HARNAFI, K. Evaluation de la qualité de la prise en charge

Royaume du Maroc
‫المملكة المغربية‬
Ministère de la Santé
‫وزارة الصحة‬
Ecole Nationale de Santé Publique
•
‫المدرسة الوطنية للصحة العمومية‬
Centre collaborateur de l’OMS
CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE
PUBLIQUE
FILIERE : Gestion des Programmes de Santé
PROMOTION (2011-2013)
Mémoire de fin d’études
Evaluation de la qualité de la prise en charge de
l’hypertension artérielle en ambulatoire à la
province de BERKANE
ELABORE PAR : Dr HARNAFI KHADIJA
ENCADRE PAR : Dr SAFWANE MOUWAFAQ
ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat
Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -
I
Résumé
L’hypertension artérielle (HTA) constitue un problème de santé au niveau
mondial par sa morbidité, sa mortalité et ses coûts de prise en charge, au Maroc, le
ministère de la santé a instauré plusieurs mesures pour améliorer sa prise en
charge au niveau des établissements de soins de santé de base ESSB.
L’Objectif de l’étude est d’apprécier le niveau de qualité du processus de la prise
en charge de l’HTA en ambulatoire,
Méthode : étude de cas, approche mixte quantitative et qualitative avec plusieurs
niveaux d’analyse : prestataires patients et gestionnaires réalisée à la province de
Berkane, se basant sur les indicateurs qualité.
Résultats : L’accessibilité et la disponibilité du plateau médico-technique : les
tensiomètres sont disponibles, mais les médicaments connaissent des ruptures de
stock et une inégalité d’accès,
la formation continue n’est pas adaptée aux
besoins des patients ; le bilan de suivi est gratuit pour les patients ayant le
RAMED, mais le délai de réalisation est long.
L’organisation des services : les cellules de prise en charge ne sont pas
généralisées, il en suit que le circuit du patient, n’est pas individualisé, ce qui rend
l’accès difficile, la contre référence fait défaut dans la plupart des cas.
La relation médecin malade est marquée par le respect de l’intimité, mais le
temps alloué à la consultation ne favorise pas l’implication du patient et ne permet
pas de bien l’informer ni de connaitre ses besoins ou encore de l’aider.
Conclusion
L’étude nous a permis d’étudier l’accessibilité et la disponibilité, la réactivité du
système de santé et la satisfaction, ainsi pour améliorer la qualité des soins pour
les patients hypertendus, nous proposons l’adoption d’un modèle intégré de soins,
centré sur le patient et avec la collaboration entre tous les intervenants.
Les mots clés : évaluation de la qualité des soins - prise en charge de l’HTAambulatoire -
III
ABSTRACT: Assessment of the management of high blood pressure in
ambulatory care in Berkane Morocco.
High blood pressure (HBP) is a health problem in the world by its morbidity,
mortality and the costs of care. In Morocco, the Ministry of Health has introduced
several measures to improve the management level care facilities, in basic health
centers .
The objective of the study is to assess the quality of the process of management
of hypertension in outpatient.
Method: case study, quantitative and qualitative mixed approach with several
levels of analysis: patients, providers and managers; made in the province of
Berkane , and based on quality indicators.
Results: The accessibility and availability of medical- technical equipments :
blood pressure monitors are available , but the drugs experiencing shortages and
unequal access , continuing education is not suited to the needs of patients , for
patients with RAMED card, analysis costs are free, but the lead time is long.
The service organization : the cell support is not widespread , it follows that the
patient circuit , is not individualized , which makes it difficult to access, against
reference is lacking in most cases .
The doctor-patient relationship is marked by respect for privacy, but the time
allocated to the consultation does not encourage to the patient advise properly, to
know his needs ,to give help the neither his involvement .
Conclusion
The study allowed us to study the accessibility and availability of health system
responsiveness and satisfaction, So to improve the quality of care for patients with
hypertension , we propose the adoption of an integrated model of care centered on
the patient and collaboration among all stakeholders.
Key words: evaluation of quality of care - care of hypertension - ambulatory care -
IV
‫ملخص ‪ :‬تقييم جودة العالجات المقدمة لمرضى ارتفاع ضغط الدم في العيادات‬
‫الخارجية مدينة بركان‪.‬‬
‫يشكل ارتفاع الضغط الدموي مشكلة صحية على الصعيد العالمي‪ ,‬نظرا لتسببه لعدة‬
‫عواقب ووفيات وكذالك الرتفاع تكلفة عالجه ‪.‬في المغرب قامت وزارة الصحة بعدة‬
‫تدابير لتحسين التكفل به في المؤسسات الصحية األساسية‪.‬‬
‫الھدف من ھذه الدراسة ھو تقييم جودة العالجات‬
‫المقدمة لمرضى ارتفاع ضغط‬
‫الدم في العيادات الخارجية‪.‬‬
‫طريقة البحث ‪ :‬دراسة حالة بمقاربة مختلطة كمية ونوعية مع عدة مستويات من‬
‫التحليل ‪ :‬مقدمي الخدمات ‪ ,‬المرضى و المسيرون بمدينة بركان‪ ،‬استنادا إلى‬
‫مؤشرات الجودة‪.‬‬
‫النتائج ‪ :‬سھولة الولوج للخدمات‪ ,‬و توفر المعدات الطبية والتقنية ‪ :‬كل المراكز‬
‫الصحية تتوفر على اجھزة قياس ضغط الدم ‪ ،‬ولكن العقاقير تعرف انقطاعات في‬
‫التموين وعدم المساواة في الحصول عليھا ‪ ،‬التكوين المستمر ال يناسب احتياجات‬
‫المرضى‪ .‬رغم مجانية التحاليل للمرضى المعوزين إال ان انجازھا يتطلب االنتظار‬
‫ألشھر ‪.‬‬
‫تنظيم الخد مات ‪ :‬عدم تعميم خاليا التكفل بعالج االمراض المزمنة وعدم تخصيص‬
‫مسلك للعالجات يترتب عنه صعوبة ولوج المريض‪ .‬وقد عاينا كذالك عدم توصل‬
‫االطباء بالرد عند ارسل المرضى للفحوصات المتخصصة ‪.‬‬
‫العالقة بين الطبيب و المريض تمتاز باحترام الخصوصية ‪ ،‬ولكن قصر وقت‬
‫االستشارة ال يسمح بإشراك المريض أو نصحه بشكل صحيح وال معرفة حاجياته أو‬
‫مساعدته‪.‬‬
‫خاتمة سمح لنا البحث بدراسة الولوج للعالج و توفر المعدات الطبية والتقنية و‬
‫استجابة النظام الصحي ومدى رضا المرضى‪.‬لتحسين جودة العالجات المقدمة‬
‫لمرضى ارتفاع ضغط الدم في العيادات الخارجية‪ ,‬نقترح اعتماد نموذج متكامل‬
‫للرعاية يركز على المريض بتعاون جميع المتدخلين‪.‬‬
‫كلمات البحث ‪:‬تقييم جودة العالج ‪ -‬رعاية ارتفاع ضغط الدم ‪-‬الفحص الخارجي‪.‬‬
‫‪V‬‬
Liste des abréviations
A.C.I.C :
assessment of chronic illness care
AVC
:
Accident Vasculaire Cérébral
C.A.P
:
Connaissance, Attitude, Pratique
CSC
:
centre de santé communal
CSU
:
centre de santé urbain
CSUA
:
centre de santé urbain avec module d’accouchement
CSCA
:
centre de santé communal avec module d’accouchement
ESSB
:
Etablissement de Soins de Santé de Base
HTA
:
Hypertension artérielle
IMC
:
index de masse corporelle
MAPA :
mesure ambulatoire de la pression artérielle
OMS
:
Organisation Mondiale de la Santé
PEC
:
prise en charge
VI
TABLE DE MATIERES
1.
INTRODUCTION ......................................................................................... 1
2.
METHODOLOGIE ....................................................................................... 4
2.1.
Design de l’étude ...................................................................................... 4
2.2.
Site de l’étude ........................................................................................... 4
2.3.
