Diagnostic, évaluation et prise en charge du trouble déficitaire de l

Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 61 (2013) 140–147
Mise au point
Diagnostic, évaluation et prise en charge du trouble déficitaire de l’attention
avec/sans hyperactivité : le point de vue du neuropsychologue
Diagnostic, assessment and remediation of the attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD):
The neuropsychologist’s point of view
C. Catale ∗ , T. Meulemans
Unité de neuropsychologie, département de psychologie : cognition et comportement, université de Liège, boulevard du Rectorat B33, 4000 Sart-Tilman, Belgique
Résumé
Le diagnostic du trouble déficitaire de l’attention chez l’enfant reste encore très complexe, et ce malgré l’apport des différentes terminologies
et classifications actuelles. L’objectif principal de cet article est de présenter l’intérêt d’une approche pluridisciplinaire dans la compréhension,
le diagnostic et l’identification des difficultés de ces enfants. Plus particulièrement, il vise à montrer l’intérêt de l’approche cognitive dans
l’objectivation et la compréhension de ce trouble et de ses conséquences dans la vie quotidienne de l’enfant, mais également dans la mise en place
d’une remédiation spécifique aux difficultés qu’il présente.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Troubles déficitaires de l’attention ; Approche cognitive ; Fonctions attentionnelles et exécutives ; Remédiation
Abstract
Despite the advances made regarding both the characterization and classification of the disorder (e.g., DSM-IV), the diagnosis of the attention
deficit and hyperactivity disorder (ADHD) in children remains very difficult. The principal aim of this paper is to present the interest of a integrative
approach in the understanding, diagnosis and identification of difficulties in ADHD children. More particularly, it aims to underline the interest
of the cognitive approach in the understanding of this disorder in the day-to-day life functioning, as well as the benefits of this approach when a
specific remediation is planned.
© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Attention deficit and hyperactivity disorder; Cognitive approach; Attentional and executive functions; Remediation
1. Introduction
1.1. Le trouble déficitaire de l’attention avec/sans
hyperactivité
Chez l’enfant, le trouble déficitaire de l’attention avec/sans
hyperactivité (TDA/H) se définit selon les critères du DSM-IV-R
par :
• un déficit d’attention, caractérisé par l’incapacité à soutenir
son attention pendant une durée prolongée, par une grande
∗
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (C. Catale).
0222-9617/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2012.12.005
sensibilité aux stimuli distracteurs et par une difficulté importante à s’organiser dans un travail de longue durée ;
• une agitation motrice, définie par l’incapacité à rester en place
pendant la réalisation d’une tâche, le besoin incessant de bouger et l’intolérance à la situation de repos ;
• une impulsivité motrice, marquée par l’incapacité à attendre
ou la précipitation à répondre et l’interruption permanente des
activités d’autrui.
Outre ces symptômes principaux, le diagnostic repose sur
plusieurs autres critères essentiels tels que l’installation précoce des symptômes (avant l’âge de sept ans), la persistance de
ceux-ci sur une période prolongée (supérieure à six mois), leur
survenue dans des situations diversifiées, leur aspect inadapté ou
C. Catale, T. Meulemans / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 61 (2013) 140–147
trop intense dans la vie quotidienne de l’enfant, et leur retentissement dans plusieurs domaines du fonctionnement de l’enfant
(par exemple, école et famille).
Selon les critères du DSM-IV-R, les manifestations cliniques du TDA/H se déclinent en trois sous-types : le sous-type
« inattention prédominante », le sous-type « hyperactivité et
impulsivité prédominantes » et le sous-type « mixte », ce dernier reflétant une combinaison des symptômes d’inattention,
d’hyperactivité et d’impulsivité. Cette distinction se retrouve
au travers de différents groupes ethniques ou culturels [1], chez
les garçons comme chez les filles, bien qu’une nette prédominance masculine (variant, selon les études, de trois à dix garçons
pour une fille [2]) ait été constatée. Le TDA/H pur est très rare
et présente une comorbidité fréquente : troubles de l’opposition,
troubles des conduites, troubles de la personnalité, problèmes de
type thymique, abus de substances, retard de développement, etc.
Ces troubles associés compliquent parfois de façon importante
le diagnostic.
Motif fréquent de consultation dans les services de neuropédiatrie et de pédopsychiatrie, le TDA/H présente une prévalence
importante, généralement estimée à travers le monde aux environs de 6 à 12 % [3]. Les conséquences de ce trouble sont
importantes et multiples sur les plans cognitif, social et scolaire. Ces enfants présentent souvent de grosses difficultés
d’apprentissage (troubles de mémorisation, dyslexie développementale, etc.) qui viennent se greffer sur les problèmes
attentionnels déjà existants. La mauvaise intégration sociale est
également fréquemment observée par les parents et l’entourage
(rejet par les pairs, difficultés relationnelles au sein de la famille,
comportements antisociaux ; voir par exemple [4]). De la même
manière, sur ces problèmes viennent souvent se greffer des sentiments de dépréciation et une chute de l’estime de soi avec des
difficultés d’intégration au niveau familial et scolaire. Compte
tenu de sa prévalence importante dans la population et des conséquences sérieuses sur la vie scolaire et sociale de l’enfant, ce
trouble suscite depuis plusieurs années de nombreuses questions
et de multiples débats théoriques.
