MISE AU POINT Traitement de la dystonie de l’enfant Treatment of childhood dystonia E. Roze*, L.L. Mariani*, A. Roubertie** F * Service de neurologie, Fédération des maladies du système nerveux, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris. ** Département de ­neurologie ­pédia­trique, hôpital Gui-de-Chauliac, Montpellier. ondamentalement, la phénoménologie et le traitement de la dystonie sont très similaires chez l’enfant et chez l’adulte. Cependant, la stratégie thérapeutique utilisée chez l’enfant diffère de celle mise en œuvre chez l’adulte en raison de certaines particularités liées à l’âge : les dystonies secondaires chez l’enfant sont surreprésentées par rapport aux dystonies primaires ; la dystonie mobile est la forme clinique habituelle chez l’enfant, tandis que les postures dystoniques fixées sont plus fréquentes chez l’adulte ; les mouvements anormaux mixtes sont très fréquents chez l’enfant, comme, par exemple, l’association dystonie et spasticité ; il est très important de prendre en compte, chez l’enfant, l’évolution dynamique liée à la croissance et au développement psychomoteur ainsi que sa contribution à l’expression et à l’évolution de la dystonie : par exemple, l’évolution de la dystonie peut être modifiée au fil de la maturation du système nerveux central (SNC) et du fait de la plasticité remarquable du cerveau chez l’enfant ; la tolérance et la réponse au traitement pharmacologique sont parfois différentes chez les enfants ; la stratégie thérapeutique doit être discutée à la fois avec l’enfant et avec ses parents ; les choix de traitements doivent intégrer le projet scolaire et éducatif. De nombreux travaux de recherche clinique et expérimentale ont permis de mieux comprendre la physiopathologie de la dystonie et ont suggéré de nouvelles pistes thérapeutiques. À la lumière de ce progrès dans les connaissances, il existe des recommandations détaillées concernant le traitement de la dystonie de l’adulte. Cependant, le traitement de la dystonie de l’enfant est encore mal codifié. Les options thérapeutiques utilisables et leurs modalités d’utilisation restent, en particulier, 320 | La Lettre du Neurologue • Vol. XIV - n° 10 - novembre 2010 largement à préciser. À la lumière d’une revue des travaux existants sur le sujet et de notre expérience clinique, nous proposons ici une approche thérapeutique de la dystonie de l’enfant. Traitements pharmacologiques Lévodopa Un traitement d’épreuve par lévodopa doit être systématiquement proposé chez l’enfant dystonique, quelle que soit l’étiologie présumée. Ce traitement peut être prolongé 3 mois afin de juger de son efficacité éventuelle. La dystonie dopasensible représente moins de 5 % des dystonies de l’enfant et peut être liée à diverses anomalies génétiques : des mutations ou des délétions dans les gènes GTPCH 1 (GTP cyclohydrolase 1), TH (tyrosine hydroxylase) ou SR (sépiaptérine réductase) [1]. Le spectre clinique des dystonies dopa-sensibles est extrêmement large. La maladie peut se présenter sous la forme d’une dystonie, mais également sous la forme d’un syndrome akinéto-rigide ou d’un syndrome clinique mimant une infirmité motrice cérébrale. Toutes ces présentations cliniques justifient un traitement d’épreuve par lévodopa (2, 3). Le dosage des mono-amines et des ptérines dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) [prélevé avant tout traitement ou après l’arrêt de celui-ci] apporte des arguments en faveur du diagnostic, qui peut être confirmé par l’analyse génétique (1, 4). La plupart des patients ayant une dystonie dopa-sensible sont porteurs d’une mutation ou d’une délétion dans le gène GTPCH 1. Le tableau clinique typique est celui d’une dystonie débutant dans l’enfance au niveau d’un membre, avec des Points forts »» Les options thérapeutiques utilisées chez l’enfant sont globalement les mêmes que chez l’adulte. »» L’enfant n’est pas un adulte miniature, ce qui implique de prendre en compte, dans la réflexion ­thérapeutique, sa plasticité cérébrale, sa croissance, sa vie familiale et son projet scolaire et éducatif. »» Un traitement d’épreuve par la lévodopa doit être proposé chez tout enfant dystonique. »» Le trihexyphénidyle est le seul traitement ayant une efficacité démontrée dans la dystonie non dopasensible de l’enfant. fluctuations nycthémérales (5). Ces patients ont une réponse spectaculaire et rapide au traitement par lévodopa, qui est maintenu tout au long de l’existence (2, 3). Le traitement doit être commencé à faibles doses : 1 mg/kg/j de lévodopa associée à un inhibiteur de la décarboxylase périphérique de la lévodopa, dose augmentée chaque semaine, avec une dose cible à atteindre en 6 semaines qui se situe habituellement entre 3 et 5 mg/kg/j en 2 ou 3 prises. Ce dosage est en général