Stratégie

Stratégie
Examen et planification préopératoires
Ils sont réalisés dès la consultation, quand est prise la décision d’opérer.
L’examen clinique
L’interrogatoire
Il renseigne sur les doléances du patient, ses antécédents, mais doit aussi
apprécier son mode de vie et ses souhaits.
La douleur survenant à l’effort, surtout à la marche, à la montée ou à la
descente des escaliers est de type mécanique. Mais parfois les douleurs sur-
viennent dans les changements de position, voire la nuit ou au repos. Une
douleur permanente jour et nuit ou intense justifie la recherche d’une hyper-
sensibilité à la douleur. Toute douleur importante que n’expliquerait pas
l’examen du genou doit faire rechercher une origine coxo-fémorale.
L’instabilité est habituelle à la marche, dans les escaliers, mais aussi pour
s’asseoir ou se lever d’un siège.
Les antécédents doivent être recherchés :
– antécédents locaux : infiltrations locales de cortisone, viscosupplémen-
tation, opérations antérieures en précisant l’état cutané cicatriciel et les suites
éventuellement compliquées (infection, phlébite, algodystrophie...) ;
– antécédents généraux : une attention particulière doit être accordée à
la prise régulière de traitements en rapport avec une maladie générale (car-
diovasculaire, diabète, génito-urinaire ou rhumatismale...), mais aussi de trai-
tement immunosuppresseur quelle que soit la raison de leur prescription.
L’examen
Il apprécie :
–le morphotype : le membre inférieur est normo-axé ou en genu varum
ou en genu valgum. On en évalue l’importance en mesurant l’écart

intermalléolaire interne ou l’écart entre les deux genoux, pieds joints. Cer-
tains morphotypes sont complexes : c’est le cas de quelques genu valgum
associant flexum important et rotation interne du fémur trouvant leur origine
dans la hanche homolatérale, mais aussi de déformations « en coup de vent »
associant genu varum d’un côté et genu valgum de l’autre ;
–la marche à la recherche d’une boiterie ou d’une instabilité ;
–l’état cutané de la face antérieure du genou : normal ou siège de cicatrices
antérieures, dont on étudie la localisation et l’aspect. Il existe parfois un
lipome prérotulien, source possible de douleurs intercurrentes ;
–la palpation permet la localisation de la douleur et la recherche d’un épanchement
éventuel ;
– la mobilité du genou : mesure de la flexion et de l’extension et recherche
d’un éventuel flexum chronique ou d’un déficit d’extension ;
–une laxité : en varus, en valgus ou en tiroir, recherchée à 0oetà20
ode
flexion. L’importance de cette laxité est notée à +, ++ ou +++ ;
–la circulation artérielle et veineuse des membres inférieurs. Un ulcère de
jambe évolutif est habituellement une contre-indication opératoire tempo-
raire en attendant sa guérison. Certaines « grosses » jambes chroniques peu-
vent gêner l’utilisation d’un garrot éventuel ;
–la hanche homolatérale : une attitude vicieuse fixée, une limitation de la
mobilité ou un trouble de rotation justifient une radiographie de la hanche ;
–le pied homolatéral : à la recherche d’une déformation réductible ou fixée
(équin), mais aussi de lésions cutanées distales suspectes (diabète) ;
–l’autre membre inférieur doit être examiné à la recherche d’une gonar-
throse bilatérale ou d’une lésion de la hanche controlatérale. Il faut apprécier
une éventuelle différence de longueur des membres inférieurs ;
–la corpulence : l’obésité est fréquente dans la gonarthrose. Elle est aujourd’hui
quantifiable par la détermination de la masse graisseuse (IMC = Poids/Taille2) qui
permet d’isoler les sujets normaux et ceux qui sont obèses. Dans certains cas,
quand l’IMC est supérieur à 30, il s’agit d’une « obésité morbide » qui est pour
certains une contre-indication temporaire, ce qui reste discuté.
L’examen radiographique
Le bilan
Il associe une radiographie des genoux de face en charge et de profil strict à
30ode flexion, une radiographie en schuss de face à 45ode flexion, des vues
axiales des rotules à 30oet 60ode flexion, une gonométrie du membre infé-
rieur en charge et des clichés dynamiques en stress de face en extension.
Les signes d’arthrose sont notés : pincement de l’interligne uni-, bi- ou
tricompartimentaire, condensations osseuses, géodes et ostéophytes notamment
postérieurs, derrière le tibia et derrière les condyles qui peuvent gêner la flexion.
32 Les prothèses tricompartimentaires du genou

Les clichés en schuss permettent de bien dégager l’interligne en arrière.
Les vues axiales de rotule mettent en évidence l’aspect ostéocartilagineux
de la rotule et sa cinématique : luxation ou subluxation.
Le profil rotulien permet de juger l’épaisseur, mais aussi la hauteur de la
rotule que l’on apprécie par différents critères (16, 24) (fig. 1).
Les radiographies dynamiques se font en valgus et varus forcé à la
recherche d’une laxité interne ou externe que l’on quantifie. La recherche
d’une laxité de la convexité est essentielle.
La goniométrie est parfois difficile à faire en appui monopodal chez des
patients âgés ou obèses ; elle permet de préciser :
– l’angle HKA qui est l’angle formé par les lignes unissant d’une part le
centre de la tête fémorale (Hip) au milieu du genou (Knee) et, d’autre part
le milieu du genou au milieu de la cheville (Ankle) ; inférieur à 180o,il
témoigne d’un varus ; supérieur à 180od’un valgus (fig. 2) ;
Fig. 1 – Mesure de la hau-
teur de la rotule sur le profil :
Index de Caton AP/AT G1.
Fig. 2 – Angle HKA
(Hip, Knee, Ankle).
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– l’angle HKS qui est l’angle formé par l’axe mécanique du fémur et
l’axe de la diaphyse fémorale ; il donne la mesure du valgus fémoral dont on
tiendra compte lors de la coupe fémorale distale (fig. 3) ;
Fig. 3 – Angle HKS, détermine le valgus fémoral.
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– l’angle alpha qui est l’angle formé par l’axe du fémur et la tangente aux
condyles et l’angle bêta qui est l’angle formé par l’axe du tibia et la tangente
au plateau tibial (fig. 4) ;
– la pente tibiale qui est déterminée par l’angle formé de profil par la
tangente au plateau tibial et un repère qui est le plus souvent l’axe anatomique
du tibia qui va du centre du genou au centre de la cheville de profil (fig. 5).
Fig. 4 – α= angle entre la tangente aux condyles et
l’axe anatomique du fémur.
β= angle entre la tangente aux plateaux et l’axe anato-
mique du tibia.
Fig. 5 – Pente
tibiale postérieure
(angle gamma).
L’étude radiologique
Elle permet :
– de préciser les anomalies osseuses par usure ou par déformation, et les
anomalies ligamentaires par distension ou rétraction ;
– d’avoir un bilan chiffré de la déformation de face (varus ou valgus) et
de profil (flexum ou recurvatum) ;
– de mettre en évidence l’existence éventuelle d’un matériel de synthèse
fémoral ou tibial, ou la présence d’une prothèse de hanche à tige normale
ou longue qui pourrait gêner une visée intramédullaire.
C’est à ce stade que l’on est en mesure de choisir le type de prothèse
tricompartimentaire à utiliser (avec ou sans conservation du ligament croisé
postérieur [LCP]), sinon d’adopter une prothèse plus contrainte, voire une
prothèse à charnière.
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