De l`usage rationnel à l`usage optimal des médicaments

Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 60 (2012) 69–76
Article original
De l’usage rationnel à l’usage optimal des médicaments psychotropes auprès
des
enfants
From rational use to optimal use of psychotropic drugs among children
D.
Lafortune∗, M.-P. Gagné , É. Blais
École de criminologie, université de Montréal, CP 6128, succursale Centre Ville, Montréal, H3C 3J7 Canada
Résumé
La
consommation croissante de médicaments psychotropes soulève diverses questions relatives aux taux de prévalence et aux caractéristiques des
jeunes
à qui l’on en prescrit. Les tendances récentes indiquent que des prescriptions et polyprescriptions sont faites pour des enfants de plus en plus
jeunes
et qu’elles sont souvent motivées par les symptômes, plus que par le diagnostic. Le prescripteur, comme tout praticien, est appelé à prendre
des
décisions dans un contexte d’incertitude et de rationalité limitée. Voilà pourquoi il faudrait s’intéresser aux pratiques de prescription à partir
d’un
modèle heuristique et systémique. Les premiers facteurs associés au recours à la médication peuvent être posés en termes de connaissances
tirées
des revues savantes, des rapports de recherche produits par l’industrie pharmaceutique et des recensions systématiques. Des éléments relevant
de
l’identité professionnelle peuvent intervenir également dans la décision de prescrire : les lignes directrices émanant d’associations médicales,
les
champs et les actes réservés, ainsi que la notion de « responsabilité ». Finalement, une intervention peut répondre aux contingences plus locales
du
milieu de pratique ou de la relation thérapeutique. Voilà pourquoi, depuis quelques années, lorsque vient le temps de s’intéresser à des milieux
de
pratique complexes, le paradigme de l’usage optimal semble plus pertinent que celui de l’usage rationnel.
©
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Médicaments psychotropes ; Enfants ; Pratiques de prescription ; Connaissances scientifiques lignes directrices ; Déterminants sociaux
Abstract
The
increasing use of psychotropic drugs raises various issues related to prevalence and characteristics of youth for whom medication is
prescribed.
Recent trends indicate that psychotropic medication and polypharmacy users are younger and that prescribing practices are often
motivated
by symptoms rather than diagnosis. The prescriber, as any practitioner, is called upon to make decisions in a context of uncertainty
and
limited rationality. That is why prescribing practices should be studied from a heuristic and systemic standpoint. First factors associated with
the
use of medication can be discussed in terms of knowledge gained from scholarly journals, research reports produced by the pharmaceutical
industry
and systematic reviews. The guidelines from medical associations, fields and reserved acts that define the medical identity and the notion
of
“responsibility” are elements which may also intervene in the decision to prescribe. Finally, an intervention can meet the contingencies of more
local
practice environments or the therapeutic relationship. That is why, in recent years, when it comes time to pay attention to prescribing practices
in
complex practice environments, the paradigm of optimal use may be relevant.
©
2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Psychotropic drugs; Children; Prescribing practices; Professional guidelines; Social determinants
Depuis 40 ans, l’essor de la génétique, l’émergence des neu-
rosciences
et la parution des DSM III et IV ont profondément
modifié
les pratiques en santé mentale [1]. Tel que le men-
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (D. Lafortune).
tionne le Blueprint for Change du National Institute of Mental
Health
[2] : « le DSM a délimité le domaine de la classifica-
tion
psychiatrique et, par conséquent, contrôlé le discours sur
la
maladie mentale, structuré les axes de recherche et établi
les
paramètres de connaissance » (p. 19). Moncrieff et Craw-
ford
[3], qui voient dans ces transformations un changement de
paradigme,
rappellent que : « en Angleterre et en Amérique du
0222-9617/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.neurenf.2011.05.002

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Nord, au cours des dernières décennies, les modèles sociaux
et
psychanalytiques de la maladie mentale, prédominants au
milieu
du siècle, ont été remplacés par une orientation de plus
en
plus biologique » (p. 349). En cette ère neuroscientifique,
la
consommation croissante de médicaments psychotropes et
l’élargissement
du registre de leur utilisation soulèvent nombre
de
questions par rapport aux taux de prévalence, aux caractéris-
tiques
des jeunes à qui l’on prescrit, aux nouvelles tendances
en
matière de pharmacoprescription et aux facteurs qui sont
associés
à cet acte.
