Chirurgie orthopédique : maîtriser le risque pour l

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SPÉCIAL
CONGRÈS
Éditorial du Pr Norbert PassutiÉditorial du Pr Charles Court Sommaire
44e ANNÉE - 1, RUE AUGUSTINE VARIOT - CS 80004 - 92245 MALAKOFF CEDEX - TÉL. : [phone] - ISSN 0399-2659 - CPPAP 0417 T 81257LUNDI 10 NOVEMBRE 2014 - 9364
89e CONGRÈS ANNUEL DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE CHIRURGIE
ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE, 10-13 novembre 2014, Paris
La SOFCOT toujours engagée dans sa démarche de qualité dédiée au patient multiplie, à l’occasion de
son 89e congrès, les initiatives d’éducation, aussi bien sur les thèmes pathologiques classiques que sur
les thématiques d’exercice professionnel. Une édition réalisée par le PrCharles Msika
Chirurgie orthopédique: maîtriser
le risque pour l’excellence de qualité
L’avenir
centenaire
La SOFCOT fut fondée au terme de
la Grande guerreafin de conser-
ver et développer les connaissances
et l’expérience des soins prodigués
aux blessés. D’abord société savante,
diffusant les connaissances par ses
congrès et publications, elle a, au fur
et à mesure de sa croissance et de
l’évolution de la profession, élargi ses
missions. La SOFCOT s’est régulière-
ment adaptée à l’exercice chirurgical,
dans ses dimensions techniques,
relationnelles ou administratives.
Notre société, par son organisation,
s’est imposée auprès des tutelles
comme une experte
privilégiée, rassemblant les chirur-
giens orthopédistes dans leur
diversité d’exercice professionnel.
Ainsi, le conseil national profes-
sionnel de chirurgie orthopédique
et traumatologique (CNP-SOFCOT)
a été créé en novembre2013, pour
faire fonctionner notre société et
représenter l’interlocuteur unique
des tutelles. Il rassemble toutes les
composantes de la société, dans le
respect de la parité de la représen-
tation des chirurgiens du secteur
public et privé: sociétés associées et
partenaires, académie (AOT), collège
(CFCOT), organisme d’accréditation
(Orthorisq), syndicat (SNCO) et fon-
dation (FICOT).
Les chirurgiens orthopédistes sont
attentifs à la qualité et à la sécurité
des soins qu’ils prodiguent.
La SOFCOT a mis en place une struc-
ture de gestion du risque (Orthorisq),
tout en assurant le meilleur niveau
possible de qualification pour les
professionnels en exercice, via
notamment l’AOT le CFCOT. Mais la
qualité des soins suppose aussi leur
évaluation, comme en témoignent
les relations régulières avec la HAS.
Cette année lors du congrès plusieurs
séances seront conjointes avec cette
autorité. Enfin, la sécurité passe
aussi par la matériovigilance, sujet
interactif entre le CNP-SOFCOT et
l’Agence Nationale de sécurité du
médicament et des produits de santé
(ASNM).
Pour répondre
aux nouvelles
réglementations
du DPC, le CNP-
SOFCOT a créé
l’ODPC-COT. Le
rapport récent de
l’IGAS sur le DPC, va imposer à nos
structures de nouvelles adaptations.
Les chirurgiens orthopédistes inter-
viennent à tous les âges de la vie pour
restaurer l’autonomie. Cela suppose
des nécessaires adaptations.
Par exemple, le développement de la
chirurgie ambulatoire. Ce mode de
prise en charge nécessite des adap-
tations du mode d’exercice et il doit
être accompagné par les établisse-
ments et les pouvoirs publics .
La recherche et l’innovation passent
par l’octroi de bourses de recherche
pour les jeunes collègues. La SOFCOT
a mis en place une fondation (FICOT)
pour collecter des fonds. Les parte-
nariats avec les industriels sont aussi
indispensables. Les chirurgiens
français doivent pouvoir continuer
d’innover et le dynamisme indus-
triel français doit pouvoir s’impli-
quer, tout en étant responsables et
soucieux des enjeux économiques
actuels.
Nous sommes attachés au rayonne-
ment de la chirurgie orthopédique
française. Cette année, notre société
a été invitée d’honneur du congrès
américain (AAOS), espagnol,
allemand (DGKOU) et chinois.
Et lors de notre congrès, ce sont
les pays scandinaves qui sont à
l’honneur. Pour la première fois, les
communications en anglais sont
acceptées et la tenue de sessions tra-
duites en Anglais devrait attirer des
collègues non francophones. Enfin,
notre revue OTSR continue
son ascension avec un impact factor
de 1,168 ce qui la place 39e de sa
catégorie.
Ainsi la SOFCOT a beaucoup changé
depuis sa naissance et toutes ces
adaptations ne sont possibles
qu’avec l’investissement de son bu-
reau exécutif et de nombreux béné-
voles, qui dans l’ombre font avancer
notre société ; qu’ils en soient ici
chaleureusement remerciés.
Secrétaire général de la SOFCOT
La SOFCOT
en 2014
En 2013, mon prédécesseur le Pr
Bernard Augereau avait rappelé
l’histoire de la SOFCOT, devenue
récemment le Conseil national pro-
fessionnel
CNP-SOFCOT. Cette évolution est
essentielle car notre structure per-
met d’avoir un interlocuteur unique
vis-à-vis des différentes tutelles, tels
que le ministère de la Santé, la Haute
Autorité de santé (HAS), l’Agence
nationale de sécurité du médicament
et des produits de santé (ANSM)
et la Fédération des spécialités
médicales (FSM).
Notre ligne politique pour l’année
2014 était «Qualité et Évaluation»,
en lien avec la HAS. Ainsi, le Congrès
2014 élaboré par le Professeur Rémi
Kohler, va intéresser les médecins
généralistes.
En pratique, l’objectif est d’élaborer
des recommandations de bonnes
pratiques. Un cahier spécial de
chirurgie orthopédique a été publié et
mis en ligne par la HAS sur son site.
Il permettra d’actualiser nos pra-
tiques auprès de nos confrères.
La communication est également un
élément primordial. Ainsi, notre site
internet contient une arborescence
grand public afin que les patients
accèdent à des informations validées.
Les pathologies ostéoarticulaires
représentent une activité impor-
tante des consultations de médecine
générale et l’actualisation de nos
pratiques doit aider nos confrères.
Bien entendu, le CNP-SOFCOT fait
partie intégrante de la FSM, ce qui
assure une coordination avec les
autres spécialités médicales chirurgi-
cales. Dans ce cadre, nous travaillons
sur le projet de registre des prothèses,
élément clef en termes de santé
publique et de vigilance.