Population cible et échantillonnage .......................................................... 4
2.4.
Les données à collecter............................................................................. 5
2.5.
Collecte des données ................................................................................ 5
2.5.1.
Instruments de mesure....................................................................... 5
2.5.2.
Procédure de collecte des données .................................................... 6
2.6.
3.
L’analyse des données .............................................................................. 7
RESULTATS.................................................................................................. 8
3.1.
Caractéristiques sociodémographiques des participants .......................... 8
3.2.
Disponibilité du Plateau médico-technique .............................................. 9
3.2.1. Le matériel ................................................................................................ 9
3.2.2.
Les médicaments ............................................................................... 9
3.2.3.
Les ressources humaines ................................................................. 10
3.3.
La pratique clinique de la prise en charge de l’HTA.............................. 11
3.3.1.
Dépistage ......................................................................................... 11
3.3.2.
Evaluation du risque cardio-vasculaire ........................................... 12
3.3.3.
La mesure ambulatoire de la pression artérielle(MAPA) et l’auto
mesure à domicile .......................................................................................... 12
VII
3.3.4.
Le suivi du patient hypertendu ........................................................ 12
3.3.5.
L’éducation thérapeutique............................................................... 13
3.4.
L’organisation des services .................................................................... 13
3.4.1. La cellule de prise en charge de l’HTA .................................................. 13
3.4.2. Consultations spécifiques pour les hypertendus .................................... 14
3.4.3. Circuit des patients hypertendus............................................................. 14
3.4.4. La référence et la contre référence ......................................................... 14
3.4.5. Le système d’information ....................................................................... 14
3.5.
L’Accessibilité aux soins et services ...................................................... 15
3.6.
Relation médecin-malade ....................................................................... 16
3.7.
L’information et aide aux patients.......................................................... 16
4. DISCUSSION............................................................................................... 18
4.1. L’accessibilité et la disponibilité du plateau médico-technique .. 18
4.2. La Réactivité ............................................................................................... 19
4.3. La satisfaction ........................................................................................... 20
5. Propositions pour l’action ...................................................................... 21
CONCLUSION.................................................................................................... 23
BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................. 25
ANNEXES............................................................................................................ 28
VIII
1. INTRODUCTION
Les maladies cardio-vasculaires représentent un grand problème de santé
publique à l'échelle mondiale. L’OMS estime que les maladies cardio-vasculaires
sont responsables du 1/3 des décès dans le monde et touchent 26.4% de la
population mondiale adulte ; en 2025 il y aurait 1,56 milliards d'hypertendus et
7,5 millions de décès dus à l’hypertension artérielle (HTA), soit environ 12,8% du
total annuel [1]. En France, l’HTA est à l’origine de 49% des
décès par
cardiopathies ischémiques, de 50 à 70% des accidents vasculaires cérébraux
(AVC) et de 20 à 25% des insuffisances rénales terminales, en 2006 le cout des
antihypertenseurs était de 4,4 Milliards d’Euros [1].
Au Maroc, l’enquête nationale réalisée en 2000 [2] a montré que 33,6% des
marocains âgés de 20 ans et plus sont hypertendus soit 6 millions, 55% des
hypertensions artérielles sont de grade I et relèvent le plus souvent de mesures
hygiéno-diététiques, 78% ne savent pas qu’ils sont malades et seulement 12.7%
des malades traités sont contrôlés. L’HTA est la deuxième cause de la maladie
rénale chronique avec 28,2% après le diabète [3] et responsable de 10,1% des cas
d’insuffisance rénale chronique terminale [4].
L’HTA accroit ainsi le fardeau des maladies cardio-vasculaires par les
complications (HTA accroit le risque d’AVC de trois à quatre fois), le coût de la
prise en charge (PEC) avec des conséquences importantes sur les plans de la santé
individuelle et sur le plan socioéconomique [5].
Les établissements de soins de santé de base (ESSB) sont le premier recours du
patient, et le lieu au niveau duquel se déroule la PEC depuis le diagnostic jusqu’au
traitement, le
modèle de PEC à ce niveau a un impact sur la qualité des
soins ; ainsi, une PEC de qualité de l’HTA signifie la mise en place d’un
processus de soins centré sur le patient et permet d’offrir au patient hypertendu
des soins intégrés continus et globaux [6].
Afin d’y arriver, le ministère de la santé a entrepris plusieurs mesures pour
améliorer la qualité de la PEC de l’HTA au niveau des ESSB, notamment la
1
dotation en ressources matérielles et médicaments antihypertenseurs, (Dans le
cadre de la stratégie 2008-2012) , l’organisation des services par la circulaire de
n° 39 du 02/09/2010 relative à l’amélioration de la qualité de PEC des maladies
chroniques au niveau des ESSB, la mise à jour du système d’information,
l’amélioration de l’accessibilité financière par le RAMED et l’amélioration des
compétences des professionnels par la formation continue et l’élaboration et la
diffusion du guide de recommandations de bonnes pratiques pour l’HTA.
Cependant et malgré l’importance accordée par le ministère de la santé à l’HTA,
nous n’avons pas de données sur la qualité du processus de PEC de l’HTA au
niveau ambulatoire.
L’objectif de l’étude est d’apprécier le niveau de qualité du processus de la PEC
en charge de l’HTA en ambulatoire, à travers les dimensions de la qualité liées au
processus de prise en charge à savoir : l’accessibilité et la disponibilité des
services, la réactivité du système de santé et la satisfaction du patient.
Les résultats de l’étude aideront les décideurs au niveau local et au niveau du
central à prendre des décisions appropriées pour effectuer des mesures correctives
du plan stratégique de PEC de l’HTA instauré dans le cadre de la stratégie 20082012 , et ce pour atteindre les objectifs du plan d’action 2012-2016 et garantir
l’atteinte d’un bon niveau de contrôle de l’HTA.
2
LE MODELE CONCEPTUEL
Le contrôle de l’HTA par un processus de qualité est la garantie de la réduction
de la mortalité et la morbidité qui lui sont dues. Pour améliorer l’accessibilité, la
disponibilité des services et des soins et avoir une bonne réactivité du système de
soins et aussi satisfaire les patients hypertendus,
hypertendus, la mesure de la qualité à travers
des indicateurs qui se référent au modèle intégré de Wagner (annexe
annexe n°1), est
utilisée par plusieurs pays.
pays. Ainsi, notre modèle s’inspire de ces indicateurs et aussi
des dimensions les plus mesurées pour évaluer la qualité des soins (annexe n°2).
3
2. METHODOLOGIE
2.1.Design de l’étude
Nous avons adopté une étude évaluative avec approche mixte (qualitative et
quantitative) pour analyser la qualité du processus de la prise en charge de l’HTA
en ambulatoire. Il s’agit d’une étude de cas à plusieurs niveaux d’analyse, le cas
c’est la province de BERKANE et les niveaux d’analyse : les prestataires, les
patients, et les gestionnaires.
2.2.Site de l’étude
L’étude est réalisée à la province de BERKANE d’une population de 290000
habitants dont 160000 est citadine, les ESSB sont au nombre de 21formations
sanitaires : 9 centres urbains, 10 centres ruraux et 2 dispensaires; ces centres sont
regroupés en 10 circonscriptions sanitaires avec 31 médecins généralistes.
Nous avons choisis trois centres de santé pour représenter les structures : un
centre de santé urbain CSU AL MOKAWAMA au niveau de la ville, un centre de
santé urbain avec maison d’accouchement CSCA de la ville AHFIR à 20 km, et
un centre de santé communal CSC TAFOGHALT, au niveau rural.
2.3.Population cible et échantillonnage
Nous avons procédé par échantillonnage non probabiliste (par choix raisonné)
pour inclure les différents intervenants dans le processus de PEC de l’HTA : ainsi
nous avons effectué un échantillonnage exhaustif pour les gestionnaires : le
délégué, le médecin chef de SIAAP, le Major du SIAAP et l’animateur des
maladies chroniques. Tous les médecins des ESSB de la province de BERKANE
ont été consultés, ainsi que les infirmiers des trois centres de santé sélectionnés.
