Nutrition et maladies inflammatoires intestinales Gastro 2015
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NUTRITION ET MALADIES INFLAMMATOIRES DE L’INTESTIN: QUOI DE NEUF EN 2015? Présenté par: MARIE-EVE ROY, DT.P. Nutritionniste CHU Sainte-Justine 23 Octobre 2015 PAS DE CONFLIT D’INTÉRÊT ASSOCIÉ À CETTE PRÉSENTATION MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 OBJECTIFS 1. Comprendre le rôle de la nutrition dans la physiopathologie des maladies inflammatoires de l’intestin (MII) 2. Connaître les dernières données probantes sur la nutrition et les MII chez l’enfant 3. Comprendre les risques d’une diète restrictive chez l’enfant et savoir comment supporter le patient et sa famille MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 PLAN DE LA PRÉSENTATION 1. Maladies inflammatoires de l’intestin chez l’enfant 2. Physiopathologie et nutrition 3. Approches nutritionnelles 4. Alliance thérapeutique 5. Risque de carences nutritionnelles 6. Conclusion MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 MALADIES INFLAMMATOIRES DE L’INTESTIN (MII) CHEZ L’ENFANT • Types de MII: • Maladie de Crohn • Colite ulcéreuse (CU) • Colite indéterminée (CI) • Prévalence au Canada: 0,7 % de la population (≈ 5900 enfants) • Incidence au Canada/USA: 10/100 000 enfants • ≈ 25% diagnostics MII chez enfants et adolescents • ↑ incidence maladie de Crohn chez l’enfant et adulte Lahad et Weiss 2015, Rosen MJ et al. 2015, Fondation canadienne des MII, 2012 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 PHYSIOPATHOLOGIE FACTEURS DE RISQUE Génétique Cigarette Nutrition MII Antibiotiques en bas âge Environnement Stress, infections, Infection digestive AINS Ponder et Long 2013, Cabré et al. 2012 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 PHYSIOPATHOLOGIE MICROBIOME INTESTINAL Altération de la flore intestinale: • Réponse anormale système immunitaire intestinal • Dysfonction épithéliale • ↑ perméabilité muqueuse intestinale • Chez enfants avec MII: • ↓ Firmicutes et Bactériodetes • ↑ Proteobactéries • ↓ bactéries ayant propriétés anti-inflammatoires inflammation digestive • Alimentation de l’enfant module la flore intestinale Lu Chun-Yi et Yen-Hsuan Ni, 2015 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 PHYSIOPATHOLOGIE ÉPIDÉMIOLOGIE ET NUTRITION Hypothèse: diète nord américaine pourrait être facteur expliquant ↑ incidence MII dans pays industrialisés FACTEURS ALIMENTAIRES ASSOCIÉS AUX MII FACTEURS DE RISQUE FACTEURS PROTECTEURS Gras saturés Fibres alimentaires Gras polyinsaturés Fruits ω-6 Légumes Viande Allaitement maternel Sucre raffiné Hwang et al. 2014, C.E.G.M. Spooren et al. 2013, Lucendo A.J et al. 2009 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 APPROCHE NUTRITIONNELLE TRAITEMENT NUTRITIONNEL EXCLUSIF PHASE ACTIVE DIÈTE HYPORÉSIDUELLE ET SANS ALIMENT IRRITANT TRAITEMENT NUTRITIONNEL PHASE DE RÉMISSION DIÈTE NORMALE SELON TOLÉRANCE ** Diète hyperénergétique ± support nutritionnel, si nécessaire MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 APPROCHE NUTRITIONNELLE TRAITEMENT NUTRITIONNEL EXCLUSIF DIÈTE SEMIVÉGÉTARIENNE DIÈTE NORMALE SELON TOLÉRANCE DIETE EN HYDRATE DE CARNBONE SPÉCIFIQUE DIÈTE RICHE EN FIBRES DIETE BASSE EN FODMAP APPROCHE NUTRITIONNELLE DIÈTE HYPORÉSIDUELLE DIÈTE SANS LACTOSE DIÈTE SANS GLUTEN MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 TRAITEMENT NUTRITIONNEL EXCLUSIF MALADIE DE CROHN • Traitement de 1ère ligne induit rémission clinique • Nutrition entérale exclusive: • Types de formule: polymérique, semi-élémentaire ou élémentaire • Durée: 6 à 12 semaines • Voie: orale ou via tube naso-gastrique • Diète liquide claire permise • Protocole de réalimentation • Taux de rémission 65 à 85% chez nouveau diagnostic • Environ 50% de rechute à 6 mois avec retour diète normale • Traitement nutritionnel partiel = ↓ des rechutes jusqu’à 50% à 1 an Hwang et al. 2014, Critch et al. 2012, Borelli O. et al. 2006 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 DIÈTE HYPORÉSIDUELLE PRINCIPE: • Réduit fréquence et volume des selles • Diminue risque d’occlusion digestive • Améliore symptômes