Obturations de cavités
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CŒUR DE MÉTIER NOMENCLATURE Obturations de cavités : comprendre les cotations Quel que soit le nombre de cavités, seules deux cotations pourront être appliquées et non autant de cotations que de cavités… Cela signifie aussi que si vous faites trois ou quatre cavités simples sur une face, deux d’entre elles seront prises en charge par les organismes sociaux mais pas les autres qui deviennent NPC avec devis et consentement éclairé… Explications détaillées. Par Me Rudyard Bessis, Avocat à la Cour et article prend en considération le changement introduit par la version V 38 du 18 décembre 2014 qui concerne les cavités, une face dans le secteur prémolomolaire. Dorénavant quel que soit le nombre de cavités seules deux cotations pourront être appliquées et non autant de cotations que de cavités. Cela signifie aussi que si vous faites trois ou quatre cavités simples sur une face, deux d’entre elles seront prises en charge par les organismes sociaux mais pas les autres qui deviennent NPC avec devis et consentement éclairé. Chaque obturation réalisée sur une même dent doit être cotée de façon autonome, en fonction du nombre de faces qu’elle comporte, indépendamment des autres cavités traitées. Quel que soit le nombre de cavités réalisées, il n’y a pas de limitation de cotation, hormis celle définie ci-dessus. Une obturation doit être pérenne et durer un temps raisonnable. Facturer en peu de temps la même obturation, refaite, n’est pas acceptable même si l’on évoque la faute du patient. Toute obturation ou reconstitution doit être réalisée conformément aux données acquises de la science et doit correspondre à une nécessité 42 indépendentaire 126 l Mars 2015 © iStockphoto / CentralITAlliance C Les ordinateurs de la Sécurité sociale ainsi que ceux des complémentaires santé repèrent facilement les praticiens qui n’ont que des cotations maximales pour les soins qu’ils prodiguent ! médicale. Les obturations ne sont cotées que si elles correspondent à une nécessité thérapeutique due à une atteinte tissulaire ou à une perte de substance quelle que soit son étiologie. La réalisation d’un sealent et celle d’une cavité sur la même face ne peuvent être cotées que s’il s’agit de deux actes distincts, réalisés de façon indépendante. Les obturations ne peuvent subir de dépassements d’honoraires par entente directe sauf pour les inlays ou onlays. Les matériaux utilisés ou le temps passé ne justifient pas une augmentation d’honoraires par rapport au tarif opposable. NOMENCLATURE CŒUR DE MÉTIER Les cotations des cavités Obturation : Cavité trois faces incisives-canines La restauration d’une dent inclut l’anesthésie, l’exérèse des tissus lésés, de la lésion carieuse de la dent, la préparation amélodentinaire et la protection dentinopulpaire. L’obturation peut s’effectuer avec ou sans recouvrement cuspidien. Le décompte des faces ou des angles s’entend pour une lésion. Définition de l’acte 07.02.02.05 Restauration d’une dent d’un secteur incisivocanin sur 3 faces ou plus par matériau inséré en phase plastique sans ancrage radiculaire Obturation : Cavité une face incisives-canines Définition de l’acte 07.02.02.05 Restauration d’une dent d’un secteur incisivocanin sur 1 face par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire Cotation CCAM : HBMD058 Cotation NGAP : SC 7 Base remboursement NGAP : 16,87 € Base remboursement CCAM Tarif opposable : 19,28 € Codes modificateurs : [N] Gestes complémentaires et suppléments : (ZZLP025, HBQK061) Coefficient de majoration pour les Antilles, la Guyane, La Réunion et Mayotte : 1,077 x 19,28 = 20,76 € Obturation : Cavité deux faces incisives-canines Définition de l’acte 07.02.02.05 Restauration d’une dent d’un secteur incisivocanin sur 