Pour les patients, nous avons procédé par échantillonnage accidentel des patients
consultants au niveau des trois centres de santé choisis pour représenter les
structures de la province de BERKANE.
4
2.4.Les données à collecter
La mesure de la qualité des soins pour maladies chroniques et notamment l’HTA
se fait selon plusieurs approches, l’audit par approche populationnelle, approche
patient,
approche consommation
médicaments,
ou
des
enquêtes
CAP
(connaissance, attitude, pratique) des professionnels de santé [7].
L’approche que nous avons choisi est l’ACIC (assessment of chronic illness care)
utilisé par plusieurs pays [8], pour évaluer le processus de PEC des maladies
chroniques, elle repose sur des outils de mesure ou indicateurs de la qualité de
PEC de l’HTA qui se réfère au modèle intégré de la prise en charge de l’HTA (
chronic care model ) ou modèle de WAGNER (annexe n°1) [9], ces indicateurs
sont :
- Le plateau médico-technique qui mesure la disponibilité des ressources
- L’accessibilité aux services et aux soins, l’accessibilité financière,
géographique…..
- La relation médecin–malade qui influence l’adhésion du patient au
traitement : accueil, écoute active,
- L’organisation des services : cellule ou horaires dédiés à la PEC de l’HTA
- L’information et aide au patient : implication du patient dans la décision
thérapeutique
Ces indicateurs couvrent en effet les dimensions de la qualité les plus
mesurées qui sont : l’accessibilité, la disponibilité, la réactivité et la satisfaction
[10].
Nous avons aussi étudié la pratique de la PEC de l’HTA chez les prestataires, afin
d’apprécier le degré d’application des recommandations du guide de bonnes
pratiques pour le dépistage et le suivi du patient hypertendu [11].(annexe n°3)
2.5.Collecte des données
2.5.1. Instruments de mesure
Nous avons élaboré un questionnaire destiné aux prestataires (annexe n°4) se
référant au guide de bonne pratiques et recommandations de PEC de l’HTA du
5
ministère de la santé de 2012 pour la partie concernant la pratique clinique, et à la
littérature en utilisant les indicateurs de qualité. Le questionnaire a été testé auprès
de 4 médecins dans d’autres provinces de la région, pour vérifier la
compréhension et la clarté des questions.
Un deuxième questionnaire pour mesurer la
satisfaction des patients a été
administré aux patients avec des questions sur la relation médecin-malade,
l’information et aide au patient. Il a été administré à 40 patients. (Annexe n°4)
Les entretiens semi-structurés réalisés avec 15 patients des trois centres, cinq de
chaque centre sur leur perception de la qualité des soins (Annexe n°5).
Pour compléter les données, des entretiens semi-structurés ont été réalisés avec les
4 gestionnaires au niveau provincial (annexe n°6).
En même temps nous avons observé les structures et la pratique clinique de la
PEC de l’HTA à l’aide de grilles (Annexe n°7).
2.5.2. Procédure de collecte des données
Après avoir effectué les entretiens avec les patients, et récupéré les questionnaires
auprès des médecins, nous avons administré le questionnaire aux patients. En
même temps, nous avons recueilli les données de l’observation des structures et
des pratiques médicales à travers les grilles. Afin de compléter les résultats
obtenus, nous avons effectué des entretiens semi structurés avec les
gestionnaires.et aussi 4 prestataires ont été interviewés après la collecte des
questionnaires.
Considérations éthiques
Après avoir expliqué l’objectif de l’étude aux interviewés, et garantit le respect
l’anonymat et la confidentialité des informations, nous avons obtenu leur
consentement oralement.
6
2.6.L’analyse des données
Les données qualitatives provenant des entretiens et des questions ouvertes des
questionnaires, ont été retranscrites. Nous avons procédé par analyse verticale
selon les intervenants et transversale pour réunir les propos les plus pertinents.
Les données quantitatives des questionnaires ont été analysées à l’aide d’épi-info
5.3.1 pour avoir les fréquences.
Nous avons ensuite procédé par triangulation, pour chaque indicateur qualité,
nous avons réuni les données quantitatives et qualitatives émanant des différents
profils, pour avoir plus de visibilité sur l’état de la qualité de la prise en charge, et
aussi pour cerner les limites de chaque méthode.
7
3. RESULTATS
Nous avons étudié la qualité du processus de PEC de l’HTA au niveau des ESSB
de la province de BERKANE, à travers des indicateurs qualité qui couvrent
l’accessibilité, la réactivité du système de santé et la satisfaction.
3.1.Caractéristiques sociodémographiques des participants
Tous les médecins au nombre de 29 ont répondu au questionnaire, 17 médecins
de sexe Masculin soit 58,6 %, les médecins chefs sont au nombre de 15, un
médecin responsable des maladies chroniques et 13 médecins généralistes qui font
la consultation médicale. L’ancienneté moyenne était de 9 ans , et 72,4% des
médecins exercent en milieu urbain.
Tableau 1 : L’ancienneté des médecins des ESSB à BERKANE
Ancienneté
Nombre
%
1-5
5
17,20%
6-10
11
38%
11-15
5
17,2%
16-20
6
20 ,7%
21-28
2
6 ,8%
Les patients répondants au questionnaire étaient au nombre de 40 dont 26 de sexe
féminin, l’âge moyen est de 45 ans, avec une ancienneté moyenne de l’HTA de
6ans , et 7 patients avaient au moins un facteur de risque associé.
Les entretiens réalisés avec 15 patients : 5 de chaque centre, l’âge moyen est de
47 ans, 9 de sexe féminin et 8 patients disposent d’une carte RAMED.
Les gestionnaires interviewés était au nombre de 4 tous de sexe masculin.
8
3.2.Disponibilité du Plateau médico-technique
La PEC de l’HTA nécessite la disponibilité d’un plateau médico-technique, dont
le rôle est de permettre le diagnostic, le traitement et le suivi de l’HTA au niveau
ambulatoire.
3.2.1. Le matériel
Les tensiomètres sont disponibles dans tous les centres, mais il y a des périodes ou
un seul tensiomètre est disponible par centre, ce qui entrave la prise de la tension
artérielle. L’ECG quand il est disponible, est rarement utilisé par manque de
formation des médecins pour l’interprétation des résultats.
Tableau 2 : disponibilité du matériel au niveau des ESSB de Berkane
Disponibilité
Oui
Non
Eau
100%
0
Electricité
100%
0
Téléphone
65,5%
34,5%
Tensiomètre
100%
0%
Tensiomètre avec brassard adapté aux obèses
24,1%
75,9%
ECG
20,7%
79,3%
Pèse-personne
100%
0%
Bandelettes urinaires protéinurie hématuries
58,6%
41,4%
structure est dotée en
Matériel
3.2.2. Les médicaments
La moitié des médecins (51,7%) est impliquée dans la commande des
médicaments dont 73,3% sont des médecins chefs. Mais les ruptures de stock ont
9
été signalées
par la plupart des prestataires (79,3%) et la traçabilité depuis
l’acquisition jusqu’à dispensation aux patients n’est effectuée que par 44,8% des
prestataires.
La commande des médicaments est annuelle, mais la distribution est
trimestrielle :
« nous n’avons pas les classes d’antihypertenseurs les plus utilisées, des fois
nous recevons de grandes quantités d’une seule classe, et les patients nous
demandent de leur changer la classe à fin de leur donner ceux qui sont
disponibles, quant c’est possible oui mais dans le cas contraire le patient n’est
pas satisfait ! », un médecin.
3.2.3. Les ressources humaines
La disponibilité d’un personnel médical et paramédical compétent et en nombre
suffisant, garantit la réalisation des objectifs du programme et aussi améliore
l’efficacité et l’efficience. Ainsi à la province de BERKANE, tous les centres sont
médicalisés à l’exception de deux centres au niveau rural, et la participation du
personnel paramédical dans la prise en charge est affirmée par 24 médecins
(82,8%).
Le manque de ressources humaines surtout les infirmiers a été cité comme une
cause principale de la non création d’une cellule de PEC des maladies chroniques
au niveau des centres de santé.