digestifs • Diète basse en fibres (˂ 10 à 15 g/jour), principalement ↓ insolubles • Usage temporaire en phase active: 4 à 6 semaines • Utilisée aussi chez enfants présentant sténose intestinale • Attention particulière: maïs, noix et graines, baies, fruits séchés, fruits et légumes avec pelure, céleri cru, rhubarbe, etc. Chan et al. 2015, Hwang et al. 2014, Levenstein et al. 1985 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 DIÈTE HYPORÉSIDUELLE • 1 étude prospective randomisée contrôlée, 70 patients adultes avec maladie de Crohn • Diète hyporésiduelle vs diète normale • Suivi moyen 29 mois • Pas de différence significative a/n symptômes, nb hospitalisation, complications, chirurgie et état nutritionnel DONC: Pas d’avantage à restreindre l’apport en fibres à long terme Levenstein et al. 1985 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 FIBRES ALIMENTAIRES • 2 types fibres alimentaires: • Solubles: absorbent eau pour former gel, aide à diminuer la diarrhée • Insolubles: augmentent volume des selles, préviennent la constipation • Métabolisées en acides gras à chaînes courtes a/n colon • Acétate, propionate et butyrate • Source énergie colonocytes • Butyrate rôle important a/n homéostasie colon • Module réponse inflammatoire • Améliore guérison muqueuse intestinale • Améliore intégrité barrière intestinale Chan et al. 2015, Hwang et al. 2014, Levenstein et al. 1985 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 DIÈTE RICHE EN FIBRES PRINCIPE: • ↑ fibres favorise microbiome intestinal • Meilleur intégrité barrière intestinale • Méta-analyse chez adulte sur impact diète ↑ fibres sur MII • Études randomisées contrôlées de 2001-2012 • 23 études (12/Crohn et 10/CU) • 17 études: supplément de fibres (psyllium, fibres d’orge, inuline, GOS) ad 5 à 30 g die • 6 études: diète riche en fibres ad 13 à 46 g die Wedlake et al. 2014 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 DIÈTE RICHE EN FIBRES Résultats: • Peu différence significative (niveau activité, rémission, rechute) dans la majorité des études • 3 études chez CU supplément fibres ↓ niveau activité maladie • 1 études chez pouchite effet positif inuline • + efficace chez CU vs Crohn • Amélioration symptômes digestifs chez certains patients DONC: Pas d’avantage significatif ↑ teneur en fibres mais viser besoins normaux selon tolérance de l’enfant Wedlake et al. 2014 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 DIÈTE SEMI-VÉGÉTARIENNE PRINCIPE: • Alimentation ↓ viande et ↑ fruits et légumes pourrait aider maintenir rémission • 1 étude prospective japonnaise, 22 pts avec maladie de Crohn • Âge moyen: 26 ans • Diète semi-végétarienne vs diète normale • Compliance ≈ 75% avec diète semi-végétarienne • Suivi rechute sur 2 ans (paramètres biochimiques, score CDAI) Shah et al. 2015, Chiba et al. 2010 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 DIÈTE SEMI-VÉGÉTARIENNE Shah et al. 2015, Chiba et al. 2010 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 DIÈTE SEMI-VÉGÉTARIENNE Shah et al. 2015, Chiba et al. 2010 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 DIÈTE SEMI-VÉGÉTARIENNE Résultats: • Taux rémission à 2 ans: • 92% chez 16 patients sous diète semi-végétarienne • 25% chez 6 patients qui ont repris diète normale • Modification alimentation influence taux rechute Donc: Diète semi-végétarienne pourrait aider au maintien rémission mais nécessite + études avec nb pt + grand Shah et al. 2015, Chiba et al. 2010 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 DIÈTE SANS LACTOSE PRINCIPE: • ↓ absorption lactose avec inflammation digestive • Entraîne ballonnements, gazs, diarrhée • Intolérance au lactose surtout reliée à l’ethnicité: • ˃ 90% des patients d’origine asiatique • 10 à 15% des patients d’origine européenne (nord et ouest) • 40 à 70% chez maladie Crohn, surtout atteinte iléale • Réelle intolérance au lactose vs sensibilité au lactose associée à MII? • Pas ↑ intolérance au lactose avec colite ulcéreuse Shah et al. 2015, Hwang et al. 2014, MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 DIÈTE SANS LACTOSE • Symptômes transitoires lors