2 faces par matériau inséré en phase plastique sans ancrage radiculaire Cotation CCAM : HBMD050 Cotation NGAP : SC 12 Base remboursement NGAP : 28,92 € Base remboursement CCAM Tarif opposable : 33,74 € Codes modificateurs : [N] Gestes complémentaires et suppléments : (ZZLP025, HBQK061 Coefficient de majoration pour les Antilles, la Guyane, La Réunion et Mayotte : 1,077 x 33,74 = 36,34 € Cotation CCAM : HBMD054 Cotation NGAP : SC 17 Base remboursement NGAP : 40,97 € Base remboursement CCAM Tarif opposable : 40,97 € Codes modificateurs : [N] Gestes complémentaires et suppléments : (ZZLP025, HBQK061 Coefficient de majoration pour les Antilles, la Guyane, La Réunion et Mayotte : 1,077 x 40,97 = 44,12 € Obturation : Cavité d’un angle trois faces incisives-canines Définition de l’acte 07.02.02.05 Restauration d’une dent d’un secteur incisivocanin sur 1 angle par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire Cotation CCAM : HBMD044 Cotation NGAP : SC 17 Base remboursement NGAP : 40,97 € Base remboursement CCAM Tarif opposable : 43 € Codes modificateurs : [N] Gestes complémentaires et suppléments : (ZZLP025, HBQK061 Coefficient de majoration pour les Antilles, la Guyane, La Réunion et Mayotte : 1,077 x 43 = 46,31 € Obturation : Cavité de deux angles de trois faces incisives-canines Définition de l’acte 07.02.02.05 Restauration d’une dent d’un secteur incisivocanin sur 1 angle par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire Cotation CCAM : HBMD047 Cotation NGAP : SC 17 x 2 Base remboursement NGAP : 81,94 € Base remboursement CCAM Tarif opposable : 86 € Codes modificateurs : [N] Gestes complémentaires et suppléments : (ZZLP025, HBQK061 Coefficient de majoration pour les Antilles, la Guyane, La Réunion et Mayotte : 1,077 x 86 = 92,62 € Maître Rudyard Bessis • Avocat à la cour Obturation : Cavité une face prémolomolaire Définition de l’acte 07.02.02.05 Restauration d’une dent d’un secteur prémolomolaire sur 1 face par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire Cotation CCAM : HBMD053 Cotation NGAP : SC 7 Base remboursement NGAP : 16,87 € Base remboursement CCAM Tarif opposable : 19,28 € Codes modificateurs : [N] Gestes complémentaires et suppléments : (ZZLP025, HBQK061 Coefficient de majoration pour les Antilles, la Guyane, La Réunion et Mayotte : 1,077 x 19,28 = 20,76 € Obturation : Cavité une face prémolomolaire plusieurs cavités Définition de l’acte 07.02.02.05 Restauration d’une dent d’un secteur prémolomolaire sur 1 face par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire Facturation : la prise en charge est limitée à deux restaurations quel que soit le nombre de lésions sur la face Cotation CCAM : HBMD053 Cotation NGAP : SC 7 Base remboursement NGAP : 16,87 € Base remboursement CCAM Tarif opposable : 19,28 € Codes modificateurs : [N] indépendentaire 126 I Mars 2015 43 CŒUR DE MÉTIER NOMENCLATURE Obturation : Cavité deux faces prémolomolaires Définition de l’acte 07.02.02.05 Restauration d’une dent d’un secteur prémolomolaire sur 2 faces par matériau inséré en phase plastique sans ancrage radiculaire Cotation CCAM : HBMD049 Cotation NGAP : SC 12 Base remboursement NGAP : 28,92 € Base remboursement CCAM Tarif opposable : 33,74 € Codes modificateurs : [N] Gestes complémentaires et suppléments : (ZZLP025, HBQK061 Coefficient de majoration pour les Antilles, la Guyane, La Réunion et Mayotte : 1,077 x 33,74 = 36,34 € Obturation : Cavité trois faces prémolomolaires Définition de l’acte 07.02.02.05 Restauration d’une dent d’un secteur prémolomolaire sur 3 faces ou plus par matériau inséré en phase plastique sans ancrage radiculaire Cotation CCAM : HBMD038 Cotation NGAP : SC 17 Base remboursement NGAP : 40,97 € Base remboursement CCAM Tarif opposable : 40,97 € Codes modificateurs : [N] Gestes