La formation médicale continue
La plupart des médecins a bénéficié de la formation continue en HTA, mais ne les
a pas aidée à améliorer leurs compétences, car les formateurs ont focalisé sur le
protocole à suivre alors que les médecins ont besoin de formation pratique qui
répond aux attentes des patients et qui soit adaptée aux ESSB.
« Une journée n’est pas suffisante pour cerner la PEC de l’HTA et en plus il y
avait même la PEC du RAA ».un médecin
10
Un gestionnaire a souligné que « la formation doit être plus pratique, c'est-à-dire
insister sur la bonne prise de la tension artérielle. »
Guide de bonnes pratiques
Le guide de bonnes pratiques est disponible chez 79,3% des médecins, le guide du
ministère de la santé de 2012 a été distribué aux centres de santé.
Les recommandations sont suivies par 20 médecins, (69%) c’est surtout pour la
prise de la tension artérielle et le bilan de suivi ; par contre les recommandations
de traitement par classes thérapeutiques ne le sont pas.
« Je donne le médicament que j’ai dans le centre, autrement, si je prescris une
ordonnance, le malade n’achète pas », a souligné un médecin.
3.3.La pratique clinique de la prise en charge de l’HTA
La PEC de l’HTA se fait par le dépistage chez la population cible, le patient
diagnostiqué hypertendu, nécessite d’abord l’évaluation de son risque cardiovasculaire puis le suivi par consultations pour la prise de la tension artérielle et par
bilan para clinique, le traitement comprend deux volets : le traitement
pharmacologique et l’éducation thérapeutique.
3.3.1. Dépistage
Tous les prestataires ont répondu qu’ils font le dépistage de l’HTA chez les
personnes à risque, notamment les patients diabétiques.
« La prise de la tension artérielle sauve des vies, si l’on dépiste tôt on traite bien
et on réduit la morbidité et mortalité dues à l’HTA », un gestionnaire.
« dernièrement à l’occasion de la journée mondiale de la santé, une campagne
nationale a été organisée au niveau de notre province en partenariat avec le
croissant rouge, le dépistage de l’HTA a été effectué dans les centres de santé et
des lieux de rassemblement :souk…. » , un autre gestionnaire.
11
3.3.2. Evaluation du risque cardio-vasculaire
L’évaluation du risque initiale vise à rechercher l’atteinte des organes cibles le
rein et l’œil et aussi à détecter les facteurs de risques associés l’obésité, le diabète,
hyperlipémie….
Environ 86,2% des médecins ont rapporté qu’ils font l’évaluation du risque
cardio-vasculaire, mais la majorité des patients interviewés ne sont pas informés
de leur niveau de risque. De plus, la plupart des dossiers examinés manque de
remplissage du diagramme de FRAMINGHAM qui stratifie le risque en fonction
du chiffre de la tension artérielle et de l’association aux facteurs de risque.
3.3.3. La mesure ambulatoire de la pression artérielle(MAPA) et
l’auto mesure à domicile
Les indications de la MAPA ou mesure ambulatoire de la pression
artérielle de 24 heures, sont l’élimination de l’HTA blouse blanche, le diagnostic
de
la résistance au traitement ou de l’hypotension chez les sujets âgés ou
diabétiques.
L’auto mesure à domicile sert au suivi du traitement et doit être faite par des
appareils validés. Cependant, les mesures effectuées par la plupart des patients ne
respectent pas les normes d’une bonne prise de tension artérielle, en fait, elles se
font le plus souvent au niveau des pharmacies et le temps de repos n’est pas
respecté. Quant aux auto-mesures à domicile, les appareils ne sont pas vérifiés par
les professionnels de santé.
3.3.4. Le suivi du patient hypertendu
Nous avons demandé aux médecins la nature et le rythme de réalisation du bilan
minimal recommandé par l’OMS, ainsi, l’ECG est demandé une ou deux fois /an
selon la présence de complications ou de facteurs de risque, la glycémie est
demandée par la majorité des médecins, la Kaliémie est demandée par les trois
quart des prestataires au moins une fois/an, alors que l’index de masse corporelle
IMC n’est jamais calculé par la moitié des médecins bien que tous les centres
disposent de pèse personne.
12
« Le malade demande les médicaments, ne cherche pas le contrôle de l’HTA,
alors que notre personnel doit assurer le suivi sinon le médicament devient une
perte d’argent », un gestionnaire.
3.3.5. L’éducation thérapeutique
Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçus
pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de
l’organisation et des procédures hospitalières , et des comportements liés à la
santé et à la maladie (Annexe n°3).
Tous les médecins affirment qu’ils font l’éducation thérapeutique, mais après
l’observation, il ne s’agit que des conseils donnés aux patients de manière
individuelle, bien qu’il soit possible de les organiser au niveau de la plupart des
structures (chez 86,2% des médecins). Mais le manque des supports pédagogiques
(65,5% des cas) et du personnel infirmier ne le permettent pas selon les médecins.
3.4.L’organisation des services
Nous avons étudié la présence de la cellule de PEC de l’HTA, de la consultation
spécifique des hypertendus, le circuit des patients hypertendus, la référence et la
contre référence et le système d’information.
Les conditions de travail ne permettent pas une prise en charge adéquate chez la
majorité des médecins (75,9%), le problème le plus rapporté est le manque du
personnel paramédical et des médicaments.
3.4.1. La cellule de prise en charge de l’HTA
La circulaire ministérielle n°139 du 02/09/10 relative à l'amélioration de la qualité
de la pec des maladies chroniques qui incite les médecins à créer une cellule de
pec de l’HTA ou de spécifier des horaires pour la consultation des patients
hypertendus est méconnue par la plupart d’entre eux (58,6%).
La majorité des prestataires (93,1%) affirme que cette cellule facilite la prise en
charge de l’HTA, par contre, aucun centre de santé communal au milieu rural
n’en dispose et seulement 7 centres urbains parmi 16 l’ont instaurée.
13
3.4.2. Consultations spécifiques pour les hypertendus
La consultation des patients hypertendus se fait une fois par semaine. Dans
certains centres, les hypertendus sont vus avec
les autres consultations. On
compte en moyenne 10 patients hypertendus par jour, et le temps moyen qui leur
est consacré est de une heure/jour, soit 6 min / patient.
« Le patient hypertendu est consulté comme les autres malades, la consultation se
fait le matin entre 9 heure et midi. », un gestionnaire.
3.4.3. Circuit des patients hypertendus
Dans les centres avec cellule de PEC, les patients hypertendus sont vus par
l’infirmier et le médecin sans perte de temps, contrairement aux autres centres qui
n’en disposent pas, les hypertendus sont vus avec les autres patients (toutes
pathologies confondues).
« Je renonce souvent à la consultation, il n’est pas acceptable que je fasse la
queue avec les autres patients » a expliqué un patient se contentant de prendre
ses médicaments sans consulter le médecin.
3.4.4. La référence et la contre référence
La plupart des médecins ne traitent pas les complications localement (21 parmi les
29). Ils référent les patients à l’hôpital, quelques uns parmi eux, référent aussi vers
le privé. La référence se fait aussi pour les consultations spécialisées au niveau du
centre de diagnostic. Mais souvent dans les deux cas, la contre référence n’est pas
reçue (82,8% des médecins).
« Si le malade a un carnet et le médecin spécialiste y écrit je pourrais savoir ce
qui a été fait pour le patient, mais souvent quand je réfère même avec une fiche, je
ne reçois pas de réponse » , un médecin.
3.4.5. Le système d’information
Selon les prestataires, les carnets des patients ne sont pas suffisants et le nombre
de feuilles ne permet pas l’inscription des mesures de la tension artérielle prises.
14
« Nous utilisons les carnets que ramènent les patients pour le suivi» a commenté
la plupart des médecins.
Les registres des hypertendus sont disponibles, mais manque la notification des
complications, qui figurent dans un autre cahier.