Le CNP-SOFCOT s’est engagé dans
le cadre du DPC. Ainsi, la journée du
lundi 10 novembre du congrès lui est
consacrée : une matinée organisée
par Orthorisq (gestion des risques) et
une après-midi de conférences d’en-
seignement : malgré les incertitudes
réglementaires, notre société se doit
de pérenniser ce
programme conso-
lidé par ailleurs par
le e-learning pro-
posé depuis 2ans.
Sur le plan interna-
tional, la chirurgie
orthopédique et traumatologique
française est reconnue dans le monde
entier. Ainsi, la France était invitée
en mars 2014 lors du congrès de la
Société américaine d’orthopédie et
de traumatologie (AAOS). Au niveau
européen, nous sommes impliqués
dans toutes les commissions de la
Fédération européenne de chirurgie
orthopédique et traumatologique
(EFORT). L’influence française se
traduit par son rôle important au
sein de l’Association orthopédique
de langue française (AOLF). Cette
reconnaissance nous permet de faire
connaître les innovations françaises
en lien avec les industriels dévelop-
pant les dispositifs médicaux ; la
SOFCOT aborde avec volontarisme la
mondialisation.
L’avenir de notre discipline doit s’ap-
puyer sur nos jeunes collègues. Ainsi,
le Collège d’orthopédie dirigé par le
Pr Dominique Chauveaux assure
une formation initiale et continue en
lien avec la sous-section du Conseil
national des universités (CNU) afin
d’assurer la validation de chirurgiens
orthopédistes et traumatologues
de qualité ; par ailleurs, le Collège
des jeunes orthopédistes (CJO) a une
place importante au sein du CNP-
SOFCOT pour les programmes
d’enseignement et scientifiques du
congrès. La défense de l’exercice
professionnel est dévolue au Syndicat
national des chirurgiens orthopé-
distes et traumatologies (SNCO), qui
s’est impliqué pour défendre nos
intérêts dans des domaines tels que
la chirurgie ambulatoire, la valorisa-
tion des actes...
Ainsi, en 2014, le CNP-SOFCOT a
consolidé sa reconnaissance sur
le plan national. En particulier, la vali-
dation de recommandations avec la
HAS et leur publication en ligne (dès
le jour du congrès) devront permettre
à nos collègues médecins d’actualiser
leurs connaissances.
Président du CNP-SOFCOT
DR
DR
Pied plat de l’adulte
Une analyse pas
à pas P. 2
Ligament croisé
antérieur
La reconstruction avec
le recul P. 4
Les registres
Une mine d’information
à exploiter P. 4
Fractures céphalobitu-
bérositaires
Un traitement difficile
sans consensus P. 4
Activité sportive
chez l’enfant
Attention au surmenage
squelettique P. 6
Nouvelles technologies
de l’os
Au cœur des explora-
tions non invasives P. 7
Arthrose du poignet
Des interventions à
la carte P. 8
Les voies de la prothèse
de hanche
Reprise, micromouve-
ments et diamètre de
la tête P. 7 et 11
Histoires de rachis
Arthrose, fractures et
scoliose P. 9 à 12
Avec le concours des coordina-
teurs de la communication à la
Sofcot:
les PrsN.Passuti, R.Kohler,
C.Court, F.Fitoussi, C.Msika
de la comission du site Internet
www.sofcot.fr: les Prset
Drs A.Poichotte, B.Tomeno,T.Gre-
gory, A.Blamoutier, HF.Parent,
B.Augereau, C.Msika, assistés du
bureau administratif de la sofcot :
Mmes G.Patte, E. Brackenbury,
M. Rachdi
et du site www.sofcot-congres.fr
CHSP9364_001_001_QVW 1 06/11/2014 15:20:44

Congrès hebdo2LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN
Lundi 10 novembre 2014 – n° 9364
SOFCOT
Quelles sont les différentes
formes de pied-plat ?
Quels examens permettent de
le diagnostiquer ?
Que faire face à un pied-plat
douloureux ? Le point sur cette
pathologie.
 Affaissement de l’arche médiale
du pied, le pied plat entraîne une
perte de la voûte (fig.1). Il en existe
de multiples morphologies, en fonc-
tion de la localisation des laxités
articulaires: plutôt en valgus (fig.2),
en cas de laxité médiale de cheville
ou d’hypermobilité sagittale du pre-
mier rayon (ascension anormale du
premier métatarsien à l’appui), ou
plutôt en abduction, en cas de laxité
talonaviculaire ou du médiopied
(fig. 3). La conséquence fonction-
nelle est une marche apropulsive, à
cause de l’absence de verrouillage
du pied par le muscle tibial pos-
térieur ; ce qui induit une poussée
médiale vers le pied opposé avec
des conséquences posturales sur
l’ensemble des membres inférieurs
et du rachis. La marche est alors
plus lente avec une fatigabilité plus
importante.
Secondaire, congénital,
dégénératif
Les raisons de faire un pied plat
sont nombreuses. On distingue trois
catégories: le pied plat secondaire,
congénital et dégénératif. Les étio-
logies du pied plat secondaire sont
variées: traumatique –suite à des
fractures du calcanéus, du talus, du
médiopied ou des entorses– rhuma-
tismale, neurologique, diabétique
(ostéoarthropathie). Le pied plat
congénital (de l’enfant ou l’ado-
lescent) est le plus souvent idiopa-
thique et non symptomatique, mais
peut être lié à une rétraction tendi-
neuse (pied plat contracturé) ou à
une synostose talocalcanéenne ou
calcanéonaviculaire, caractérisée
par la raideur de l’articulation sub-
talaire (fig.4). Le pied plat dégénéra-
tif touche la femme ménopausée le
plus souvent obèse.
Rôle du tendon du tibial
postérieur
Plus rarement, les pieds plats
sont consécutifs à une lésion du ten-
don tibial postérieur suite à un trau-
matisme en éversion-valgus ou par
choc direct. La rupture du tibial pos-
térieur ne permet plus le verrouil-
lage du pied, qui s’affaisse progres-
sivement. Le plus souvent, suite à
une laxité articulaire post-trauma-
tique ou dégénérative qui conduit à
une distension progressive du ten-
don tibial postérieur lors de l’appui
au sol. Le tendon se fissure puis s’ef-
filoche et enfin se rompt.
Le ligament calcanéonavicu-
laire plantaire et médial (ou spring
ligament des Anglo-saxons) limite
la plongée de la tête du talus lors de
l’appui du pied et protège le tendon
tibial postérieur. Sa distension ou
rupture conduit à la subluxation
talonaviculaire et au surmenage du
tendon tibial postérieur (fig. 5 et 6).
Douleur
Certains pied plats sont doulou-
reux. Celle-ci se situe le plus souvent
sur le trajet terminal du tendon
tibial postérieur, au niveau d’une
zone de fragilité vasculaire. La lé-
sion du spring ligament est en pro-
fondeur du tendon, ce qui n’est pas
facile à distinguer cliniquement.
Parmi les autres causes de douleurs
médiales, il faut retenir la synostose
talocalcanéenne et l’arthrose du
médiopied.