1.2. Le point de vue neurobiologique, génétique et
environnemental
Si l’existence du concept d’inattention et d’hyperactivité
et de ses répercussions sur la qualité des apprentissages est
reconnue par la majorité des auteurs, la question de son origine a quant à elle suscité une vive polémique. D’un point
de vue psychanalytique, l’hyperactivité pourrait représenter
une expression symptomatique apparaissant de façon réactionnelle à différents conflits internes. D’autres auteurs considèrent
en revanche l’hyperactivité comme une entité clinique à part
entière–le trouble déficitaire de l’attention avec/sans hyperactivité (TDA/H)–qui présenterait une étiologie organique propre
et répondrait positivement à la médication par psychostimulants. Ces divergences ont provoqué l’apparition de différentes
approches dans le diagnostic et la prise en charge de ce
trouble, et ont également contribué à maintenir le flou conceptuel entourant cette problématique. Toutefois, ces dernières
années, l’opposition entre les approches « psychanalytique » et
141
« organique » a laissé place à une conception pluridisciplinaire
qui tente de considérer les manifestations du déficit attentionnel
avec/sans hyperactivité dans toute leur complexité (organique,
psychologique et environnementale), permettant une meilleure
compréhension de ce trouble [5,6].
L’approche de type « organique » a trouvé, dans un premier
temps, un appui considérable dans les études en neuro-imagerie
qui indiquent que les enfants qui présentent un TDA/H montrent
des anomalies cérébrales se caractérisant par une réduction
du volume cérébral incluant le noyau caudé droit, la matière
blanche du cortex préfrontal, le corps calleux et le vermis cérébelleux (voir, par exemple, [7]). Une augmentation du volume
de certaines régions cérébrales [8] a aussi été mise en évidence,
laquelle pourrait être indicatrice d’une déficience dans l’élagage
synaptique pendant le développement cérébral ou d’un ajustement en réponse à une réduction d’activité dans les régions
adjacentes. Les données obtenues en neuro-imagerie montrent
le plus souvent, quant à elles, un déficit d’activité au niveau des
régions frontostriatales [9,10], même si d’autres régions cérébrales semblent également impliquées [11]. Notons toutefois
qu’une récente revue de la littérature sur la question [11] invite
à la prudence en insistant sur le fait que les différences d’activité
observées chez les sujets TDA/H en comparaison des sujets sains
sont d’amplitudes modérées et ne sont statistiquement significatives que sur des groupes de sujets. Par ailleurs, les auteurs
soulignent que celles-ci sont par ailleurs « très complexes et
la conclusion principale tirée par une méta-analyse récente est
que ces différences ne sont pas compatibles avec l’hypothèse
d’un modèle simple posant que le TDAH résulterait d’un déficit
d’activité restreint à quelques régions cérébrales isolées » ([11]
p. 275).
Les études familiales de jumeaux et sur des enfants adoptés
confirment le rôle d’un facteur génétique dans les problèmes
attentionnels (par exemple, [12]). Les gènes impliqués seraient
tout particulièrement les gènes transporteurs et récepteurs de la
dopamine [13] (voir également [14] pour la mise en évidence de
l’intervention d’autres gènes). Toutefois, une nouvelle fois, le
principe de précaution s’impose dans la mesure où l’hypothèse
d’une héritabilité à 80 % (chez les vrais jumeaux) n’implique pas
que, dans 80 % des cas, le TDAH ait une cause génétique [11],
« car ces études ne permettent pas de faire la distinction entre
héritabilité d’origine purement génétique et celle qui résulte
d’une interaction entre gène et environnement » ([11] p. 276).
Rappelons en effet que certaines variables environnementales
sont également reconnues comme des facteurs de risque pour le
développement du TDA/H. Ainsi, plusieurs études indiquent que
des complications durant la grossesse et durant l’accouchement
(par exemple, toxémie, éclampsie, détresse fœtale, hémorragie
antepartum, ou encore hypoxie à la naissance) peuvent constituer des facteurs de risque. La prématurité et le faible poids
à la naissance qui en résulte sont également des facteurs de
risque pour le développement du trouble. D’autres travaux ont
par ailleurs montré qu’un faible niveau éducationnel de la mère,
une origine sociale défavorisée, une famille monoparentale, des
conflits familiaux réguliers sont également considérés comme
des facteurs négatifs [15]. Rappelons en outre que les symptômes d’attention et d’hyperactivité peuvent apparaître à la suite
142
C. Catale, T. Meulemans / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 61 (2013) 140–147
de troubles neurologiques comme, par exemple, un traumatisme crânien [16], ou encore en cas d’épilepsie [17]. À l’heure
actuelle, il reste encore difficile de déterminer l’influence respective du patrimoine génétique et des variables environnementales
(et l’interaction de ceux-ci) dans le développement du TDA/H.
1.3. Et le diagnostic ?
En dépit de l’apport des différentes terminologies et classifications (DSM-IV-R, ICD-10) et d’une plus grande précision
dans la définition du trouble, le diagnostic reste encore très
complexe. En effet, le diagnostic repose encore actuellement
sur la collecte d’informations subjectives : il est toujours réalisé par un pédiatre, neuropédiatre ou pédopsychiatre sur la
base d’un entretien systématique avec les parents et sur base
de questionnaires comportementaux (par exemple, l’échelle
comportementale de Conners [18]). Si l’enfant présente une
hyperactivité manifeste, cette méthode de diagnostic s’avère
adéquate. En revanche, si l’enfant ne présente pas ce symptôme,
cette approche présente très vite ses limites et peut conduire à
des erreurs de diagnostic avec comme conséquence des médications inutiles ou abusives ou, inversement, une absence de suivi
thérapeutique.
En outre, de nombreux auteurs [19] se sont interrogés sur
le bien-fondé des critères de diagnostic du TDA/H tels qu’ils
sont actuellement décrits dans le DSM-IV. En effet, l’étiquette
« TDA/H » recouvre des entités cliniques parfois très différentes.