Pour
traiter de ces questions, nous avons entrepris de faire une
recension
des écrits publiés au cours des dernières 30 années.
Les
bases de données bibliographiques informatisées suivantes
ont
été consultées : Medline, PsychInfo, EMBASE, ERIC et
Current
Content. La stratégie de recherche était fondée sur
les
mots-clés suivants : ((Mental* or psychiatric) and (ill* or
disorder*
or health)) AND (juvenile or children or adolescent)
AND
(medication or psychiatric medication or medical care or
psychotropic)
AND (Practices guidelines or patterns or para-
meters).
Plus de 350 références pertinentes ont été identifiées et
font
actuellement l’objet d’une analyse approfondie (Lafortune
et
al. en préparation : Examen de l’étendue des connaissances sur
l’usage
optimal des médicaments psychotropes dans les milieux
de
réadaptation pour jeunes en difficultés). Les lignes qui suivent
présentent
un aperc¸u de cette recension.
1.
La prévalence des pharmacoprescriptions
Selon
Bailly [4], chez les jeunes issus de la population géné-
rale,
les taux de prescriptions pour l’ensemble des médicaments
psychotropes
varient de 0,5 à 4 % selon les pays étudiés. De
manière
plus spécifique, les psychostimulants sont prescrits à
2,9
% des jeunes américains, tandis qu’entre 0,4 et 1 % des
jeunes
européens en rec¸oivent (France, Grande-Bretagne, Alle-
magne,
Hollande). Le taux de prescription d’antidépresseurs
s’élève
à 1,8 % chez les enfants américains âgés de moins de
13
ans, tandis qu’il est de 0,4 % dans les pays européens. Le
taux
de prescription des antipsychotiques atypiques est de 3,8 %
aux
États-Unis, comparativement à 0,2 % en Europe. Quelle
que
soit la classe de médicaments, les taux de prévalence nord-
américains
dépassent ceux observés en Europe [5]. Auprès des
enfants
et des adolescents, les taux d’utilisation de ces molécules
aux
États-Unis ont pratiquement rejoint ceux évalués auprès des
adultes
[6].
Par
ailleurs, les enquêtes épidémiologiques de Julia Zito ont
révélé
d’importantes variations régionales dans les pratiques
américaines,
ce qui constitue une donnée intéressante pour qui
cherche
à analyser les facteurs sociaux associés à la pharma-
coprescription.
Ainsi, aux États-Unis, les taux de prescription
de
médicaments psychotropes fluctuent beaucoup d’un État à
l’autre,
pouvant passer du simple au triple [7]. Au Québec, il en
est
de même pour les prescriptions de psychostimulants qui, en
1999,
touchaient de 1,3 % à 3,4 % des jeunes selon les régions.
De
telles variations régionales dans les taux de prescription de
méthylphénidate
ont également été observées en Ontario et au
Manitoba
[8].
2.
Portrait des jeunes utilisateurs
De
manière générale, en Amérique du Nord, la première
indication
de psychopharmacothérapie chez les enfants et les
adolescents
est un diagnostic de comportement perturbateur
(c.-à-d.
trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité
[TDAH],
trouble oppositionnel ou trouble des conduites) [9].
Les
jeunes médicamentés comptent plus de garc¸ons (70 %) et
sont
en moyenne plus vieux que les enfants non médicamentés.
Dans
la population normale, les classes de médicaments psy-
chotropes
les plus prescrites sont : les psychostimulants et les
antidépresseurs.
