gnant d’une IRM normale, ce qui ne se trouve pas vérifié dans notre expérience. Dans notre pratique,
nous avons exclu ce critère des éléments de la classification proposée par Fahn.
La présence de lésions n’est donc pas une contre-indication absolue à la chirurgie. Il n’est pas encore
possible d’identifier les structures cérébrales dont la conservation est un facteur de bon pronostic, mais
nous accordons une importance particulière à l’intégrité du thalamus qui est le relais indispensable
entre GPi et cortex.
Les dystonies secondaires s’accompagnent très souvent de lésions cérébrales multifocales impliquant
plusieurs fonctions et sont généralement moins sensibles au traitement.
L’IRM prend de plus en plus d’importance dans l’évaluation préchirurgicale des infirmités motrices
cérébrales.
La présence de mouvements anormaux rapides (composante balistique) est un critère d’indication.
Certaines myoclonies sont probablement les plus purs mouvements dystoniques cédant après stimula-
tion du pallidum interne.
La présence d’une hypertonie permanente ou prédominante, souvent associée à des mouvements
anormaux lents, n’est pas un facteur de bon pronostic sous stimulation. Cependant, ces patients, que
nous regroupons sous le terme d’hyperdystoniques, sont parfois susceptibles de bénéficier de ce trai-
tement sans que nous ayons, à l’heure actuelle, identifié de critères précis de sélection. L’absence de
déficit moteur et la conservation du geste, même désorganisé, sont cruciales. Cela se matérialise par
la capacité à atteindre un but du doigt (nez) ou du talon (genou). En effet, le syndrome pyramidal
peut être difficile à isoler, notamment dans les dystonies secondaires. L’étude des potentiels moteurs
peut aider à préciser l’atteinte de la voie motrice. L’intégrité de celle-ci semble être un élément de pro-
nostic important.
La généralisation des symptômes signe souvent la gravité de cette maladie. L’objectif fonctionnel doit
être privilégié. Nous avons constaté que la prise en charge des dystonies segmentaires et focales était
beaucoup plus simple et le résultat plus rapidement obtenu, notamment dans les torticolis.
L’évolution des anomalies de la parole et de la déglutition est imprévisible.
La gravité de la maladie n’est pas un critère satisfaisant de sélection des patients dès lors qu’il s’agit
d’une intervention à faible risque. En effet, plus la dystonie est grave, plus les déformations sont
importantes, plus les conséquences sociales sont évidentes et plus long sera le délai nécessaire à l’in-
version du processus. En revanche, les formes moins graves récupèrent plus vite, plus facilement et
plus radicalement. On confirme par ailleurs que les enfants ont une bien meilleure capacité d’adap-
tation et de récupération.
La plupart des dystonies arrivent avec l’âge à un plateau de gravité correspondant très certainement
à l’aboutissement du processus pathologique allant de pair avec l’organisation définitive et irréver-
sible du processus lésionnel parfois identifié en IRM. Sur le plan fonctionnel, la pérennisation des sché-
mas induits par les lésions primaires explique probablement que les symptômes deviennent de moins
en moins réversibles avec l’âge (moindre plasticité).
Dans les formes à début précoce, nous pensons que les dystonies caractérisées doivent être opérées
au début de leur évolution, notamment dans la population DYT1. Pour les autres, le seuil d’atteinte
fonctionnelle tolérable reste à fixer avec chaque patient.
La classification actuelle n’est pas d’un grand secours. Plus de la moitié des malades opérés n’ont pas
d’étiologie identifiée.
Parmi les dystonies primitives (si l’on oublie la clause IRM), les dystonies en rapport avec la mutation
DYT1 sont la meilleure indication. C’est dans cette population que nous avons observé le plus
constamment une disparition complète des symptômes tant que les stimulateurs fonctionnent.
Lorsque l’étiologie n’est pas connue, l’indication se discute sur les critères précédents.
Au sein de ce groupe, une place particulière est faite à la maladie d’Hallervorden-Spatz, récemment
rebaptisé syndrome PKAN (pantothénate-kinase), et à certaines “infirmités motrices cérébrales” qui
peuvent tirer bénéfice de cette opération. L’effet sur les douleurs et la déglutition est particulièrement
intéressant.
Dans les maladies affectant plusieurs systèmes (moteur, sensitif, cérébelleux, etc), les résultats ne sont
pas négatifs mais sont moins radicaux et moins prévisibles que dans les syndromes dystoniques “purs”
(s’il en existe ?). Très souvent, on sera amené à porter une indication par défaut visant à soulager le
syndrome dystonique au sein d’un tableau plus complexe.
Cette problématique concerne, en particulier, l’infirmité motrice cérébrale.
La prise en charge des patients dystoniques est facilitée par la chirurgie, bien que de très nombreuses
questions restent posées concernant les critères d’indication.
La surveillance des malades opérés doit être rigoureuse pour permettre une exploitation optimale de
ce traitement coûteux. Cela passe par l’adhésion incontournable des familles au programme théra-
peutique.
La sensibilité d’un symptôme dystonique à la stimulation électrique est probablement un élément de
classification nosologique et physiopathologique intéressant pour l’avenir.
Fiche à détacher et à archiver
II
Indications de la stimulation du GPI
dans le traitement des syndromes dystoniques
La Lettre du Neurologue - n° 4 - vol. VII - avril 2003
La séméiologie
L’étiologie
Conclusion