Ministère de la Santé et des Soins de longue durée Direction du

4648-87F (2010/11) © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2010
Ministère de la Santé
et des Soins de longue durée
Direction du Programme d’accès exceptionnel
Programmes publics de médicaments
de l’Ontario
5700, rue Yonge, 3e étage
Toronto ON M2M 4K5
Programme de prophylaxie pour les infections à virus
respiratoire syncytial (IVRS) chez les nouveau-nés et les
nourrissons à haut risque – Demande d’approvisionnement en
palivizumab et rapport de doses relatifs à plusieurs patients
(réservé au personnel hospitalier)
Veuillez transmettre le formulaire de demande d’approvisionnement et de rapport de dose relatifs à plusieurs patients dûment rempli par télécopieur à Abbott Canada, au 1 800 513-7337.
La Division des programmes publics de médicaments de l’Ontario examine les demandes de palivizumab faites dans le cadre du Programme de prophylaxie pour les IVRS chez les nouveau-nés et les nourrissons à haut risque (le Programme).
Chaque patient figurant sur ce formulaire DOIT s’être inscrit au Programme en remplissant le formulaire individuel d’inscription au Programme de prophylaxie pour le VRS et l’outil d’évaluation des risques (le cas échéant). Des documents
supplémentaires peuvent être exigés dans le cadre du Programme afin d’appuyer la demande. Veuillez vous assurer de fournir tous les renseignements pertinents dans chaque section afin d’éviter les retards. Les questions relatives au
Programme peuvent être transmises par téléphone au 416 326-2111 ou par courriel à [e-mail].
Nom du demandeur (hôpital/clinique)
Nom du médecin
Date de la demande (aaaa/mm/jj)
Adresse de livraison
No d’unité
Adresse
Nom de rue
Ville
Province
Code postal
Renseignements sur la personne-ressource
Nom
Adresse de courriel
No de téléphone
No de télécopieur
Si l’injection a lieu le 1er avril ou après cette date, veuillez fournir le nom de l’institution consultée ainsi que la date de consultation afin de confirmer que la
saison du VRS se poursuit dans la région résidentielle du patient (OBLIGATOIRE). Veuillez noter que la saison du VRS est considérée comme étant active
lorsqu’il y a DEUX hospitalisations LOCALES ou plus relatives au VRS par semaine pendant deux semaines consécutives (Law et al., 2004).
Date d’injection en clinique (aaaa/mm/jj)
Initiales du patient
(Nom, prénom)
Date de
naissance
(aaaa/mm/jj)
No de référence
d’approbation/d’inscription pour la
saison actuelle du VRS
Date de la précédente
(dernière) injection
(aaaa/mm/jj)
Poids
corporel
(kg)
Nbre de flacons requis
Si l’injection de la deuxième dose a lieu moins de
21 jours suivant la dose initiale ou, dans le cas des
autres doses, moins de 30 jours suivant la dernière
dose, veuillez fournir une justification clinique
Confirmation de
l’administration
de la dose
50mg
100mg
O N
O N
O N
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O N
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O N
O N
O N
Nbre total de flacons requis à cette date d’injection/consultation
0
0
Poids corporel total de tous les patients à cette
date d’injection/consultation
0,00