La
prévalence des prescriptions de médicaments psycho-
tropes
est en progression très marquée chez les jeunes pris en
charge
par l’État et placés dans les centres éducatifs ou « de
réadaptation
»1[5]. En effet, les recherches épidémiologiques
portant
sur la pharmacothérapie en centres éducatifs rapportent
des
taux de prescription variant de 13 à 77 %. Les médicaments
psychotropes
les plus fréquemment prescrits pour ces jeunes
sont
les psychostimulants, les antipsychotiques atypiques et
les
antidépresseurs [10]. Il est à noter que l’accroissement des
prescriptions
de rispéridone est marqué dans les milieux ins-
titutionnels
[11]. Par exemple, au Québec, 36,6 % des jeunes
de
six à 18 ans placés dans les centres de réadaptation de la
banlieue
montréalaise recevaient une médication psychotrope
en
2001–2002 [12]. Les psychostimulants y étaient les médi-
caments
les plus prescrits (37,8 % des ordonnances), suivis
par
la rispéridone (25,6 %) généralement donnée pour endi-
guer
l’agressivité d’enfants non psychotiques. Par ailleurs, dans
la
plupart de ces échantillons, parmi les enfants faisant usage
de
médicaments psychotropes, près de la moitié rec¸oivent
une
polyprescription.
Enfin,
Zima et al. [13] suggèrent que le niveau de fonction-
nement
global des enfants faisant usage de médicaments est
faible,
tel qu’évalué au moment du diagnostic. Cela suggère des
perturbations
majeures ou persistantes dans le fonctionnement
familial,
social et scolaire de l’enfant.
3.
Nouvelles tendances
Trois
nouvelles tendances peuvent être repérées en matière
de
pharmacoprescription : le rajeunissement des enfants à qui
l’on
prescrit, une centration sur les symptômes plus que sur les
diagnostics
et l’utilisation de plus en plus courante de plusieurs
molécules
en même temps.
3.1.
Des enfants plus en plus jeunes
Au
fil des ans, l’âge moyen des jeunes consommateurs tend
à
diminuer. Ainsi, Zito et al. [14] ont été parmi les premiers à
évoquer
une augmentation « dramatique » (p. 1069) des ordon-
nances
faites aux enfants d’âge préscolaire aux États-Unis.
1Au
Québec, un « centre de réadaptation » est un centre éducatif destiné aux
jeunes
de six à 18 ans qui sont placés en vertu d’une loi pour mineurs (protection
de
la jeunesse ou système de justice pénale pour les adolescents).

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3.2. Des prescriptions plus en plus motivées par les
symptômes
Il
y a plus de dix ans, les pharmacoépidémiologistes ont
observé
une relative autonomie entre la formulation d’un diag-
nostic
principal (sur l’axe I ou II) et la consommation de
médicaments
psychotropes. Selon Connor [15] deux raisonne-
ments
se sont mis en place quant au recours à la médication :
à
l’approche traditionnelle fondée sur le diagnostic principal
(primary
illness approach), s’est ajoutée une approche par symp-
tômes
cibles (target symptom). Cette deuxième stratégie cible
des
symptômes spécifiques, peu importe le diagnostic principal,
de
telle sorte que la notion de prescription hors indication prin-
cipale
(off label) devient quasi obsolète. En effet, le prescripteur
passe
alors de raisonnements syndromiques à des raisonnements
symptomatologiques
et dimensionnels (incluant des seuils ou
cut
off points). D’après Jensen et al. [16], ce paradigme rend
compte
de 80 % des prescriptions faites aux enfants et adoles-
cents
et inclut par exemple, le traitement de l’agression et des
problèmes
de sommeil.
Ce
dernier constat n’est pas étranger au développement de
la
neurobiologie qui ne prend pas comme modèle le DSM-IV.
Elle
propose plutôt différentes hypothèses dimensionnelles pour
rendre
compte du fonctionnement normal et anormal. Il n’y a
qu’à
penser au modèle tridimensionnel du tempérament du Clo-
ninger
[17], au modèle dopaminergique du déficit de l’attention
ou
de la schizophrénie [18], au modèle sérotoninergique de la
violence
[19] ou de la dépression majeure [20], de même qu’au
modèle
gabaergique de la peur et de l’anxiété [21]. Dans le para-
digme
neurobiologique, le médicament agit en faisant varier de
fac¸on
spécifique les neurotransmetteurs disponibles et par le fait
même
l’expression des symptômes.
