KAWASAKI: GENERALITES
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18/03/2015 KAWASAKI: GENERALITES • Syndrome-Maladie… MALADIE DE KAWASAKI quoi de neuf ? • Polymorphisme lésionnel STATES OF ART 2015 MM. BEKKAR Cardio-pédiatre Unité de Cardiologie pédiatrique KAWASAKI: GENERALITES • Décrite par Tomisaku KAWASAKI en 1961 à Tokyo (premier papier en 1967) KAWASAKI: GENERALITES KAWASAKI: GENERALITES • Vascularite multi-systémique • Plus fréquente chez le garçon (sex ratio de 1.6/1) AGE: • Tous les groupes ethniques • Tous les âges pédiatriques (85 % des cas avant 5 ans) • Prédilection les enfants < 5 ans. • Survient dans 80 % des cas entre 2 et 5 ans • Les patients < 1 an ou > 8 ans sont rares mais ont un risque plus élevé d'anévrisme coronaire D’après Newburger JW et al., Circulation. 2004 1 18/03/2015 KAWASAKI: GENERALITES KAWASAKI: Epidémiologie • 1ère cause de cardiopathie acquise de l'enfant • Incidence 2012: RAA • 1ère 240 cas / 100 000 enfants < 5 ans en au Japon 15 à 25 enfants/ 100 000 < 5 ans aux USA et au Canada. vascularite de l’enfant ≤ 5 ans PURPURA RHUMATOÏDE Uehara R, Belay E. Epidemiology of Kawasaki disease in Asia, Europe, and the United States. J Epidemiol 2012;22:79–85 KAWASAKI: Epidémiologie KAWASAKI: Epidémiologie FRANCE: • Incidence Données épidémiologiques de la MK en France : le registre KAWANET SFP 2014 EUROPE: 75 médecins de 53 centres ont inclus 367 patients(209H,158F) d’âge moyen 2,4 ans, d'origine européenne(67%) et africaine (15%). 99% des patients ont reçu des IgIV dans un délai de 6 j Les complications cardiaques(n=186): dilatation coronaire(28%), péricardite(17%), Anévrysme coronaire (4%). 20% étaient résistants à la 1ère dose. 135 MK complets, 56 MK incomplets 118 MK douteux. KAWASAKI: GENERALITES KAWASAKI: Epidémiologie • Incidence GRAVITÉ: ALGERIE: Centre Période Nombre de cas Service de pédiatrie EPH Birtraria, Alger sept 2005 - déc 2011 93 cas CHU Tizi Ouzou mai 2007- avril 2012 28 cas Service MIP Janvier 2011 - janvier 2013 maladie inflammatoire grave, pouvant engager le pronostic vital immédiat et compromettre le devenir cardiovasculaire. 15 cas 2 18/03/2015 KAWASAKI: GENERALITES Touche essentiellement les artères de moyen calibre avec un tropisme électif pour les artères coronaires (gravité de la maladie) KAWASAKI: GENERALITES EVOLUTION ET PRONOSTIC: Les complications coronaires surviennent dans 20 à 25 % des cas, chez les enfants non traités. Suzuki A et al. (1986). "Coronary arterial lesions of Kawasaki disease: cardiac catheterization findings of 1100 cases". Pediatric Cardiology L'administration PRÉCOCE d'immunoglobulines humaines IV a transformé le pronostic en diminuant par 5 le risque d'anévrisme coronaire. Effet souvent spectaculaire sur la fièvre et l’altération de l’état général. KAWASAKI: GENERALITES KAWASAKI: ETIOPATHOGENIE KAWASAKI: ETIOPATHOGENIE KAWASAKI: ETIOPATHOGENIE …un lien avec entre les variations des vents dans la couche troposphérique et les pics d’incidence de MK ! …un lien avec la PLUVIOMÉTRIE : Rodó X, Ballester J, Cayan D, et al. Association of Kawasaki disease with troposphere wind patterns. Sci Rep 2011 saison des pluies au Costa Rica et au Japon les mois les plus secs en Inde. Major epidemics of monthly KD incidence in Japan. 3 18/03/2015 KAWASAKI: ETIOPATHOGENIE KAWASAKI: ETIOPATHOGENIE SAISONNALITÉ SAISONNALITÉ pics d’incidence: en hiver (Canada, Corée, Japon) en été (Corée) au printemps (Taiwan) en automne (Inde, Costa Rica). Répartition saisonnière LA MALADIE DE KAWASAKI Expérience du service des Maladies infectieuses EHS Canastel ORAN KAWASAKI: ETIOPATHOGENIE ETIOPATHOGENIE: VIRUS ? INFECTION ? Virus? Adénovirus, EBV, parvovirus, HSV, para-influenzae, VIH, rougeole, varicelle, Bocavirus Rowley A H. Curr Opin Pediatr 2007. Confocal immunofluorescence for Kawasaki Disease intracytoplasmic inclusion bodies (green) and cytokeratin (red) in formalin-fixed, paraffinembedded cilated bronchial epithelium. KAWASAKI: ETIOPATHOGENIE KAWASAKI: ETIOPATHOGENIE - Super antigène évoqué? INFECTION ? Bactéries? Streptocoque pyogène, staphylocoque doré, mycoplasme, chlamydiae - Super antigène évoqué? Etude prospective multicentrique