La plupart des médecins ne sont pas satisfaits du système d’information, il le
trouve lourd car beaucoup d’informations à remplir, de ce fait la moitié des
médecins ne remplissent pas les supports à chaque visite ; par ailleurs le support
informatisé, aucun centre n’en dispose
3.5. L’Accessibilité aux soins et services
L'accessibilité est la facilité avec laquelle on accède aux bons services de santé au
bon moment. Elle évalue la disponibilité des professionnels de santé et l’accès aux
soins.
Toutes les structures sont dotées en eau et en électricité et sont accessibles par
transport, sauf dans certaines zones rurales où le transport n’est disponible que le
jour du souk.
Les centres avec une cellule de prise en charge ses patients, ont une salle
d’attente pour les patients hypertendus avec des bancs.
Dans certains centres, l’accès est difficile pour les patients avec mobilité réduite,
selon 13,8%des médecins.
Le délai d’attente pour la consultation au niveau des centres de santé est entre 15
min et 1 heure, et le délai de rendez-vous de la consultation médicale de suivi au
niveau du centre de santé est de 3 mois sauf en cas de complications.
Sur le plan financier, la gratuité du bilan au niveau de l’hôpital, pour les patients
ayant la carte RAMED a pu résoudre le problème d’accessibilité financière. Mais
le délai de rendez-vous, qui peut aller jusqu’à 3mois ou plus, entrave le suivi des
patients. Ce qui constituait selon la plupart des médecins « des causes de report
de rendez-vous de contrôle avec résultats de bilan , ayant diminué la chance de
déceler les complications à temps ».
15
3.6.Relation médecin-malade
La qualité de la relation médecin-malade est essentielle pour garantir au patient un
suivi de sa maladie, les médecins en sont conscients : « Le patient hypertendu
mérite de l’attention car sa maladie est chronique » selon un médecin. Ainsi, la
plupart des patients que nous avons interviewés sont satisfaits de leur relation
avec le personnel :
« je connais le personnel du centre, ça fait 10 ans que je
viens ici » a confié une patiente.
Les patients et les prestataires ont confirmé aussi que l’intimité du patient est
respectée. De plus, bien que les médecins expliquent les limites du traitement aux
patients, ces derniers ne sont pas toujours impliqués dans la prise de décision
thérapeutique. Ceci est lié à l’analphabétisme selon les médecins.
3.7.L’information et aide aux patients
Concernant l’information aux patients, certains ont déclaré :
« Quand on me donne le médicament au centre de santé, je le prends, sinon je
n’ai pas les moyens pour l’acheter » ; d’autres patients expliquent l’arrêt de
l’antihypertenseur en disant : « quand ma tension artérielle est normale je ne
prends pas le médicament ».
Les entretiens avec les gestionnaires ont révélé aussi le manque d’informations
chez les patients : « Les complications sont peu connues des patients, c’est pour
cela qu’ils ne font pas d’effort pour réaliser le bilan de suivi : fond d’œil, ECG, et
c’est le rôle des séances d’éducation thérapeutiques qui doivent insister sur ça. »
En ce qui concerne l’aide aux patients hypertendus et à leurs familles, la plupart
des médecins affirme aider le patient à accepter sa maladie, mais le temps alloué
à la consultation qui est de 6 min en moyenne, et le manque des séances
d’éducation thérapeutique ne permet pas de bien informer le patient ni de le
responsabiliser pour une auto prise en charge de sa maladie.
L’aide communautaire est une
composante essentielle pour offrir des soins
globaux, les médecins accusent l’absence d’associations au niveau de leurs
16
centres, alors que les gestionnaires ont déclaré : « dernièrement à l’occasion de la
journée mondiale de la santé, une campagne nationale a été organisée au niveau
de notre province en partenariat avec le croissant rouge, le dépistage de l’HTA a
été effectué dans les centres de santé et des lieux de rassemblement souk…. »
17
4. DISCUSSION
Notre étude consiste en l’évaluation de la qualité du processus de la PEC de
l’HTA en ambulatoire, la mesure de la qualité étant le moyen pour l’améliorer
[12].
4.1.
L’accessibilité et la disponibilité du plateau
médico-technique
Ce sont deux dimensions liées et importantes de la qualité [10], elles sont
mesurées à travers les indicateurs qualité de processus de PEC de l’HTA,
L’accessibilité est la capacité pour les malades d'obtenir des soins ou des services
au bon endroit, au bon moment et selon leurs besoins respectifs.[13].
Notre étude a montré que les cellules de PEC et les consultations spécifiques pour
patients hypertendus comme l’a stipulé la circulaire de 2010 du ministère de la
santé, ne sont pas généralisées, malgré que les médecins affirment que son rôle
est important dans l’amélioration de la qualité de la PEC de l’HTA. En fait, dans
les centres qui n’en disposent pas, les patients attendent leur tour avec les autres
patients, et le circuit des patients hypertendus n’est pas individualisé, ce qui
prolonge les délais d’attente. Or, l’organisation des services joue un rôle
important dans l’amélioration de la qualité la prise en charge des maladies
chroniques par l’amélioration de l’accès aux soins comme l’ont démontré
plusieurs études [6] [14].
Toutefois, le manque de moyens et les délais de rendez-vous qui sont longs, ne
facilitent pas l’adhésion du patient et ne contribue pas à la réalisation du bilan
minimal préconisé par l’OMS [15].
La plupart des médecins ont rapportés un manque de médicaments et des ruptures
de stocks. s’ajoutent à cela comme l’a exprimé un médecin, l’inégalité d’accès :
« il nous faut des critères pour la dispensation des médicaments, ce n’est pas
logique d’en donner à ceux qu’on connait avec un bon niveau économique et au
moment où les plus démunis arrivent n’en trouvent pas nous n’avons pas le droit
18
de ne pas donner à ceux qui malheureusement ont la couverture médicale CNSS
ou CNOPS ou sont des commerçants »
Or, la disponibilité des antihypertenseurs est primordiale pour la baisse de la
tension artérielle systolique et aussi pour la prévention des facteurs de risque [16].
Concernant la disponibilité du personnel, notre étude a montré que le manque du
personnel infirmier au niveau de la province, est la cause la plus citée pour
expliquer la non réalisation des séances d’éducation thérapeutique, et aussi la non
création des cellules de PEC. En effet, les infirmiers participent à la PEC d’autant
plus qu’ils sont les premiers contacts avec les patients, leur rôle est primordial
pour convaincre les patients de consulter et aussi pour améliorer la qualité de la
PEC par l’amélioration de l’accès, les patients sont vus plus souvent que dans le
cas ou seul le médecin les consultent, comme l’ont démontré les études [6] [17]
[18].
Aussi, la formation continue joue un rôle important dans l’amélioration de la
qualité de la PEC [17]. Dans notre étude, la plupart du personnel affirme que la
formation reçue n’est pas adaptée au contexte des soins primaires qui est le
premier recours des patients. En fait, la formation est dispensée par les médecins
spécialistes et porte plus sur la clinique et le protocole de PEC. Et, ne prend pas
en compte les contraintes et les besoins des patients. Alors que les études
montrent l’importance d’une approche centrée sur le patient dans sa globalité au
lieu de s’intéresser aux soins biomédicaux seulement [19].
Sur le plan information, notre étude a montré que les supports d’information ne
sont pas informatisés au niveau de tous les centres ; alors que les études ont
montré qu’ils servent non seulement de base de données pour tracer le profil
épidémiologique de l’HTA dans la population, mais aussi pour suivre et faire des
relances des perdus de vue [20] [21].
4.2.
La Réactivité
Notre étude a montré que les délais d’attente sont longs pour les patients
hypertendus, surtout quand ils doivent attendre leur tour avec les autres patients
19
en l’absence de cellule de PEC ou d’horaire spécifique. Par ailleurs, le traitement
des complications ne se fait pas localement, et il n’y a pas de système de relance
des patients hypertendus.
La réactivité se mesure aussi par l’information du patient [10] Le patient
informé de sa maladie s’implique et adhère au traitement, or la plupart des
patients oublient ou arrêtent le traitement car ils ne connaissent pas le risque
encouru, cela s’explique par l’insuffisance des séances d’éducation thérapeutique
dont le rôle est de faire comprendre au patient sa maladie, l’encourager à pratiquer
l’activité physique, à arrêter le tabac et suivre le régime sans sel [22]. Afin de
changer son mode de vie, et de l’impliquer pour son auto prise en charge [23]
4.3.