Cependant, le pied plat occa-
sionne aussi des douleurs latérales
de l’arrière-pied du fait de conflit
osseux entre le calcanéus et la mal-
léole latérale, entre le tubercule
latéral du talus et la face dorsale de
l’apophyse antérieure du calcanéus,
dans le sinus du tarse ou au niveau
de l’articulation calcanéocuboï-
dienne liée à l’abduction du médio-
pied (fig. 7).
Examen clinique
Dans le pied plat, l’examen cli-
nique recherche les articulations
distendues ou enraidies (arthrose
ou synostose), repère les déforma-
tions (valgus et abduction) et leur
réductibilité. L’examen principal
d’analyse du tendon tibial posté-
rieur est la mise sur pointe de pied à
partir de l’appui monopodal. En cas
de dysfonction sévère du tendon, le
pied vu de l’arrière reste en éversion
voire le test est impossible. Si le test
est normal avec une inversion du
pied, le traitement médical doit sou-
lager le patient (fig. 8, 9, 10).
Imagerie
Les radiographies doivent être
obligatoirement en charge, car le
pied s’affaisse avec le poids. Il est
inconcevable de définir un pied
plat en décharge. Trois incidences
sont recommandées pour mesurer
les trois déformations: l’affaisse-
ment sur le profil, l’abduction sur
l’incidence dorsoplantaire de face,
le valgus sur l’incidence cerclée de
Méary (face de la cheville). L’analyse
du tendon tibial postérieur peut
se faire à l’échographie ou à l’IRM.
Le scanner est indiqué dans
le pied-plat raide, pour visualiser
une arthrose ou une synostose. Les
reconstructions 3D permettent une
visualisation plus précise du pied
dans sa globalité et l’analyse des
morphotypes osseux et articulaires
dans le cadre de la recherche (fig. 11,
12, 13).
Orthèses plantaires
Régulièrement prescrites en
première intention, les orthèses
plantaires ne corrigent cependant
pas le pied plat ; elles permettent
surtout un soulagement des dou-
leurs. La chaussure avec un bon
maintien postérieur est essentielle
pour la correction du valgus et l’effi-
cacité des orthèses plantaires.
Les rétractions tendineuses
du triceps sural ou des tendons
fibulaires justifient des étirements
par le kinésithérapeute, à débuter
avant les orthèses pour améliorer
leur efficacité sur un pied assoupli.
Le strapping en inversion voire un
plâtre sont des solutions à ne pas
oublier dans les formes hyperal-
giques (fig. 14).
Place de la chirurgie
En cas d’échec du traitement
médical, la chirurgie peut être pro-
posée. Il s’agit d’un acte difficile,
pratiqué par un nombre limité
de chirurgiens orthopédiques. Il
existe des contre-indications liées
au terrain défavorable lors d’asso-
ciation de facteurs à risque (obésité,
polyarthrite rhumatoïde, taba-
gisme, lymphœdème) et au stade
évolué, avec arthrose secondaire de
cheville.
L’arthrodèse subtalaire et mé-
diotarsienne est la technique clas-
siquement utilisée pour ré-axer
et fixer la correction. Il arrive que
l’arthrodèse soit limitée à une seule
articulation en cas d’atteinte mono-
articulaire. Ces techniques sont
réalisables dans les formes fixées
arthrosiques comme dans les
formes réductibles.
Cependant, les formes réduc-
tibles peuvent être corrigées par des
ostéotomies (translation médiale de
la tubérosité ou allongement anté-
rieur du calcanéus), des implants
dans le sinus du tarse, technique
appelée arthrorise (fig. 15, 16, 17).
La correction du pied obtenue
par ces interventions chirurgicales
est souvent spectaculaire, mais il ne
faut pas omettre qu’elle induit des
modifications notables de la posture
du fait de la récupération de la hau-
teur du pied et des modifications
fonctionnelles de la marche.
D’autre part, la récupération est
souvent longue, entre 4 et 6mois
d’arrêt de travail conduisant à un re-
port de l’intervention au détriment
de l’aggravation des lésions articu-
laires.
Pronostic
Le pronostic du pied-plat sévère
est à la cheville. Certes, on peut ren-
contrer des insuffisances de résul-
tats du fait de l’absence d’intégra-
tion des lésions du médiopied, mais
l’atteinte arthrosique de la tibiotar-
sienne représente une situation qui
conduit le chirurgien à proposer
une panarthrodèse c’est-à-dire une
arthrodèse de la cheville, de l’ar-
rière-pied et du médiopied, peu sa-
tisfaisante sur le plan fonctionnel.
Des travaux sont en cours concer-
nant l’intérêt des réparations liga-
mentaires médiales de la cheville
et sur les arthroplasties totales de
cheville (fig. 18).
Conseils pour les généralistes
Il faut d’abord bien analyser et
traiter les rétractions tendineuses
inductrices de pied-plat, c’est-à-
Pied plat de l’adulte
Une analyse pas à pas
Figure 4. Le pied plat raide de
l’adolescent ou de l’adulte jeune
doit évoquer une synostose
(coalition) talocalcanéenne. Figure 7. La douleur siège
dans la zone sous malléolaire
médiale associée à une
tuméfaction atténuant le relief
de la malléole
Figure 8. L’examen de la plante
du pied montre l’abduction
avec la cassure du bord latéral
du pied et la supination
de l’avant-pied par rapport
à l’arrière-pied
Figure 1. Affaissement
de l’arche médiale
Figure 2. Valgus de
l’arrière-pied
Figure 3. Abduction du
médiopied
Fig.1
Fig.2
Fig.3
L’articulation talonaviculaire
est stabilisée en médial par un
fibrocartilage calcanéonavi-
culaire appelé spring (ressort)
ligament (carré bleu) renforcé
par le tendon tibial postérieur
(trait vert).
Fig.6
Fig.5
Fig.11 Fig.12 Fig.13
PHOTOS : DR
√ Il faut prévenir
les facteurs de risque
– obésité, diabète,
entorses mal
étiquetées– et adresser
en cas de test de
mise sur pointe
de pied anormal
Fig.9 Fig.10
Si la mise sur pointe de pied bipodale est normale (pied en inversion)
et que la pointe monopodale est pathologique (éversion ou impos-
sible), le diagnostic de lésion du tendon tibial postérieur ou du spring
ligament doit être évoqué
Radiographies en charge en trois incidences :
– la face dorsoplantaire montre l’abduction avec l’axe talodeuxième
métatarsien (le col du talus doit être parfaitement visualisé) ;
– le profil montre l’affaissement de l’arche médiale, la ou les articula-
tions effondrées et dans certains cas, l’arthrose secondaire ;
– l’incidence cerclée de Méary mesure le valgus de l’arrière-pied et
analyse d’éventuelles déformations articulaires de la tibiotarsienne,
une laxité ou une arthrose
CHSP9364_002_003_QVW 2 06/11/2014 15:32:09

Congrès hebdo 3
LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN
Lundi 10 novembre 2014 – n° 9364
Après trois ans de travail,
une étude rétrospective multi-
centrique rapporte les résultats
à 10 et 20ans des genoux opérés
d’une reconstruction
du ligament croisé antérieur,
afin de dégager des profils type
de l’évolution(1).
