Actualités sur la maladie de Kawasaki

Médecine
& enfance
Actualités sur la maladie
de Kawasaki
CARDIOPÉDIATRIE
F. Bajolle, centre de référence
Malformations cardiaques congénitales
complexes, M3C-Necker,
hôpital Necker-Enfants Malades, Paris
La maladie de Kawasaki est une vascularite qui touche essentiellement l’enfant
de moins de cinq ans et plus fréquemment les garçons que les filles. Il peut
exister des formes chez le jeune nourrisson de moins de un an, auxquelles il
faut penser car elles sont plus à risque d’anévrisme coronaire. Les progrès thérapeutiques ont permis de diminuer l’incidence des atteintes coronaires de
25-30 % à 3-5 %. Le diagnostic reste clinique, et le pédiatre de ville a un rôle
majeur à jouer dans la prise en charge rapide de cette maladie. Il va adresser
le patient aux urgences, car le traitement initial repose sur une perfusion lente
d’immunoglobulines humaines associée à de l’aspirine à dose anti-inflammatoire. Certains patients, dits réfractaires, restent fébriles ou le redeviennent
dans les trente-six heures suivant la fin de la perfusion d’immunoglobulines.
Ces patients ont un risque plus élevé d’atteinte coronaire et nécessitent un
renforcement du traitement médical. Le suivi cardiologique à long terme est
organisé en fonction de l’existence ou non d’une atteinte coronaire.
Rubrique dirigée par F. Bajolle
GÉNÉRALITÉS
La maladie de Kawasaki, deuxième vascularite la plus fréquente de l’enfant
après le purpura rhumatoïde, a été décrite par le médecin japonais Tomisaku
Kawasaki il y a cinquante ans. Son diagnostic est clinique et fait poser l’indication d’un traitement intraveineux par
immunoglobulines humaines (IgIV), associé à de l’aspirine à dose anti-inflammatoire [1]. La tranche d’âge la plus touchée se situe entre six mois et cinq ans.
Plus de la moitié des cas surviennent
chez des enfants de moins de deux ans.
Cette maladie touche plus fréquemment
les garçons (1,5/1). Décrite initialement au Japon, puis à Hawaï, aux EtatsUnis, au Canada et en Europe, l’incidence de la maladie augmente globalement
dans le monde entier. Elle est évaluée à
216 cas pour 100 000 enfants de moins
de cinq ans par an au Japon [2]. En France, elle est probablement de mieux en
mieux diagnostiquée, et l’estimation de
l’incidence serait d’environ 600 nouveaux cas par an, mais il n’existe pas de
registre national à ce jour. La maladie
résulte probablement de l’exposition à
un agent étiologique ou environnemenmars 2013
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tal, couplée à une prédisposition génétique [3, 4]. En effet, l’incidence plus élevée relevée au Japon et chez les enfants
d’origine japonaise vivant aux EtatsUnis ou en Grande-Bretagne, ainsi que
l’observation de cas familiaux suggèrent
cette prédisposition génétique. Les épidémies hivernales et printanières et
l’âge de survenue de la maladie sont des
arguments en faveur d’une origine infectieuse. La gravité est due au fait que
les coronaires peuvent, essentiellement
lors de la phase subaiguë, être lésées et
le siège d’anévrismes [5]. Les facteurs
prédictifs de développement d’anévrismes coronaires sont un âge inférieur
à un an et supérieur à huit ans, le sexe
masculin, un retard diagnostique
(fièvre et éruption prolongées), le caractère réfractaire, l’intensité et la persistance des perturbations biologiques.
Les facteurs prédictifs de régression des
anévrismes sont : anévrismes de petite
taille, fusiformes et distaux, âge inférieur à un an.