Ces auteurs questionnent ainsi la pertinence d’associer sous
la même étiquette « TDA/H » des enfants qui sont diagnostiqués « inattentifs » et des enfants « hyperactifs » (ou de type
« mixte »). La question de l’utilité de différentier un sous-type
neuropsychologique (pour lequel un examen neuropsychologique objective des difficultés attentionnelles) est également
posée. Compte tenu de la diversité des approches thérapeutiques que l’on peut proposer (suivi cognitif spécifique pour des
enfants avec troubles cognitifs objectivés par des mesures neuropsychologiques ; suivi en psychothérapie. . .), des risques de
surdiagnostic et des dérives sur le plan des prescriptions médicales observées dans certains pays, il semble de plus en plus
nécessaire de proposer une démarche diagnostique plurifactorielle (psycho-affective, cognitive, familiale et plus largement,
environnementale) combinant :
• un entretien approfondi avec les parents visant à identifier, d’une part, les critères diagnostiques du DSM-IV-R et
d’inclure (ou non) d’éventuelles comorbidités psychiatriques
et, d’autre part, les facteurs, notamment environnementaux,
qui entretiennent la manifestation de certains comportementsproblèmes ;
• l’administration d’une batterie de tests sensibles et spécifiques
évaluant le fonctionnement cognitif et plus particulièrement
le fonctionnement attentionnel et exécutif ;
• des questionnaires d’hétéro-évaluation (versions parents et
enseignants) destinés à évaluer l’impact des difficultés attentionnelles et comportementales sur la vie familiale, sociale et
scolaire de ces enfants.
1.4. Le trouble de l’attention ou la manifestation d’un
dysfonctionnement des fonctions attentionnelles et/ou
exécutives spécifiques ?
Sur un plan strictement cognitif, le terme d’« attention » doit
être vu comme un terme générique qui englobe un ensemble de
sous-fonctions plus spécifiques dont les principales sont les suivantes : l’alerte, la sélectivité, l’attention focalisée, la capacité
de traitement, la vigilance, l’attention soutenue, la flexibilité,
la distractibilité, l’effort mental et la vitesse de traitement (par
exemple [20,21]). Ces dimensions du fonctionnement attentionnel recouvrent des réalités cliniques différentes et chacune de ces
composantes considérées isolément peut engendrer un tableau
déficitaire spécifique.
Selon Van Zomeren et Brouwer [22], une tâche attentionnelle
est une tâche qui varie en fonction :
• de la difficulté et de la nature de la sélection à opérer parmi
les informations présentées ;
• de l’intensité de l’activité mentale requise.
Ces auteurs regroupent dès lors les différentes fonctions
attentionnelles autour de deux axes : l’intensité et la sélectivité. L’axe concernant l’intensité comprend l’alerte, l’attention
soutenue et la vigilance. L’alerte est une fonction de base
qui concerne l’état d’éveil, de réactivité de l’individu, c’està-dire sa disposition à traiter les informations et à répondre
rapidement aux stimulations de l’environnement. Les capacités d’attention soutenue et de vigilance renvoient, quant à elles,
à l’habileté à maintenir un niveau attentionnel suffisant pendant des périodes prolongées. Dans certains travaux, les notions
d’attention soutenue et de vigilance sont utilisées indifféremment comme synonymes. En fait, il s’agit des deux extrêmes
d’un continuum. Dans le cas de la vigilance, le niveau attentionnel doit être maintenu dans une situation où très peu de stimuli
sont présentés. En revanche, dans l’attention soutenue, le flux
d’informations, rapide et continu, nécessite de la part du sujet
un traitement actif ininterrompu. L’axe concernant la sélectivité,
quant à lui, comprend, d’une part, les fonctions de focalisation
et la flexibilité et, d’autre part, la capacité de traitement qui ellemême renvoie aux notions d’empan attentionnel et d’attention
divisée. Les capacités de focalisation et d’attention sélective font
référence à la capacité d’un individu à focaliser ses ressources
attentionnelles sur un certain type de stimuli tout en inhibant les
éléments non pertinents ou distracteurs. Les capacités de flexibilité renvoient à l’habileté du sujet à déplacer et à réorienter
constamment le focus de son attention sur différents types de
stimuli ainsi que la souplesse avec laquelle il exerce ce contrôle.
Enfin, les capacités d’attention divisée renvoient à la « quantité »
de ressources attentionnelles à la disposition du sujet, et à la
capacité de celui-ci à répartir ces ressources sur deux tâches
qui doivent être réalisées simultanément. Signalons qu’il existe
un chevauchement important entre fonctions attentionnelles et
fonctions « exécutives » (ou « frontales »), lesquelles concernent les processus de contrôle attentionnel considérés comme
dépendants (pour une large part) des régions préfrontales. Ainsi,
des mécanismes tels que l’inhibition, la flexibilité cognitive, la
C. Catale, T. Meulemans / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 61 (2013) 140–147
gestion des ressources attentionnelles entre différentes activités,
ou même l’attention soutenue, sont des mécanismes attentionnels considérés comme faisant également partie des fonctions
exécutives ou frontales.
Selon certains auteurs [23], le TDA/H serait l’expression clinique d’un déficit des fonctions attentionnelles ou exécutives.
Toutefois, la nature exacte des déficits attentionnels et/ou exécutifs rencontrés dans le TDA/H n’est actuellement pas encore
bien comprise. Certaines études montrent, chez ces enfants,
des déficits en flexibilité cognitive, en planification et dans les
tâches de mémoire de travail, associés à d’importantes difficultés à contrôler leur comportement [23]. Ces enfants montrent
par exemple des performances faibles dans les tâches de type
Go/No Go, lesquelles nécessitent de répondre à certains stimuli
(Go) et d’inhiber cette même réponse pour d’autres stimuli (No
Go). Pour Barkley [23], les troubles de l’inhibition (difficultés
dans le contrôle d’une réponse prédominante ou automatique)
constitueraient le noyau central de leurs difficultés qui auraient
des répercussions à d’autres niveaux du fonctionnement exécutif comme par exemple, la mémoire de travail non verbale
ou encore l’auto-régulation de l’affect, de la motivation et de
l’éveil, etc. Cette hypothèse d’un déficit de l’inhibition chez
les enfants TDA/H est par ailleurs supportée par d’autres chercheurs pour rendre compte de l’impulsivité ou de la difficulté
à rester en place souvent rencontrées chez ces enfants [24,25].