 Un des deux symposiums de
la AOT-CNP SOFCOT s’intéresse
aux résultats à long terme (plus de
10ans) du traitement chirurgical
des laxités antérieures du genou par
reconstruction du ligament croisé
antérieur (LCA). Si l’histoire natu-
relle, potentiellement péjorative,
d’un genou qui a subi une rupture
du LCA est bien connue depuis des
années (avec développement du
triptique instabilité–méniscecto-
mie–arthrose à long terme), l’avenir
de la reconstruction du LCA par liga-
mentoplastie moderne(autogreffe
réalisée sous arthroscopie avec pré-
servation du capital méniscal) reste
plus incertaine, en particulier pour
les résultats au-delà de 10ans.
En effet, depuis 1981, où un sym-
posium avait été consacré au trai-
tement des ruptures ligamentaires
fraîches par Imbert, beaucoup de
chemin a été parcouru, avec de nom-
breuses évolutions.
Jeune sportif
La rupture du LCA est une affec-
tion fréquente chez le jeune sportif
(plus de 40 000interventions de re-
construction en 2014), avec notam-
ment plus de 18 000ruptures liées
à la pratique du ski durant une sai-
son. Elle est régulièrement –après
sélection des patients en tenant
compte des recommandations de
la HAS en 2008– traitée chirurgica-
lement par une reconstruction du
ligament.
L’objectif de cette intervention
est de reconstituer l’anatomie du ge-
nou afin de retrouver un genou fonc-
tionnel stable et indolore, qui auto-
rise ensuite la reprise des activités
sportives, limite la survenue de lé-
sions méniscales ultérieures et car-
tilagineuses secondaires. Elle pour-
rait donc, théoriquement, avoir pour
objectif secondaire à long terme de
freiner la dégradation arthrosique
du genou.
Avenir fonctionnel
Cette pathologie concerne des
patients de tous âges mais le plus
souvent des sujets jeunes de 20 à
30ans. Les résultats cliniques et
radiographiques à court terme (2
et 5ans de recul) ont fait l’objet de
nombreuses publications sur la re-
prise des activités sportives. Cepen-
dant, leur avenir fonctionnel reste
une vraie préoccupation.
Les données à plus long terme
sont plus rares, mêmes si des
équipes françaises (2) avaient rap-
porté des résultats intéressants
sur des patients pris en charge il y
a de nombreuses années, avec sou-
vent un capital méniscal non intact
au moment de l’intervention. Une
étude conduite à Caen en 2006 (pu-
bliée dans AJSM) pour analyser ce
type de résultats au-delà de 10ans
avec des genoux moins préservés
au moment de l’intervention avait
orienté les résultats et renforcé la
nécessité de conservation ménis-
cale, mais l’effectif était faible, avec
100patients.
Étude française
L’intérêt d’une étude rétros-
pective multicentrique était de
pouvoir recueillir un collectif plus
important et ainsi mieux représen-
ter les résultats au niveau national.
Ces patients, jeunes au moment de
l’intervention, sont très mobiles et
il est parfois difficile de les suivre en
consultation avec un examen habi-
tuel clinique et radiographique,
même si l’évolution de certains des
genoux opérés incite à les suivre
régulièrement.
Ainsi nous comptons, avec
cette étude, améliorer les données
recueillies par rapport aux don-
nées déjà publiées sur des sujets
jeunes au moment de l’interven-
tion qui, 10ans plus tard, ont bien
souvent moins de 40ans. Il s’agis-
sait d’une étude rétrospective
multicentrique qui impliquait
19centres médicaux (1).
Nous avons ainsi pu analyser
plus de 600patients avec 10ans de
recul et 180 à 20ans de recul, ce qui
en fait un collectif important. Nous
avons pu ainsi analyser de nom-
breux critères pronostiques ; les
recouper avec la littérature afin de
dégager des portraits type d’évolu-
tion des genoux en terme de stabili-
té, nouvelle rupture, évolution mé-
niscale, reprise du sport et devenir
arthrosique. Il est intéressant aussi
d’analyser nos pratiques en fonc-
tion des recommandations éditées
par la HAS en 2008.
D’après la conférence d’enseignement
du Dr Nicolas Graveleau (Paris) et du
Pr Christophe Hulet (Caen)
(1) Les investigateurs principaux sont le
Pr Christophe Hulet (CHU de Caen) et le
Dr Nicolas Graveleau (Espace Médical
Vauban, Paris) mais aussi les centres de
Lyon (Centre Albert Trillat, Centre Santy,
Hôpital Lyon sud), de Paris
(CHU Ambroise Paré et La Pitié-Salpê-
trière, Clinique des Maussins, Centre
Nollet, Institut Goethe et CMC Paris V),
les CH de Versailles et Mayenne, les
hôpitaux militaires dans leur ensemble,
la polyclinique de l’Europe à La Baule, le
centre Borely de Marseille et les CHU de
Caen, Brest, Nice, Grenoble
(2) Chambat P (thèse de Selva), Dejour H
(thèse de T Ait Si Selmi), Lerat JL (thèse
de F Chotel), Neyret P (thèse de J Pernin),
Locker B (thèse de G Pierrard).
Ligament croisé antérieur
Les résultats à long terme de la reconstruction
Les objectifs
 Cette étude observationnelle(1)
a pour objectifs:
–d’évaluer les résultats fonc-
tionnels à travers l’International
Knee Documentation Committee
(IKDC). Le retour au sport et à
la compétition avec un même
niveau sportif, sont les critères
retenus.
–D’étudier les résultats cliniques
et radiographiques en prenant en
compte la laxité résiduelle et son
gain, permettant d’appréhender
l’efficacité de la ligamentoplastie
sur la correction de la laxité ini-
tiale, et ce, quel que soit le mode
de mesure: manuel, instrumental
(KT 1 000 ou 2 000) ou radiolo-
gique. Cette laxité est mesurée en
millimètres par rapport au côté
opposé (différentielle).
L’IKDC global (qui prend en
compte la mobilité, l’épanche-
ment, la laxité. IKDC A, B, C ou D
(respectivement pour normal,
presque normal, anormal, sévère-
ment pathologique) est fréquem-
ment classé en A+B ou C+D dans
les études pour évaluer les bons et
mauvais résultats.
–D’enregistrer la survenue des
lésions méniscales secondaires
et le taux de méniscectomie
secondaire après chirurgie liga-
mentaire. Ce taux est le reflet de
la capacité de la reconstruction
ligamentaire à préserver le capital
méniscal.