complémentaires et suppléments : (ZZLP025, HBQK061) Coefficient de majoration pour les Antilles, la Guyane, La Réunion et Mayotte : 1,077 x 40,97 = 44,12 € Les autres cotations des obturations : le coiffage et la reconstitution avec tenon Coiffage pulpaire Définition de l’acte 07.02.02.05 Parage de plaie de la pulpe d’une dent avec coiffage Cotation CCAM : HBFD010 Cotation NGAP : HN Base remboursement NGAP : Néant Base remboursement CCAM Tarif opposable : Non pris en charge 44 indépendentaire 126 l Mars 2015 Obturation de cavité avec tenon radiculaire Définition de l’acte 07.02.02.05 Restauration d’une dent par matériau inséré en phase plastique avec ancrage radiculaire Cotation CCAM : HBMD042 Cotation NGAP : SC 33 Base remboursement NGAP : 79,53 € Base remboursement CCAM Tarif opposable : 79,53 € Gestes complémentaires et suppléments : (ZZLP025, HBQK061) Les tenons des reconstitutions avec ancrage radiculaire ne sont pas obligatoirement en métal et visibles à la radiographie. Cependant sa longueur doit être conforme aux données avérées de la science. Coefficient de majoration pour les Antilles, la Guyane, La Réunion et Mayotte : 1,077 x 79,53 = 85,65€ L’analyse Les obturations ne sont cotées que si elles correspondent à une nécessité thérapeutique due à une atteinte tissulaire. Les matériaux utilisés doivent être radio-opaques ou détectables par les moyens physiques. Les coiffages directs peuvent être cotés et facturés. Les obturations ne peuvent subir de dépassements d’honoraires au titre de l’entente directe sauf pour les inlays ou onlays. Les matériaux utilisés ou le temps passé ne justifient pas une augmentation d’honoraires par rapport au tarif opposable. Tous les inlays et les onlays, quel que soit le matériau utilisé, céramique, composite ou métal, font l’objet de dépassement d’honoraires, inscrits dans le support destiné à l’assurance maladie, après élaboration d’un devis conventionnel. Un inlay ou un onlay se cote en fonction du nombre de faces intéressées avec un dépassement inscrit en E.D. Une obturation doit durer un temps raisonnable conforme aux données avérées de la science. Facturer plusieurs fois la même obturation refaite en peu de temps n’est ni logique ni accepté même si l’on évoque la faute du « Facturer en peu de temps plusieurs fois la même obturation refaite n’est ni logique ni acceptée même si l’on évoque la faute du patient » patient. L’obligation de moyens n’est pas un principe encore admis en droit disciplinaire. Les cavités se cotent en fonction du nombre de parois. Il est facile, lorsque l’on a une cavité occlusale ou cervicale simple, de faire une petite extension à la fraise de part et d’autre de la dent afin de modifier la cotation une paroi en cavité à deux ou trois parois. Cette démarche peu crédible et inacceptable ne manquerait pas d’alerter les contrôleurs à l’affût de cotations illogiques au regard des RIAP. Les ordinateurs de la Sécurité sociale ainsi que ceux des complémentaires santé repèrent facilement les praticiens qui n’ont que des cotations maximales pour les soins qu’ils prodiguent. La Cour de cassation rappelle : « Qu’il résulte de la combinaison des articles 1235 et 1376 du Code civil et de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, que l’action en recouvrement de l’indu, qui est ouverte à l’organisme de prise en charge en cas d’inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, ne peut tendre qu’à la restitution par le praticien concerné des sommes qu’il a perçues à tort »(1). Toutes les cavités réalisées sur une même dent se cotent individuellement et séparément. Si sur une 11 par exemple, nous nous trouvons face à : • Une cavité MOVL séparée d’une • Cavité DOVL, séparée d’une • Cavité cervicale vestibulaire à deux parois MV et une • Cavité palatine à une