Cette difficulté marquée au niveau des capacités d’inhibition ne
serait pas liée à une différence de QI, à une comorbidité psychiatrique ou encore à des troubles de l’apprentissage. Récemment,
certaines études [26] ont toutefois nuancé l’universalité du profil dysexécutif observé chez ces enfants. Ainsi, les résultats
d’une récente méta-analyse montrent que les différences entre
les TDA/H et enfants sains sont plus marquées pour les épreuves
d’inhibition, de vigilance, de mémoire de travail et de planification. Si ces études montrent que les troubles exécutifs constituent
un des composants importants de la problématique TDA/H,
elles mettent toutefois en évidence un manque d’universalité des
déficits exécutifs chez les enfants TDA/H, ce qui conduit à considérer que « le déficit dans les fonctions exécutives ne peut être
la cause nécessaire et suffisante pour tous les cas de TDA/H ».
Enfin, d’autres études récentes ont montré que la caractéristique constante et prédominante chez les enfants TDA/H est
la variabilité intra-individuelle, laquelle renverrait à un déficit
de régulation [27]. De nombreuses études montrent en effet une
grande variabilité intra-individuelle dans les performances chez
les enfants TDA/H. Ce constat confirme dès lors les suppositions
de Castellanos et Tannock [28], selon qui « les caractéristiques
cliniques les plus frappantes du TDA/H concernent les décrochages attentionnels transitoires mais fréquents, la variabilité
d’un moment à l’autre et l’inconsistance dans la performance »
(p. 624).
Un entretien clinique, même très détaillé, ne permet bien évidemment pas de déterminer le caractère déficitaire des fonctions
mentionnées ci-dessus et/ou d’objectiver l’inconsistance dans
les performances fréquemment observée chez ces enfants. Tout
au plus, l’anamnèse permettra-t-elle d’émettre des hypothèses,
en regard des modèles théoriques, sur l’altération ou non de
certaines sous-fonctions attentionnelles. Dès lors, compte tenu
143
de la grande variabilité inter- et intra-individuelle sur le plan
cognitif observée chez ces enfants, il apparaît évident qu’un examen cognitif complet évaluant l’ensemble du fonctionnement
attentionnel (en ce compris les fonctions exécutives) permettra d’établir un profil clair des difficultés de l’enfant et de leur
impact dans la vie quotidienne de celui-ci. L’examen ainsi réalisé
en complément d’une approche plus globale (examen psychologique notamment) permettra de déterminer les axes principaux
de prise en charge spécifique au profil objectivé (cognitive ou
cognitive et comportementale, comportementale et familiale,
etc.).
1.5. Vers une approche diagnostique intégrant une
évaluation cognitive
Il est tout d’abord important de souligner que l’examen
cognitif ne se limite pas à l’administration d’épreuves cognitives. Il intègre différents éléments issus de l’anamnèse, des
observations cliniques établies lors de l’examen cognitif et
des symptômes cognitifs et comportementaux recueillis dans
le cadre de l’administration de questionnaires dont certains
peuvent à la fois être remplis par les parents et les enseignants
de l’enfant (voir le Tableau 1 pour un exemple d’échelles de
comportements utiles dans le cadre du diagnostic du TDA/H
[29–32]).
Les données issues de l’entretien clinique, des questionnaires
et de l’observation du comportement de l’enfant sont importantes car elles permettent au neuropsychologue de poser des
hypothèses sur les difficultés de l’enfant en regard des modèles
théoriques et d’orienter l’examen en tenant compte du type de
difficulté suspectée. Une évaluation psychométrique approfondie des différentes composantes attentionnelles/exécutives est
toutefois indispensable pour objectiver (ou non) les difficultés
attentionnelles/exécutives de l’enfant sur une échelle de développement normal (en termes d’écart par rapport à la moyenne
du groupe de référence de même âge et de même genre). Cette
démarche d’évaluation cognitive est par ailleurs confortée par
plusieurs études montrant le pouvoir discriminant de différentes
batteries neuropsychologiques dans la distinction d’enfants avec
TDA/H et d’enfants sains [33], confirmant ainsi l’intérêt diagnostique d’une telle approche.
Actuellement, plusieurs batteries sont utilisées dans la pratique clinique pour mieux comprendre le profil des enfants
avec TDA/H. Ainsi l’utilisation de batteries générales comme
l’échelle d’intelligence WISC-IV ou encore l’échelle KABC
peuvent se révéler très intéressantes dans la mesure où elles
permettent d’établir un profil global des capacités de l’enfant.
Elles se montrent également d’une grande utilité parce qu’elles
proposent également différents sous-tests réputés sensibles aux
difficultés de ces enfants (par exemple, les indices de vitesse
de traitement ou encore de mémoire de travail de la WISCIV [34] ou encore le sous-test de mouvements de main de
l’échelle KABC). De façon plus spécifique, différentes batteries
attentionnelles, comme la Cambridge Neuropsychological Test
Automated Battery (CANTAB) ou encore la Test of Everyday
Attention for Children (TEA-Ch) [35] permettent d’évaluer avec
précision les capacités attentionnelles et exécutives (alerte atten-
144
C. Catale, T. Meulemans / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 61 (2013) 140–147
Tableau 1
Exemple d’échelles comportementales utiles pour le diagnostic du trouble déficitaire de l’attention avec/sans hyperactivité et ses comorbidités.