–De suivre la survenue d’une ar-
throse selon les critères de l’IKDC
évalués à partir des radiographies
du genou prises en charge, de face,
de profil et en schuss. La préser-
vation du ménisque se justifie
par l’hypothèse de prévenir la
survenue d’arthrose à distance de
l’épisode. La littérature rapporte
un taux important d’arthrose
après rupture du croisé antérieur,
opérée ou non (25 à 44%).
–Enfin, les ruptures secondaires
sont rarement décrites dans les
études rétrospectives. Dans les
études prospectives randomisées,
les taux de rupture secondaire
vraie traumatique se situaient
entre 3,4% et 4,1% selon le type de
greffe utilisé.
Figure 14. Le strapping en inver-
sion peut être très utile dans les
formes très algiques
Figure 17. L’ostéotomie
d’allongement du calcanéus
selon Evans permet une bonne
correction de l’abduction
de l’avant-pied
Figure 18. L’arthrose valgisante
de cheville reste de pronostic
fonctionnel réservé ; la panar-
throdèse est encore préférée
aux techniques conservatrices
en cours d’évaluation
La SOFCOT poursuit un
effort d’éducation et de forma-
tion de ses membres.
Cet enseignement est coordonné
par les Prs Jacques Duparc
et Denis Huten.
Le texte de ces mises au point
extensives est publié régulière-
ment par Elsevier dans
les «Cahiers d’enseignement
de la SOFCOT ».
L’arthrodèse du couple de torsion avec correction des déformations et
retente du tibial postérieur reste l’intervention la plus utilisée
Fig.15
Fig.16
PHOTOS : DR
dire le tendon calcanéen (achille) et
les fibulaires (péroniers). Ensuite,
si le test de mise sur pointe de pied
monopodal est pathologique, le
patient doit être adressé au chirur-
gien.
La prévention des facteurs
de risque que sont l’obésité et le
diabète doit être poursuivie, sans
oublier les entorses du médiopied
souvent étiquetées entorses de
cheville et traitées par une orthèse
stabilisatrice de cheville qui ne sta-
bilise pas le pied.
D’après la conférence d’enseignement
du Dr Éric Toullec, chirurgien du pied et
de la cheville exclusif libéral, polyclinique
de Bordeaux Tondu. Secrétaire général de
l’association française de chirurgie
du pied (AFCP).
www.chirurgie-cheville-pied.com
Les conflits d’intérêts de tous
les auteurs intervenant dans
ce numéro sont présentés sur
www.lequotidiendumedecin.
fr/conflits _dinterets
Rédactrice en chef :
Dr Charlotte Pommier
Secrétaire de rédaction :
Béatrice Dumont
CHSP9364_002_003_QVW 3 06/11/2014 15:42:30

Congrès hebdo4LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN
Lundi 10 novembre 2014 – n° 9364
SOFCOT
Les registres ont apporté
énormément à la commu-
nauté chirurgicale. À l’échellon
individuel, ils fournissent à
chaque chirurgien des données
lui permettant de confronter
sa pratique à celle de sa pro-
fession. Aux niveaux national
et international, ils apportent
des informations inédites sur
les performances des implants
mais aussi des établissements,
dont les décideurs ne voudront
bientôt plus se passer. En
France, ils se heurtent encore à
des obstacles administratifs et
financiers.
 À l’ère des biobanques et du big
data, la médecine est à la veille
d’une transformation révolution-
naire de ses connaissances et de
ses stratégies décisionnelles. La
chirurgie orthopédique avait été
à l’avant-garde de cette démarche,
avec l’expérience scandinave de
1975 concernant les prothèses to-
tales du genou (PTG).
Ce n’est qu’en 1998 que parût le
premier registre en langue anglaise
(Nouvelle-Zélande), alors que les
États-Unis ainsi que de nombreux
pays européens peinent encore à ce
jour à se doter de tels outils. Il existe
actuellement 11registres nationaux
répertoriés dédiés aux prothèses
totales de hanche (PTH) et PTG –soit
de manière exclusive soit au sein de
registres multisites. Leurs résultats
sont souvent consensuels, parfois
en opposition du fait d’importantes
variations liées aux cultures et aux
lois des marchés.
En France, un registre est «un re-
cueil continu et exhaustif de données
nominatives intéressant un ou plu-
sieurs événements de santé dans une
population géographiquement défi-
nie, à des fins de recherche et de santé
publique, par une équipe ayant les
compétences appropriées», selon le
Comité national des registres (CNR).
Maladies versus implants
En matière de prothèses, un
registre ne fait que tracer le deve-
nir des dispositifs médicaux im-
plantables (DMI). À l’inverse des
registres de maladies (infectieuses,
cancers, etc.), c’est la survie de la
prothèse que l’on étudie et non celle
du patient dont le décès prothèse
encore en place, correspond à un
succès probable ou relatif de celle-ci,
puisqu’elle aura servi la totalité de
la vie du patient sans avoir été chan-
gée.
La gestion d’un registre néces-
site du temps, de l’argent et une
exhaustivité des données. Cela re-
pose sur le recours à un identifiant
patient unique (numéro de Sécurité
Sociale), afin de tracer parfaitement
le patient et les actes chirurgicaux
liés à un même implant ; un finan-
cement pérenne ; une méthode de
collection moderne et rapide des
données, exclusivement par inter-
net ; une exhaustivité obligatoire, au
moins pour les implants innovants.
Leurs effets sur les pratiques pro-
fessionnelles doivent aussi être éva-
lués. Enfin, leur coût important pose
le problème de leur indépendance
financière et de la propriété de leur
contenu.
De larges applications
Avant tout, les registres per-
mettent de comparer les résultats
des implants prothétiques entre
eux. Leur efficacité comme struc-
ture d’alerte en situation de crise est
un argument régulièrement avancé
par les gestionnaires. L’inclusion
d’implants prothétiques innovants
dans un registre national quasi-ex-
haustif permet de confronter leurs
résultats précoces à ceux des grands
standards et de dépister ainsi en
quelques années les performances
décevantes.
L’étude différentielle des registres
nationaux permet aussi d’appro-
cher objectivement les éventuelles
variations entre données épidémio-
logiques, démographiques et techno-
logiques. Il faut noter que le nombre
d’implants inclus chaque année varie
d’un facteur 1 à 20, sous l’influence
combinée de la démographie du pays
et de la collaboration plus ou moins
étendue des chirurgiens (obser-
vance). La couverture nationale est
importante à prendre en considéra-
tion, en particulier pour les registres
les plus récents qui n’ont pas encore
atteint leur rythme de croisière.
Enfin, certains registres scan-
dinaves publient les résultats de
chaque région et de chaque établis-
sement, le public peut ainsi orienter
ses choix. Cela suppose une grande
maturité de la population et un
niveau élevé de culture de l’évalua-
tion de la part des praticiens. On
comprend par contre les difficultés
à sortir des sentiers balisés pour les
équipes chirurgicales et le frein rela-
tif à l’innovation au nom du principe
de précaution.