TABLEAUX CLINIQUES
Bien qu’il n’existe pas de signe clinique
ou biologique pathognomonique de la
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Critères cliniques et paracliniques, classiques et supplémentaires
Figure 1
Inflammation sur la cicatrice de BCG
Critères cliniques classiques :
첸 conjonctivite bulbaire non purulente
첸 atteinte muqueuse : pharyngite, chéilite, langue framboisée, stomatite
첸 exanthème polymorphe du tronc
첸 atteinte des extrémités : érythème des paumes des mains et/ou des plantes des pieds, œdème
palmo-plantaire, desquamation palmo-plantaire secondaire
첸 atteinte unilatérale des ganglions cervicaux : adénopathies de plus de 1,5 cm de diamètre
Critères biologiques classiques :
첸 élévation de la VS
첸 élévation de la CRP
첸 hyperleucocytose
첸 anémie
첸 thrombocytose
첸 hypoalbuminémie
첸 hyponatrémie
첸 augmentation des transaminases et des gamma-GT
첸 pyurie aseptique, protéinurie, hématurie
첸 hyperleucocytose du liquide synovial
첸 méningite lymphocytaire aseptique
Critères biologiques supplémentaires :
첸 albumine ≤ 3 g/dl
첸 anémie pour l’âge
첸 plaquettes ≥ à 450000 au 7e jour
첸 GB ≥ 15 000
첸 ECBU ≥ 10000 GB
Echographie cardiaque anormale
Figure 2
Desquamation typique en doigt de gant
Critères cliniques supplémentaires :
첸 cardiovasculaires : dilatation des artères coronaires, anévrismes coronaires, infarctus, myocardite
avec possible insuffisance cardiaque congestive, péricardite, épanchement péricardique, fuites
valvulaires, anévrismes des vaisseaux du cou, des artères rénales, spléniques, hépatiques,
pancréatiques, génitales, gangrènes distales et pseudo-Raynaud
첸 digestifs : diarrhées, vomissements, douleurs abdominales, hydrocholécyste, dysfonction
hépatique
첸 respiratoires : toux et rhinorrhée
첸 neuroméningés : troubles de la conscience avec irritabilité, apathie, état grognon, hypoacousie
첸 articulaires : arthrite, arthralgies
첸 autres : uvéite, érythème au niveau de la cicatrice de BCG, desquamation de l’aine
Exclusion des diagnostics différentiels :
첸 origine virale : adénovirus, entérovirus,
EBV, rougeole
첸 scarlatine
첸 syndrome d’épidermolyse staphylococcique
첸 syndrome du choc toxique
maladie, le diagnostic reste essentiellement clinique. La fièvre doit être associée à quatre des cinq critères majeurs
(voir tableau) pour que le diagnostic soit
posé avec certitude [1]. Dans les formes
atypiques, le tableau clinique est dominé par un symptôme inhabituel : diarrhée sanglante secondaire à une entérocolite, convulsions, ascite, obstruction
des voies aériennes supérieures, œdème
pulmonaire secondaire à une myocardite sévère, épiglottite, adénopathies cervicales compressives, hémolyse, syndrome néphrotique, hyponatrémie ou syndrome de défaillance multiviscérale.
Ces formes se différencient des formes
첸 adénopathie bactérienne
첸 hypersensibilté aux médicaments
첸 syndrome de Stevens-Johnson
첸 polyarthrite juvénile
첸 leptospirose
incomplètes où la fièvre, présente depuis plus de cinq jours, est associée à
seulement deux ou trois critères cliniques ou biologiques classiques. Des
signes supplémentaires (voir tableau) doivent alors être recherchés, et le cardiologue peut être mis à contribution pour
aider le pédiatre à trancher sur l’opportunité d’un traitement par des immunoglobulines, une échographie cardiaque
anormale pouvant signer le diagnostic
et faire débuter le traitement [1].
La présence d’un érythème induré,
d’une croûte ou d’une ulcération au niveau de la cicatrice du BCG est un très
bon signe de la maladie (figure 1) . Ce
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signe, peu connu en France, est présent
chez 50 à 70 % des patients japonais [6].
Lorsque le médecin traitant constate
une desquamation en doigt de gant des
extrémités (figure 2) chez un enfant non
suivi pour une maladie de Kawasaki
dans les semaines précédentes, il doit
prescrire une échographie cardiaque
pour s’assurer de l’absence de lésions
coronaires.
Enfin, des formes de l’adulte et de l’adolescent ont été rapportées. Les symptômes majeurs sont identiques à ceux des
enfants, mais les troubles digestifs, l’atteinte hépatique, les signes articulaires et
les encéphalites sont plus fréquents.
PRISE EN CHARGE
THÉRAPEUTIQUE
Elle doit être précoce et repose sur une
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Figure 3
Prise en charge de la maladie de Kawasaki
Figure 4
Echographie cardiaque : tronc commun
(TC) régulier puis anévrisme
첸 Immunoglobulines à 2 g/kg en intraveineux à la seringue électrique sur 12 h
첸 Aspirine 80 mg/kg/j (dose anti-inflammatoire) jusqu’à l’apyrexie, puis 1-5 mg/kg/j (dose AAP)
첸 Echographie cardiaque et ECG hebdomadaires pendant 4 semaines
anévrisme
Jamais d’atteinte coronaire :
AAP pendant 8 semaines
Consultation à 3 mois
Arrêt de l’AAP et clôture du dossier
Coronaires normales
Arrêt de l’AAP et clôture du dossier
Atteinte coronaire :
AAP au moins un an
+ AVK si anévrisme > 6 mm
Coroscanner à un an si dilatation coronaire
et/ou anévrisme < 6 mm
Coronarographie à un an si anévrisme > 6 mm
Persistance d’anomalies coronaires
si < 6 mm
AAP prolongé
Consultation
annuelle
si ≥ 6 mm
AAP et AVK à vie
Consultation
semestrielle
TC
Figure 5
Scanner cardiaque : anévrismes en
chapelet (flèches)
aorte
en charge initiale et à moyen terme est
synthétisée dans la figure 3.