Échelles de comportement
Type d’évaluation
Description
Inventaire de comportements pour
enfants [29]
Version parents/enseignants
Échelle d’évaluation qui reprend des items évaluant les compétences
sociales et les problèmes de comportement (anxiété, troubles obsessionnels
compulsifs, difficultés attentionnelles et hyperactivité, problèmes de
conduites, dépression, troubles oppositionnels, symptômes psychotiques,
problèmes sociaux et immaturité, problèmes sexuels, somatisation)
Échelle CHEXI [30]
Versions parents/enseignants
(uniquement pour la version originale)
Échelle évaluant les comportements de désinhibition, les difficultés de
planification, de régulation et en mémoire de travail dans la vie quotidienne
Swan-F [31].
Version parents
Échelle de comportement basée sur le DSM-IV, évaluant les
comportements d’inattention/hyperactivité/troubles des conduites/troubles
de l’opposition et les comportements prosociaux
Strengths and Difficulties
Questionnaire-SDQ [32]
Version parents/enseignants
Questionnaire d’évaluation des forces et difficultés du comportement chez
l’enfant, basé notamment sur le DSM-IV
tion sélective, attention soutenue, etc.) et de définir ainsi le profil
attentionnel et exécutif spécifique à chaque enfant (Tableau 2
pour une présentation d’exemple d’épreuves en fonction des
différents composants attentionnels [36–40]).
Conjointement à cela, outre le fait, comme nous l’avons
signalé ci-dessus, qu’elle permet d’objectiver (ou d’écarter)
la présence de difficultés attentionnelles et/ou exécutives,
l’utilisation d’épreuves cognitives spécifiques permet d’évaluer
de façon différenciée les différentes fonctions attentionnelles et
exécutives (Tableau 2) et rend possible une exploration approfondie des relations qu’entretiennent ces difficultés spécifiques
avec les symptômes d’inattention et d’hyperactivité dans la vie
quotidienne de l’enfant (à l’école mais également à la maison)
tels qu’ils sont évalués par les questionnaires ou inventaires de
comportements repris dans le Tableau 1. Notons que l’utilisation
de questionnaires peut être également d’une grande utilité dans le
diagnostic du TDA/H. Par exemple, Thorell et al. [30] ont montré que l’échelle CHEXI, laquelle comprend deux sous-échelles
comportementales renvoyant à deux processus exécutifs de base
(l’inhibition et la mémoire de travail), pouvait être considérée
comme un outil prometteur dans la détection du TDA/H chez
l’enfant avec des niveaux de spécificité et de sensibilité (pour
la version parents) avoisinant respectivement 80 et 73 % pour la
sous-échelle de mémoire de travail, et 93 % (sensibilité et spécificité) pour la sous-échelle d’inhibition. On comprend ainsi
mieux l’intérêt de combiner l’évaluation cognitive à une évaluation comportementale ciblée sur les symptômes attentionnels
et/ou dysexécutifs. La combinaison de ces différentes perspectives (à la fois cognitive et comportementale) permet d’établir
un profil clair et précis du fonctionnement attentionnel et exécutif de l’enfant TDA/H et de la nature et de la fréquence des
perturbations comportementales qu’il présente. Ainsi, des difficultés objectivées au niveau des capacités de flexibilité cognitive
pourront rendre compte de problèmes rencontrés par l’enfant
lorsqu’il s’agit de s’adapter rapidement et de façon flexible à
un changement de consignes (par exemple, réaliser une suite
d’additions et ensuite une soustraction). De la même manière,
des difficultés d’attention soutenue pourront expliquer les difficultés de l’enfant dans le maintien de l’attention pendant une
durée prolongée et la nécessité, pour maintenir son intérêt, de
Tableau 2
Exemple de mesures d’évaluation des fonctions attentionnelles et exécutives chez l’enfant.
Fonctions attentionnelles
Exemples d’outils
Description succincte de l’outil
Alerte
Épreuve d’alerte [36,37]
Appuyer le plus rapidement possible sur une touche-réponse à la présentation
d’une sorcière (ou d’une croix pour la version de la batterie TEA)
Attention soutenue
Épreuve des fantômes [36]
Maintenir les ressources attentionnelles pendant une durée prolongée afin de
réagir à l’apparition d’un stimulus visuel cible
Attention sélective/focalisation
attentionnelle
Le test de performance continue
(Continuous Performance Test, CPT)
Épreuve des chats et visages [38]
Sélectionner un stimulus cible (par exemple, un chat ou deux visages-cibles ou
un « d » entouré de deux signes cibles) parmi des distracteurs
Épreuve du d2 [39]
Inhibition
Épreuve de Stroop [40]
Épreuve de la statue [38]
Flexibilité
Épreuve de flexibilité [36,37]
Dénommer la couleur de noms de couleurs imprimés dans une autre couleur
qu’il s’agit dès lors d’inhiber (ex. : bleu écrit en vert)
Rester immobile, les yeux fermés, sans verbalisation et vocalisation pendant
une durée prolongée
Alterner le traitement, en appuyant du côté où apparaît une lettre (un dragon
vert pour les enfants plus jeunes), puis du côté où apparaît un chiffre (un
dragon bleu pour les enfants plus jeunes)
C. Catale, T. Meulemans / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 61 (2013) 140–147
le solliciter régulièrement par de nouvelles stimulations (par
exemple, par le changement régulier et fréquent d’activités et
la nécessité d’alterner des périodes de travail et de pauses, etc.).
Enfin, un trouble de l’inhibition pourra rendre compte de la difficulté de l’enfant à contrôler ses comportements et du caractère
impulsif de ses réponses (par ex., réponses rapides et inadéquates) dans ses différents environnements de vie.