Investissement et
indépendance
L’avenir des registres est condi-
tionné par l’investissement conjoint
des pouvoirs publics et des profes-
sionnels concernés. La création de
registres des implants est actuel-
lement une recommandation
majeure de la Commission Euro-
péenne pour la médecine (EUCO-
MED), afin d’améliorer la qualité
des soins portés aux patients de
la communauté européenne. Cela
permettrait de réduire d’une part
les délais de réaction en cas de nou-
velles alertes de matériovigilance,
et d’autre part leurs conséquences
sanitaires, en favorisant la trans-
mission de l’information et en accé-
lérant la réactivité des autres pays
quant à la poursuite des implanta-
tions d’un produit apparaissant
défectueux.
Même s’il reste difficile de mesu-
rer la baisse des dépenses de santé
susceptible de découler de la mise
en application de ces recommanda-
tions, ces éléments peuvent inciter
les organismes payeurs à participer
à leur financement. La prévention
d’une dérive d’exploitation à visée
purement économique nécessite le
maintien d’une certaine indépen-
dance.
En France, tout registre se doit
de respecter la législation relative à
l’utilisation et à la conservation de
données personnelles, en particu-
lier la loi «Informatique et libertés»
du 6 janvier 1978. Il est nécessaire
d’associer à leur développement les
sociétés savantes et les médecins in-
téressés: cette mission a été confiée
à la fédération des spécialités médi-
cales (FSM). C’est sur la base du seul
volontariat qu’a été conçu en 2006
le registre des PTH de la SOFCOT
(agrément CNIL, N°04-1277).
Il reste toutefois un obstacle
majeur à la création de registres de
suivi efficace des patients: les condi-
tions très restrictives d’utilisation
du numéro d’inscription au réper-
toire (NIR) national d’identification
des personnes physiques, qui ne
peut être autorisé que par décret du
Conseil d’État. Le caractère jusqu’à
présent purement volontaire des
registres a malheureusement mon-
tré ses limites. Plusieurs options
s’offrent aux pouvoirs publics pour
inciter praticiens et hôpitaux à les
alimenter. À l’extrême, condition-
ner le remboursement du DMI et de
l’acte chirurgical qui y est associé au
renseignement d’un registre, serait
à l’évidence d’une redoutable effica-
cité.
D’après la conférence d’enseignement
du DrChristian Delaunay, chirurgien
orthopédiste et traumatologue, clinique de
l’Yvette, Longjumeau
Registres en orthopédie
Une mine d’informations dont on ne devrait pas se passer
Les fractures à quatrefrag-
ments de l’extrémité proximale
de l’humérus, dites aussi
céphalobitubérositaires (figure
1a et b), sont très difficiles à trai-
ter et ne bénéficient pas encore
aujourd’hui de consensus
parmi les chirurgiens qui s’en
occupent.
 Ce symposium a pour objectif de
dresser un état des lieux des diffé-
rents traitements des fractures cé-
phalobitubérositaires, utilisés dans
douzecentres spécialisés français et
d’en évaluer les résultats à partir de
deux études distinctes: prospective
et rétrospective.
La première a été menée durant
l’année 2013, après avoir eu l’aval
du comité d’éthique et de la Com-
mission nationale informatique
et liberté (même s’il s’agissait en
fait d’une étude de soins courants
n’engageant en rien la sécurité du
patient, puisque chaque centre
utilisait le traitement qui lui était
familier). Ont été ainsi colligés de
manière prospective les traitements
suivants: orthopédique, ostéosyn-
thèse par plaque vissée (figure 2),
par clou centromédullaire (figure
3), par embrochage (figure 4), par
la technique du bilboquet (figure 5)
et remplacement prothétique par
prothèse anatomique (figure 6) ou
inversée (figure 7).
Tous les patients ont été revus
avec un recul minimum de 6mois et
maximum de 18mois. Ainsi, les don-
nées rassemblées ont permis d’une
part de mener une étude épidémio-
logique, d’autre part de recueillir les
complications éventuelles des dif-
férents traitements et enfin d’avoir
une évaluation des résultats fonc-
tionnels à court terme.
L’autre étude, rétrospective, a
consisté à revoir les patients opérés
entre 2009 et 2011 de manière à avoir
un recul minimum de 2ans. Ont pu
ainsi être analysés les résultats tar-
difs, tant anatomiques (cals vicieux,
nécrose de la tête humérale [figure
8], migration ou lyse des tubéro-
sités) que fonctionnels (douleurs
résiduelles, raideur, gêne dans la vie
quotidienne, force musculaire).
Au total, 219dossiers ont pu ainsi
être colligés dans l’étude prospective
et 389 dans l’étude rétrospective, ce
qui constitue une base de données
particulièrement remarquable.
D’après un symposium dirigé par les
PrsDominque Saragaglia (Grenoble)
et François Sirveaux (Nancy), avec la
participation des Prs et Drs Levon Dour-
sounian (Paris), Damien Block (Nancy),
Romain Bouchet (Grenoble), Philippe
Clavert (Strasbourg), Xavier Ohl
(Reims), Christian Cuny (Metz), Thomas
d’Ollone (Nice), José François Gadea
(Tours), Clément Tournier (Bordeaux),
Laurent Obert (Besançon), Nicolas
Bonnevialle (Toulouse).
Fractures de l’humérus proximal
Un traitement difficile sans consensus
Fig.1a Fig.1b
Fig.2
Fig.3
Fig.4
Fig.5
Fig.6
Fig.7
Fig.8
√ Un large spectre
d’alternatives théra-
peutiques
CHSP9364_004_004_QVW 4 06/11/2014 15:21:40

Congrès hebdo 5
LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN
Lundi 10 novembre 2014 – n° 9364
La controverse sur l’efficacité des
injections articulaires d’acide
hyaluronique est alimentée par
certaines méta-analyses discor-
dantes(1). Certains mauvais ré-
sultats seraient liés à une utilisa-
tion inappropriée des injections
dans les études, mal adaptées
au phénotype arthrosique des
patients (poussée inflammatoire,
souffrance osseuse,…).
 Les injections articulaires d’acide
hyaluronique (AH) ont un grand suc-
cès, du fait de leur simplicité d’uti-
lisation et de leur bonne tolérance.
Désignées sous le terme de viscosup-
plémentation, ou visco-induction,
elles sont, avec les infiltrations cor-
tisoniques, le principal traitement
local de l’arthrose.
