Le patient dyspnéique : de la théorie à la pratique - CursUS
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CursUS-santé Le patient dyspnéique : de la théorie à la pratique Dr Serge Lepage Prof. Titulaire Dir. Recherche clinique Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke 22 avril 2008 CursUS-santé Maladies cardiovasculaires et mortalité au Canada Fondation des maladies du cœur du Canada, 2003. CursUS-santé Le continuum de l’insuffisance cardiaque CursUS-santé IC au Canada • • • • • ~400 000 personnes affectées1 ~4500 décès par année1 106 000 hospitalisations par année*1 – mortalité à l’hôpital : 15,8 % – durée moyenne d’hospitalisation : 12,9 jours – jours-hôpital : 1,38 million – réadmission à l’hôpital : 16,6 % Pronostic – survie après 1 an : 70 à 95 %2 Coûts de soins de santé estimés à 1,4 à 2,3 milliards de dollars3 *Données tirées du diagnostic le plus responsable, primaire ou compliqué de l’année fiscale 2000 1. Hospital Morbidity Database. CIHI, 2000/2001 2. McAlister FA, et al. Am Heart J 1999;138:87-94. 3. Bentkover JD, et al. Int J Cardiol 2003;88:33-41. CursUS-santé Qu’est-ce que l’insuffisance cardiaque (IC)? • L’IC est un syndrome complexe caractérisé par une anomalie de la fonction cardiaque, qui se traduit par des symptômes cliniques et des signes de débit cardiaque affaibli ou de congestion pulmonaire ou systémique, ou en augmente les risques d’apparition ultérieure • L’IC est fréquente et diminue la qualité de vie, la tolérance à l’effort et la survie Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45. CursUS-santé Qu’est ce que l’insuffisance cardiaque (IC)? (suite) • Les nouveaux traitements ont beaucoup amélioré les pronostics et de nombreux patients peuvent à présent espérer avoir de longues périodes de stabilisation et d’amélioration des symptômes ainsi qu’une meilleure fonction cardiaque • Les directives fondées sur des preuves scientifiques nous permettent d’améliorer les résultats en dépit des difficultés liées au traitement et à la prise en charge de l’IC Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45. CursUS-santé Symptômes classiques de l’insuffisance cardiaque • Dyspnee à l’effort Surcharge liquidienne • OMI Surcharge liquidienne • Orthopnee Surcharge liquidienne • DPN Surcharge liquidienne • Fatigue Baisse CO 7 CursUS-santé IC du côté gauche • Dyspnée, orthopnée • Aucune hausse de la pression veineuse • Congestion pulmonaire aiguë grave causée par l’insuffisance ventriculaire gauche 8 CursUS-santé IC du côté droit • • • • • • • Œdème déclive Engorgement des veines jugulaires Grossissement du foie Ascites Cyanose Pression veineuse élevée Dilatation marquée du ventricule droit en raison d’une valvulopathie mitrale 9 CursUS-santé Évaluation rapide de l’ICA Nohria A et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1797-804. 10 Nohria et al JACC 2003 CursUS-santé Prévalence de l’IC au Canada Chow C-M et al. Can J Cardiol 2005;21(14):1265-71. CursUS-santé La majorité des patients sont traités par des médecins généralistes/de famille Tu K et al. Can J Cardiol 2004;20:282-91. CursUS-santé Augmentation du nombre de cas d’IC • Projection du nombre de nouvelles hospitalisations pour ICC, sur la base de projections d’augmentation faible, moyenne et élevée de population au Canada entre 1996 et 2050 Johansen et al. Can J Cardiol 2003;19(4):430-5. CursUS-santé Mortalité par insuffisance cardiaque • Taux de mortalité annuel moyen à l’hôpital au Canada : – 9,5 décès/100 patients hospitalisés de plus de 65 ans – • 12,5 décès/100 patients hospitalisés de plus de 75 ans Les patients atteints d’IC ont un mauvais pronostic, avec un taux moyen de mortalité survenant en l’espace d’un an de 33 % Lee DS et al. Can J Cardiol 2004;20(6):599-607. CursUS-santé Réadmissions pour IC • Les taux de réadmission à l’hôpital sont élevés et principalement attribuables à une IC récurrente Lee DS et al. Can J Cardiol 2004;20(6):599-607. CursUS-santé La mortalité par IC augmente avec une FEVG basse • Une FEVG élevée réduit le risque de décès Données issues des patients de l’étude CHARM (n = 7599). Suivi médian de 38 mois. Solomon SD et al. Circulation 2005;112:3738-44. CursUS-santé Les hospitalisations pour IC augmentent avec une FEVG basse • Une FEVG élevée réduit le risque d’hospitalisation pour IC Données