ne montre pas de différence de production de super antigène entre les patients ayant la MK ou d'autres syndromes fébriles Burgne r D . I nt J Infect Dis 2005 Leung DY e t al., J pediatr 2002. Rowley A H. Curr Opin Pediatr 2007. Kawasaki Syndrome: Where Are the Answers? Pediatrics 2013 •Meissner, et al. 4 18/03/2015 ETIOPATHOGENIE ETIOPATHOGENIE - Antigène classique? Searching for the cause of Kawasaki disease - cytoplasmic inclusion bodies provide new insight Anne H. Rowley, Susan C. Baker, Jan M. Orenstein & Stanford T. Shulman Réponse immunitaire de type oligoclonale. Présence de plasmocytes producteurs d'IgA oligoclonaux dans bronches et dans tissus inflammatoires suggère une porte d'entrée respiratoire et un rôle primordial des plasmocytes ETIOPATHOGENIE: GÉNÉTIQUE ETIOPATHOGENIE Hypothèse: interaction prédisposition génétique-exposition à un agent environnemental • Prévalence nettement plus élevée au Japon et chez les enfants d'origine japonaise • Formes récurrentes ou familiales décrites dans la littérature japonaise avec un taux de 1 à 3 % • Cas familiaux avec incidence 10 à 15 fois plus élevée dans les fratries japonaises • Prédominance de certains HLA (HLA-BW22, HLA-BW51) • Variations saisonnières de l'incidence de la maladie de Kawasaki (Décembre-Mai) CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES les critères proposés par le Mucocutaneous Lymph Node Syndrome Research Commitee et validés par le Center for Disease Control (CDC) Regroupant les critères majeurs décrits initialement par Kawasaki [*] et actualisés par l’American Heart Association [**]. * Kawasaki T. Acute febril Mucocutaneous Lymph Node Syndrome: clinical observations of 50 cases. Jpn J Allergol 1967 SYNDROME ADÉNO-CUTANÉO-MUQUEUX ** American Heart Association Commitee on Rhumatic fever endocarditis and Kawasaki disease. Diagnostic guidelines for Kawasaki’s disease. Am J Dis Child 1990 ** Burns JC, Glode M. Kawasaki Syndrome. Lancet 2004 5 18/03/2015 CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES Fièvre de plus de 5 jours + au moins 4 critères suivants CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES Conjonctivite CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES Atteinte muqueuse CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES Atteinte muqueuse ALGERIE Manifestations dermatologiques de la maladie de Kawasaki : étude prospective portant sur 93 cas H. Boudiaf , L. Fernane , H. Hamadouche , Y. Aouabed , F. Fernini Service de pédiatrie, EPH Birtraria, Alger, Algérie Annales de Dermatologie et de Vénéréologie, Volume 139, Supplement, December 2012 6 18/03/2015 Localisation périneale CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES Atteinte des extrémités CRITÈRE MAJEUR !! CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES Desquamation palmo-plantaire typique CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES Inflammation sur cicatrice de BCG Actuellement considérées au Japon comme un signe précoce et très spécifique de la maladie CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES Forme psoriasiforme CARACTÉRISTIQUES BIOLOGIQUES Il n’existe aucun marqueur biologique spécifique de la maladie ! Elévation VS, CRP et fibrinogène Hyperleucocytose (PNN et formes immatures), anémie, thrombocytose Hypo-albuminémie, hyponatrémie, augmentation des transaminase et GGT Pyurie aseptique, protéinurie, hématurie Hyperleucocytose du liquide synovial Méningite lymphocytaire aseptique Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Diagnosis, Treatment and long-Term Management of Kawasaki Disease. A statement for health professionals from the Committee on Reumatic fever. Endocarditis and Kawasaki Disease in the Young AHA. Pediatrics 2004 7 18/03/2015 CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL…ou « les facettes variables » FRANCE: Données épidémiologiques de la MK en France : le registre KAWANET SFP 2014 Symptômes VIRUS fréquences fièvre: 5j 63% conjonctivite 85% chéilite 80% exanthème 74% érythème oral 61% modifications des extrémités 57% adénopathies 49% œdème 47% langue framboisée 45% DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL BACTERIES Epidermolyse staphylococcique Rougeole Bilan initial si suspicion de Kawasaki ? 