épisodes de rechute • Tolérance à quantité minimale de lactose (fromage, yogourt) • Calcium et vitamine D essentiels pour croissance et formation os • S’assurer enfant rencontre besoins en calcium et vitamine D DONC: Peut améliorer symptômes digestifs lors épisode actif maladie mais pas nécessaire restreindre à long terme Shah et al. 2015, Hwang et al. 2014 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 DIÈTE HYDRATES DE CARBONE SPÉCIFIQUES PRINCIPE: • Malabsorption disaccharides et polysaccharides • Pullulation bactérienne ↑ production composés pro-inflammatoires • Exacerbe malabsorption glucides • Crée par Dr Sidney Haas en 1924 pour tx maladie cœliaque • Popularisée par Elaine Gottschall, biochimiste • Permet seulement monosaccharides: • Glucose, Fructose et Galactose Shah et al. 2015, Suskind et al. 2014, Cohen et al. 2014, Hwang et al. 2014 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 DIÈTE HYDRATES DE CARBONE SPÉCIFIQUES PERMIS À EVITER Glucose, fructose Grains céréaliers, riz, maïs Fruits Fruits en conserve, jus de fruits Légumes Pomme de terre, patate douce, tapioca Haricots, lentilles, fève de lima Soya, pois chiches, etc. Fromage à pâte dure, yogourt fait maison s/lactose Produits laitiers réguliers Viande, volaille, poisson, oeufs Viandes transformées Noix et graines Noix aromatisées Miel Sucre de canne, coconut, sirop d’érable, édulcolorant, etc. Eau, thé, café Jus, boissons sucrées, lait, soda MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 DIÈTE HYDRATES DE CARBONE SPÉCIFIQUES • Pas d’étude randomisée contrôlée • 2 études pédiatriques (7 et 9 pts) • Amélioration symptômes digestifs, paramètres inflammatoires et guérison muqueuse intestinale • Collecte données inconsistantes • 33% pertes de poids chez pts sous diète HCS • Adhérence peut être difficile DONC: Résultats prometteurs mais données scientifiques insuffisantes pour traitement MII Kakodkar S et al. 2015, Shah et al. 2015, Suskind et al. 2014, Cohen et al. 2014, Hwang et al. 2014 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 DIÈTE RÉDUITE EN FODMAP PRINCIPE: • Malabsorption glucides à chaines courtes • Effet osmotique + fermentation a/n colon • Gaz, ballonnement, douleur abdominale et diarrhée • Popularisée par Peter Gibson et Susan Shepherd, Université de Monash • Restriction dans la diète de: • • • • • F : aliments fermentescibles O : oligosaccharides (fructanes et galactanes) D : disaccharides (lactose) M : monosaccharides (fructose) A : and P : polyols Hwang et al. 2014, Mansueto et al. 2015, Gearry et al. 2009 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 DIÈTE RÉDUITE EN FODMAP MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 DIÈTE RÉDUITE EN FODMAP • Efficace dans le Tx du syndrome intestin irritable (SII) • 1 étude rétrospective: 52 pts avec Crohn et 20 pts avec CU • 70% adhésion à la diète après 3 mois • Taux réponse de 50% • ↓ douleur abdo, ballonnement, gazs et diarrhée • Pas donnée sur efficacité a/n inflammation DONC: À tenter chez un enfant avec MII présentant symptômes digestifs persistants malgré tx médical Hwang et al. 2014, Mansueto et al. 2015, Gearry et al. 2009 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 DIÈTE SANS GLUTEN PRINCIPE: • Perturbation réponse immunitaire intestinale • Affecter perméabilité barrière intestinale • Gluten: fraction protéique (gliadine et glutéine) certaines céréales • Pas ↑ incidence maladie cœliaque chez pts MII • Sensibilité au gluten: • Symptômes similaires au SII (diarrhée, ballonnement, etc.) • Amélioration avec diète sans gluten Shah et al. 2015, Herfarth et al. 2014, Hwang et al. 2014 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 DIÈTE SANS GLUTEN • 1 étude transversale chez 1647 pts adultes avec MII: • 0,6 % dx maladie cœliaque • 5 % dx sensibilité au gluten • 19 % ont tenté diète sans gluten 8 % toujours sous diète • Avec diète sans gluten (314 pts): • 65 % pts: ↓ symptômes digestifs • 38 % pts: ↓ nb de rechute • Pas de données sur impact a/n inflammation digestive Shah et al, 2015. Herfarth et al. 2014, Hwang et al. 2014 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 