Cardiologie - Document du participant Modules 5 et 6

TRONC COMMUN – SOINS CRITIQUES :
Cardiologie - Document du participant
Modules 5 et 6
DIRECTION DES SOINS INFIRMIERS ET DES REGROUPEMENTS CLIENTÈLES
© Tous droits réservés, CHUM, août, 2014
1
Module 5
Mise en situation
Il est 8 h15, vous passez au chevet de M. Falardeau pour effectuer votre tournée. M. Falardeau
se dit constipé et se plaint de douleur abdominale. Vous prenez les signes vitaux : PA = 95/54
MmHg, PAM = 68 MmHg, fréquence cardiaque à 105 batt./min. et régulier, T0=36,5C,
respiration 22/min., amplitude normale et saturation 97% à l’AA, l’auscultation pulmonaire est
normale. Vous remarquez qu’il a uriné 1 200 ml durant la nuit donnant un bilan I/E négatif de
850 ml. Les pansements compressifs de la coronarographie en radial droite et en fémoral droite
sont toujours en place et propres. Les signes vasculaires des membres inférieurs sont
identiques, pâles, froids, retour capillaire en deux secondes, bonne sensibilité, bonne mobilité,
pouls pédieux normaux et perceptibles avec doppler. M. Falardeau est diabétique et dit n’avoir
rien mangé depuis ce matin. Vous observez qu’il a le teint pâle. Il se sent faible et étourdi.
1. a) Analysez la situation et identifiez le ou les problèmes prioritaire(s) de santé qui
en découlent. Justifiez chacune de vos hypothèses à l’aide des données
objectives et subjectives de la mise en situation.
b) Identifiez le problème qui vous semble le plus probable.
Hypothèses cliniques
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Signes et symptômes associés
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Mise en situation
Le résultat de glycémie est de 4.2 mmol/l. Lorsque vous évaluez l’abdomen, vous remarquez
qu’il est distendu et rigide, difficilement dépressible. De plus, le patient accuse une forte
augmentation de la douleur lors de la palpation ainsi qu’une irradiation au dos. Au moment où
vous vous apprêtez à enlever le brassard à pression, M. Falardeau est diaphorétique et
devient de plus en plus somnolent. Vous reprenez les signes vitaux :
•
•
•
•
•
•
FR = 28/min., amplitude augmentée
SpO₂ = 92% à l’AA
PA =100/56 MmHg
PAM = 66 MmHg
T0 = 36,5C
Voici son rythme cardiaque sur le moniteur :
2. Interprétez la bande de rythme.
Impression générale :
Ligne isoélectrique :
Ondes P :
Intervalles PR :
Complexes QRS :
Segments ST-onde T :
Fréquence cardiaque :
Interprétation finale :
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3.
Avec ces données supplémentaires, quelle est finalement l’hypothèse la plus
plausible? Élaborez une courte définition de ce problème et expliquez-en les causes
possibles chez M. Falardeau.
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4.
Voici ci-dessous les signes et symptômes cliniques de l’hypovolémie. Identifiez
ceux que vous observerez précocement vs ceux qui apparaissent plus tardivement.
Symptômes cliniques
Précoces
Tardifs
Diminution de la pression artérielle
Diminution de la PAM
Augmentation de la fréquence et de l’amplitude
respiratoire
Signes de choc
Diminution de la saturation artérielle en oxygène
(SaO₂)
Diminution de la saturation veineuse en oxygène
(SvO₂)
Tachycardie
Pouls faible et filant
Peau froide, moite et cyanosée, pâleur
Diminution temps de reperfusion capillaire ≥ 2 sec.
Diminution des bruits intestinaux
Baisse de la température corporelle
Frissons
Diminution de la diurèse, oligurie, anurie
Soif extrême
Hypotension orthostatique sévère et vertiges ou
étourdissements posturaux
Nausées et vomissements (reliés aux étourdissements
ou vertiges)
Agitation
Sentiment de mort imminente
Diminution de l’état de conscience
Instabilité psychomotrice
Acidose respiratoire
Acidose métabolique
Coma
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5. Quel traitement prioritaire anticipez-vous de la part du médecin?
Mise en situation
Le médecin arrive au chevet, les derniers signes vitaux sont presque les mêmes et la
compression manuelle en fémorale est effectuée par une de vos collègues. Le médecin vous
demande de donner un bolus de Lactate Ringer 1000 mL IV avec un manchon à pression. Il
demande 2 culots et 1 plasma frais congelé STAT et de débuter une perfusion de
norépinéphrine à 5 mcg/min.