issues des patients de l’étude CHARM (n = 7599). Suivi médian de 38 mois. Solomon SD et al. Circulation 2005;112:3738-44. CursUS-santé La mortalité par IC augmente avec l’aggravation de la classification NYHA • La classification NYHA la plus grave est associée à un risque plus élevé de décès P vs IC de classe I. Données issues des patients de l’étude DIG (n = 988). Suivi médian de 38,5 mois. Ahmed A et al. Am Heart J 2006;151:444-50. CursUS-santé Les hospitalisations pour IC augmentent d’un stade de classification NYHA à l’autre • Le risque d’hospitalisation pour toutes causes s’accroît d’un stade de classification NYHA à l’autre P vs IC de classe I. Données issues des patients de l’étude DIG (n = 988). Suivi médian de 38,5 mois. Ahmed A et al. Am Heart J 2006;151:444-50. CursUS-santé Causes de l’insuffisance cardiaque • Coronaropathie • Infarctus du myocarde • Hypertension • Diabète • Cardiopathie valvulaire • Myocardiopathie dilatée ou hypertrophique, myocardite • Cardiopathie congénitale • Pneumopathie sévère www.americanheart.org CursUS-santé Facteurs de risque de l’insuffisance cardiaque • Les facteurs de risque cardiovasculaire doivent faire l’objet d’une prise en charge énergique comprenant une médication appropriée et un changement de mode de vie pour atteindre les objectifs énoncés dans les directives nationales actuelles relatives à l’IC (Classe I, Niveau A) Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45. CursUS-santé Quels sont les signes à détecter et quelles sont les questions à poser? • Discutez avec vos patients de leurs priorités • Déterminez une thérapie assortie d’objectifs précis • Recherchez la présence de dépression et traitez-la le cas échéant • Abordez la question des testaments biologiques, des volontés de fin de vie et des décideurs au nom d’autrui • Faites un suivi minutieux et systématique de vos patients Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45. CursUS-santé Quels sont les signes à détecter et quelles sont les questions à poser? • Informez vos patients sur les signes avant-coureurs de décompensation et sur la manière d’y répondre • Abordez la question de la consommation de sel et de liquides • Surveillez le poids quotidien au réveil et notez-le dans un carnet et prescrivez-lui, si nécessaire, un diurétique dont vous personnaliserez la posologie • Mesurez la pression artérielle du patient en positions couchée et assise • Surveillez attentivement la créatinine et le potassium K+ • Éliminez les médicaments nocifs Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45. CursUS-santé Prise en charge non pharmacologique • Une activité physique régulière est recommandée à tous les patients présentant des symptômes stables et un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche • Avant de commencer un programme d’entraînement, tous les patients doivent subir une épreuve d’effort graduel pour évaluer leurs capacités fonctionnelles, vérifier la présence d’ischémie et mesurer leur fréquence cardiaque optimale (Classe IIa, Niveau B) Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45. CursUS-santé Prise en charge non pharmacologique • Tous les patients présentant une IC symptomatique doivent veiller à ne pas saler leurs aliments et ceux présentant une IC avancée doivent réduire leur taux de sel à moins de 2 g/jour • Il faut surveiller le poids quotidien au réveil des patients présentant une IC avec rétention d’eau ou une congestion mal maîtrisée par les diurétiques, ou souffrant d’un dysfonctionnement rénal ou d’une hyponatrémie graves (Classe I, Niveau C) Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45. CursUS-santé Prise en charge non pharmacologique • Il faut envisager une limitation de la consommation quotidienne de liquides à 1,5 ou 2 L/jour chez les patients souffrant de rétention d’eau ou de congestion mal maîtrisée par les diurétiques, ou souffrant d’un dysfonctionnement rénal ou d’une hyponatrémie graves (Classe I, Niveau C) • Il est déconseillé de se forcer à boire au delà de ses besoins pour prévenir la soif (Classe III, Niveau C) Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45. CursUS-santé Méta-analyse de la prise en charge multidisciplinaire de l’IC La durée des interventions dans les études groupées variait entre une visite et 30 mois. McAlister FA