DIÈTE SANS GLUTEN • Pas d’étude de qualité sur impact gluten dans MII • Gluten vs Fructanes dans certaines céréales ?? DONC: Pourrait être bénéfique chez certains patients avec MII pour ↓ symptômes digestifs, mais données insuffisantes pour traitement MII Shah et al. 2015, Herfarth et al. 2014, Hwang et al. 2014 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE • 40 à 50 % des enfants avec MII ont recours à médecine alternative • Suppléments nutritionnels et diète spéciale • Produits santé naturels • Interventions spirituels et corps-esprit • ↑ données sur rôle de l’alimentation dans MII • Accès internet et réseaux sociaux • Permet contrôle sur la maladie Nousiainen et al. 2014 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE Risques associées diète restrictive chez l’enfant: • Impact sur état nutritionnel de l’enfant: • Apport énergétique insuffisant • Déficience en vitamines et minéraux • Risque atteinte croissance • Impact psycho-social • Coûts financiers • Symptômes intestinaux fonctionnels ?? Hou et al. 2014 MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 RISQUE DE CARENCES NUTRITIONNELLES DIÈTES ALIMENTS RESTREINTS RISQUE CARENCES NUTRITIONNELLES Recommandations nutritionnelles traditionnelles Hyporésiduelle ˂ 10 à 15 g fibres (↓ principalement fibres insolubles) Folate, Vitamine A, Vitamine C et Potassium Sans lactose Produits laitiers contenant du lactose Calcium et Vitamine D Diètes restreintes en glucides Hydrates de carbone spécifiques Tous les disaccharides (lactose, sucrose, maltose) et polysaccharide (amidon) Folate, Thiamine et Vitamine B6 (si exclusion des produits céréaliers) Réduite en FODMAP Aliments fermentescibles, oligosaccharides, di et monosaccharides et polyols Calcium et Vitamine D (si exclusion des produits laitiers) Apport calorique insuffisant Diète sans gluten Hwang et al. 2014 Blé, orge, avoine, seigle, triticale Faible si consommation de produits sans gluten MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 RISQUE DE CARENCES NUTRITIONNELLES DIÈTES ALIMENTS RESTREINTS RISQUE CARENCES NUTRITIONNELLES Diètes modifiées en lipides Végétarien: sans produit d’origine animale Végétarienne / Semi-végétarienne Semi-végétarien: viande 1x/2 sem. et poisson 2x/sem. Fer, Vitamine B12 (végétarien) Calcium et Vitamine D (végétarien), ω-3 Diètes restreintes en plusieurs groupes d’aliments Induction de la rémission: 100% des kcal via solution entérale Diète élémentaire/ semi-élémentaire Hwang et al. 2014 Maintien de la rémission: 50% des kcal via solution entérale et 50% via diète normale Faible si 100% des kcal via solution entérale MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 SUIVI DU PATIENT 1. Attitude d’ouverture des professionnels de la santé 2. Écoute des besoins du patient 3. Croyances et mise au point sur données probantes 4. Fixer objectifs et temps d’essai 5. Évaluation et suivi serré avec nutritionniste • Supplémentation vitamines et minéraux • Apport énergétique • Dosage vitamines/oligo au besoin 6. Suivi paramètres vs activité de la maladie MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 CONCLUSION • Traitement nutritionnel exclusif = seule intervention nutritionnelle démontrée efficace pour traitement maladie de Crohn chez l’enfant • Encourager alimentation ↑ en fruits et légumes et ↓ apport en gras et en aliments transformés • Bénéfice diète semi-végétarienne et réduite en FODMAP ? • Manque de données probantes ≠ absence de bénéfice • Être à l’écoute du patient et le supporter dans sa démarche • Nécessité ++ études de qualité MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 MERCI ! AVEZ-VOUS DES QUESTIONS ?? MARIE-EVE ROY, DT.P. 2015 RÉFÉRENCES Rosen MJ et al. Inflammatory Bowel Disease in Children and Adolescents. Jama Pediatr 2015 Crohn’s amd Colitis Foundation of Canada. The impact of inflammatory bowel disease in Canada: 2012 final report and recommendations. 2012. www.ccfa.ca Benchimol et al. Epidemiology of Pediatric Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review of International Trends. 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