6. Dans le tableau ci-dessous, associez les produits suivants avec la bonne famille de
liquides de remplacement.
Familles
Produits
Cristalloïde
Colloïde
Lactate Ringer
Albumine
NaCl 0.9%
Plasma frais congelé
Culot globulaire
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7. Quels sont les bénéfices hémodynamiques attendus du remplissage liquidien
vasculaire ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
L’augmentation de la délivrance en oxygène aux tissus
Une vasodilatation artérielle
L’augmentation du retour veineux
Une diminution de la pré-charge
L’augmentation du volume d’éjection systolique,
L’augmentation de la pression artérielle (systolique, moyenne et pulsée)
Choix de réponses
a)
b)
c)
d)
e)
A, B, E sont vrais
Seulement A et E sont vrais
A, C, E, F sont vrais
Seulement D et E sont vrais
Toutes les réponses sont vraies
8. Quelle est l’intention thérapeutique d’administrer des vasopresseurs en cas
d’hypovolémie?
9. Quel est le risque d’administrer des vasopresseurs par une voie périphérique?
10. Quel est l’antidote lors d’une extravasation de la norépinéphrine?
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Mise en situation
Il est 8 h 45 et suite à vos remarquables interventions, M. Falardeau est stabilisé. Son état de
conscience et sa condition hémodynamique sont stables. Le médecin demande que le patient
retourne immédiatement en salle d’hémodynamie pour colmater l’artère.
Il est 9 h 30, M. Falardeau est de retour sur l’unité. L’infirmière accompagnatrice vous dit au
rapport que la cause du saignement est résolue grâce à l’installation d’un Angio-Seal™.
M. Falardeau a reçu 2 bolus de 500 ml de Lactate Ringer pour maintenir sa pression artérielle
mais il est maintenant hémodynamiquement stable. L’infirmière vous dit qu’il ne faut pas trop
lever la tête de lit pour ne pas déplacer l’Angio-Seal™. De plus, elle vous dit que le médecin a
fait une échographie cardiaque et qu’elle a mis le rapport au dossier. M. Falardeau dit avoir eu
une nuit très mouvementée et qu’il aimerait bien qu’on le laisse dormir.
11. L’Angio-Seal™ est utilisé à quelle fin?
12. M. Falardeau avait déjà eu de l’enseignement post-coronarographie. Quels éléments
d’enseignement supplémentaires M. Falardeau devrait-il recevoir avec l’ajout de
l’Angio-Seal™.?
13. Les surveillances infirmières seront-elles les mêmes?
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Module 6
Mise en situation
Pendant que M. Falardeau dort, vous prenez quelques instants pour lire le rapport de
l’échographie cardiaque. Il est noté que l’infarctus a créé des dommages importants au muscle
cardiaque mais qu’il y avait déjà d’autres problématiques non connues. Voici les conclusions du
rapport :
•
•
•
Cardiomyopathie ischémique avec une atteinte systolique modérée.
FEVG=40%. Akinésie inféroseptale, inférieure, postérieure et latérobasale.
Dilatation du VG. Hypertrophie modérée du VG.
1.
Expliquez pourquoi l’infarctus qu’a subi ce patient peut mener à l’apparition d’une
insuffisance cardiaque.
2.
L’insuffisance cardiaque engendre des impacts collatéraux sur d’autres organes que
le cœur. Suite à vos lectures, identifiez la réponse physiologique possible à l’IC des
organes suivants :
Reins
Poumons
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Glandes surrénales
Artères
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3. Selon la gravité de l’insuffisance cardiaque, plusieurs classes de médicaments sont
utilisées.
a. Pour chacune des classes, donnez un exemple de médicament (nom générique ou
commercial), ainsi qu’un élément de surveillance (autre que la PA et la FC) de
l’infirmière suite à l’administration de ces médicaments.
b. Indiquez l’intention thérapeutique visée (1, 2, 3 ou 4) de cette classe
médicamenteuse pour pallier à l’IC
1. Diminuer la pré-charge,
2. Diminuer la post-charge et la RVS
3. Augmenter la contractilité
4. Favoriser l’oxygénation et diminuer la demande d’O2
Classes
Élément de surveillance
Intention
thérapeutique
Bêtabloquants
Exemple :
Antagonistes du récepteur de
l’angiotensine (ARA)
Exemple :
Inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine
(IECA)
Exemple :
Diurétiques
Exemple :
Digitale
Exemple :
Nitrates
Exemple :
Inotropes
Exemple :
Narcotiques ou anxiolytiques
Exemple :
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4. Complétez le schéma suivant en ajoutant les termes qui manquent et des flèches
(↑↓) aux endroits appropriés.
