L`utilisation du palivizumab chez les enfants atteints d`une

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L’utilisation du palivizumab chez les enfants
atteints d’une cardiopathie congénitale
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n 1999, la Société canadienne de pédiatrie faisait des
recommandations en faveur de l’usage d’un anticorps
monoclonal murin anti-VRS humanisé, le palivizumab,
pour prévenir une grave maladie des voies respiratoires
inférieures causée par le virus respiratoire syncytial (VRS)
chez des enfants atteints d’une maladie pulmonaire
chronique de la prématurité ou nés à 32 semaines d’âge
gestationnel ou moins (1). Ces recommandations ont été
confirmées en 2003. Récemment, un essai de prophylaxie
du palivizumab chez des enfants atteints d’une cardiopathie
congénitale s’est révélé efficace à réduire le taux d’hospitalisations secondaires au VRS. Le présent énoncé vise à
fournir des lignes directrices sur l’usage du palivizumab chez
les enfants atteints de cardiopathie congénitale.
E
HISTORIQUE : L’IMPORTANCE CLINIQUE DE LA
MALADIE AU VRS CHEZ LES ENFANTS
ATTEINTS DE CARDIOPATHIE CONGÉNITALE
Les enfants atteints d’une cardiopathie cyanogène et
acyanogène importante sur le plan hémodynamique ont une
capacité limitée d’accroître leur débit cardiaque et leur distribution d’oxygène pendant une infection des voies respiratoires inférieures (IVRI) et risquent alors de développer une
insuffisance respiratoire ou cardiaque (2). Bien que l’influenza, le parainfluenza, l’adénovirus et le métapneumovirus puissent être responsables d’une IVRI chez les jeunes enfants,
l’infection au VRS en demeure le principal agent et
représente jusqu’à 80 % de ces infections pendant l’hiver
(3-5). Dans le cadre d’études prospectives auprès de plus
de 1 500 enfants atteints d’une infection au VRS admis dans
un hôpital pédiatrique canadien, le Pediatric Investigators
Network on Infections in Canada (PICNIC) a démontré un
taux de mortalité de 3,4 % chez les enfants atteints d’une
maladie cardiaque ou pulmonaire préexistante. De plus, ces
enfants étaient hospitalisés plus longtemps, et 33 % étaient
hospitalisés aux soins intensifs tandis que 18 % avaient
besoin d’une ventilation mécanique (6-12). Dans le cadre
d’une autre étude prospective canadienne, plus de 10 % des
267 enfants atteints d’une cardiopathie congénitale ayant
besoin d’une chirurgie correctrice ou prenant des médicaments cardiaques ont contracté un VRS, et 3 % d’entre eux
ont dû être hospitalisés (13). Dans d’autres études, des
enfants atteints d’une infection au VRS au cours de la période
périopératoire d’une chirurgie cardiaque correctrice présentaient des issues cliniques pires encore (14,15). Les enfants
atteints d’hypertension pulmonaire semblent être particulièrement vulnérables à une IVRI au VRS (2,16).
L’EFFICACITÉ DU PALIVIZUMAB CHEZ
LES ENFANTS ATTEINTS D’UNE
CARDIOPATHIE CONGÉNITALE
Bien que les enfants atteints d’une cardiopathie soient
reconnus comme un groupe très vulnérable à une IVRI
grave, ils n’étaient pas inclus dans le premier essai d’efficacité
du palivizumab qui a donné lieu à l’homologation du
produit. Environ 1 % à 3 % des enfants atteints d’une
maladie cardiaque qui ont reçu de l’immunoglobuline
intraveineuse (IGI) spécifique contre le VRS, un produit
utilisé pour prévenir l’infection au VRS, ont souffert de
surcharge liquidienne (17,18). L’IGI-VRS est un anticorps
polyclonal hyperimmun tiré du sang. Les enfants qui en
reçoivent présentent plus de cyanoses inattendues et des
issues moins favorables après la chirurgie (22 sur 78, 28 %)
que les enfants non perfusés du groupe témoin (4 sur 47,
8,5 %, P=0,009) (17). Par conséquent, ce produit n’a pas été
homologué pour cet usage, sauf pour des enfants présentant
une cardiopathie bénigne sur le plan hémodynamique ou
pour des nourrissons admissibles en raison d’une maladie
pulmonaire chronique ou d’une prématurité. On pense que
la charge liquidienne ou une modification de la viscosité du
sang imputable à l’administration d’IGI-VRS a également
joué un rôle dans cette complication.