La satisfaction
La qualité de la relation médecin-malade est aussi importante que les
compétences scientifiques du médecin car elle influence l’adhésion du patient
[24].
« Le patient hypertendu mérite toute l’attention pour sa consultation » nous a dit
un médecin ; l’écouter , l’informer et l’impliquer dans la prise de décision ne
pourrait se faire que dans des conditions favorables à savoir cellule de prise en
charge ou au moins des horaires spécifiques, et aussi par une bonne relation
médecin-malade, bien que nos patients sont satisfaits de leur relation avec leurs
médecins, mais la durée de la consultation (6min en moyenne) ne favorise pas
l’échange de soucis ou préoccupations du prestataire ou du patient [25].
Les forces de l’étude
- L’outil qui a été utilisé par plusieurs pays, se réfère au modèle intégré de la prise
en charge des maladies chroniques de WAGNER .
- Fort taux des réponses : Nous avons utilisé les questionnaires pour les médecins
tous les médecins au nombre de 29 ont répondu
- les entretiens avec les gestionnaires et les patients et des entrevues avec les
prestataires.
20
- Parallèlement nous avons procédé par la triangulation dans l’analyse des
résultats pour avoir plus de visibilité et de compréhension sur les différentes
dimensions et aspects du processus.
5. Propositions pour l’action
A. Afin d’améliorer l’accessibilité et la disponibilité du plateau médicotechnique nous proposons :
La dotation des centres de santé en automates pour bilan biologiques, pour
épargner au patient le déplacement à l’hôpital, et aussi déceler les
complications à temps et améliorer le pronostic.
La formation continue adaptée aux besoins des patients hypertendus au
niveau des ESSB :
o formation des médecins pour l’interprétation des résultats de
l’ECG
o formation du personnel médical et infirmier en manipulation des
automates de biochimie pour réaliser le bilan para-clinique
o formation des médecins à la pratique du fond d’œil au niveau de
leurs centres de santé.
Uniformiser le Protocole pour tous les centres sur les indications
thérapeutiques et aussi sur les indications de référence des patients
hypertendus aux médecins spécialistes.
L’instauration de l’éducation thérapeutique : formation personnel et
implication société civile
L’adoption de critères de dispensation des médicaments antihypertenseurs
selon le niveau socio-économique : garantir la dotation aux hypertendus
ayant la carte RAMED.
L’informatisation des supports d’information :
o Surtout le dossier du patient, pour avoir le profil épidémiologique
de l’HTA, connaitre les besoins des patients en antihypertenseurs
(classes thérapeutiques) et aussi pour faire la relance des patients
perdus de vue.
21
o Application qui remplace tous les supports et qui à partir des
dossiers des patients génère tous les rapports automatiquement.
B. Organisation services
Généraliser les cellules de PEC ou les consultations selon des horaires
spécifiques pour les patients hypertendus afin de leur améliorer l’accès aux
soins.
Filière du patient hypertendu : organiser le circuit de suivi au niveau des
centres et de l’hôpital
Centre de référence provincial pour consultations spécialisés pour les
patients hypertendus : collaborer avec les médecins spécialistes de
l’hôpital provincial ophtalmologue cardiologue interniste….
C. Information et aide au patient
Education thérapeutique: formation du personnel et implication de la
société civile par la formation de relais communautaires qui aideront le
personnel à organiser les séances et aussi à la relance des patients perdus
de vue..
Aide communautaire : ONG implication dans la sensibilisation et la
responsabilisation du patient,
En sommaire pour l’amélioration de la qualité de la prise en charge de
l’HTA il vaut mieux :
Instaurer le modèle intégré de prise en charge des maladies chronique ou
chronic care model qui englobe tous les éléments nécessaires et aussi qui
fait intervenir tous les détenteurs d’enjeux.
adopter un programme d’assurance qualité et le monitoring comme
système d’évaluation et de suivi.
22
CONCLUSION
L’hypertension artérielle est un fardeau qui pèse sur notre système de santé par les
complications et le cout de sa prise en charge. Malgré les efforts entrepris par le
ministère de la santé, le niveau de la qualité du processus de sa prise en charge de
au niveau des ESSB connait des insuffisances.
Après l’étude des indicateurs qualité dont la disponibilité du plateau médicotechnique au niveau des ESSB, notre étude a montré que les tensiomètres sont
dans tous les centres mais reste est ce qu’on prend la tension artérielle selon les
normes, les ECG existent dans quelques centres, mais sont sous utilisés par
manque de formation en interprétation, aussi la formation continue du personnel
n’est pas adaptée aux besoins des patients des ESSB.
Nous avons constaté une inégalité d’accès des patients hypertendus aux
antihypertenseurs, qui sont donnés gratuitement à tous patient ce qui nous amène
à proposer l’établissement de critères pour leur dispensation gratuite. Le bilan
minimal recommandé par l’OMS il y a lieu de le faire au niveau des centres de
santé par des automates afin de dépister les complications à temps surtout que les
patients attendent des mois pour le réaliser au niveau de l’hôpital.
Bien que le ministère a instauré des mesures pour l’organisation des services, les
cellules de prise en charge ne sont pas généralisées ; malgré que leur rôle est
important ; aussi le circuit du patient hypertendu n’est pas individualisé, la
disponibilité des guides de bonnes pratiques ne suffit pas pour avoir le même
protocole partout,
Les malades sont satisfait de la relation avec les médecins et ce dans le respect de
leur intimité, néanmoins ; le temps de la consultation de 6 min, ne permet de
mieux informer le patient ni de bien connaitre ses besoins.
Quand à l’aide communautaire au patient, bien qu’au niveau provincial les
associations participent au dépistage de l’HTA, nous avons noté
l’absence
d’associations au niveau des centres dont le rôle est de participer aussi à
l’éducation thérapeutique qui elle aussi n’est pas réalisée.
23
Le contrôle de l’HTA dépend d’un processus de qualité qui garantit
•
l’accès aux soins par la disponibilité du plateau médico-technique
•
la réactivité du système de soins qui demande une bonne organisation des
services
•
La satisfaction du patient par une bonne relation médecin malade, son
aide et son information pour l’implication, et la responsabilisation pour
une auto-prise en charge.
Ceci, pourrait se réaliser si l’on adopte un modèle de soins intégré qui offre des
soins centrés sur le patient, et contribue à l’amélioration de la qualité de vie.
24
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25. ROLLAND C., LANG T. La relation médecin-malade lors de consultations de
patients hypertendus en médecine générale de ville. Saint-Denis : INPES, coll.
Évaluations en prévention et en éducation pour la santé, 2007 : 10 p.
27
ANNEXES
Annexe n°1 : Le chronic care model ou modèle de Wagner1998
W
1998
Le modèle intégré de la prise en charge des maladies chroniques [9] a fait ses
preuves pour plusieurs pathologies (diabète, asthme, gériatrie….) , il a été adopté
par plusieurs pays soit en totalité soit en partie.
c’est un modèle intégré qui réponds le plus aux besoins des patients hypertendus.
Il repose sur 6 composantes : le système de santé, les prestations,
ations, l’aide à la
prise de décision, le système d’information, l’auto-prise
prise en charge la
communauté
Annexe n°2 : Définition et mesure de la qualité des soins
Définition de l’OMS de la qualité des soins
Définition de l’OMS Consiste à « délivrer à chaque patient l’assortiment d’actes
diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de
santé conformément à l’état actuel de la science médicale,
médicale, au meilleur coût
pour un même résultat,
ltat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande
satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à
l’intérieur du système de soins » l’AFNOR qualité en santé
28
Les dimensions de la qualité les plus mesurées sont : [10]
– L'accessibilité qui est la facilité avec laquelle on accède aux bons services
de santé au bon moment. évalue la disponibilité des professionnels de
santé et l’accès aux soins
– Efficacité mesure les résultats en utilisant les indicateurs de mortalité ou
de morbidité par cause, par groupe cible
– sécurité : la prévention des événements indésirables et la réduction des
défauts de qualité des soins pour les patients
– efficience l'utilisation optimale des ressources disponibles pour obtenir les
bénéfices ou les les meilleurs résultats
– réactivité ou la sensibilité du système à la demande du patient
(responsiveness) renvoie à des notions telles que le respect des patients, la
dignité, la confidentialité,
La mesure de la qualité des soins pour patients hypertendus [8]
La mesure de la qualité des soins pour maladies chroniques et notamment l’HTA
se fait selon plusieurs approches, ACIC assessment of chronic illness care outils
de mesure ou indicateurs de la qualité de pec de l’HTA qui sont
– Le plateau médico-technique qui mesure la disponibilité des ressources
– L’accessibilité aux services et aux soins accessibilité financière
géographique…..