Le principe
L’AH, principal constituant du
cartilage et du liquide synovial, est
une longue chaîne de sucres (glyco-
saminoglycanes), dont le caractère
très hydrophile lui confère une vis-
co-élasticité à l’origine de propriétés
mécaniques du cartilage (absorption
des chocs) et du liquide synovial (lu-
brification articulaire, protection du
cartilage). Lors de l’arthrose, il y a un
déficit quantitatif et qualitatif en AH
articulaire, y injecter un AH exogène
vise non seulement à rétablir les pro-
priétés mécaniques, mais aussi à in-
duire des effets biologiques, l’AH in-
jecté étant capté par des récepteurs
articulaires spécifiques: action anti-
inflammatoire modérée, anti-oxy-
dante, anabolisante sur le cartilage,
antalgique directe par masquage des
nocicepteurs articulaires et réduc-
tion de la production enzymatique
induite par les cytokines. Des pro-
priétés de visco-induction, c’est-à-
dire de stimulation de la production
d’AH endogène, pourraient expliquer
l’efficacité prolongée de l’AH exogène
injecté, alors qu’il a un temps de rési-
dence articulaire court, rapidement
dégradé après son injection.
D’après la conférence d’enseignement de la
DrVirginie Legré-Boyer, rhumatologue,
Institut de l’appareil locomoteur Nollet,
Paris. Ancienne interne et cheffe de clinique
des hôpitaux, ancienne praticienne hospi-
talière. Attachée en rhumatologie au CHU
Pitié-Salpétrière. Consultante à l’American
Hospital of Paris.
Conflits d’intérêt: Rottapharm (confé-
rencière séminaires, co-investigatrice
essai thérapeutique), Sanofi Genzyme
(conférencière symposiums, séminaires ),
Expanscience (participation aux congrès),
Genevrier, Pierre Fabre (conseil scientifique
ponctuel, participation aux congrès), Lab-
rha (co-investigatrice essai thérapeutique),
Smith Nephew (investigatrice principale
essai thérapeutique), Chemedica (partici-
pation aux congrès)
(1) Rutjes AW et al. Ann Intern Med
2012;157:180-91
(2) McAlindon TE et al. Nat Rev Rheumatol
2012;8:635-6
(3) De Campos GC et al. Clin Orthop Relat
Res 2013;471:613-20
(4) Jordan KM et al. Ann Rheum Dis
2003;62:1145-55
(5) American College of Rheumatology
2012 recommendations. Arthritis Care Res
2012;64:465-74
(6) American Academy of Orthopaedic Sur-
geons (AAOS). Treatment of Osteoarthritis
of the Knee: Evidence-Based Guideline. 2nd
ed. Rosemont, IL: AAOS; 2013. www.aaos.
org/ oakcpg
(7) Osteoarthritis: the care and mana-
gement of osteoarthritis in adults. NICE
clinical guideline 59. London: NICE; 2014.
www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg59nice-
guideline.pdf.
(8) OARSI recommendations. Osteoarthritis
Cartil 18;2010:476-99
Arthrose symptomatique
La viscosupplémentation a toujours sa place
 L’injection intra-articulaire, réa-
lisée par un spécialiste, nécessite
une bonne technique, puisqu’elle
conditionne non seulement son
efficacité, mais aussi sa tolérance
(locale, lire encadré). Elle est parfois
délicate sur une articulation sèche
et peut bénéficier de certaines as-
tuces. Hors genou –hanche, épaule
en particulier–, le recours à un
guidage radiologique ou échogra-
phique est préconisé. En cas d’épan-
chement articulaire avant l’injec-
tion, il faut traiter la synovite en
priorité: repos, glaçage articulaire,
AINS, et si nécessaire ponction-in-
filtration de corticoïdes. L’injection
d’AH sera différée d’une à quatre
semaines.
Plus de douze dérivés d’AH sont
commercialisés en France, sous sta-
tut de dispositifs –sauf le Hyalgan
qui a conservé un statut de médica-
ment, avec une AMM dans la gonar-
throse. On peut en distinguer deux
types: linéaires, ayant un poids
moléculaire (PM) faible, et réticulés
(regroupement tridimensionnel des
chaînes par des ponts), avec un PM
plus élevé et probablement une dé-
gradation plus lente donc un temps
de résidence articulaire plus long,
sont souvent proposés en mono-in-
jections.
Des présentations minidosées
d’AH (1ml), moins onéreuses, sont
disponibles pour les petites articula-
tions. Plus récemment des prépara-
tions d’AH combinés à des adjuvants
(mannitol, sorbitol, chondroïtine
sulfate), réticulés ou non, sont pro-
posées. L’adjonction de ces subs-
tances vise à prolonger le temps de
résidence articulaire de l’AH, mais
ceci n’est pas prouvé. L’impact cli-
nique des divers caractères des AH
n’est pas clair, ne permettant pas
d’orienter le choix vers tel ou tel pro-
duit.
En France, la viscosupplémen-
tation consiste en 1 à 3injections, à
1-4semaines d’intervalle. Les doses
varient selon les produits utilisés
et l’articulation injectée. Pour la
gonarthrose, on effectue habituel-
lement soit une série de 3injections
(à 1semaine d’intervalle), soit une
injection monodose. En dehors du
genou, rien n’est bien codifié. L’inté-
rêt pour les mono-injections se dé-
veloppe. Il s’agit souvent de dérivés
d’AH réticulés, ayant en principe un
temps de résidence articulaire plus
long.
Technique
 La viscosupplémentation a une
efficacité modérée (20%) mais signi-
ficative par rapport au placebo, sur la
douleur et la fonction, avec un taux
important de patients répondeurs
(60-70% dans la gonarthrose). Elle
permet une épargne en antalgiques
opiacés et en AINS, avec un meilleur
rapport bénéfices-risques, et pourrait
retarder l’heure de la prothèse. L’effet
chondroprotecteur reste à confirmer.
L’efficacité clinique est retardée
de 2 à 4semaines par rapport aux
infiltrations cortisoniques, mais
se prolonge pendant 6 voire 12mois
(versus 1 à 3 semaines pour des corti-
coïdes). La co-injection systématique
des deux n’est pas justifiée, n’ayant
pas apporté de bénéfice net dans une
étude récente(3) et obligeant à res-
pecter un délai de 6à 24 semaines (se-
lon les produits) avant toute arthro-
plastie, pour ne pas augmenter le
risque septique sur prothèse.
Indications
La viscosupplémentation est
classiquement proposée dans l’ar-
throse, à condition qu’elle soit symp-
tomatique, qu’il y ait échec et/ou
intolérance au traitement médical
–non pharmacologiques (conseils de
réduction pondérale, d’activité phy-
sique, d’épargne et de stabilisation
articulaire, orthèses), antalgiques, et
AINS. Un remboursement forfaitaire
est actuellement possible en France
dans ce cadre, dans la gonarthrose
seulement –et non dans les autres ar-
ticulations– à raison d’un traitement
par an et par genou, à condition que
l’AH soit prescrit et administré par un
spécialiste: rhumatologue, médecin
physique et rééducateur, ou chirur-
gien orthopédique. Elle n’est pas in-
diquée à titre préventif, en l’absence
d’effet chondroprotecteur prouvé
avec les schémas actuels. Elle est ré-
servée à l’arthrose symptomatique.