Dans un essai multicentre international terminé en
2002, 1 287 enfants de moins de 24 mois atteints d’une cardiopathie importante sur le plan hémodynamique qui
n’avaient pas été opérés ou avaient fait l’objet d’une correction partielle ont été répartis au hasard entre un placebo et
une prophylaxie au palivizumab pendant la saison hivernale
des troubles respiratoires (19). Les enfants atteints d’une
cardiopathie peu marquée sur le plan hémodynamique
(p. ex., lésion cardiaque corrigée, cardiomyopathie bénigne,
communications interauriculaires ou petites communications interventriculaires, sténose pulmonaire ou aortique
sans complication, coarctation bénigne de l’aorte et persistance du canal artériel) n’étaient pas admissibles à cet essai
parce qu’ils ne sont pas considérés comme présentant un
Correspondance : Société canadienne de pédiatrie, 2204, chemin Walkley, bureau 100, Ottawa (Ontario) K1G 4G8, téléphone : 613-526-9397,
télécopieur : 613-526-3332, Internet : www.cps.ca, www.soinsdenosenfants.cps.ca
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risque accru d’IVRI grave. Six des 76 établissements de cet
essai multicentre se situaient au Canada.
La prophylaxie au palivizumab (15 mg/kg du poids corporel administrés par injection intramusculaire une fois par
mois pendant cinq mois) s’associait à une réduction globale
des hospitalisations imputables au VRS de 45 % (placebo
9,7 % par rapport au palivizumab 5,3 %, P=0,0003). Le taux
d’hospitalisation absolu secondaire au VRS chez les participants canadiens du groupe prenant un placebo et de celui
recevant une prophylaxie s’élevait à 11,9 % et 7,6 %,
respectivement, par rapport à 10,6 % et 5,9 % aux ÉtatsUnis, et à 7 % et 3 % en Europe. Des réductions ont également été déclarées pour ce qui est des jours d’hospitalisation
secondaires au VRS (placebo 129 jours pour 100 enfants par
rapport au palivizumab 57 jours pour 100 enfants, réduction
de 56 %, P=0,003) et aux journées d’hospitalisation
secondaires au VRS exigeant des suppléments d’oxygène
(placebo 101,5 jours pour 100 enfants par rapport au
palivizumab 27,9 jours pour 100 enfants, réduction de 73 %,
P=0,014). Pour ces analyses, le dénominateur utilisé était le
nombre total d’enfants répartis au hasard entre chaque
groupe de traitement, et non seulement ceux parvenant à
l’issue souhaitée. On n’a pas remarqué de différence statistiquement significative pour ce qui est des hospitalisations
aux soins intensifs, de la durée de cette hospitalisation ou de
l’incidence ou de la durée de la ventilation mécanique. La
durée moyenne d’hospitalisation correspondait à 13,2 jours
(836 journées d’hospitalisation pour 63 enfants) dans le
groupe prenant un placebo par rapport à 10,8 jours
(367 journées d’hospitalisation pour 34 enfants) dans le
groupe traité.
Les effets secondaires déclarés furent la fièvre
(palivizumab 27,1% par rapport au placebo 23,9 %), une
infection (palivizumab 5,6 % par rapport au placebo 2,9 %),
une réaction au foyer de l’injection (palivizumab 3,7 % par
rapport au placebo 2,2 %), une arythmie (palivizumab 3,1 %
par rapport au placebo 1,7 %) et une cyanose (palivizumab
9,1 % par rapport au placebo 6,9 %). Aucune de ces
différences n’était statistiquement significative. Les injections
du médicament à l’étude n’ont jamais dû être suspendues
par suite d’un effet secondaire connexe. Les effets
secondaires graves, repérés après le décodage de la répartition
au hasard, incluant les hospitalisations reliées à l’infection
au VRS, étaient plus courants au sein du groupe ayant pris
un placebo (placebo 63,1 % par rapport au palivizumab
55,4 %, P=0,005). Aucun effet secondaire grave considéré
comme relié au médicament à l’étude n’a été déclaré.
L’incidence de chirurgies cardiaques (classées comme
urgentes, planifiées ou effectuées avant la date prévue) était
similaire dans les deux groupes. Un décès s’est produit chez
3,3 % des patients du groupe traité au palivizumab et chez
4,2 % de celui prenant un placebo (P=0,46). Une diminution de 58 % des taux sériques du palivizumab s’est observée
chez les enfants qui, en cours d’étude, ont été branchés à
une machine de dérivation cardiaque pendant une opération par rapport aux taux préopératoires (moyenne de
98 [±52] µm/mL pendant la période préopératoire par rapport
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à un taux moyen de 41,4 [±33] µm/mL après la dérivation)
(19). Un taux de palivizumab sérique supérieur à 40 µm/mL
est considéré comme protecteur.