– La relation médecin –malade qui influence l’adhésion du patient au
traitement
– Organisation des services
– Information et aide au patient
29
Annexe n°3 : [15]
1. définition de l’HTA : Selon l’OMS :
•
•
•
La pression artérielle optimale <120/80 mmHg
La pression artérielle normale 120-129/80-84 mmHg
La pression artérielle normale haute 130-139/85-89 mmHg
HTA grade 1 : 140-159/90-99 mmHg
HTA grade 2 : 160-179/100-109 mmHg
HTA grade 3 : > 180/110 mmHG
HTA systolique isolée ≥ 140 / < 90mmHG
2. La mesure de la tension artérielle :
S’effectue en position assise ou couchée depuis 10 min,. Avec brassard adapté au
bras à 2 cm du pli du coude. répéter les mesures pour confirmer l’HTA.
3. L’évaluation du risque cardio-vasculaire :
L’HTA est associée à 1 facteur de risque cardio-vasculaire dans 40% , à 2 facteurs
dans 21,9% , association au diabète :13,9% des patients sont diabétiques, et 65,5%
des diabétiques sont hypertendus
L’évaluation du risque est fonction de l’association des facteurs de risque à l’HTA
selon sa sévérité , le risque augmente avec la sévérité et le nombre de facteurs de
risque associés.
4. Les complications
•
Micro angiopathie : rétinopathie ; rénopathie…
•
Macoangiopathiepathies : AVC….
6. La prise en charge de l’HTA :
La prise en charge de l’HTA comprend 2 volets :
•
le traitement pharmacologique : antihypertenseurs (différentes classes)
•
et le traitement non pharmacologique : mesures hygiéno-diététiques pour
contrôler le poids le diabète les dyslipidémies à travers l’éducation
thérapeutique.
7. LES facteurs de risque de l’HTA
• Héréditaires âge sexe hérédité
30
•
Acquis obésité sédentarité tabagisme alcool diabète dyslipidémie
L’association de l’HTA aux facteurs de risque multiplie le risque de
complications
8. La MAPA :
Les indications de la MAPA ou mesure ambulatoire de la pression artérielle de 24
heures, sont l’élimination de l’HTA blouse blanche, le diagnostic de la résistance
au traitement ou de l’hypotension chez les sujets âgés ou diabétiques
9. Le bilan minimal préconisé par l’OMS pour le suivi du patient
hypertendu
Glycémie à jeun, créatinémie avec mesure de la clairance de la créatinine, la
kaliémie, l’ECG, le bilan lipidique : cholestérol total, HDL, LDL et les
triglycérides, un examen des urines par bandelettes à la recherche de protéinurie,
la glycosurie ou l’hématurie.
10. L’éducation thérapeutique
Définie par l’OMS dans le rapport de 1996 : « Elle vise à aider les patients à
acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux
leur vie avec une maladie chronique. elle fait partie intégrante et de façon
permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des activités
organisées, y compris un soutien psychosocial, conçus pour rendre les patients
conscients et informé de leur maladie, des soins, de l’organisation et des
procédures hospitalières , et des comportements liés à la santé et à la maladie.
Ceci a pour but de les aider (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et
leur traitement, collaborer ensemble et assumer leur responsabilité dans leur
propre prise en charge dans le but de les aider à améliorer leur qualité de vie. »
OMS aide mémoire n° 236 HAS 2007.
31
Annexe n° 4
QUESTIONNAIRE DESTINE AUX MEDECINS DES ESSB DE LA
PROVINCE DE BERKANE
Dr HARNAFI KHADIJA
Participante à l’INAS, 12ème promotion (2011-2013)
Chères consœurs et chers confrères :
Le présent questionnaire est un outil pour la collecte de vos avis sur la pec de l’HTA
à fin de réaliser mon mémoire qui est : l’évaluation de la qualité de pec de l’HTA en
ambulatoire.
L’amélioration de la qualité des soins destinés aux patients hypertendus repose sur
sa mesure pour déterminer les dysfonctionnements et proposer des recommandations
d’amélioration.
Votre participation est primordiale, quand à vos informations sont anonymes et
resteront confidentielles, les résultats seront sous forme de chiffres.
LE QUESTIONNAIRE
Veuillez SVP Cocher ou entourer la bonne réponse
PARTIE I :
SITUATION PERSONNELLE ET PROFESSIONNELLE
Q1. Fonction :
Médecin Chef
Médecin responsable des maladies chroniques
Autre (à préciser) :_____________________________________________
Q2 . Vous êtes de sexe :
Féminin
Masculin
Q3 .Vous exercez dans les ESSB depuis :_____________________(nombre d’années)
Q4. Lieu de travail
CSU
CSUA
CSC
Q5 Quel est le nombre des patients hypertendus dans votre formation sanitaire ? ____
32
CSCA
Partie II : PLATEAU MEDICO-TECHNIQUE
Q6 : est ce que votre structure
est dotée En eau potable ?
En électricité ?
En téléphone ?
Permet de respecter l’intimité des patients hypertendus ?
Permet d’organiser des séances d’éducation thérapeutique ?
Permet l’accès aux patients avec mobilité réduite ?
Accessible par transport ?
Q 7 : Ressources humaines
Combien de médecins (y compris vous) exercent au niveau de ce CS ?
Est-ce que le personnel paramédical participe à la prise en charge des
patients hypertendus ?
Q8 : Les médicaments antihypertenseurs
Vous êtes impliqué dans la commande des médicaments ?
Est ce qu’il ya des ruptures de stock ?
Traçabilité depuis commande jusqu’à dispensation au patient ?
Q 9: Le matériel : est ce votre structure dispose de :
Tensiomètre
Est-ce que vous avez tensiomètre avec brassard adapté aux obèses ?
ECG
Si oui est ce que vous faites des ECG ?
Bandelettes urinaires (dosage : protéinurie, glycosurie, hématurie)
Pèse personne
Q10 : Le système d’information de l’hypertension est ce vous avez :
Le Registre de l’hypertendu ?
Le Carnet du patient ?
Cahier de rendez-vous ?
Est-ce que vous remplissez les supports à chaque visite ?
Est-ce que vous etes satisfait des supports
Sinon
pourquoi ?...................................................................................................
Est-ce que vous avez un support informatisé ?
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Oui Non
PARTIE III
ORGANISATION DES SERVICES :
Q11. Au cours de votre travail dans ce centre de santé, vous faites la consultation des
malades :
hypertendus uniquement
Chroniques uniquement
Tous les malades
Q12. Est-ce que le personnel paramédical est impliqué dans la PEC de oui non
l’HTA ?
Q13. Quel est le nombre moyens de patients (tous patients confondus) vus
par jour ?
Q14. Quel est le nombre moyen de patients hypertendus vus par jour ?
Q15. Quel est le nombre d’heures par jour réservé à la consultation des
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malades hypertendus ?
Q16.Est-ce que vous avez une cellule de prise en charge des patients oui non
hypertendus ?
Si non pourquoi ? ______________________
Q17 est ce que vous pensez que la cellule de pec facilite la pec HTA ?
oui non
Q18. Dans votre CS, disposez-vous d’une consultation spécifique pour les oui non
hypertendus ?