Le renouvellement de la cure an-
nuelle n’est indiqué que si l’arthrose
est à nouveau symptomatique.
Chez le sportif, l’innocuité de l’AH,
reconnu comme non dopant, en fait
un traitement d’appoint intéressant,
à réaliser si possible en intersaison.
À noter: la présence d’une chon-
drocalcinose radiologique (extrê-
mement fréquente chez le sujet âgé),
n’est pas une contre-indication, dans
la mesure où le patient n’est pas en
poussée de pseudogoutte.
Marche arrière des recomman-
dations internationales
L’AH faisait jusqu’alors partie
intégrante des recommandations in-
ternationales pour la prise en charge
de la gonarthrose, de la coxarthrose
et la rhizarthrose, parmi lesquelles
les recommandations européennes
de l’EULAR (4), qui reconnaissent une
efficacité symptomatique réelle bien
que modérée des injections d’AH.
Une position qu’elles ont toute-
fois récemment remise en question
dans la gonarthrose. Ainsi, pour le
collège des rhumatologues améri-
cains (ACR), depuis 2012, les injec-
tions ne sont pas recommandées de
façon générale dans la gonarthrose
mais conditionnellement, en cas
d’échec du traitement médical, en
particulier chez des patients âgés de
plus de 75ans (5). Il en est de même
pour la coxarthrose. Les associations
de chirurgiens orthopédistes améri-
cains (AAOS) et britanniques (NICE)
ne recommandent clairement pas
l’utilisation de l’AH dans la gonar-
throse (6,7). L’OARSI le recommande
de façon incertaine (8).
Stade d’évolution et site
Il n’y a donc pas de profil de
réponse bien identifié de la visco-
supplémentation. La meilleure
indication paraît être l’arthrose
modérée en l’absence de poussée
inflammatoire, c’est-à-dire sans
épanchement important. Cepen-
dant, certaines études ont observé
une efficacité dans les gonar-
throses très évoluées, où les injec-
tions d’AH peuvent constituer une
solution d’attente avant le rempla-
cement prothétique. En revanche,
les coxarthroses évoluées et des-
tructrices rapides ne répondent
pas à la viscosupplémentation, et
restent du ressort de la chirurgie
prothétique.
Selon l’articulation concernée, la
réponse aux injections peut varier.
Pour le genou, l’indication idéale
semble être l’arthrose fémorotibiale
modérée sans épanchement. La
localisation fémoropatellaire a été
peu évaluée, son efficacité semble
moindre. Dans la coxarthrose, les ré-
sultats sont globalement décevants,
au terme d’études randomisées com-
portant peut-être un nombre insuffi-
sant d’injections. Dans l’omarthrose,
avec ou sans rupture de coiffe, et dans
l’arthrose de cheville, les résultats
sont encourageants, mais pas avec
rupture de coiffe isolée ni capsulite.
Quant aux petites articulations,
l’efficacité de la viscosupplémenta-
tion est modeste (rhizarthrose), voire
non probante dans l’hallux rigidus en
mono-injection.
À retenir
Les injections articulaires d’AH
conservent une place indiscutable
dans le traitement de fond de l’ar-
throse symptomatique, surtout si
elle est modérée et sans épanche-
ment. L’apport est particulièrement
appréciable chez les sujets jeunes ou
âgés fragiles (polypathologiques et
polymédicamentés), en alternative à
la chirurgie.
Il s’agit d’un traitement d’utilisa-
tion simple et bien toléré, à condition
de posséder une bonne technique
d’injection. L’efficacité est certes
modérée, mais avec un taux impor-
tant de patients répondeurs. La vis-
cosupplémentation permet ainsi
une épargne en antalgiques opiacés
et en AINS, avec un bien meilleur rap-
port bénéfice-risque, et susceptible
de retarder l’heure de la prothèse au
genou. Des travaux restent à réaliser
pour déterminer notamment les fac-
teurs prédictifs de réponse au traite-
ment et le meilleur schéma thérapeu-
tique selon l’articulation.
Efficacité
Tolérance
 Une revue récente de la littéra-
ture conclut à une innocuité de
la viscosupplémentation (2). Sa
tolérance générale est excellente,
et satisafaisante localement, mar-
quée par des réactions habituel-
lement mineures, que l’on peut
limiter avec une bonne technique
d’injection.
La prudence reste cependant de
règle: tout épanchement d’allure
inflammatoire suivant une
injection nécessite une ponction
articulaire avec vérification systé-
matique de l’absence de sepsis qui,
bien qu’exceptionnel avec cette
technique, doit rester présent à
l’esprit et justifie une prévention
par une parfaite asepsie, et une
information du patient sur les
signes évocateurs d’infection.
L’effet indésirable principal
consiste en des réactions doulou-
reuses ou inflammatoires locales
transitoires, dont la fréquence est
faible (2 à 6% au genou), et qui ne
semblent pas grever l’efficacité du
traitement.
Plus rarement, de spectaculaires
réactions inflammatoires aiguës,
d’allure pseudoseptique, peuvent
se manifester (1-2%). Elles sont
assez imprévisibles, ont surtout
été décrites avec l’hylane GF-20,
mais peuvent aussi survenir avec
des AH linéaires. Leur apparition
précoce, 1 à 24heures après l’in-
jection, est un élément rassurant
en faveur d’une réaction non sep-
tique, mais au moindre doute, une
ponction articulaire avec analyse
bactériologique doit être réalisée.
Quelques cas de crises aiguës de
chondrocalcinose ont été publiés
au décours d’injections d’AH.
D’exceptionnels cas de réaction
granulomateuse locale ont été
décrits, avec l’hylane seulement.
V. LEGRÉ-BOYER
Technique habituelle d’injection d’un AH sur genou sec
Introduction d’une aiguille de 21 gauge par la voie latéropatellaire externe
(1-2 cm en dessous et en aval du bord supérolatéral de la rotule, genou en
extension ou en légère flexion, quadriceps relâché). Une subluxation laté-
rale de la rotule, imprimée préalablement par la main opposée, facilite
la sensation de passage de la capsule. Tentative d’aspiration du liquide
synovial. Puis injection de 2 à 6 ml d’AH sans résistance et sans douleur.
Retrait de l’aiguille et mobilisation du genou en flexion-extension
Injection radioguidée d’un AH
dans la hanche.
Mise en place de l’aiguille par voie
antéro-externe sous radioscopie.
Injection d’une petite quantité
de PDC iodé. Lorsque l’arthro-
gramme est obtenu, tentative
d’aspiration de liquide synovial.
Puis injection de 2 à 4 ml d’AH
V. LEGRÉ-BOYER
CHSP9364_005_005_QVW 5 06/11/2014 15:22:44