L’évaluation de ces différents composants attentionnels et
exécutifs présente également un autre intérêt fondamental dans
la mesure où elle peut jouer un rôle crucial dans le diagnostic différentiel avec d’autres troubles (tels que l’anxiété, la dépression
ou d’autres troubles neurologiques) susceptibles de provoquer
des difficultés attentionnelles et/ou une agitation motrice dans
la vie quotidienne.
Dans la même lignée, compte tenu de la facilité avec laquelle
il est possible, pour les adolescents ou les adultes, de feindre
ou d’exagérer les symptômes du TDA/H (et ce en particulier
lorsque l’évaluation repose essentiellement sur l’administration
d’échelles ou d’inventaires d’auto-évaluation), l’évaluation cognitive peut également se montrer particulièrement utile [41].
Enfin, l’évaluation cognitive approfondie utilisée conjointement avec l’observation comportementale des enfants contribue
également à l’objectivation des progrès thérapeutiques après
traitements, qu’ils soient de nature cognitive ou pharmacologique.
1.6. La prise en charge de l’enfant avec trouble déficitaire
de l’attention avec/sans hyperactivité : la nécessité d’une
approche combinée
Une fois que les difficultés cognitives sont objectivées au
niveau de l’examen cognitif et s’inscrivent dans le cadre d’un
TDA/H, il s’agit pour le neuropsychologue, en concertation
avec le médecin, neuropédiatre et pédopsychiatre de l’enfant,
d’orienter celui-ci vers une combinaison de prises en charge
adaptées et spécifiques aux difficultés de ce dernier.
En effet, de nombreux travaux ont montré que la prise en
charge du TDA/H est plus efficace lorsque l’on propose des
traitements combinés. En outre, la combinaison d’un traitement
médicamenteux avec une thérapie comportementale permet de
diminuer le traitement pharmacologique.
Il est maintenant admis, même si ce n’est pas toujours le
cas dans la pratique clinique, que la prise en charge de l’enfant
TDA/H doit être spécifique aux difficultés de l’enfant et doit
considérer non seulement les troubles cognitifs et émotionnels
de celui-ci, mais également ses relations sociales et familiales
ainsi que les symptômes et leurs conséquences sur les apprentissages. Quand il est envisagé, le traitement pharmacologique
doit être discuté avec le médecin-pédiatre de l’enfant et doit dès
lors s’inscrire dans une démarche thérapeutique globale incluant
une remédiation cognitive et comportementale.
1.6.1. La remédiation cognitive
De plus en plus d’études mettent en évidence l’impact
positif d’une prise en charge cognitive chez des enfants et
adultes avec troubles attentionnels d’origine développementale
ou acquise [42]. Comme précisé ci-dessus, l’examen cognitif
145
constitue la première étape de la remédiation cognitive car il
permet d’identifier les difficultés attentionnelles et exécutives
de l’enfant et de décider du type de prise en charge à proposer à
l’enfant et à sa famille. La seconde étape de la remédiation cognitive consiste à identifier les objectifs à atteindre et le rythme
des séances de remédiation à proposer mais vise également
à réaliser des lignes de base pré- rééducation qui permettront
d’objectiver l’évolution cognitive de l’enfant au fur et à mesure
de la prise en charge. De façon générale, la prise en charge a pour
objectifs principaux, à l’aide d’exercices cognitifs spécifiques,
d’améliorer le ou les processus attentionnels déficitaires afin
d’éliminer ou de réduire le déficit en lui-même. Cette remédiation cognitive se présente généralement sous forme d’exercices
attentionnels complexes, hiérarchisés de type informatisé, sous
la forme, par exemple, de jeux vidéos [43] ou de type papiercrayon. La mise en place d’un tel programme de remédiation
cognitive doit bien évidemment être spécifique et adaptée aux
difficultés de chaque enfant et à son évolution au fil de la prise en
charge. Elle se fait généralement dans le cadre d’une consultation
en neuropsychologie bien que des exercices ciblés puissent également être réalisés au domicile des parents sous la supervision
parentale. La dernière étape consiste, quant à elle, à déterminer,
par un bilan d’évolution et des lignes de base post-rééducation,
l’évolution de l’enfant après le traitement.
De façon générale, les analyses de cas ou les études réalisées
sur des groupes montrent que l’effet de ce type de rééducation peut se caractériser par une réduction des difficultés
attentionnelles après plusieurs séances de rééducation réparties
sur plusieurs mois [42] ; dans certaines études, une amélioration comportementale peut également être observée après 15 à
20 semaines de remédiation cognitive.
1.6.2. Les thérapies psychomotrices
Les thérapies basées sur des exercices physiques, dont on
sait qu’ils ont un impact sur le fonctionnement cognitif, ou sur
des exercices respiratoires ont également un intérêt certain dans
la prise en charge des enfants TDA/H. Ainsi, les techniques
de relaxation (respiration, relaxation progressive proposant en
alternance des tensions et relâchements musculaires, etc.) ou
encore le biofeedback sont également très utiles en permettant à
l’enfant de prendre conscience de son corps et de ses tensions et
de gérer plus efficacement certains de ses comportements inattentifs et impulsifs. La plupart de ces techniques présentent, en
outre, l’avantage d’agir également sur certaines comorbidités
fréquentes dans le TDA/H (par exemple, l’anxiété). Enfin, de
façon plus générale, l’intérêt de ce type d’approche est également de permettre à l’enfant d’utiliser et de transférer les
techniques proposées dans les situations où un comportement
calme et attentif est requis (période consacrée aux devoirs. . .).
