004) Risque non augmenté avec une dose 10 mg/jour ou avec une dose cumulée 700 mg RR = 2.6 (95 % CI : 1.2-5.3; p 0.009) Stuck AE et al. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticosteroids. Reviews of Infectious Diseases 1989;11:954-63 Corticostéroïdes et vaccins • Immunogénicité non altérée par glucocorticoïdes seuls ! • Si >20mg/j pendant >2 semaines : vaccins vivants contre-indiqués (>2 semaines avant 1 mois après) • Si >20mg/j pendant <2 semaines : vaccins vivants à fin ttt ou mieux, >2 semaines • Pas de contre-indication si : <2 semaines, <20mg/j pendant >2 semaines, topique, infiltration, substitution Adapted from : Vaudaux BP. Cohen & Powderly Infectious Diseases. 3th Ed. 2010 13 20/04/2011 14 20/04/2011 Q3 : concernant les corticoïdes, quelle affirmation est correcte ? Dès la dose de 10mg/j, 10mg/j on augmente le risque infectieux de 2 fois Dès la dose de 10mg/j, une vaccination de rappel sera inefficace Le récepteur p aux glucocorticoïdes g est présent p dans presque toutes les cellules de l’organisme Les corticoïdes par voie intraveineuse ont plus d’effets indésirables que par voie orale Suivi des patients p immunodéprimés 15 20/04/2011 Vaccins VIVANTS 16 20/04/2011 Vaccins INACTIVES Avant les immunosuppresseurs 17 20/04/2011 Immunosuppresseurs Voyageur immunodéprimé • Anticiper ! – avant début d’un traitement immunosuppresseur – sérologies post-vaccinales => doses supplémentaires • Typhoïde et choléra : vaccins inactivés • Fièvre jaune : contre-indiqué si traitement immunosuppresseur ou CD4<200/mm3 – certificat autoriser le voyage : recommandé seulement si sérologie protectrice • Rage : sérologies pré pré- et post post-vaccinales vaccinales Toujours IVIG hyperimmunes si exposition ! • Autres: recommandations habituelles; mais sérologie post-vaccinale recommandée si disponible… 18 20/04/2011 Entourage : généralités • Personnel soignant, famille et amis proches • Impact I t préventif é tif +++ – Parfois supérieur à vaccination de l’immunodéprimé • Information: but de la vaccination ! • Vaccins vivants : – OPV et LAIV contre-indiqués – autres vaccins vivants possibles Entourage : vaccinations • Grippe : 1x/an • ROR : si sérologie négative pour la rougeole • Varicelle : si sérologie négative 19 20/04/2011 Recommandations générales pour l’utilisation des médicaments « biologiques bi l i » Q4 : le rhumatologue me propose de débuter chez Mme Pahud, 74 ans, souffrant de PR, un ttt d’infliximab ou de rituximab. Il me la ré-adresse pour bilan initial. Qu’est-ce qui n’est pas approprié ? Je dose les différentes classes d’immunoglobulines Je demande une répartition des souspopulations lymphocytaires Je lui fais une RX thorax et un test de Mantoux Je vérifie son statut vaccinal et profite de la vacciner ou de lui faire ses rappels 20 20/04/2011 CD19 Risques q des « Biologiques » notamment infectieux 21 20/04/2011 22 20/04/2011 Type Alpha Immune Stimulation Type Beta Immunogenicity 23 20/04/2011 Type Gamma Immune Deviation Complications infectieuses 24 20/04/2011 25 20/04/2011 26 20/04/2011 Natalizumab : anticorps monoclonal anti-4 intégrines natalizumab Activated peripheral T lymphocytes 41 47 (VLA-4) (VLAVCAM--1 VCAM Endothelial cells 27 20/04/2011 PML: anatomopathologie Koralnik, Du Pasquier, Letvin, JV 2001 28 20/04/2011 Type Gamma Immune Deviation Auto-immunité Type Gamma Immune Deviation Allergies 29 20/04/2011 Type Delta & Epsilon www.immunologyresearch.ch pierre alexandre bart@chuv ch [email protected] Merci pour Votre attention ! 30