3.3.
De la prescription à la polyprescription
Aux
dires de Wilens et al. [22], la polyprescription ou
combinaison
de différents médicaments psychotropes (ex. : anti-
dépresseurs
et psychostimulants) est en pleine émergence. Dans
les
revues savantes et les guides de pratique, cette stratégie
est
souvent motivée par la notion de comorbidité. « Le besoin
d’utiliser
les combinaisons de médicaments provient d’une
réponse
souvent moins que satisfaisante aux agents simples,
d’une
meilleure prise de conscience des hauts taux de comor-
dibité
psychiatrique » écrit Wilens (p. 110). Le patient sous
polymédication
est alors vu comme polysyndromique. Or la
polyprescription
ne fait pas l’unanimité dans les milieux médi-
caux,
si l’on se fie au nombre de commentaires et de lettres aux
éditeurs
publiés à ce sujet [23].
En
somme, diverses tendances sont apparues et il importe
d’examiner
les facteurs scientifiques, professionnels et sociaux
qui
les alimentent. Pour ce faire, l’heuristique et l’étude des
milieux
de pratique complexes sont d’un grand apport.
4.
Heuristique et décision de prescrire
Tout
praticien est appelé à prendre des décisions dans
un
contexte d’incertitude et de rationalité relative [24].
L’heuristique
s’est constituée en tant que champ d’étude des pro-
cessus
cognitifs du clinicien : ses raisonnements, son jugement,
sa
mémoire et ses préférences quant au choix des traitements
[25].
Par exemple, des études réalisées dans la collectivité ont
montré
que les médecins généralistes de première ligne ont
des
pratiques de prescription différentes de leurs collègues-
psychiatres.
Comparativement à eux, devant un tableau clinique
similaire,
ils ont tendance à prescrire davantage d’anxiolytiques
et
d’antidépresseurs et moins d’antipsychotiques [26]. On peut
penser
qu’il y a là une préférence dictée par la prudence.
Dans
le champ de la pharmacoprescription, chaque classe de
molécules
a ses indications principales et secondaires. Ainsi, les
signes
et symptômes d’agressivité, de dépression ou d’anxiété
posent
au clinicien la question du « potentiel de réponse pharma-
cologique
» [27]. Cela dit, l’acte de prescrire est souvent posé
dans
un milieu de pratique complexe. Ainsi, dans les écoles,
les
centres éducatifs ou les prisons pour jeunes, la prescription
et
la dispensation des médicaments psychotropes ne sont que
des
éléments dans un système de prise en charge multidiscipli-
naire
plus large, allant du dépistage des troubles mentaux par le
personnel
non médical, à la discussion de cas en équipes multi-
disciplinaires
et au suivi de l’observance des prescriptions. Cela
engage
à regarder la diffusion des connaissances scientifiques
dans
la communauté biomédicale l’identité professionnelle et la
complexité
des milieux de pratique (Fig. 1).
5.
Dimensions scientifiques : la diffusion des
connaissances
Les
premiers facteurs associés au recours à la médication
psychotrope
peuvent être posés en termes de connaissances des
nosographies,
des indications, de l’efficacité et de la sécurité du
médicament
psychotrope. Sur ce plan, chaque clinicien fonc-
tionne
selon certains modèles d’évaluation et d’intervention
qu’il
a édifiés à partir d’une orientation théorique préféren-
tielle,
prise parfois dès sa formation universitaire (ex. : lecture
de
manuels de base tels Essentials of clinical psychopharmaco-
logy
[28]), parfois plus tard au cours de sa carrière et à la suite
d’activités
de formation continue. Selon Noah [29], il n’est pas
facile
d’identifier quels sont les principaux vecteurs de trans-
fert
des connaissances dans la communauté biomédicale. Au
terme
d’une analyse de plus de 90 pages, l’auteur conclut à un
processus
horizontal de transfert des connaissances, où chaque
professionnel
de la santé acquerrait et assimilerait des informa-
tions
passablement incomplètes et conflictuelles, lui parvenant
quasi
quotidiennement par divers canaux.