Il faut savoir évoquer les formes résistantes ou réfractaires lorsque les patients restent fébriles ou le redeviennent dans les trente-six heures suivant
la fin de la perfusion d’immunoglobulines [1]. Le taux de résistance peut atteindre 40 % mais est évalué à 20 %
dans la majorité des pays [6]. Cette réponse insatisfaisante au traitement initial est associée à un risque plus élevé
d’atteinte coronaire. Des critères prédictifs de résistance ont été identifiés : enfant de moins de six mois, diagnostic
précoce (avant quatre jours de fièvre),
certaines anomalies biologiques initiales et la présence d’anomalies échographiques initiales. Ces non-répondeurs doivent être traités par une
deuxième dose d’immunoglobulines de
2 g/kg [8]. Récemment, le score d’Egami, qui aide à prédire le caractère résistant de la maladie, a été utilisé dans une
étude randomisée pour évaluer le bénémars 2013
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AAP : antiagrégant plaquettaire
ECG : électrocardiogramme
AVK : antivitamine K
perfusion lente d’immunoglobulines humaines associée à de l’aspirine à dose anti-inflammatoire [1]. La tolérance des immunoglobulines est le plus souvent excellente. Les IgIV sont des médicaments
dérivés du sang et doivent donc être notées dans le dossier transfusionnel de
l’enfant comme dans son carnet de santé. Le traitement par l’aspirine à dose anti-inflammatoire ne diminue pas la fréquence des lésions coronaires, raison
pour laquelle son utilisation à cette dose
est très discutée actuellement [6]. Cependant, les dernières recommandations
maintiennent l’indication de la dose antiinflammatoire suivie d’une dose antiplaquettaire [7]. Le traitement de choix et de
première intention reste la perfusion
d’IgIV. Elle doit être faite le plus précocement possible et idéalement dans les
sept premiers jours de fièvre. Elle reste
efficace après dix jours de fièvre et permet la résolution de l’inflammation, mais
elle est trop tardive pour prévenir la survenue de lésions coronaires [8]. La prise
aorte
fice d’un bolus de corticoïdes associé à
la deuxième perfusion d’IgIV. Les patients résistants avec un score élevé qui
avaient reçu un bolus de corticoïdes et
une perfusion d’héparine en même
temps que la deuxième injection d’IgIV
étaient plus améliorés que les patients
résistants n’ayant reçu qu’une deuxième
injection d’IgIV [9]. D’autres traitements
pourraient s’avérer utiles dans ces
formes particulièrement sévères.
Enfin, on conseille d’attendre au minimum six semaines (de préférence trois
mois) après une perfusion d’IgIV pour
administrer des vaccins constitués de virus vivants atténués (rougeole, rubéole,
oreillons, varicelle, etc.) pour éviter
d’entraver leur efficacité.
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EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES
ET ÉVOLUTION
L’échographie est l’examen le plus fiable
et le plus sensible pour détecter les anévrismes coronaires à la phase aiguë et
subaiguë. On préconise un suivi par un
électrocardiogramme (ECG) et une
échographie cardiaque, initialement
hebdomadaires (figures 3 et 4). Les anévrismes coronaires surviennent le plus
souvent entre le dixième et le vingt-cinquième jour d’évolution [1].
Il n’y a pas d’indication à contrôler le bilan sanguin lors du suivi si l’enfant retrouve un état clinique satisfaisant dans
les semaines qui suivent le diagnostic.
En effet, l’inflammation biologique peut
durer jusqu’à soixante-dix jours. Le bilan
sera donc perturbé de façon prolongée.
Si un enfant pour lequel un diagnostic
de Kawasaki a été fait ne retrouve pas
un état général satisfaisant dans les
deux mois qui suivent le diagnostic, un
bilan à la recherche d’un diagnostic différentiel doit être envisagé (arthrite juvénile, maladie de système…).
Enfin, dans les formes graves, le cathétérisme cardiaque est toujours indiqué
pour faire un bilan complet des lésions.
On peut aussi observer des anévrismes
sur les axes artériels des membres, souvent de façon symétrique (artère axillaire, humérale, radiale, fémorale, iliaque),
Références
[1] NEWBURGER J.W., TAKAHASHI M., GERBER M.A. ET AL. ;
COMMITTEE ON RHEUMATIC FEVER, ENDOCARDITIS AND
KAWASAKI DISEASE ; COUNCIL ON CARDIOVASCULAR DISEASE IN THE YOUNG ; AMERICAN HEART ASSOCIATION ;
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS : « Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease : a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic
Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association »,
Circulation, 2004 ; 110 : 2747-71.