peu modifié par la suite. Les effets indésirables digestifs sont fréquents ; ils n’entraînent pas, en général, l’arrêt du traitement, s’estompent avec le temps et peuvent être limités par une augmentation très progressive des doses. Chez l’enfant, les troubles du sommeil induits par la prise de lévodopa sont assez fréquents, tandis que l’hypotension orthostatique et les troubles psychiatriques, plus fréquemment rencontrés chez l’adulte, sont très rares. Chez les patients ayant une dystonie dopa-sensible en rapport avec une autre anomalie génétique, les schémas thérapeutiques sont beaucoup moins bien codifiés et les doses à utiliser sont très variables d’un patient à l’autre, avec des réponses au traitement qui sont également très variables. Dans ce contexte étiologique, les patients développent beaucoup plus facilement des effets indésirables, en particulier des dyskinésies induites, une agitation ou une irritabilité importante, y compris pour de faibles doses. Cela est probablement en rapport avec une sensibilité extrême des récepteurs dopaminergiques secondaire à une carence dopaminergique chronique sévère. Par conséquent, dans ce contexte, le traitement doit être instauré avec de très grandes précautions à une dose initiale de 0,2 mg/kg/j en 2 à 5 prises, puis augmenté très progressivement en fonction de la tolérance et de l’efficacité. La dose cible se situe entre 2 et 10 mg/ kg/j et doit être atteinte en 6 à 12 mois (6). Le traitement par lévodopa doit souvent être associé à une supplémentation en 5-hydroxytryptophane (précurseur de la sérotonine), à une dose qui varie entre 1 et 20 mg/­kg/j en 1 à 4 prises (7, 8). Le 5-hydroxytryptophane doit être donné en même temps que la lévodopa, associé à un inhibiteur de la dopa-décarboxylase périphérique qui empêchera également la décarboxylation du précurseur de la sérotonine, limitant ainsi le risque d’effets indésirables systémiques liés à la prise de 5-hydroxytryptophane. L’efficacité de ces traitements est principalement évaluée sur la réponse et la tolérance clinique, mais aussi parfois sur des dosages répétés de neurotransmetteurs dans le LCR. Des traitements d’appoint par tétrahydrobioptérine, agoniste dopaminergique, inhibiteur de la COMT (catéchol-O-méthyl-transférase) ou acide folinique sont parfois utilisés chez certains patients (7, 9). La lévodopa peut également être utilisée pour traiter des syndromes dystoniques secondaires à la maladie de Parkinson juvénile ou à un déficit en amino-acide aromatique décarboxylase. Dans ces maladies, un traitement associé ou alternatif par agoniste dopaminergique peut également être intéressant (10). Enfin, la lévodopa peut aussi permettre une amélioration discrète à modérée des symptômes dystoniques chez les patients atteints de dystonie primaire ou secondaire sans déficit en neurotransmetteurs (2, 11). Concernant les aspects pratiques de l’usage de la lévodopa chez l’enfant, les préparations pharmacologiques utilisées chez les patients adultes atteints de la maladie de Parkinson sont facilement utilisables chez les grands enfants ou les adolescents. En revanche, chez les jeunes enfants, on peut soit administrer de plus faibles doses en diluant les comprimés dispersibles (avec le risque d’administrer une dose imprécise), soit utiliser des comprimés faiblement dosés fabriqués sur mesure et associant la dose requise de lévodopa et les inhibiteurs de la décarboxylase périphérique (par exemple, bensérazide 1 à 2 mg/kg/j) [4]. Mots-clés Dystonie Thérapeutique Mouvements anormaux Stimulation cérébrale profonde Lévodopa Highlights »» Basically, the therapeutic options are the same in children or adults with dystonia. »» Children are not miniature adults. This implies that brain plasticity, growth, familial life, and educational project have to be taken into account for the therapeutic strategy. »» A levodopa trial should be done in any children with dystonia. »» Trihexyphenidyl is the only drug with demonstrated efficacy on non dopa-responsive childhood dystonia. Keywords Dystonia Therapeutics Movement disorders Deep brain stimulation Levodopa Autres traitements dopaminergiques Il n’existe pas d’étude contrôlée validant l’utilisation des agonistes dopaminergiques, des inhibiteurs de la COMT ou des inhibiteurs de la MAO (monoamine oxydase) chez les enfants. Cependant, l’utilisation de ces traitements a déjà été rapportée (12). En particulier, la sélégiline a été proposée à une dose de 0,5 à 1,1 mg/kg/j chez les patients atteints d’un déficit en amino-acide aromatique décarboxylase ou en TH en traitement d’appoint associé à la lévodopa (7, 10). La bromocriptine a été proposée La Lettre du Neurologue • Vol. XIV - n° 10 - novembre 2010 | 321 MISE AU POINT Traitement de la dystonie de l’enfant chez des