1.6.3. La prise en charge comportementale et la
psychoéducation
Les programmes d’entraînement aux habiletés parentales
ou encore les fiches-outils à destination des parents visent
le plus souvent à associer des approches comportementales
proactives et des interventions psychoéducatives. L’objectif de
cette approche est de changer les comportements des parents
146
C. Catale, T. Meulemans / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 61 (2013) 140–147
en aidant ces derniers à adopter des pratiques éducatives
qui vont réduire les comportements inadaptés de l’enfant et
augmenter l’apparition de comportements plus adéquats [44].
Prenant appui sur des théories cognitives et comportementales,
cette approche vise à améliorer certains comportements chez
l’enfant (par exemple, le développement de l’auto-contrôle par
des programmes de type auto-instruction ou des programmes
d’observation, d’auto-évaluation et d’auto-renforcement), mais
également d’initier et d’entraîner les parents aux procédés de
modification de comportements « pro-actifs » (par exemple, en
aidant les parents à favoriser l’adaptation et l’intégration sociale
de l’enfant, en améliorant la gestion du quotidien de l’enfant en
utilisant des interventions comportementales à la maison, etc.).
Cette approche, qui reste encore trop peu exploitée dans les
pays européens francophones, connaît en revanche un franc
succès au Canada. En outre, les résultats de plusieurs études
menées sur cette approche sont encourageants et montrent des
effets positifs sur les comportements des enfants TDA/H, sur les
stratégies éducatives des parents, mais également sur d’autres
mesures comme les comportements sociaux, le stress parental
et le sentiment de compétence parentale [44].
2. Conclusions
Le TDA/H affecte de 6 à 12 % des enfants en âge scolaire. Les
conséquences de ce trouble, lorsqu’il n’a pas été diagnostiqué
et pris en charge de façon efficace, peuvent être lourdes sur les
plans scolaire, social et familial.
Compte tenu de la fréquence et de l’impact de ce trouble
sur les apprentissages de l’enfant, il est dès lors nécessaire
de disposer d’une approche objective visant à identifier et
comprendre les difficultés attentionnelles de ces enfants et les
relations qu’entretiennent ces difficultés avec les comportements
de l’enfant dans sa vie quotidienne. À cet égard, une anamnèse complète (y compris l’utilisation de questionnaires
spécifiquement adaptés, sensibles et spécifiques) associée à un
examen cognitif complet, réalisé par un neuropsychologue de
l’enfant expérimenté, se montre d’un intérêt significatif dans
l’objectivation et la compréhension de ce trouble et de ses conséquences dans la vie quotidienne de l’enfant.
L’examen cognitif est donc une étape indispensable pour le
diagnostic des troubles attentionnels, quelles qu’en soient les
formes et les origines, ainsi que pour la mise en place d’un suivi
pluridisciplinaire associant les effets positifs de la médication,
de la remédiation cognitive et de programmes d’entraînement
aux habiletés parentales.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Références
[1] Beiser M, Dion R, Gotowiec A. The structure of attention deficit and
hyperactivity symptoms among native and non-native elementary school
children. J Abnorm Child Psychol 2000;28:425–37.
[2] Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. In: A handbook for
diagnosis and treatment. 2nd ed. New York: Guilford Press; 1998.
[3] Faraone SV, Sergeant J, Gillberg C, Biederman J. The worldwide prevalence of ADHD: is it an American condition? World Psychiatry
2003;2:4–113.
[4] Erhardt D, Hinshaw SP. Initial sociometric impression of attention-deficit
hyperactivity disorder and comparison boys: predictions from social
behaviors and from nonbehavioral variables. J Consult Clin Psychol
1994;62:833–42.
[5] Berger M, Ferrant A. Le travail psychanalytique dans la prise en charge
des troubles spécifiques d’apprentissage. Neuropsychiatr Enfance Adolesc
2003;51:212–22.
[6] Guilé JM. Les troubles attentionnels avec hyperkinésie : le dialogue entre
psychothérapies et sciences cognitives est-il possible ? Neuropsychiatr
Enfance Adolesc 2004;52:510–4.
[7] Valera EM, Faraone SV, Murray KE, Seidman LJ. Meta-analysis of
structural imaging findings in attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol
Psychiatry 2007;61:1361–9.
[8] Brieber S, Neufang S, Bruning N, Kamp-Becker I, Remschmidt H,
Herpertz-Dahlmann B, et al. Structural brain abnormalities in adolescents with autism spectrum disorder and patients with attention
deficit/hyperactivity disorder. J Child Psychol Psychiatry 2007;48:1251–8.
[9] Durston S, Davidson MC, Thomas KM, Worden MS, Tottenham N,
Martinez A, et al. Parametric manipulation of conflict and response
competition using rapid mixed -trial event-related fMRI. Neuroimage
2003;20:2135–41.
[10] Booth JR, Burman DD, Meyer JR, Lei Z, Trommer BL, Davenport ND,
et al. Larger deficits in brain networks for response inhibition than for visual
selective attention in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). J
Child Psychol Psychiatry 2005;46:94–111.
[11] Gonon F, Guilé JM, Cohen D. Le trouble déficitaire de l’attention avec
hyperactivité : données récentes des neurosciences et de l’expérience nordaméricaine. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2010:273–81.
[12] Derks EM, Hudziak JJ, Dolan CV, van Beijsterveldt TC, Verhulst FC,
Boomsma DI. Genetic and environmental influences on the relation between attention problems and attention deficit hyperactivity disorder. Behav
Genet 2008;38:11–23.
[13] Durston S, Fossella JA, Casey BJ, Hulshoff PHE, Galvan A, Schnack HG,
et al. Differential effects of DRD4 and DAT1 genotype on frontostriatal
gray matter volumes in a sample of subjects with attention deficit hyperactivity disorder, their unaffected siblings, and controls. Mol Psychiatry
2005;10:678–85.
[14] Faraone SV, Mick E. Molecular genetics of attention-deficit hyperactivity
disorder. Psychiatr Clin North Am 2010;33:159–80.
