Présentation - Formation continue Jeudi 31 mars 2011

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20/04/2011
Formation Continue 2011
31 mars 2011
Maladies infectieuses - Immunologie & Allergie
VIH & Immunité
Traitements
immunosuppresseurs:
pp
bilan initial, suivi et
risques infectieux
Pierre-Alexandre Bart
Objectifs de l’atelier
Les différentes causes
d’immunosuppression secondaire
Rappel des mécanismes d’action des
immunosuppresseurs
Conséquences des immunosuppresseurs
sur l’immunité : l’exemple des vaccins
Les risques infectieux, et les autres…
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Causes
secondaires
d’immunodépression
Définition
Les immunodéficiences
secondaires
résultent de différents facteurs
pouvant affecter un hôte dont le
système immunitaire est
intrinsèquement normal
(comme des agents infectieux, des
médicaments, des troubles métaboliques
ou des conditions environnementales)
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Ages extrêmes
Malnutrition
Troubles métaboliques
Diabète
Insuffisance rénale ou insuffisance hépatique
Chirurgie et traumatismes
Conditions environnementales
UV, radiations
Infections
Infections bactériennes
Infections virales (HIV)
Immunosuppresseurs
Maladies auto-immunes
Néoplasies
Chinen J and Shearer WT. JACI 2010
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Conditions d’immunodépression
Personnes sévérement immunocompromises comme conséquences
des immunosuppresseurs
(transplantation, maladies systémiques)
Infection HIV
P
défi it
Personnes
avec déficits
immunitaires limités
(e.g., asplénie, insuffisance rénale)
Q1: Je viens de découvrir une polymyalgia
rheumatica chez un patient HIV+ de 65 ans
que je suis depuis 10 ans… Que faire ?

Je l’adresse au Service des maladies
infectieuses du CHUV

Je l’adresse au Service d’immunologie du CHUV

J’introduis rapidement un traitement de
Prednisone et suis l’évolution du patient

J’évite de donner des stéroïdes car ils sont
contre-indiqués chez un patient HIV+
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Mécanismes
d’action des
immunosuppresseurs
Bart PA and Pantaleo G.
Cohen & Powderly Infectious
Diseases. 3th Edition. 2010
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Historique des IS « classiques »
Allison AC. Immunosuppresive drugs: the first 50 years and a glance forward.
Immunopharmacology 2000;47:63-83
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T
Bart PA and Pantaleo G.
Cohen & Powderly Infectious
Diseases. 3th Edition. 2010
B
Anti-TNF: Remicade®, Enbrel®, Humira®
Anti-IL-6-R: Actemra®
T
B
Anti-CD20:
MabThera® (rituximab)
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Que savons-nous…
• Des corrélats
immunologiques ?
• Des biomarqueurs ?
• Du niveau de
l’immunosuppression ?
Constat
Immunodépression : de plus en plus fréquente
Contexte : recommandations de vaccination sont
sont…
mal connues !
insuffisamment appliquées…
caractérisées par un déficit d’immunisation.
Vaccination chez l’immunodéprimé :
effet sur la maladie de base ?
effets secondaires / maladie vaccinale ?
immunogénicité et efficacité clinique ?
indications et risques?
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De manière générale…
En cas d’immunodépression :
• V
Vaccins
i vivants
i
t contre-indiqués
t i di é : risque
i
d
de maladie
l di
vaccinale sévère
• Vaccins inactivés sans danger, mais
immunogénicité  vacciner si possible quand
l’immunité est rétablie
• Sérologie post-vaccinale si disponible
– mais efficacité clinique difficile à apprécier  informer le
patient: vaccination ≠ protection absolue !
• Taux d’anticorps chutent plus rapidement
– même si réponse 1° ok, réponse 2° (mémoire) altérée
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La réponse
p
aux
Vaccins comme
Reflet du
Déficit Immunitaire
Q2 : La vaccination est une mesure de santé
publique importante dans la population
générale. Qu’est-ce qui est vrai pour le VIH ?