enfants atteints de différentes anomalies sur les voies de synthèse de la dopamine à la dose de 0,1 à 0,5 mg/kg/j et chez les patients atteints de la maladie de Parkinson juvénile (habituellement de forme dystonique). Compte tenu du risque potentiel de fibrose pleuropulmonaire rétropéritonéale et de valvulopathie, qui est maintenant bien connu chez les patients recevant un traitement chronique par agoniste dopaminergique ergoté tel que la bromocriptine (13), il paraît raisonnable d’utiliser préférentiellement les agonistes dopaminergiques non ergotés comme, par exemple, le ropinirole ou le pramipexole, même si les informations concernant leurs utilisations chez l’enfant sont quasi ­inexistantes. Anticholinergiques L’efficacité des anticholinergiques tels que le trihexyphénidyle (ou benzhexol) est démontrée et semble peu dépendante de l’étiologie sousjacente (12, 14). Environ la moitié des enfants dystoniques répond à ce traitement (14, 15). L’efficacité est corrélée positivement au jeune âge et à un délai court d’instauration du traitement par rapport à l’apparition de la dystonie. Chez les enfants atteints de mouvements anormaux mixtes associant dystonie, athétose et spasticité, les anticholinergiques paraissent plus efficaces sur l’atteinte de la parole et des membres supérieurs que sur l’atteinte des membres inférieurs (15). D’une façon générale, les anticholinergiques sont mieux tolérés chez l’enfant que chez l’adulte, notamment à des doses élevées. Néanmoins, une somnolence induite ou des troubles du comportement peuvent être occasionnellement observés et entraîner l’arrêt du traitement. Les effets indésirables muscariniques tels que la bouche sèche, la vision trouble, l’hypersensibilité à la lumière, la constipation et les difficultés urinaires sont fréquents mais peuvent être traités parallèlement. On observe rarement, en particulier dans les dystonies secondaires, certains mouvements hyperkinétiques pouvant être aggravés par les anticholinergiques (15). La dose initiale à utiliser est de 0,03 à 0,06 mg/kg/j de trihexyphénidyle, à augmenter progressivement par palier de 0,03 à 0,05 mg/kg/j en fonction de l’efficacité et de la tolérance. La dose cible varie de 0,05 à 0,7 mg/­kg/j, mais il faut parfois quelques années avant de pouvoir l’atteindre (15, 16). On ne peut conclure à l’inefficacité de ce traitement qu’après un essai pendant 3 mois, une fois la dose cible 322 | La Lettre du Neurologue • Vol. XIV - n° 10 - novembre 2010 atteinte (16). Les informations concernant l’utilisation des autres traitements anticholinergiques (en dehors du trihexyphénidyle) ne permettent pas d’établir des recommandations d’usage chez l’enfant. Baclofène Cet agoniste des récepteurs GABA-B, largement utilisé en traitement de la spasticité et de la dystonie, peut permettre d’améliorer la marche chez environ un tiers des enfants souffrant d’une dystonie primaire (17), mais son utilisation est délicate dans les dystonies secondaires compte tenu du risque d’aggravation de l’hypotonie axiale qui est fréquemment associée dans ce contexte. La tolérance de ce médicament est habituellement bonne, mais il peut induire une somnolence, des troubles digestifs et, rarement, des crises comitiales. Le traitement doit être instauré à la dose de 0,3 mg/kg/j en 2 ou 3 prises et augmenté de façon hebdomadaire jusqu’à une dose cible comprise entre 0,5 et 1,5 mg/kg/j. L’efficacité du baclofène en administration intrathécale peut potentiellement apporter une amélioration chez les enfants atteints d’une dystonie secondaire, en particulier lorsque cette dernière est associée à une spasticité (18). La principale limite de cette approche est le risque élevé de complications (un tiers des patients) [19], qui sont principalement liées à la voie d’administration : infection, lésion cutanée au point d’insertion de la pompe, rupture, migration de matériel, fuite de LCR. Neuroleptiques La tétrabénazine est une molécule classée dans la catégorie des neuroleptiques mais qui a un profil pharmacologique original (déplétion dopaminergique présynaptique, blocage des récepteurs dopaminergiques post-synaptiques, inhibition du transport des mono-amines). Depuis une trentaine d’années, elle est largement utilisée pour le traitement des mouvements hyperkinétiques de l’adulte, en particulier dans les dyskinésies tardives post-neuroleptiques et les mouvements choréiques de la maladie de Huntington, bien que le niveau de preuve de son efficacité soit faible (2, 3, 12). Dans notre expérience, la tétrabénazine est une option thérapeutique intéressante qui peut permettre d’améliorer soit une dystonie isolée, MISE AU POINT Traitement de la dystonie de l’enfant soit des mouvements anormaux mixtes incluant une dystonie. Il est important de noter que la