Rage (Rabies)

Rage (Rabies)
une maladie historique qui n’est pas émergente
et pourtant d’actualité en Asie…
MS. IFMT. juil2004. sémin.
Encéphalites
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Généralités
• R: encéphalite spécifique due à un virus hautement
neurotrope et pathogène
• Zoonose, touchant de nombr. mammifères, et l’H . / accident
• Tous les animaux infectés développent encéphalite mortelle
• Ils transmettent le V. / leur salive en phase finale de l’E
• Vaccination efficace disponible Æ protection post-exposition possible vu la longue durée d’incubation de la R
• les PED n’ont pas les moyens p. vacciner / lutter à gde échelle
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Épidémiologie (1)
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55.000 morts par an ( 95% en Asie) (sous estimation)
en grande partie évitables..
10è rang des décès / mal infectieuse dans le monde !
50% cas surviennent chez l’enfant (nombr. cas non vacccinés)
6,5 millions doses de vaccin délivrées / an
Chien : cause 88% des cas mondiaux
Un pb de PED
Pas de cas humains dans les pays développés
Même si R sauvage y sévit encore
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Rage : DALYs
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Épidémio (2): l’Asie
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95% des morts surviennent en Asie !
En surtout Inde (35.000 morts/an)
Encore un pb au Vietnam et Cambodge, et ailleurs…
Asie : Japon, Hong Kong, Singapore = indemnes
Thaïlande à la pointe des recherches vaccinales
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Épidémio (3): animaux en cause
1.
2.
3.
4.
5.
Chien = de loin n°1 : 88% des accidents et décès,
chiens errants Æ « rage des rues » (Asie)
chien domestique surtout chiots < 1 an (maj. en Thaïlande)
Canidés sauvages : loup, renard
Félidés exceptionnellement ( chat)
Nombreux autres carnivores sauvages racoon, mangouste
Chauve souris ( R des chiroptères ): inquiétude aux USA
Réservoir de V sans développer de maladie ?
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Épidémio (4) : transmission
• Salive d’animal enragé transmet le V lors de :
– morsure / léchage / griffure
• Incubation longue: 1 – 3 mois (extr.qqs j. à plusieurs années)
• longue phase de latence : le V envahit le tissus nerveux SNC,
puis les n périphériques, et de là, les glandes salivaires…
• une fois signes encéphaliques présents Æ mortalité 100%
• le V n’est présent dans la salive de l’animal qu’en phase
terminale encéphalitique: décès animal peu après (max 10j)
• la durée de la quarantaine animale est donc de 10 jours
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Épidémio (5): risque de transmission
• Catégorie 1
Æ pas de traitement requis
toucher, nourrir l’animal, être léché sur peau intacte
Æ traitement requis Vaccin
• Cat 2:
être mordillé, égratigné, léché sur peau lésée (pas de sang)
Æ traitement Vaccin + Immunoglobulines
• Cat 3:
morsure / griffure (sang visible) ou léché sur muqueuse
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Le virus
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Famille des rhabdoviridae
Æ genre Lyssavirus
Virus ARN enveloppé,
contient nombr. protéines
immunogènes : N, P, M, G, L
• le V. a été séquencé
• Il se reproduit dans la cellule hôte (neurone)
• Il en altère le fonctionnement (pas de lésions visibles),
notamment les activités rythmiques
(sommeil, rythme respiratoire et cardiaque)
• Il chemine dans l’organisme en empruntant les axones
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Rage. Virus. Réplication
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La maladie
• Incubation longue
• Début par - signes pseudo-grippaux
- dysphagie
- paresthésies autour de la zone de morsure
• Puis signes encéphalitiques (qqs j + tard)
- tr neuro-psy : agitation, anxiété, hallucinations
- tr du comportement, « rage furieuse »,
hydrophobie (50% cas)
• Décès en moins de 1 semaine
( 4 cas de survie documentés chez anciens vaccinés )
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Diagnostic
1. Chez l’animal
• examen post mortem du cerveau:
– 1. technique dFA test Æ résultat en qqs heures
(direct fluorescence antibody qui détecte des AG du virus)
– 2. Histopathologie cerveau : corps de Negri (sensibil. 50%)
• mais…l’animal n’est pas souvent attrapé
2. Chez l’homme (peu d’intérêt)
– diagnostic difficile (salive, LCR, biopsie cutanée)
– sensibilité faible
– PCR en cours de mise au point
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DFA test
direct fluorescence antibody test
sur prélèvement cérébral
Test + : fluo+
Test nég. pas de fluo
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Negri bodies in the
cytoplasm of a Purkinje
cell (light microscope)
(human cerebellum,).
Virus budding from
an inclusion (Negri body)
into the endoplasmic
reticulum in a nerve cell.
A. Negri body.
B. Notice the
abundant
RNP in the
inclusion.
C. Budding
rabiesvirus
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Histopathologie cérébrale
encéphalite
Corps de Negri
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Moyens de lutte
1.