Les vaccins vivants sont contre-indiqués pour tous
les patients VIH+

On propose de vacciner les patients VIH+ contre la
grippe, même si l’on sait que la vaccination est moins
efficace en comparaison des sujets VIH-

Le vaccin de la fièvre jaune peut être administré à des
patients VIH+ qui ont plus que 400 CD4

Le vaccin contre le pneumocoque a été abandonné
chez les patients VIH+
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Caractéristiques des 30 patients VIH+
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Impacts
p
des
immunosuppresseurs
sur la réponse et la
compétence
i
immunitaire
it i
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Risque infectieux des Corticoïdes

2111 patients
2087 contrôles non traités

Risque infectieux global :

RR = 1.6 (95 % CI : 1.3-1.9; p  0.001)

Mortalité :

prednisone 20 mg/j :
Risque infectieux 2x plus élevé (p  0.004)
Risque non augmenté avec une dose 10 mg/jour
ou avec une dose cumulée 700 mg

RR = 2.6 (95 % CI : 1.2-5.3; p  0.009)
Stuck AE et al. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticosteroids.
Reviews of Infectious Diseases 1989;11:954-63
Corticostéroïdes et vaccins
• Immunogénicité non altérée par glucocorticoïdes
seuls !
• Si >20mg/j pendant >2 semaines :
vaccins vivants contre-indiqués
(>2 semaines avant  1 mois après)
• Si >20mg/j pendant <2 semaines : vaccins vivants
à fin ttt ou mieux, >2 semaines
• Pas de contre-indication si :
<2 semaines, <20mg/j pendant >2 semaines, topique,
infiltration, substitution
Adapted from :
Vaudaux BP. Cohen & Powderly Infectious Diseases. 3th Ed. 2010
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Q3 : concernant les corticoïdes, quelle
affirmation est correcte ?

Dès la dose de 10mg/j,
10mg/j on augmente le risque
infectieux de 2 fois

Dès la dose de 10mg/j, une vaccination de rappel
sera inefficace

Le récepteur
p
aux glucocorticoïdes
g
est présent
p
dans presque toutes les cellules de l’organisme

Les corticoïdes par voie intraveineuse ont plus
d’effets indésirables que par voie orale
Suivi des patients
p
immunodéprimés
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Vaccins VIVANTS
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Vaccins INACTIVES
Avant les immunosuppresseurs
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Immunosuppresseurs
Voyageur immunodéprimé
• Anticiper !
– avant début d’un traitement immunosuppresseur
– sérologies post-vaccinales => doses supplémentaires
• Typhoïde et choléra : vaccins inactivés
• Fièvre jaune : contre-indiqué si traitement
immunosuppresseur ou CD4<200/mm3
– certificat  autoriser le voyage : recommandé seulement si
sérologie protectrice
• Rage : sérologies pré
pré- et post
post-vaccinales
vaccinales
Toujours IVIG hyperimmunes si exposition !
• Autres: recommandations habituelles; mais sérologie
post-vaccinale recommandée si disponible…
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Entourage : généralités
• Personnel soignant, famille et amis proches
• Impact
I
t préventif
é
tif +++
– Parfois supérieur à vaccination de l’immunodéprimé
• Information: but de la vaccination !
• Vaccins vivants :
– OPV et LAIV contre-indiqués
– autres vaccins vivants possibles
Entourage : vaccinations
• Grippe : 1x/an
• ROR : si sérologie négative
pour la rougeole
• Varicelle : si sérologie négative
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Recommandations
générales pour
l’utilisation des
médicaments
« biologiques
bi l i
»
Q4 : le rhumatologue me propose de débuter chez
Mme Pahud, 74 ans, souffrant de PR, un ttt
d’infliximab ou de rituximab. Il me la ré-adresse pour
bilan initial. Qu’est-ce qui n’est pas approprié ?

Je dose les différentes classes
d’immunoglobulines

Je demande une répartition des souspopulations lymphocytaires

Je lui fais une RX thorax et un test de Mantoux

Je vérifie son statut vaccinal et profite de la
vacciner ou de lui faire ses rappels
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CD19
Risques
q
des
« Biologiques »
notamment infectieux
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Type Alpha
Immune
Stimulation
Type Beta
Immunogenicity
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Type Gamma
Immune
Deviation
Complications infectieuses
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Natalizumab :
anticorps monoclonal anti-4 intégrines
natalizumab
Activated
peripheral
T lymphocytes
41 47
(VLA-4)
(VLAVCAM--1
VCAM
Endothelial cells
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PML: anatomopathologie
Koralnik, Du Pasquier, Letvin, JV 2001
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Type Gamma
Immune
Deviation
Auto-immunité
Type Gamma
Immune
Deviation
Allergies
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Type Delta & Epsilon
www.immunologyresearch.ch
pierre alexandre [email protected] ch
[email protected]
Merci pour
Votre attention !
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