tétrabénazine semble plus efficace lorsque la dystonie se présente sous la forme d’une dystonie mobile que lorsqu’elle se présente sous la forme de postures fixées. Elle doit être utilisée avec précaution chez les patients ayant des postures dystoniques fixées ou une akinésie associée. Les principaux effets indésirables potentiels sont l’asthénie, la sédation, la dépression et les troubles du sommeil. Un syndrome parkinsonien induit peut également être observé, mais beaucoup moins fréquemment chez l’enfant que chez l’adulte (20). Ces différents effets indésirables sont en général contrôlés par l’adaptation de la dose et du rythme d’augmentation. Il existe enfin un risque théorique de syndrome malin des neuroleptiques avec ce médicament, mais cela n’a jamais été rapporté chez l’enfant. Même si aucune étude n’a permis de déterminer clairement les doses adéquates chez l’enfant, les doses utilisées varient entre 1 et 20 mg/­kg/j, avec une dose moyenne autour de 4 mg/­kg/j (20). Il est recommandé de démarrer à une dose de 0,5 mg/ kg/j et de l’augmenter chaque semaine par palier de 0,5 mg/kg/j, l’amplitude et la vitesse de l’augmentation étant à ajuster en fonction de l’efficacité et de la tolérance sans dépasser 200 mg/j. L’utilisation de neuroleptiques tels que le tiapride, l’halopéridol ou la rispéridone pour traiter la dystonie est controversée (2, 3, 12) et n’a pas été évaluée spécifiquement chez les enfants. D’une façon générale, nous ne recommandons pas l’utilisation de cette classe thérapeutique dans ce contexte. Cependant, de façon exceptionnelle, l’utilisation des neuroleptiques (autres que la tétrabénazine) peut être envisagée en traitement des états de mal ­dystonique (21). Autres traitements Les traitements pharmacologiques proposés dans ce paragraphe sont parfois utilisés en traitement de la dystonie de l’enfant, mais il n’existe aucune démonstration de leur efficacité. Les benzodiazépines, couramment utilisées en traitement de la dystonie de l’enfant (2, 12), potentialisent l’inhibition gabaergique en augmentant l’affinité de ce neurotransmetteur pour le récepteur GABA-A. Le diazépam (0,1 mg/kg/j) et le clonazépam (0,01 mg/­kg/j) sont les plus utilisés. Enfin, le midazolam peut être utile dans le traitement des orages dystoniques à la dose de 30 à 100 µg/­kg/h (21). 324 | La Lettre du Neurologue • Vol. XIV - n° 10 - novembre 2010 Dans les dystonies douloureuses ou lors de la phase d’exacerbation de la dystonie, les traitements antalgiques peuvent être efficaces à la fois sur la douleur et sur la dystonie (2). En particulier, la codéine à la dose de 3 à 4 mg/kg/j en 4 à 6 prises, le sulfate de morphine ou le chlorhydrate de morphine à la dose de 1 mg/kg/j peuvent être proposés (22). Dans le même contexte, l’amitriptyline instaurée à une dose de 0,1 mg/kg/j et augmentée jusqu’à 0,5 mg/kg/j est particulièrement intéressante en utilisation intra­ veineuse en hospitalisation pour la prise en charge en aigu des orages dystoniques ou des exacerbations subaiguës de la dystonie. Certains anticonvulsivants sont efficaces dans les formes de dystonie paroxystique kinésigénique (carbamazépine, valproate, vigabatrine) et sont en général peu efficaces sur les autres types de dystonies paroxystiques ou sur les états dystoniques permanents (3, 12). Les médicaments myorelaxants peuvent être utilisés en traitement d’appoint de la dystonie chez les patients spastiques ou ayant une dystonie douloureuse. Le dantrolène peut être utilisé dans le même contexte, à la dose initiale de 1 mg/kg/j, augmentée progressivement jusqu’à 12 mg/kg/j en 4 prises, mais son usage est restreint par son hépatotoxicité potentielle. Stimulation cérébrale profonde La stimulation cérébrale profonde est utilisée pour le traitement des dystonies généralisées sévères et pharmaco-résistantes de l’enfant depuis une quinzaine d’années en France. Son mécanisme d’action demeure incertain, mais il semble que la stimulation à haute fréquence habituellement réalisée dans les 2 pallidums internes module l’activité neuronale au sein du réseau fonctionnel entre les ganglions de la base, le thalamus et le cortex. Comme chez l’adulte, la partie antéroventrale du pallidum est la cible de choix chez les patients dystoniques. Les procédures chirurgicales peuvent varier selon les équipes. En résumé, après localisation de la cible par une IRM stéréotaxique, les électrodes sont mises en place (chez un patient sous anesthésie générale ou chez un patient éveillé) et secondairement connectées à un générateur thoracique ou abdominal sous-cutané. Le dispositif n’est ensuite utilisé que quelques jours plus tard, et les paramètres de stimulation, qui là encore varient selon les équipes, sont optimisés dans les jours et les semaines qui suivent la procédure