5.1.
Revues savantes
Dans
les revues scientifiques, sont publiés des études de cas,
des
opinions, des essais, des études cliniques avec ou sans pro-
cédure
de double insu, des protocoles multisites et des projets
d’algorithme,
tels que le Texas Children’s Medication Algorithm
Project
[30]. Il existe par ailleurs des publications électroniques
ayant
un objectif de formation continue, sous forme de feuillets
mensuels
recensant les plus récentes recherches et distribués gra-
tuitement
aux psychiatres. Il s’agit par exemple de Medscape

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Evid enc e based
Medicine
Document s de
l'indust
rie
Revues sa vantes
Relati on
théra
peuti que
Contextes de
pratique
Identi té
professionn
elle
Éthiqu e et
déontolog
ie
Lignes di rectrices
Presc ript eur (sexe, âge,
formati
on, spéciali té )
Patient (s exe, âge,
symptôm
es, diagnost ic,
fonctionneme
nt global)
Fig. 1. Un modèle systémique d’usage optimal des médicaments psychotropes.
(http://www.medscape.com) ou de Journal Watch Psychiatry
(Massachusetts
Medical Society).
5.2.
Rapports de recherche produits par l’industrie
pharmaceutique
Les
médecins peuvent aussi tirer leurs connaissances de
documents
émanant directement de l’industrie pharmaceutique,
information
dont l’objectivité est souvent questionnée. En effet,
une
série de méta-analyses récentes montrent que parmi les
recherches
mettant à l’épreuve un médicament, celles financées
par
l’industrie pharmaceutique sont plus susceptibles d’aboutir
à
des résultats positifs que celles réalisées par des équipes indé-
pendantes.
Ainsi,
Als-Nielsen et ses collaborateurs [31] reprennent les
résultats
de 25 méta-analyses déjà repérées par les Cochrane
Collaboration
Reviews afin de les inclure dans une régression
logistique
permettant de contrôler l’effet possible de variables
telles
que la qualité méthodologique des études, la taille de
l’échantillon
ou l’année de publication. Ces 25 méta-analyses
regroupent
370 essais cliniques (il est impossible de connaître
l’âge
des sujets inclus dans ces essais). Treize avaient pour but
de
mesurer l’efficacité d’un médicament psychotrope, les autres
mettant
plutôt à l’épreuve des médicaments prescrits pour traiter
des
troubles somatiques. Les auteurs constatent que le médica-
ment
mis à l’épreuve est recommandé dans 16 % des études
réalisées
de manière indépendante, alors qu’il l’est dans 51 %
des
études financées (p < 0,001). Le risque relatif résultant de
la
régression logistique indique qu’une étude financée a 5,3 fois
plus
de chance de conclure à l’efficacité du médicament qu’une
étude
indépendante.
Bekelman
et al. [32] synthétisent les conclusions de huit
articles
ayant comparé les résultats d’études cliniques avec un
promoteur
industriel à ceux d’études cliniques sans promoteur
industriel.
Pour être considérés, ces articles doivent avoir pour
objectif
principal ou secondaire d’évaluer l’étendue, l’impact
ou
la gestion des liens financiers entre l’industrie, l’équipe
de
chercheurs et les organismes de recherche universitaires.
Ces
huit articles regroupent eux-mêmes les résultats de plus
de
1140 essais cliniques originaux. Une régression logistique
montre
que les résultats des essais cliniques sont 3,6 fois plus
susceptibles
de conclure à l’efficacité du médicament lorsqu’il y
a
contribution financière de l’industrie (IC à 95 % : 2,63–4,91).
Quant
à Lexchin et al. [33], ils soumettent à une nou-
velle
analyse les résultats de 30 études publiées dans la période
1980–2002,
qui ont été repérées à l’aide des mots clé : clinical
trials,
conflict of interest, drug industry, financial support, publi-
cation
bias, research design et research support. Ils concluent
cette
fois à un risque relatif de 4,05 associant le financement à des
conclusions
favorables. Bref, cette série de trois méta-analyses
établit
que les recherches financées sont de trois à cinq fois plus
susceptibles
de conclure en recommandant la molécule qui a été
évaluée.