paroi, L’obturation de chacune de ces cavités sera cotée séparément : Définition de l’acte 07.02.02.05 Pour les deux cavités MOVL et DOVL Cotation CCAM : HBMD047 Cotation NGAP : SC 17 x 2 Base remboursement NGAP : 81,94 € Base remboursement CCAM Tarif opposable : 86 € Définition de l’acte 07.02.02.05 Pour la cavité cervicale vestibulaire à 2 parois MV Cotation CCAM : HBMD050 Cotation NGAP : SC 12 Base remboursement NGAP : 28,92 € Base remboursement CCAM Tarif opposable : 33,74 € Définition de l’acte 07.02.02.05 Pour la cavité simple palatine Cotation CCAM : HBMD058 Cotation NGAP : SC 7 Base remboursement NGAP : 16,87 € Base remboursement CCAM Tarif opposable : 19,28 € sur le dossier, il sera indiqué la localisation de chacune des cavités et sur le document de Sécurité sociale, chacune des cotations devra être notée sur une ligne différente. Un contentieux important porte sur la contestation par les contrôleurs des cotations d’obturations qui précèdent, de quelques jours ou quelques semaines, la facturation d’un inlay-core. Nous pouvons comprendre que, parfois, les patients n’étant pas décidés sur la pose d’une prothèse préfèrent la mise en place d’une obturation qui sera remboursée et qui en fait ne leur coûtera rien. Puis dans un second temps, ils acceptent l’élaboration d’une prothèse dont le seul support possible reste un inlay-core. On ne peut pas coter un acte qui, dans la réalité thérapeutique, n’est pas une réalisation définitive mais uniquement provisoire dans l’attente que le patient change d’avis. Il est préférable de facturer et de poser un inlay-core et une couronne provisoire si cela est accepté par le patient. Autrement, si le patient est réticent et qu’il préfère la pose d’un composite dans l’attente de la réalisation d’une couronne prévue à long terme, il est compréhensible que la cotation de l’acte s’impose pour un praticien qui a fait son travail en conscience. Mais si l’objectif final de l’obturation est provisoire alors la cotation devient critiquable. De plus, ces reconstitutions, pas suffisamment rétentives, cassent souvent et le praticien se trouve devoir refaire ou consolider les mini fractures répétitives. Doit-il pour autant coter et faire supporter à la collectivité les retards d’une décision prothétique qui s’impose ? Le problème reste entier car il porte sur le devoir de conscience du praticien qui devrait refuser le « bricolage » thérapeutique d’autant que les contrôleurs vous reprocheront les cotations multiples sur une même dent fragile. Il arrive qu’à la suite de fracture, des patients viennent consulter avec en main un pan de leur dent fracturé. Le collage de cette partie de dent est coté en fonction du nombre de parois reconstituées. Le « matériau » de reconstitution devient l’organe dentaire lui-même. Si la fracture intéressait trois faces d’une incisive, la cotation sera HBMD054. Les tenons des reconstitutions avec ancrage radiculaire ne sont pas obligatoirement en métal et visibles à la radiographie. Cependant sa longueur doit être conforme aux données avérées de la science. Il existe un contentieux portant sur la longueur des tenons servant d’ancrage radiculaire à un matériau de reconstitution. Il est alors évoqué les données avérées de la science par les contrôleurs dentaires pour critiquer les reconstitutions coronaires avec tenon et pour réclamer une sanction disciplinaire. Il est vivement conseillé que la longueur des tenons ne soit pas symbolique voire invisible. Le tenon doit servir à une rétention radiculaire certaine de l’obturation coronaire. 1 - Cass. civ. 2e, 11 octobre 2005, pourvoi n° 04-30.363, Arrêt n° 1480 ; 11 octobre 2005, pourvoi n° 04-30.362. Arrêt n° 1479 ; 11 octobre 2005, pourvoi n° 04-30.364, Arrêt n° 1481 ; 11 octobre 2005, pourvoi n° 04-30.365, Arrêt n° 1482.