1°) Sanguin NFS, VS, fibrinogène, CRP ionogramme + albumine, transaminases, GGT, bilirubine SCARLATINE 2°) Bandelette urinaire +/- ECBU 3°) ECG 4°) Echographie cardiaque 5°) +/- Echographie abdominale 6°) +/-Echo-doppler des vaisseaux du cou et des artères mésentériques 7°) Strepto-test, sérologies virales pour éliminer un diagnostic différentiel Choc toxinique staphylococcique 8 18/03/2015 FORMES ATYPIQUES Echo-doppler VASCULAIRE Tableau clinique dominé par un symptôme inhabituel: convulsions, œdème pulmonaire, diarrhée sanglante, ascite, obstruction des voies aériennes supérieures, épiglottite, adénopathies cervicales compressives ou hémolyse et défaillance multi-viscérale, Syndrome néphrotique, hypoNa…. (A) épaississement pariétal hyperéchogène de l’aorte, de l’artère mésentérique sup et du tronc cœliaque en échographie (B) dilatation fusiforme de l’artère mésentérique sup, du tronc caeliaque au scanner PRESENTATION VASCULAIRE PRESENTATION OPHTALMOLOGIQUE Ischémie intéressant surtout la face dorsale de la main gauche et épargnant le pouce. PRESENTATION CARDIAQUE PRESENTATION NEUROLOGIQUE IRM (coupe transversale T2) et angiographie par résonance magnétique (angiographie temps de vol, vue inferieure) chez un garçon de 8 mois ayant présenté une hémiplégie droite révélant une MK lésion ischémique du noyau lenticulaire gauche et rétrécissement du segment M1 de l’artere cérébrale moyenne gauche. 9 18/03/2015 FORMES ATYPIQUES LES FORMES INCOMPLÈTES Patients ayant eu une fièvre depuis au moins 5 j et au moins 2 critères cliniques de MK, sans cause évidente, et des critères bio en faveur d'une inflammation systémique FORMES DE L'ADULTE Différent de la « forme atypique » Manque un ou plusieurs des 5 critères diagnostiques majeurs (conjonctivite bilatérale, atteinte de la muqueuse oropharyngée, exanthème polymorphe du tronc, atteinte des extrémités et des ganglions cervicaux) première fois en 1977 symptômes majeurs décrits identiques Troubles digestifs, atteinte hépatique, Plus fréquentes chez les enfants les plus jeunes, à risque d'anomalies coronaires Signes articulaires et encéphalites sont plus fréquent Diagramme décisionnel proposé par l'American Academy of Paediatrics pour aider à la prescription d’IgG dans les formes incomplètes Critéres de gravité LES FORMES INCOMPLÈTES La maladie de Kawasaki chez l’enfant de moins de six mois L. Csaszar Goutchkoff, M. Chouchane, J.V. De Monleon, S. PerezMartin, S. Falcon-Eicher, C. Bonnet, F. Huet CHU – Hôpital d’Enfants, Dijon, France SFP La MK peut avoir une présentation incomplète chez les nourrissons < 6 mois. La survenue plus fréquente de complications coronariennes dans cette population justifie la nécessité d’accéder rapidement à l’échographie cardiaque en cas de fièvre prolongée chez les enfants de cette tranche d’âge, qu’ils aient ou non d’autres critères en faveur de cette pathologie. ECHOGRAPHIE CARDIAQUE Echographie anormale Manifestations cardiovasculaires Taille normale des artères coronaires et valeurs de 2 et 3 DS • Fréquentes • ECG ET Echocoeur toutes les semaines!!! • Phase secondaire+++(>10ème jour) • Myocardite-péricardite-coronarite • Cause de décès par – Infarctus du myocarde – Rupture d’anévrisme… Newburger JW et al., Circulation. 2004 10 18/03/2015 Complications cardiovasculaires • ECG et échographie hebdomadaire – Dilatation des artères coronaires – Anévrismes coronaires – Infarctus – Myocardite avec possible insuffisance VG sévère – Péricardite, épanchement péricardique – Fuites valvulaires par inflammation des valves cardiaques et particulièrement la valve mitrale (1 %) – Troubles conductifs et troubles du rythme par inflammation du tissu de conduction Les anévrismes coronaires ? Les anévrismes coronaires • Entre le 10ème et le 25ème j d'évolution • Souvent multiples et siègent habituellement dans la partie proximale des artères coronaires • Pronostic cardiaque dépend essentiellement de leur TAILLE ! Facteurs prédictifs de développement des anévrysmes Selon le ministère de la santé Japonaise Coronaire anormale si la lumière est > 3 mm avant 5 ans Coronaire anormale si