MISE AU POINT chirurgicale. Le meilleur effet est en général obtenu seulement après 3 à 6 mois de stimulation. L’efficacité de ce traitement est généralement bonne, avec une amélioration des scores dystoniques de 50 à 80 % (23, 24) et un bénéfice fonctionnel tout à fait significatif. Cependant, les résultats peuvent être assez variables d’un patient à l’autre, sans qu’il soit possible de prédire précisément quel sera le bénéfice pour un patient donné. Il semble que les résultats soient meilleurs chez les patients ayant une dystonie généralisée primaire de type DYT 1, chez les patients ayant une forme mobile de dystonie et chez les patients opérés assez précocement, notamment avant la survenue des déformations squelettiques secondaires à la dystonie (25). Il a pu être démontré chez l’adulte dystonique que l’effet bénéfique de la stimulation cérébrale profonde bipallidale se maintenait au cours du temps, au moins pendant plusieurs années, sans affecter négativement les performances cognitives ou l’humeur (26). Enfin, il est important de noter que le risque chirurgical de cette procédure est faible, de l’ordre de 1 à 5 %. Les effets indésirables éventuels liés à la stimulation elle-même, principalement la dysarthrie induite, sont en général contrôlés par l’adaptation des paramètres de stimulation. La stimulation cérébrale profonde bipallidale peut également être proposée en traitement des dystonies secondaires, avec une efficacité là encore très variable, mais moins importante (de l’ordre de 20 à 30 % d’amélioration) que chez les enfants atteints d’une dystonie primaire. Enfin, la stimulation cérébrale profonde “en urgence” est une option thérapeutique à considérer dans l’état de mal dystonique menaçant et pharmaco-résistant. Toxine botulique L’utilisation de la toxine botulique est largement validée, avec une bonne efficacité dans différentes formes de dystonies focales ou segmentaires de l’adulte (2, 3, 12). Il faut renouveler les injections tous les 3 à 5 mois. La toxine botulique présente un faible risque d’effets indésirables chez les adultes dystoniques si elle est utilisée dans le respect des doses préconisées en fonction du site d’injection (2). Chez l’enfant, la toxine botulique est largement utilisée pour traiter la spasticité (27), mais il n’existe que très peu de données permettant de recommander son utilisation chez l’enfant dystonique (28). Cependant, dans notre expérience, la toxine botulique peut être utile pour traiter les dystonies focales de l’enfant, ou encore, avec une efficacité qui est habituellement moindre, en traitement d’une posture dystonique chez un enfant ayant une dystonie généralisée. Ces injections doivent être réalisées à l’hôpital en utilisant une sédation brève par protoxyde d’azote. Conclusion Chez l’enfant, le traitement de la dystonie doit être précédé d’une enquête étiologique minutieuse, compte tenu de la surreprésentation des dystonies secondaires dans cette population. Le cas échéant, le traitement étiologique spécifique doit être mis en œuvre dès que possible. Il faut ensuite procéder à une évaluation rigoureuse des symptômes et réaliser une évaluation filmée afin de pouvoir suivre l’efficacité du traitement. Il est également important d’identifier les comorbidités éventuelles et les traitements associés, qui sont à prendre en compte dans le choix de la stratégie thérapeutique. Enfin, la prise en charge pharmacologique doit s’inscrire dans un projet thérapeutique global incluant la mise en place d’une rééducation fonctionnelle dans le cadre d’une collaboration entre les acteurs médicaux, paramédicaux et l’équipe pédagogique ayant un contact quotidien avec l’enfant. Un traitement d’épreuve par la lévodopa doit ensuite être proposé devant tout syndrome dystonique de l’enfant. En cas de non-efficacité de la lévodopa, nous recommandons un essai avec le trihexyphénidyle. Les autres traitements pharmacologiques à essayer, en monothérapie ou en association, dépendront ensuite du contexte général (âge, topographie de la dystonie, évolutivité, retentissement fonctionnel, signes neurologiques associés, comorbidités). Quelles que soient les options choisies, il est très important d’introduire les nouveaux traitements de façon très progressive et de les arrêter très progressivement. Toute modification de traitement devra être encadrée par des consultations rapprochées. Le traitement chirurgical par stimulation cérébrale profonde bipallidale est principalement indiqué chez les enfants atteints de dystonie généralisée primaire sévère avec, dans ce groupe de patients, un très bon rapport bénéfice/ risque. ■ Remerciements. Nous remercions Constance Flamand et Véronique Picard pour leur aide à la préparation de l’article. Références bibliographiques ▸▸▸ La Lettre du Neurologue • Vol. XIV - n° 10 - novembre 2010 | 325 MISE AU POINT Traitement de la dystonie de l’enfant Références bibliographiques 1. Clot F, Grabli D, Cazeneuve C et al. Exhaustive analysis of BH4 and dopamine biosynthesis genes in patients with Dopa-responsive dystonia. Brain 2009;132:1753-63. 