La plupart des enfants seront admissibles à une prophylaxie au palivizumab pendant une seule saison hivernale, au
cours de la première année de vie. Dans le cadre de l’essai
cardiaque, les âges moyens étaient de 6,5 et 6,8 mois dans
les deux groupes de traitement. Chez les enfants atteints
d’une pathologie à haut risque autre qu’une maladie cardiaque et qui demeurent très vulnérable au VRS au cours de
la deuxième année de vie, aucune réponse immunitaire
néfaste au palivizumab n’a été repérée (20). Par ailleurs,
aucun VRS naturel résistant au palivizumab n’a été dépisté.
Il n’existe aucune analyse économique du palivizumab
chez les enfants atteints d’une cardiopathie. Le médicament
coûte environ 1 000 $ la dose, soit une moyenne de 5 000 $
pour assurer une prophylaxie pendant toute une saison.
RECOMMANDATIONS
• Les parents d’enfants très vulnérables aux complications
des maladies au VRS devraient être informés des modes
de prévention de cette infection respiratoire par des
mesures de contrôle de l’infection, telles que l’hygiène
des mains et l’évitement de contacts étroits avec des
personnes atteintes d’une infection respiratoire.
• Les enfants de moins de deux ans atteints d’une
cardiopathie congénitale cyanogène ou acyanogène
importante sur le plan hémodynamique (qui doivent subir
une chirurgie correctrice ou prendre un médicament
cardiaque pour des raisons hémodynamiques) devraient
être pris en considération pour recevoir une prophylaxie
mensuelle au palivizumab pendant la saison hivernale. La
décision d’administrer une prophylaxie au palivizumab au
sein de cette population devrait être prise selon le degré
d’atteinte cardiovasculaire physiologique. Il faudrait
déterminer l’épidémiologie locale de l’infection au VRS
pour choisir le meilleur moment d’entreprendre les
injections mensuelles (15 mg/kg/dose intramusculaire tous
les mois pendant cinq mois), mais dans la plupart des
régions du Canada, ce traitement sera administré entre
novembre ou décembre et mars ou avril.
• Les enfants présentant une petite communication
interauriculaire ou interventriculaire sans complication,
une persistance du canal artériel, une coarctation
bénigne de l’aorte, une sténose pulmonaire, une sténose
aortique sans complication ou une cardiomyopathie
bénigne ou des nourrissons présentant des lésions bien
corrigées par voie chirurgicale qui n’ont pas besoin de
prendre de médicaments contre une insuffisance
cardiaque congestive et qui n’affichent pas d’autres
facteurs de risque ne présentent pas un risque accru de
VRS pulmonaire grave. Par conséquent, le palivizumab
n’est pas recommandé dans leur cas.
• Puisque, en règle générale, l’infection au VRS ne
confère pas d’immunité protectrice pendant la
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première enfance (21), les enfants admissibles qui sont
infectés par le VRS devraient continuer à recevoir des
doses mensuelles de palivizumab tout au long de la
saison du VRS.
• Les enfants qui reçoivent une prophylaxie au palivizumab
qui ont été branchés à une machine de dérivation
cardiaque pendant une opération sont susceptibles de
présenter des concentrations de palivizumab sériques sous
les taux protecteurs après l’opération et devraient
recevoir une dose de rappel du palivizumab au tout début
de la période postopératoire s’ils demeurent vulnérables à
l’infection au VRS.
• Afin de réduire les pertes au minimum, lorsque la fiole
entière n’est pas utilisée pour le patient, les cliniciens
devraient tenter d’administrer le palivizumab à plus d’un
patient au cours de la plage d’expiration de six heures.
Des cliniques hebdomadaires ont été mises sur pied dans
certains centres canadiens afin de favoriser une
immunisation efficace et une perte minimale de produit.
• L’IGI-VRS est contre-indiquée pour les enfants atteints
d’une cardiopathie congénitale cyanogène.
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COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D'IMMUNISATION (2003-2004)
Membres : Docteurs Upton Allen, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario); H Dele Davies, université de l’État du Michigan,
East Lansing, Michigan (États-Unis); Simon Richard Dobson, BC's Children Hospital, Vancouver (Colombie-Britannique); Joanne Embree
(présidente), université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba); Joanne Langley, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse); Dorothy Moore,
Hôpital de Montréal pour enfants, Montréal (Québec); Gary Pekeles (représentant du conseil), Hôpital de Montréal pour enfants, Montréal (Québec)
Conseillers : Docteurs Gilles Delage, Héma-Québec, Saint-Laurent (Québec); Noni MacDonald, université Dalhousie, Halifax (Nouvelle-Écosse)
Représentants : Docteurs Scott Halperin, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse) (IMPACT); Susan King, The Hospital for Sick
Children, Toronto (Ontario) (Canadian Paediatrics AIDS Research Group); Larry Pickering, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta
(Géorgie) (American Academy of Pediatrics, comité des maladies infectieuses)
Auteure principale : Docteur Joanne Langley, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse)
Les recommandations du présent énoncé ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte
de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes.
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