Si oui , précisez la fréquence : ___________________________________
Q19 Connaissez-vous la circulaire ministérielle N139 du 02/09/10 relative oui non
à l’amélioration de la qualité de PEC des maladies chroniques au niveau
des ESSB
Q20.Au cours de votre exercice, avez-vous bénéficié d’une formation oui non
continue sur la prise en charge de l’HTA ?
Si oui est ce que cette formation vous a aidé à améliorer la pec de
l’HTA ?
Q21. Quels sont les types d’activités que vous exercez (cocher SVP ce qui s’applique)
Curative
préventive
Promotionnelle
De gestion
Q22. Pensez-vous que vos conditions de votre travail (horaires de travail, oui Non
disponibilité du matériel, etc.) vous permettent de prendre en charge vos
patients hypertendus de manière adéquate ?
Précisez
votre
réponse :__________________________________________
Q23.Est
ce
que
vous
bénéficiez
d’activités
d’accompagnement /supervision ?
Q24 Est-ce que vous avez le guide de bonnes pratiques de l’HTA du
ministère de la santé de 2012 ?
Q25 . Est ce que vous disposez de référentiel ou guide de bonnes pratiques
pour la pec de l’HTA ?
Si oui est ce que vous suivez ses recommandations ?
Q26. Est-ce qu’il y a des associations des hypertendus ou autres qui
participent à la pec des hypertendus ?
Q27.Les difficultés rencontrées lors de votre pratique sont :
Le manque de temps.
Le manque de supports pédagogiques.
La non adhésion des patients hypertendus
Autres : …………………
34
PARTIE IV : LA PRATIQUE DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
HYPERTENDUS DANS LES ESSB
Q28. Est-ce que vous faites Le dépistage de l’HTA chez les patients à risque obèses
diabétiques…. ?
Oui
Non
Q29. Est-ce que vous faites l’évaluation du risque cardio-vasculaire ( faible ou important
en fonction des facteurs de risque associé avant de commencer le traitement ?
Oui
Non
Q30. Est-ce que vous fixez l'objectif thérapeutique avec le patient ?(chiffre TA à
atteindre)
Oui
Non
Q31. Le suivi
D'habitude pour un patient hypertendu sans complications, je pratique ou je demande ce
qui suit selon les fréquences suivantes : (cochez s'il vous plaît la case qui s'applique)
(1=Jamais, 2=Une fois/an, 3= Une fois/6mois, 4=Une fois/3mois, 5= A chaque visite)
Il serait apprécié si vous pouviez formuler des commentaires.
Q28 /le suivi
Prise de la TA
Glycémie
Créatinine sanguine
ECG
Fond d’œil
Ionogramme : kaliémie
Bilan lipidique
Calcul de l’IMC
1
2
3
4
5
Commentaires
Q29 Est ce que vous faites l’éducation thérapeutique ?
oui
non
Référence et contre référence
Q30. Si vous suspectez des complications chez votre patient est-ce que vous traitez
localement ?
oui
non
Q31.Où référez-vous vos patient?
Hôpital
privé
autre : ……………
Q32.Est-ce que vous recevez la contre-référence ?
oui
PARTIE V : RELATION MEDECIN-PATIENT
Besoins patients
Q33.Est-ce que vous connaissez les besoins des patients ?
non
Q34. Est-ce que ces besoins sont satisfaits ?
non
35
non
oui
oui
Implication du patient dans la décision thérapeutique
Q35.Est-ce que le patient est impliqué dans la prise de décision thérapeutique ?
oui
non
Q36.Est-ce que vous expliquez au patient les limites du traitement ?
oui
non
Intimité du patient
Q37. Est-ce que vous respectez l’intimité du patient ?
oui
PARTIE VI
non
INFORMATION ET AIDE AU PATIENT
Information
Q38.Est-ce que la maladie et le traitement sont bien expliqués au patient ?
oui
non
Q39.Est-ce que l’organisation de la consultation est claire (connue des patients) ?
oui
non
L’adhésion au traitement ?
Q40.Est-ce que le médecin responsabilise le patient de son mode de vie et son adhésion
au traitement ?
oui
non
Empathie (problème psychosociaux)
Q41.Est-ce que vous aidez le patient à accepter sa maladie ?
oui
non
Aide social
Q42. Est-ce que vous apportez un soutien à la famille du patient ?
oui
non
Quelles sont les contraintes liées à la pec des patients hypertendus ?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________
A votre avis quelles sont les suggestions pour améliorer la qualité de la pec des patients
hypertendus ?
Merci pour votre contribution
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Annexe n°5 Questionnaire destiné aux patients hypertendus
Identifiant
Age en années____
Sexe M
F
Durée de la maladie en années_____
Traitement :
N° carnet
Pathologie associée __________
Accessibilité et disponibilité
1.1. Accessibilité physique patient
• Transport disponible
• Accesibilité financière
• Assurance maladie oui
non
• RAMED
oui
non
1.2. Délai d’attente observation patients
Combien de temps attend le patient en cas de symptômes aigus ?
Quel est le délai d’attente salle d’attente
1.3. Flexibilité rendez-vous (patient)
Durée de la consultation
Est-ce que le patient a le choix du temps de la consultation
ORGANISATION DE LA PEC
Structure : agréments
Est-ce que la salle d’attente est en bon état
Horaire de la cs est connu ?
Délai d’attente pour cs
Rythme consultation
Une fois/ trimestre
Une fois tous les 6mois
Une fois/an
Continuité et intégration des soins
Est-ce que le médecin généraliste suit l’évolution de la
maladie ?
Suivi en cas d’hospitalisation ?
Est-ce que le médecin développe une relation durable avec le
patient ?
Est-ce qu’il y a une coordination entre les différents prestataires
de soins
référence
contre référence
Est-ce que le médecin remplaçant connait les informations du
patient ?
Est-ce qu’il y a une coordination entre les différents prestataires
de soins
Est-ce qu’il y a une coordination entre le médecin généraliste et
le médecin spécialiste ?
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oui
non
Suivi
Prise de la TA
Rythme
A chaque visite
1 / trimestre
1/an
MAPA auto mesure a domicile ?
Glycémie
Créatinine sanguine
ECG
Fond d’œil
Ionogramme : kaliémie
Bilan lipidique
Calcul de l’IMC ou prise de poids
Relation médecin-malade
Est-ce que le médecin respecte l’intimité
Vous écoute ?
Connait vos besoins
Vous aide à accepter votre maladie
Information et aide au patient
Est-ce vous connaissez votre maladie
Est-ce que vos connaissez votre traitement
Responsabilisation patient
Adhésion au traitement
Est-ce que vous prenez le traitement régulièrement ?
Est-ce qu’il vous arrive de l’oublier ?
Est-ce que vous adoptez un mode de vie sain ?
Nutrition restriction sel
Activité physique
Contrôle poids
Auto-prise en charge ?
Est ce que vous faite automesures TA ?
Si oui est ce que le médecin consulte ces mesures ?
Aide communautaire
Est-ce qu’il y a des associations qui vous aident à la pec HTA ?
Satisfaction
Est-ce que vous etes satisfait de la pec de votre HTA ?
Très S
satisfait
non S
sans opinion
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Annexe n° 6 : Grille d’entretien avec les gestionnaires
– Est-ce que les ressources sont disponibles pour la PEC de l’HTA ?
– Pour vous comment est la qualité de la PEC de l’HTA au niveau des
ESSB?
– Quelles sont les contraintes liées à la PEC de l’HTA ?
– Quelles sont vos suggestions pour l’amélioration de la PEC ?
Annexe n° 7 : Grille d’observation des structures
– Structure accueillante
– Salle d’attente avec des bancs ?
– matériel audiovisuel ?
– signalisation ?
– cellule de PEC ?
– planning des consultations
– Circuit du malade :
– délai d’attente,
– temps de consultation,
– Salle de consultation
– matériel de consultation
– respect de l’intimité du patient
– prise de la tension artérielle
– réalisation du bilan
– pharmacie
– disponibilité des médicaments
– traçabilité
– système d’information ;
• registre, carnets patients….
• Remplissage des supports d’information ?
•
–
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