et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:810-9. CursUS-santé Traitement de l’insuffisance cardiaque Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45. CursUS-santé Conclusion • Syndrome en progression • Identification précoce primordiale • Traitement améliore le devenir • Suivi par clinique spécialisée • BÉNÉFICE DU RÉSEAU CursUS-santé L’électrocardiogramme 30 CursUS-santé Anatomie du système de conduction cardiaque CursUS-santé L’ECG normal 32 CursUS-santé Arythmie Palpitation Sensation du battement cardiaque Arythmie Rythme anormale – Par sa fréquence – Par sa régularité – Par son origine 33 CursUS-santé CursUS-santé Prevalence of AF 10 8 % 6 4 2 0 < 40 60 64 74 > 75 Age (years) 1 Cairns J, Connolly J. Nonrheumatic atrial fibrillation: risk of stroke and role of antithrombetic therapy. Circulation. 1991:84;469. CursUS-santé Consequences of AF • Impaired quality of life • Thromboembolic complications (stroke) • Progressive increase of atrial size • Concealed and overt tachycardiomyopathy • Overall increased mortality CursUS-santé Consequences of AF • Increased mortality – Relative risk of death – Root cause of increased mortality in AF patients CursUS-santé Objectives in Management Objectives in Management • Establish or maintain normal sinus rhythm • Ventricular rate control • Prevent stroke CursUS-santé Approche • Sur un cœur sain – La plupart des arythmies est bénigne • Sur un cœur malade – Mcas – Insuffisance cardiaque • Valeur pronostic • Traitement – Reasurrance – Medical – Electrique • Pace • Resynchronisateur CursUS-santé Les valvulopathies 40 Valvulopathies du cœur gauche 41 CursUS-santé Valve aortique Anatomie Valve normale – Tricuspide – Aire: 3-4 cm² 42 CursUS-santé Sténose aortique Étiologies Dégénérative Congénitale – Bicuspidie Rhumatismale 43 CursUS-santé Sténose aortique Manifestations cliniques Angine Syncope – Lipothymies Dyspnée (IC) 45 CursUS-santé Sténose aortique Répercussions hémodynamiques Hypertrophie ventriculaire gauche concentrique Insuffisance cardiaque – Dysfonction diastolique – Dysfonction systolique Endocardites 46 CursUS-santé Sténose aortique Investigations Echo cardiaque au repos Cathétérisme cardiaque EE – Contre-indiqué si pt symptomatique Echo dobutamine 47 CursUS-santé Sténose aortique Traitement CHIRURGIE Prophylaxie endocardite Valvuloplastie: peu utilisée – Pont vers chx – Palliation – Chx non cardiaque urgente Grande prudence avec les Bbloqueurs Éviter vasodilatateurs périphériques – Danger: baisser la post-charge avec obstruction fixe 48 CursUS-santé Sténose aortique Indications chirurgicales – SA sévère symptomatique – SA sévère asx, si doit avoit sternotomie pour autre raison (PAC, RV,…) – SA sévère asx avec – Dysfonction VG – Diminution TA à l’effort 49 CursUS-santé Insuffisance aortique Étiologies Dilatation racine aortique – Idiopathique – Marfan – HTA Rhumatismale Dégénérescence Trauma Dissection aortique Endocardite Syphilis Spondylite ankylosante PAR, Reiter – Calcifiante – Myxomateuse 50 CursUS-santé Insuffisance aortique Manifestations cliniques Dyspnée OTP Fatigue Angine de repos, soulagée par l’effort (rare) 52 CursUS-santé Insuffisance aortique Indication chirurgicale - CF 3-4 avec VG préservé - Dilatation progressive VG - Diminution VG - Mauvaise tolérance effort sur tapis 53 CursUS-santé Valve mitrale Anatomie Valve normale – Semi-lunaire – Feuillets antérieur et postérieur – Appareil sous-valvulaire 54 CursUS-santé Sténose mitrale Manifestations cliniques Intolérance à l’effort, dyspnée OTP, DPN FA – Palpitations, DRS, dyspnée Embolies cérébrales et périphériques Hémoptysies Voix rauque 55 CursUS-santé Sténose mitrale Traitements Chronotropes négatifs Coumadin Prophylaxie endocardite Valvuloplastie percutanée Remplacement chirurgical 56 CursUS-santé Sténose mitrale Indications chirurgicales – SM modérée ou sévère et CF 3-4 – Non candidat dilatation percutanée – Persistance thrombus malgré anticoagulation 57 CursUS-santé Valvulopathie Primaire ou secondaire Symptomatique ou non Souffle benin ou malin Role – Stetoscope – Echo – Medecin 58 CursUS-santé Conclusion Il y a autre chose que l’angine Rôle d’une évaluation globale Le bon médecin Expert en soins cardiaque 59 CursUS-santé Période de questions À vous de me poser une bonne question Merci de votre attention 60