5.3.
Recensions systématiques et evidence based medicine
Faisant
écho à la question qu’avaient posée Anderson et Gra-
ham
en 1980, Is there an information overload ? [34], on peut
rappeler
qu’il y a dans le monde plus de 25 000 revues biomédi-
cales
qui publient plus de deux millions d’articles chaque année.
Des
initiatives de construction, de structuration et de diffusion
de
l’information ont vu le jour depuis cinq ans, dont celle de la
Collaboration
Cochrane. Elles utilisent une approche de la pra-
tique
fondée sur les données probantes et emploient largement
les
méthodes de la recension systématique et de la méta-analyse
[35].
La
médecine fondée sur des données probantes tente
d’améliorer
la prise de décisions par les médecins. Par exemple,
Gibson
et al. [36] rappellent qu’en milieu hospitalier, il arrive
qu’il
faille calmer un patient psychotique et violent à l’aide d’une
injection
d’antipsychotique. Les auteurs ont donc mené une
recension
systématique afin d’apprécier l’efficacité de l’acétate
de
zuclopenthixol. Ils concluent que face à de telles situations
de
crise, il faudrait que le médecin considère avec prudence
les
recommandations qui font du Clopixol®un médicament
de
choix, comparativement aux traitements pharmacologiques
« standard
». En effet, la plupart des essais cliniques comportent
d’importantes
lacunes méthodologiques et les résultats sont,

D. Lafortune et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 60 (2012) 69–76
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jusqu’ici, assez minces. Les auteurs rappellent qu’une recension
Cochrane
parue en 2004 n’a pu corroborer que le Clopixol®est
plus
efficace que l’halopéridol intramusculaire dans le contrôle
des
symptômes agressifs de la psychose aiguë, ni qu’il a une
action
plus rapide.
6.
Facteurs professionnels : guides de pratiques, identité
et
responsabilités professionnelles
Pour
Freidson [37], la relation thérapeutique entre un méde-
cin
et son patient est modulée par un contexte professionnel.
C’est
dire qu’outre les connaissances scientifiques, d’autres
éléments
interviennent sur le raisonnement et la prise de
décision
: les lignes directrices émanant d’associations médi-
cales,
les champs et les actes réservés qui définissent l’identité
professionnelle,
ainsi que la notion éthique/déontologique de
«
responsabilité ».
6.1.
Guides de pratique
Les
associations médicales font des efforts pour soutenir la
prise
de décision et établir le périmètre à l’intérieur duquel
devrait
s’exercer le jugement clinique. Cette démarche s’est
accélérée
après qu’Eddy [38] se soit inquiété, dans la revue
JAMA,
de la grande variation des pratiques d’une région à l’autre
d’un
pays. Elle se concrétise par la publication de lignes direc-
trices
ou paramètres de pratique. En Amérique du Nord, ces
lignes
directrices sont habituellement publiées dans le Journal
of
the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
American
Journal of Psychiatry ou Journal of Clinical Psychia-
try.
Il s’agit d’une méthode de consensus formel. Un comité
d’experts
reconnus prépare une recension critique des écrits vou-
lant
faire autorité. Il y calibre prudemment la qualité des données
colligées,
y intègre ses propres opinions, puis soumet une pre-
mière
version du texte à certains individus ou organisations. Il
s’ensuit
un processus de révision et de délibérations de quelques
mois,
où chacun peut réagir à la première version du guide. A
priori,
il n’existe dans ce processus aucune règle absolue pour
trancher
sur les débats et les controverses qui apparaissent, si ce
n’est
par une décision éditoriale. Les documents qui en résultent
ont
bien sûr pour objectif d’orienter ensuite les décisions et les
pratiques.
Selon Noah [29], c’est sur cette cookbook medicine
que
reposent les activités de formation continue de la plupart
des
cliniciens.