2. Jankovic J. Treatment of dystonia. Lancet Neurol 2006; 5:864-72. 3. Albanese A, Barnes MP, Bhatia KP et al. A systematic review on the diagnosis and treatment of primary (idiopathic) dystonia and dystonia plus syndromes: report of an EFNS/ MDS-ES Task Force. Eur J Neurol 2006;13:433-44. 4. Pons R. The phenotypic spectrum of paediatric neurotransmitter diseases and infantile parkinsonism. J Inherit Metab Dis 2009;32:321-32. 5. Trender-Gerhard I, Sweeney MG, Schwingenschuh P et al. Autosomal-dominant GTPCH1-deficient DRD: clinical characteristics and long-term outcome of 34 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:839-45. 6. Willemsen MA, Verbeek MM, Kamsteeg EJ et al. Tyrosine hydroxylase deficiency: a treatable disorder of brain catecholamine biosynthesis. Brain 2010;133:1810-22. 7. Hyland K. Inherited disorders affecting dopamine and serotonin: critical neurotransmitters derived from aromatic amino acids. J Nutr 2007;137:1568S-72S. 8. Kusmierska K, Jansen EE, Jakobs C et al. Sepiapterin reductase deficiency in a 2-year-old girl with incomplete response to treatment during short-term follow-up. J Inherit Metab Dis 2009 Jan 7 (Epub ahead of print). 9. Echenne B, Roubertie A, Assmann B et al. Sepiapterin reductase deficiency: clinical presentation and evaluation of long-term therapy. Pediatr Neurol 2006;35: 308-13. 10. Manegold C, Hoffmann GF, Degen I et al. Aromatic L-amino acid decarboxylase deficiency: clinical features, drug therapy and follow-up. J Inherit Metab Dis 2009;32:371-80. 11. Luciano MS, Ozelius L, Sims K et al. Responsiveness to levodopa in epsilon-sarcoglycan deletions. Mov Disord 2009;24:425-8. 12. Balash Y, Giladi N. Efficacy of pharmacological treatment of dystonia: evidence-based review including meta-analysis of the effect of botulinum toxin and other cure options. Eur J Neurol 2004;11:361-70. 13. Antonini A, Poewe W. Fibrotic heart-valve reactions to dopamine-agonist treatment in Parkinson’s disease. Lancet Neurol 2007;6:826-9. 14. Fahn S. High dosage anticholinergic therapy in dystonia. Neurology 1983;33:1255-61. 15. Hoon AH, Freese PO, Reinhardt EM et al. Age-dependent effects of trihexyphenidyle in extrapyramidal cerebral palsy. Pediatr Neurol 2001;25:55-8. 16. Sanger TD, Bastian A, Brunstrom J et al. Prospective open-label clinical trial of trihexyphenidyle in children with secondary dystonia due to cerebral palsy. J Child Neurol 2007;22:530-7. 17. Greene P. Baclofen in the treatment of dystonia. Clin Neuropharmacol 1992;15:276-88. 18. Albright AL, Ferson SS. Intrathecal baclofen therapy in children. Neurosurg Focus 2006;21:e3. 19. Brennan PM, Whittle IR. Intrathecal baclofen therapy for neurological disorders: a sound knowledge base but many challenges remain. Br J Neurosurg 2008;22:508-19. ML TEGELINE NMM-PIDC 180x130 120410_ML TEGELINE 180x130 14/04/10 17:14 Page1 20. Jain S, Greene PE, Frucht SJ. Tetrabenazine therapy of pediatric hyperkinetic movement disorders. Mov Disord 2006;21:1966-72. 21. Mariotti P, Fasano A, Contarino MF et al. Management of status dystonicus: our experience and review of the literature. Mov Disord 2007;22:963-8. 22. Berg D, Becker G, Naumann M et al. Morphine in tardive and idiopathic dystonia (short communication). J Neural Transm 2001;108:1035-41. 23. Coubes P, Roubertie A, Vayssiere N et al. Treatment of DYT1-generalised dystonia by stimulation of the internal globus pallidus. Lancet 2000;355:2220-1. 24. Borggraefe I, Mehrkens JH, Telegravciska M et al. Bilateral pallidal stimulation in children and adolescents with primary generalized dystonia-report of six patients and literature-based analysis of predictive outcomes variables. Brain Dev 2010;32:223-8. 25. Marks WA, Honeycutt J, Acosta F et al. Deep brain stimulation for pediatric movement disorders. Semin Pediatr Neurol 2009;16:90-8. 26. Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL et al. Bilateral, pallidal, deep-brain stimulation in primary generalised dystonia: a prospective 3 year follow-up study. Lancet Neurol 2007;6:223-9. 27. Heinen F, Molenaers G, Fairhurst C et al. European consensus table 2006 on botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur J Paediatr Neurol 2006;10:215-25. 