la lumière est > 4 mm après 5 ans Coronaire irrégulière ou coronaire dont un segment fait plus de 1,5 x le segment adjacent 1. Age < 1 an et > 8 ans 2. Sexe masculin 3. Fièvre et une éruption prolongées 4. Persistance de la fièvre après les Ig nécessitant une 2ème dose Selon l’American Heart Association Anévrysmes de petite taille < 5mm Anévrysmes de taille moyenne entre 5 à 8 mm Anévrysme géant > 8 mm 5. Intensité et persistance du synd inflam, de la thrombocytose, de l’anémie, de l’hyperleucocytose et de l’élévation de la CRP 6. Persistance d’une albuminémie basse Facteurs prédictifs de régression des anévrysmes EVOLUTION 1. Petite taille 1°) La phase aiguë (J0-J10) : 2. Âge < à un an atteinte cardiaque rare 3. Morphologie fusiforme plutôt que saculaire 4. Localisation distale 2°) La phase subaiguë (J10-J20) : diagnostic de complication coronaire 3°) La phase de convalescence (J20-J70) : constatation d’anévrysmes et de sténoses cicatricielles en cas de complication coronaire à la 2ème phase 11 18/03/2015 ECHOCARDIOGRAPHIE RADIO. DU THORAX • bon examen diagnostique des dilatations et sténoses, mais qui n’est pas performant pour l’ischemie ou la fibrose ! • En l’absence de dilatation ou en présence d’une dilatation transitoire en phase aigue, elle doit être renouvelée à 1 mois, 2 mois, 6 mois, 1 an puis à 5 ans ECHOCARDIOGRAPHIE ECHOCARDIOGRAPHIE CG CD Thrombus dans l’IVA Aorte Dilatation anévrysmale des artères coronaires ECHOCARDIOGRAPHIE CORO-SCANNER Thrombus Aorte dans l’IVA Dysfonction ventriculaire gauche sévère en échocardiographie Dilatation anévrysmale des artères coronaires au scanner 12 18/03/2015 CORO-SCANNER CORO-SCANNER Dilatation anévrysmale de l’IVA en chapelet au scanner anévrysme géant (> 9 cm de diamètre) de la CD qui comprime le VD SCANNER THORACIQUE Circulation 2005;112:e66-7 CATHÉTÉRISME CARDIAQUE Nodules pulmonaires au scanner CATHÉTÉRISME CARDIAQUE J Thorac Cardiovasc Surg 2004 13 18/03/2015 Quelle est l’histoire naturelle des complications coronaires de la MK ? À l’autopsie… • Disparition complète dans plus de 50% des cas même en cas d’anévrisme • Occlusion coronaire; sténoses localisées ou multiples parfois très tardives… • Gravité des lésions tardives car multiples et chirurgie difficile Anévrisme thrombosé et rompu à la partie initiale de l’IVA TRAITEMENT Anévrisme thrombosé et rompu à l’origine de l’artère coronaire gauche COTICOIDES ? Pediatrics 2012 Intérêt des bolus de corticoïdes associés à la 2ème dose d’IgIV dans les formes réfractaires ou résistantes COTICOIDES ? Rechercher les résistants ? Egami K et al., J Pediatr 2006 Score prédictif d’Egami A calculer avec les données du jour de la perfusion d’IgIV 1 point pour - infants less than 6 months old, - before 4 days of illness, - platelet count <or= 300 x 10(9)/L, - CRP >or= 80 mg/L, 2 points pour ALAT >or= 80 IU/L Avec un cut off > ou égal à 3: identification des résistants avec Se 78% et Sp 76% 14 18/03/2015 ALTERNATIVES: infliximab (anti-TNF alpha) ALTERNATIVES: ULINASTATIN ALTERNATIVES: Anakinra or Kineret (anti-IL 1) Stratification du risque : Recommandations M3C-Necker De par son action anti-neutrophilique, l’ULINASTATIN administré avec les IgIV et l’aspirine pourrait diminuer le nombre de patients résistants aux IgIV (13 % versus 22 %, p < 0,001) Vaccination et MK CONCLUSION • Malgré sa rareté, une préoccupation prioritaire des pédiatres. • La maladie de Kawasaki est marquée d’un grand polymorphisme lésionnel susceptible d’égarer le diagnostic. L'administration d‘Ig humaine peut entraver l'efficacité des vaccins constitués de VVA (vaccins ROR et la varicelle). Attendre au minimum 6 sem après (de préférence 3 mois) avant d'administrer ce type de vaccins. • La sémiologie, la topographie et la chronologie sont les 3 éléments de repère pour pouvoir prendre le pari d’une maladie de Kawasaki. • Si le patient a reçu des vaccins constitués de VVA au cours des 2 sem précédant la perfusion, un contrôle des AC protecteurs post-vaccinaux peut être nécessaire en vue d'un éventuel rappel • Ig H contenant des anticorps anti-érythrocytaires, son administration peut être suivie de façon transitoire d'un test de Coombs + 15