Par
exemple, deux articles récemment publiés dans Journal
of
the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
et
signés par d’imposantes équipes où figurent des chercheurs
indépendants
(Treatment Recommendations for the Use of Anti-
psychotics
for Agressive Youth, ou TRAAY [11,39]) reprennent
et
ré-analysent les conclusions de plusieurs essais cliniques éva-
luant
l’efficacité de la rispéridone et de la quétiapine. Dans ces
textes,
il est frappant de constater que les effets secondaires sont
tout
à coup décrits comme étant passablement plus lourds que ce
qui
est rapporté d’habitude dans les rapports de recherche pro-
duits
par l’industrie. Outre le gain de poids jugé préoccupant,
Schur
et al. soulignent que l’incidence d’effets extrapyramidaux
n’est
pas à négliger, que l’usage de la rispéridone peut être asso-
cié
à une augmentation du niveau de prolactine et qu’il peut
mener
au priapisme. Par conséquent, les recommandations cli-
niques
du TRAAY sont beaucoup moins enthousiastes, reléguant
l’usage
des neuroleptiques au second rang dans le traitement de
l’agression
et privilégiant un traitement psychosocial. Si la médi-
cation
est nécessaire pour diminuer les comportements agressifs,
elle
devrait être complémentaire à des interventions psychoso-
ciales,
telles que l’organisation d’un milieu thérapeutique [40],
des
programmes d’économie de jetons [41] ou un entraînement
aux
habiletés sociales [42].
6.2.
Identité et activités professionnelles
Si
le clinicien se représente les psychopathologies et leurs
traitements
à partir de connaissances acquises, il le fait aussi
à
partir d’une plus ou moins grande adhésion aux valeurs et
idéaux
de sa profession [43]. Les travaux classiques de Freid-
son
[37] sur la profession médicale ont bien décrit les processus
de
socialisation des résidents et médecins. Dans la plupart des
pays
du monde, le système professionnel a conféré au méde-
cin
une expertise unique en ce qui concerne le diagnostic et le
traitement.
Il en a fait le seul professionnel habilité à diagnosti-
quer
les troubles mentaux, à déterminer le plan de traitement et
à
prescrire les médicaments. Sont ici introduites les notions de
champ
de compétences, d’actes réservés et de responsabilités. La
grande
circulation de molécules psychotropes n’en a pas moins
d’importantes
implications pour le travail des non-médecins, tel
que
l’ont bien montré Bentley et Walsh [44]. De la même fac¸on,
Biadi-Imhof
[45] a étudié les attentes spécifiques formulées
par
différentes catégories d’intervenants (psychiatres, psycho-
logues,
infirmières, etc.) en matière de médication psychotrope.
Elle
conclut que les différentes professions ne représentent pas
le
médicament de la même fac¸on
et que ces différences sont liées
aux
spécificités du rôle de chacun dans la relation thérapeutique.
6.3.
Responsabilités et dilemmes éthiques
La
dimension éthique est l’une des composantes de
l’heuristique
de tout clinicien. Elle peut être considérée comme
une
dimension professionnelle puisqu’elle se traduit souvent
par
des considérations déontologiques relatives à la gestion des
risques,
aux responsabilités et aux possibilités de préjudices.
Sous
cet angle, depuis dix ans, plusieurs auteurs dénoncent
l’écart
important entre la pratique et l’état des connaissances
nécessaires
à une prescription avertie [46,47]. Chez l’enfant,
plusieurs
médicaments utilisés proviennent de la pharmaco-
pée
adulte, souvent à la suite d’une extrapolation hâtive et mal
justifiée.
Gadow [48] écrit : « le changement qui est probable-
ment
le plus prévisible dans l’utilisation des médicaments au fil
des
ans est la célébrité instantanée de nouveaux produits, sou-
vent
adoptés avec enthousiasme en l’absence complète d’études
contrôlées
montrant leur sécurité ou leur efficacité auprès des
enfants
» (p. 230). Voilà pourquoi le médecin peut avoir le
sentiment
d’engager sa responsabilité lorsqu’il prescrit. Les dif-
ficultés
entourant le consentement éclairé des enfants, ainsi que