28. Guettard E, Roze E, Abada G et al. Management of spasticity and dystonia in children with acquired brain injury with rehabilitation and botulinum toxin A. Dev Neurorehabil 2009;12:128-38. TEGELINE® : Composition : Immunoglobuline humaine normale 50 mg/ml, saccharose, chlorure de sodium (IgA ≤ 17 mg/g de protéines, traces de pepsine animale). Poudre et solvant (eau ppi) pour solution pour perfusion. Indications : • Traitement de substitution : - déficits immunitaires primitifs avec hypogammaglobulinémie ou atteinte fonctionnelle de l’immunité humorale, - infections bactériennes récidivantes chez l’enfant infecté par le VIH, - déficits immunitaires secondaires de l’immunité humorale, en particulier la leucémie lymphoïde chronique ou le myélome, avec hypogammaglobulinémie et associés à des infections à répétition, l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques avec hypogammaglobulinémie associée à une infection. • Traitement immunomodulateur : - purpura thrombopénique idiopathique (PTI) chez l’adulte et l’enfant en cas de risque hémorragique important ou avant un acte médical ou chirurgical pour corriger le taux de plaquettes, - rétinochoroïdite de Birdshot, - syndrome de Guillain et Barré de l’adulte, - neuropathie motrice multifocale (NMM). - polyradiculonévrites inflammatoires démyélinisantes chroniques (PIDC). • Maladie de Kawasaki. Posologie* : La posologie et l’intervalle entre les administrations dépendent du traitement (substitution ou immunomodulation) et de la demi-vie de l’immunoglobuline humaine normale par voie intraveineuse (IgIV) in vivo chez les patients atteints de déficit immunitaire. A titre indicatif : • Déficit immunitaire primitif (DIP) : Assurer un taux d’IgG résiduel d’au moins 6 g/l. La persistance des infections peut amener à respecter un seuil d’IgG résiduel de 8 voire 10 g/l. Dose de charge : 0,4 à 0,8 g/kg puis perfusion de 0,2 g/kg toutes les 3 semaines (doses d’IgIV nécessaires : 0,3 g/kg/mois, extrêmes de 0,2 à 0,8 g/kg/mois). Fréquence de perfusion de 15 jours à 1 mois. Perfusions plus fréquentes si survenue d’infections. Doser les concentrations sériques d’IgG avant chaque perfusion pour contrôler l’activité du traitement et éventuellement ajuster la dose ou l’intervalle d’administration. • Déficit immunitaire secondaire (DIS) : 0,2 à 0,4 g/kg toutes les 3 à 4 semaines. Le traitement de substitution dans les DIP et DIS peut être effectué à domicile chez les patients préalablement traités par TEGELINE pendant au moins 6 mois en milieu hospitalier sans apparition d’effet indésirable. L’administration doit être initiée et surveillée par une infirmière ou une personne ayant satisfait à une formation spécifique par l’équipe hospitalière en charge du patient. • PTI : 0,8 à 1 g/kg/j à J 1, éventuellement répété à J 3, ou 0,4 g/kg/j pendant 2 à 5 jours. Peut être renouvelé en cas de réapparition d’une thrombopénie sévère. • Rétinochoroïdite de Birdshot : Posologie initiale de 1,6 g/kg sur 2 à 4 jours toutes les 4 semaines pendant 6 mois. En entretien : 1,2 g/kg sur 2 à 4 jours, toutes les 4 à 10 semaines. • Syndrome de Guillain et Barré de l’adulte : 0,4 g/kg/j pendant 5 jours. • Neuropathie motrice multifocale (NMM) : Traitement d’attaque : 2 g/kg sur 2 à 5 jours toutes les 4 semaines pendant 6 mois. En entretien : 2 g/kg sur 2 à 5 jours, intervalle et durée de traitement à adapter au délai individuel de réapparition des symptômes. En l’absence d’effet thérapeutique : arrêt du traitement après 3 mois ou avant 6 mois. • Polyradiculonévrites inflammatoires démyélinisantes chroniques (PIDC) : 2 g/kg sur 5 jours toutes les 4 semaines pendant 4 mois maximum en fonction de la réponse au traitement. L’absence d’effet thérapeutique devra être évaluée à chaque cure et l’arrêt du traitement devra être envisagé après 3 mois de traitement sans effet. • Maladie de Kawasaki : 1,6 à 2,0 g/kg administrés en plusieurs doses réparties sur 2 à 5 jours ou 2 g/kg en dose unique, associées à l’acide acétylsalicylique. Mode et voie d’administration* : Administrer par voie IV stricte, en une seule fois, immédiatement après reconstitution. Adapter le débit en fonction de la tolérance clinique, sans dépasser 1 ml/kg/h pendant la première demi-heure, puis augmenter progressivement sans dépasser 4 ml/kg/h. Ne pas utiliser de solution trouble ou contenant un dépôt. Contre-indications : Hypersensibilité aux Ig, en particulier chez les patients présentant un déficit en IgA et avec des anticorps circulants anti-IgA. Hypersensibilité connue à l’un des constituants de la préparation. Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi* : Pour le diagnostic de NMM : expertise clinique préalable dans un centre de référence labellisé. Pour les PIDC : initiation du traitement après avis d’un centre de référence labellisé. Surveiller attentivement le débit des perfusions. S’assurer initialement de la tolérance par perfusion lente (1 ml/kg/h). Tenir compte de la teneur en saccharose (2 g/g d’IgG) et du taux de sodium (8 mg/10 ml) en cas de régime hyposodé strict, en cas de diabète latent, de diabète ou de régime hypoglucidique. Garder les patients sous surveillance pendant toute la durée de la perfusion et les maintenir sous observation pendant au moins 20 min après la fin de la perfusion voire 1 h en cas de première perfusion. Chez les patients présentant un des facteurs de risque, tels qu’une insuffisance rénale pré-existante, un diabète, une hypovolémie, une obésité, la prise concomitante de médicaments néphrotoxiques ou un âge supérieur à 65 ans, l’administration d’IgIV impose : - une hydratation correcte avant administration d’IgIV, - de surveiller la diurèse, - de doser la créatininémie, - d’éviter d’associer des diurétiques de l’anse. Chez ces patients à risque, l’utilisation d’IgIV ne contenant pas de saccharose doit être envisagée. En cas de réactions de type allergique ou anaphylactique, interrompre immédiatement la perfusion. En cas de choc instaurer un traitement symptomatique. Le risque de transmission d’agents infectieux, y compris ceux dont la nature est encore inconnue, ne peut pas être définitivement exclu lorsque sont administrés des médicaments préparés à partir de sang ou de plasma humain. Ce risque est cependant limité par : - l’entretien médical avec les donneurs et les contrôles et tests effectués sur chaque don, - la recherche du matériel génomique sur les pools de plasma, - les étapes d’élimination et inactivation virales du procédé, dûment validées. L’efficacité reste limitée vis-à-vis de certains virus non enveloppés particulièrement résistants. Interactions* : Risque d’entraver l’efficacité des vaccins constitués de virus vivants atténués, attendre au minimum 6 semaines (de préférence 3 mois) avant administration. Augmentation transitoire de la concentration de divers anticorps transférés (test de Coombs positif transitoirement). Grossesse et allaitement : Administrer chez la femme enceinte qu’en cas de nécessité bien établie. Passage dans le lait maternel. Effets indésirables* : • Plus fréquents chez les malades atteints de déficits immunitaires primitifs. • Occasionnellement réactions de type frissons-hyperthermie parfois accompagnées de céphalées, nausées, vomissements, manifestations allergiques, élévation ou chute de la pression artérielle, arthralgies, lombalgies et myalgies modérées. • Risque de réaction anaphylactique plus élevé en cas de perfusion IV rapide chez des patients agammaglobulinémiques avec déficit en IgA ou hypogammaglobulinémiques qui n’ont jamais reçu d’immunoglobuline ou dont le dernier traitement par Ig IV remonte à plus de 8 semaines. Un débit rapide pourrait même être responsable d’accidents thrombotiques artériels et veineux plus particulièrement chez le sujet à risque vasculaire. • Rares cas d’hypotension et de chocs anaphylactiques même chez des patients n’ayant pas présenté de réactions d’hypersensibilité lors d’injections antérieures. • Rares cas de poussées hypertensives isolées. • Rares cas de réactions cutanées surtout eczématiformes, régressives, d’anémie hémolytique et(ou) d’hémolyse régressive, d’élévation de la créatinine et(ou) d’insuffisance rénale aiguë et très rares cas d’augmentation transitoire des transaminases. • Réaction méningée aseptique, particulièrement chez les patients présentant un PTI, réversible en quelques jours après l’arrêt du traitement. • Rares cas de thrombose en majorité chez les sujets âgés, et chez les patients présentant des risques d’ischémie cérébrale ou cardiaque, une surcharge pondérale ou atteints d’hypovolémie sévère. • Leuco-neutropénie asymptomatique, de survenue précoce et rapidement réversible, en particulier chez les patients traités par de fortes doses. Surdosage* : Certains effets dose-dépendants pourraient être favorisés : méningite aseptique, insuffisance rénale, hyperviscosité sanguine. Incompatibilités : Ne mélanger avec aucun autre produit et(ou) médicament. Conservation : 3 ans à température < 25°C, à l’abri de la lumière. Ne pas congeler. Produit reconstitué : administration immédiate. Titulaire de l’autorisation de mise sur le marché : LFB BIOMEDICAMENTS - 3, Avenue des Tropiques - B.P. 305 - LES ULIS - 91958 Courtabœuf Cedex - FRANCE. AMM n° 559 899-9 (10 g/200 ml) -559 898-2 (5 g/100 ml) - 559 897-6 (2,5 g/50 ml) - 559 895-3 (0,5 g/10 ml). JUILLET 1996 / JUILLET 2006. Conditions de prescription et de délivrance : Liste I. Médicament soumis à prescription hospitalière. La prescription par un médecin exerçant dans un établissement de transfusion sanguine autorisé à dispenser des médicaments aux malades qui y sont traités est également autorisée. Agréé Coll. * Pour une information complète, se reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le site de l’AFSSAPS http://afssaps.fr/ FEVRIER 2009 - 06G0382/ 8.0