Mesures animales :
–
–
–
–
2.
mettre l’animal mordeur en quarantaine ou récupérer sa tête
éradiquer les chiens errants / lutter contre le trafic animal + + +
vacciner tous les chiens
vacciner la faune sauvage (renards en Europe)
Prophylaxie chez l’homme :
1.
Post-exposition (« v curative ») :
a) Vaccin seul = catégorie d’exposition 2
b) Immunoglobulines + vaccin = catégorie d’exposition 3
2. Pré-exposition (v préventive): vétérinaires, voyageurs (vaccin seul)
3.
Effort communautaire: santé publique / vétérinaire / médecin
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Vaccination anti-rabique humaine
• Distinguer les 2 situations pré- et post-exposition et les 3 catégories de R
Æ les doses , intervalles et l’adjonction d’I-globulines diffèrent + + +
• Vacciner rapidement sans perdre de temps
• Le doute doit profiter au malade (en cas de doute Æ traiter..)
• La vaccin peut être arrêtée si l’animal en quarantaine ne montre aucun
signe de maladie à J10
• La voie IM est le deltoïde, jamais la fesse !
• Vaccin intradermique croix rouge thai = moins cher et meilleurs résultats
– > 70.000 sujets vaccinés,
– mais difficultés techniques (ID) et
– schémas variables selon R et type de vaccin : 2-1-1 // 8-0-4-0-1-1 // 2-2-2-0-1-1 …
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Vaccins (3 types) et Sérums (2 types)
Vaccin ancien
( Pasteur)
produits sur
cerveau animal
Nombreuses
injections IM
1/j x 14j +
rappels
Risque de
neurotoxicité
Vaccin moderne
(1970) produits /
culture cellules
ou œuf
Vaccin
Immuno-glob
thailandais
animale
intradermique
(cheval)
Injecter autour de
la plaie la dose
max possible,
le reste en IM
4 à 5 injections
IM par ex à J
1-3-7-14-28
(3 dose p vaccination
préventive :JO-7-28)
Risque neurotoxique nul
Immuno-glob
humaine
Formation
spécifique des
personnels
dose utilisée
1/5 de dose
IM
Risque
allergique
Coûteuse
Progrès majeurs sur la rage
1.
Progrès dans l’organisation de la lutte contre la rage
•
•
2.
mais il reste des barrières culturelles et matérielles.
notamment la vaccination des chiens
Utilisation des gammaglobulines spécifiques
•
•
d’origine humaine (Thai Red Cross) (donneurs de sang)
d’origine équine (sans danger si purifiées)
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Progrès majeurs sur la rage (suite)
3. Progrès dans les vaccins
1.
Abandon des vaccins anciens (pas partout, pour raison de coût)
•
•
•
2.
vaccins « anciens » cultivés sur tissus nerveux et
mal purifiés : Æ peu immunogènes,
Æ risque d’encéphalopathie grave
Mise au point de vaccins modernes
•
•
•
3.
virus cultivé sur cellules (Vero) ou sur œuf embryonné poule canard
purifiés : ne contiennent pas d’AG de tissus cérébral (myéline)
Immunogénicité majorée
Voie d’administration intra-dermique
•
•
immunogénicité majorée (100% d’anticorps neutralisants; titre > 0.5ui/ml)
coût diminué de 60% (doses requises = 1/ 5 de dose / IM)
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Rage dans la région SE Asie
• Thailande :
–
–
–
–
–
1 enfant / 3 < 15 ans a été mordu / chien dans sa vie
1 enfant / 2 est en contact domestique avec un chien
72% des enfants mordus ont reçu un traitement post exposition
150.000 doses de vaccin anti-rabique sont délivrées / an (1998)
Séro-prévalence parmi les chiens (non vaccinés) = 55% + en 1997
la moitié sont des jeunes chiens < 1 an
(Mitmoonpitak et al., Centre Nation de réf rage, Bangkok)
– Programme national de vaccination sur 5 ans – éradication de la rage
humaine - avec vaccin ID Thai RedCross : schema 2-2-2-0-1-1
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Rage dans la région SE Asie
• Vietnam :
– 1991 – 95 : 1860 cas humains déclarés
– 1996 – 2002 : 784 cas (surtout Nord et hauts plateaux)
– < 30% des chiens domestiques sont vaccinés
• Cambodge
– Les décès annuels / rage sont > à ceux du paludisme !
– 150 chiens mordeurs examinés/an à Inst Pasteur du C.: 56% Rage +
– Vaccin utilisé: Inst Past Nha Trang (Vietnam) (non recommandé /
OMS) (raison de coût…)
– Programme national de lutte contre la rage (avec OMS)
– Projet de passer au vaccin cellulaire
– 2002: 13.000 consult. Æ 75.000 doses de vaccin injectées à IPP
10 – 15% d’abandon avant 5 doses (45% en 1995)
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Rage en Inde
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