[15] Biederman J, Milberger S, Faraone SV, Kiely K, Guite J, Mick E,
et al. Family-environment risk factors for attention deficit hyperactivity
disorder: a test of Rutter’s indicators of adversity. Arch Gen Psychiatry
1995;52:464–70.
[16] Levin HS, Hanten G, Max J, Lin X, Swank P, Ewing-Cobbs L, et al. Symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder following traumatic brain
injury in children. J Dev Behav Pediatr 2007;28:108–18.
[17] Dunn DW, Kronenberger WG. Childhood epilepsy, attention problems,
and ADHD: review and practical considerations. Semin Pediatr Neurol
2005;12:222–6.
[18] Conners C. Symptom patterns in hyperkinetic, neurotic, and normal children. Child Dev 1970;41:667–82.
[19] Bell AS. A critical review of ADHD diagnostic criteria: what to address in
the DSM-V? J Atten Disord 2011;15:3–10.
[20] Posner M, Boies SJ. Components of attention. Psychol Rev
1971;78:391–408.
[21] Camus JF. La psychologie cognitive de l’attention. Paris: Armand Colin;
1996.
[22] Van Zomeren AH, Brouwer WH. Clinical neuropsychology of attention.
New York: Oxford University Press; 1994.
[23] Barkley RA. Response inhibition in attention deficit hyperactivity disorder.
Ment Retard Dev Disabil Res Rev 1999;5:177–84.
[24] Cepeda NJ, Cepeda ML, Kramer AF. Task switching and attention deficit
hyperactivity disorder. J Abnorm Child Psychol 2000;28:213–26.
C. Catale, T. Meulemans / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 61 (2013) 140–147
[25] Schachar R, Mota VL, Logan GD, Tannock R, Klim P. Confirmation of
an inhibitory control deficit in attention-deficit/hyperactivity disorder. J
Abnorm Child Psychol 2000;28:227–35.
[26] Willcutt EG, Doyle AE, Nigg JT, Faraone SV, Pennington BF. Validity of
the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: a
meta-analytic review. Biol Psychiatry 2005;57:1336–46.
[27] Sergeant J. Modeling attention-deficit/hyperactivity disorder: a critical appraisal of the cognitive-energetic model. Biol Psychiatry
2005;57:1248–55.
[28] Castellanos FX, Tannock R. Neuroscience of attention-deficit hyperactivity disorder: the search for endophenotypes. Nat Rev Neurosci 2002;3:
617–28.
[29] Achenbach TM, Edelbrock C. Manual for the child behavior checklist and
revised child behavior profile. Burlington: University of Vermont Department of Psychiatry; 1983.
[30] Thorell LB, Eninger L, Brocki KC, Bohlin G. Childhood executive function
inventory (CHEXI): a promising measure for identifying young children
with ADHD? J Clin Exp Neuropsychol 2010;32:38–43.
[31] Robaey P, Amre D, Schachar R, Simard L. French version of the strengths
and weaknesses of ADHD symptoms and normal behaviors (SWAN-F)
questionnaire. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;16:80–9.
[32] Goodman R. The strengths and difficulties questionnaire: a research note.
J Child Psychol Psychiatry 1997;38(5):581–6.
[33] Kaufmann L, Zieren N, Zotter S, Karall D, Scholl-Burgi S, et al. Predictive validity of attentional functions in differentiating children with and
without ADHD: a componential analysis. Dev Med Child Neurol 2010;52:
371–8.
[34] Mayes SD, Calhoun S. WISC-IV and WISC-III profiles in children with
ADHD. J Atten Disord 2006;9:486–93.
147
[35] Manly T, Robertson IH, Anderson V, Mimmo-smith I. Test d’évaluation de
l’attention chez l’enfant. Paris: Édition du Centre de Psychologie Appliquée; 2004.
[36] Zimmermann P, Gondan M, Fimm B. Test d’évaluation de
l’attention–Version pour enfants-KITAP. Herzogenrath: Psytest
Psychologisches Testsysteme : VeraFimm; 2002.
[37] Zimmermann P, Fimm B. Tests d’évaluation de l’attention (TEA) Version
1.6, normes pour enfants et adolescents. Manuel supplémentaire. Würselen,
Germany: Psytest; 2004.
[38] Korkman M, Kirk U, Kemp S. Bilan neuropsychologique de
l’enfant–NEPSY. Manuel. Paris: Les éditions du Centre de psychologie
appliquée; 2003.
[39] Brickemkamp R, Zillmer E. The d2 test of attention. Seattle W.A.: Hogrefe
& Huber Publishers; 1998.
[40] Albaret JM, Migliore L. Manuel du test de Stroop (8-15 ans). Paris: Éditions
du Centre de psychologie appliquée; 1999.
[41] Jasinski LJ, Harp JP, Berry DT, Shandera-Ochsner AL, Mason LH, Ranseen
JD. Using symptom validity tests to detect malingered ADHD in college
students. Clin Neuropsychol 2011;25(8):1415–28.
[42] Noël M-P, Bastin L, Schneider J, Potelle D. Rééducation neuropsychologique des troubles de l’attention et de l’inhibition chez l’enfant. App
Neuropsychol Apprentissage Enfant 2007;93:156–62.
[43] Forgeot B, Guilé JM, Cohen D. Une thérapie émergente du trouble déficitaire de l’attention : la remédiation cognitive assistée par ordinateur.
Perspect Psy 2011;50:69–77.
[44] Massé L, Lanaris C, Couture C. In: Chevalier N, Poissant H,
Guay M -C, Achim A, Lageix P, editors. Le trouble déficitaire de
l’attention/hyperactivité. Les enjeux en santé et en éducation. Québec: Collection Santé et Société, Presses de l’université du Québec; 2006, 255–280.