[2] UEHARA R., BELAY E.D. : « Epidemiology of Kawasaki disease
et sur les artères abdominales, en particulier les mésentériques supérieure et inférieure, avec éventuellement un infarctus mésentérique. Les atteintes des artères rénales sont plus rares et des carotides exceptionnelles.
La maladie comprend trois phases : la
phase aiguë (J0-J10), où l’atteinte cardiaque est rare ; la phase subaiguë (J10J20), où le diagnostic de complication
coronaire est le plus fréquent ; la phase
de convalescence (J20-J70), où l’on
peut voir des anévrismes et/ou des sténoses cicatricielles. Lorsque les anévrismes sont de grande taille (plus de
8 mm), ils peuvent ne pas régresser.
Sur le plan cardiaque, le risque de lésion coronaire est de moins de 5 % chez
les enfants traités précocement. Il existe
différents types de lésions ; les deux
principaux sont les dilatations coronaires (2,3 %) et les anévrismes (1 %),
mais on observe aussi des anomalies
valvulaires, des anévrismes géants, des
sténoses coronaires et des infarctus [10].
Le suivi à long terme est établi selon
une stratification du risque [1]. On peut
être amené à faire un scanner cardiaque
(figure 5) ou une coronarographie en cas
d’atteinte coronaire. Finalement, la
question d’un risque augmenté de maladie coronaire à l’âge adulte reste discutée. Les anomalies histologiques vasculaires dans la maladie de Kawasaki sont
différentes de celles de l’athérosclérose.
Cependant, il existe une moindre capa-
cité de vasodilatation des artères coronaires (dysfonction endothéliale), même chez les enfants sans atteinte coronaire initiale. Les études de la prochaine décennie devraient donner des réponses plus claires, d’autant que les premiers patients ont désormais atteint
l’âge de l’athérosclérose. Actuellement,
il faut être rassurant avec les parents,
surtout avec ceux dont les enfants n’ont
pas eu de lésion coronaire ou qui ont eu
des lésions régressives, tout en préconisant une prévention des facteurs de
risques cardiovasculaires à l’âge adulte.
in Asia, Europe, and the United States », J. Epidemiol., 2012 ; 22 :
79-85.
[3] BURGNER D., HARNDEN A. : « Kawasaki disease : what is the
epidemiology telling us about the etiology ? », Int. J. Infect. Dis.,
2005 ; 9 : 185-94.
[4] WANG C.L., WU Y.T., LIU C.A. et al. : « Kawasaki disease : infection, immunity and genetics », Pediatr. Infect. Dis. J., 2005 ;
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[5] LEUNG D.Y., COTRAN R.S., KURT-JONES E. et al. : « Endothelial cell activation and high interleukin-1 secretion in the pathogenesis of acute Kawasaki disease », Lancet, 1989 ; 2 : 1298-302.
[6] KUO H.C., YANG K.D., CHANG W.C. et al. : « Kawasaki disease : an update on diagnosis and treatment », Pediatr. Neonatol.,
2012 ; 53 : 4-11.
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Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed : American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines », Chest, 2012 ; 141 (suppl. 2) : e737S-801S.
[8] MUTA H., ISHII M., YASHIRO M. et al. : « Late intravenous immunoglobulin treatment in patients with Kawasaki disease », Pediatrics, 2012 ; 129 : e291-7.
[9] OGATA S., OGIHARA Y., HONDA T. et al. : « Corticosteroid
pulse combination therapy for refractory Kawasaki disease : a
randomized trial », Pediatrics, 2012 ; 129 : e17-23.
[10] FUKAZAWA R. : « Long-term prognosis of Kawasaki disease :
increased cardiovascular risk ? », Curr. Opin. Pediatr., 2010 ; 22 :
587-92.
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CONCLUSION
La maladie de Kawasaki est le plus souvent bénigne, mais elle peut être grave
lorsqu’il y a une atteinte coronaire irréversible. Heureusement, cela est devenu
exceptionnel depuis qu’elle est traitée de
manière précoce et efficace par les immunoglobulines. La prise en charge est
très standardisée. Les complications cardiovasculaires doivent être recherchées
systématiquement. L’information des
parents sur la maladie de Kawasaki est
spécifique. Elle permet d’éviter une angoisse parentale prolongée, surtout
lorsque les artères coronaires sont normales après le premier mois d’évolution.
La priorité reste la mise au point d’un
test diagnostique fiable, élément essentiel pour la recherche en génétique et en
thérapeutique.
첸