ETIOLOGIES
I.C. DROITE
I.C. GAUCHE
PHYSIOPATHOLOGIE
ET MÉCANISMES
D’ADAPTATION
__ débit cardiaque
__débit sanguin rénal
Activation SNS
Activation SRAA
Libération de
catécholamines
__ rénine
__ ANG II
__ aldostérone
__ Na+
__ PA
__ FC
__ contractilité
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Vaso ____
__ pré-charge
Hypervolémie
__ post-charge/TVS
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5. Dans le cas d’une insuffisance cardiaque droite, complétez le schéma ci-dessous en
indiquant s’il y a augmentation (↑) ou diminution (↓) des différents phénomènes
physiologiques.
Insuffisance cardiaque gauche
RAA atteinte valvulaire
Maladie pulmonaire obstructive chronique
(___) Force de contraction du ventricule droit
(___) Volume de sang dans VD
(___) Forme du ventricule
Régurgitation du sang dans OD
(___) Pression veineuse (TVC ↑)
(___) Sang pompé au niveau du poumon
(___) diffusion O2 à travers la membrane
alvéolo-capillaire
(___) Pression veineuse au niveau de la
VCS
• Accumulation de sang venant du
cerveau par les jugulaires
(___) Pression veineuse au niveau de
VCI
• Accumulation de sang au foie et
dans les membres inférieurs
(↑ pression capillaire)
Distension des jugulaires
Reflux hépato jugulaire
HTP → ascite
Hépatomégalie
Œdème et cyanose des membres
inférieurs
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6. Dans le cas d’une insuffisance cardiaque gauche, complétez le schéma ci-dessous en
indiquant s’il y a augmentation (↑) ou diminution (↓) des différents phénomènes
physiologiques.
Insuffisance valvulaire
Infarctus
HTA
↓ Force de contraction du ventricule gauche
(___) Volume de sang dans VG
(___) Forme du ventricule
Régurgitation du sang dans OG
Régurgitation du sang dans 4 VP
(___) Pression pulmonaire (Wedge)
Difficultés respiratoires :
• Dyspnée
• Orthopnée
• Toux
• Expectorations mousseuses, rosées
• DPN (dyspnée paroxystique
nocturne)
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(___) Circulation artérielle due à ↓ TA
(___) Force de contraction du muscle →
(___) Perfusion des tissus et des
organes
Reins
Foie
Cerveau
Peau
→ oligurie
→ désintoxication moins
efficace
→ œdème cérébral, fatigue,
changement de personnalité
→ froideur
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Mise en situation
Il est 10 h 30, M. Falardeau enclenche sa cloche d’appel. Lorsque vous entrez dans la
chambre, il est agité et tente de s’asseoir dans son lit. Il dit manquer d’air et tousse
constamment. Vous prenez les signes vitaux : PA = 158/82 mmHg, PAM = 114 mmHg, FC à
172 batt./min. et régulier, T°=36,5C, tachypnée à 38/min., présence de tirage et saturation
(SpO₂) 84% à l’AA. Vous remarquez qu’il a les veines du cou distendues.
7.
Quelles sont vos hypothèses cliniques (problèmes)?
8.
Quels autres éléments d’évaluation pertinents auriez-vous aimé avoir pour faciliter
l’identification de vos hypothèses?
9.
Ce problème clinique est-il associé à une insuffisance cardiaque gauche ou droite?
10. Dans la situation actuelle de M. Falardeau, quels sont les facteurs contributifs à ce
problème clinique?
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11.
Selon vous, dans le résultat de votre gaz veineux, la SvO₂ serait-elle à la hausse ou à
la baisse? Justifiez votre réponse.
12.
Face à ce problème, quelles interventions prioriserez-vous?
Mise en situation
Environ 10 minutes plus tard, le médecin est au chevet. Il vous demande d’administrer
Lasix 40 mg IV, de partir une perfusion de Nitroglycérine à 5 mcg/min. IV puis de donner une
dose de Morphine 2 mg IV. De plus, il vous demande d’avoir un BiPap à proximité.
13. Dans le contexte de la condition clinique de M. Falardeau, quelles sont les intentions
thérapeutiques visées par l’administration du Lasix, de la NTG et de la
Morphine ainsi que l’installation du BiPAP?
Lasix :
NTG :
Morphine :
BiPAP :
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