Trouble de l`attention - IRTS

Des turbulences infantiles, aux
turbulences diagnostiques en
psychiatrie de l’enfant et de l’ado
Professeur Priscille Gerardin
Psychiatre enfant/adolescent CHU Rouen / CH Rouvray
En guise de préambule
Un constat…
85% des adolescents vont bien et se sentent bien
55 % des adolescents n’ont pas de conduites à risque, pas
de « crise » adolescente majeure
Evolution :
- Différence de risque fille (TS) / garçon (suicide)
- Plus « d’extrême » dans les conduites à risque :
dans leur âge, comme dans leur risque
Intolérance actuelle troubles externalisés/ internalisés
-
Nouvelles Pressions : - du poids,
- de la scolarité – de la performance- des nouvelles technologies
Fausses croyances…
IPSOS 2012-2015
¾ ado satisfaits de ce qui leur arrive, mais 26% des
adultes le pensent
71% estiment que la tradition est importante mais 24%
adultes pensent qu’ils y sont sensibles
85% ado disent avoir besoin des adultes mais ¾ adultes
leur prêtent l’inverse
55% ado aimeraient avoir plus d’échanges avec les
adultes, 49% estiment que leurs parents leur permettent
d’avoir confiance en eux
« Contrôle » parental plus ressenti que « soutien »
A retenir…
Les adultes perçoivent les adolescents plus en « crise » ou
en mal être que ne sont les adolescents
Des ados en expérimentation ou en danger ?
(GHNP, 27 nov)
Les adultes doutent des attentes des adolescents à leur
égard, mais les ados sont en attente !!
Des parents dans le contrôle? En difficultés pour contenir?
Des enseignants -12%- qui se sentent harcelés, à 60% dans
leur établissement…Quid des autres professionnels ???
Des adultes en « crise » ?
PLAN
Turbulence, difficultés d’appréhension
épistémologique
Turbulences des catégories diagnostiques
depuis les années 1990
En pratique : quelques repères thérapeutiques
Conclusions, perspectives
Turbulences infantiles : activité,
tourbillon, agitation…
-
Du normal au pathologique, de la vie à la
destructivité : une frontière fragile
Fonction d’une culture, d’une société
D’autant que demande vient d’elle et non
sujet : du social, de l’éducatif, du judiciaire , du soin ?
Quel but ?
Du développement normal, aux conduites
à risque, jusqu’aux troubles psychiatriques
Turbulences infantiles : activité,
tourbillon, agitation…
Problèmes de catégoriser, stigmatiser, des
signes, plus que des symptômes
Conduites qui interpellent l’autre dans
l’ici et maintenant : défaut d’accès à la pensée,
recherche sensations-limites, recherche proximité tout en
s’y opposant…
Conduites qui mettent en acte le corps,
interrogent le développement, et les
comportements sexués : du bb à l’adolescent, de
son « équipement –tempérament » à ses interactions
PLAN
Turbulence, difficultés d’appréhension
épistémologique
Turbulences des catégories diagnostiques
depuis les années 1990, jusqu’au DSM-5
En pratique : quelques repères thérapeutiques
Conclusions, perspectives
Une polémique : l’instabilité, hyperactivité
avec troubles de l’attention
Positions théoriques contradictoires
- Trouble de l’attention
Origine neurologique
- Expression symptomatique
Personnalité
Médication
Psychothérapie
Attitudes thérapeutiques opposées
- Excès nord-américains (3 millions d’enfants traités Ritaline)
- Réticences françaises (5000 enfants traités par Ritaline)
Instabilité/hyperactivité
Un trouble en soi ?
- Un trouble en soi, comme un trouble pouvant être associé
- Démarche diagnostique multidimensionnelle
Classifications : apparition d’un nouveau
diagnostic
Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant
(1990) :
- Instabilité psychomotrice
CIM 10 (1993) :
- Hyperkinésie
DSM-IV (1994) :
- Trouble Hyperactivité avec Déficit d’Attention (THADA)
Triade symptomatique :
- Déficit d’attention - Hyperactivité motrice - Impulsivité
Un concept trans-nosographique
(M.Speranza,2012)
Troubles de
l’humeur
THADA
TOP
TED
Troubles
apprentissages
Instabilité/
Hyperactivité
Toxicomanie
T.Anxieux
TOC
Troubles
conduites
Syndromes
génétiques
Dysharmonie
d’évolution
Chronologie des troubles : qui apparaît en premier?
Troubles
des conduites
TDAH
Trouble oppositionnel
Avec provocation
Troubles
anxieux
8 ans
Difficultés
psycho-sociales
Dépression
18 ans
(Burke et al., 2005)
DSM IV : 1994-2014
-
-
Troubles 1ere enfance à l’adolescence.
Chapitre=déficit attention, comportement
perturbateur :
THADA : trouble attention/
Hactivité +/-impulsivité
TOP : Trouble oppositionnel avec provocation
TC : Troubles des conduites
Troubles de l’humeur : Explosion des
diagnostics de bipolarité chez l’enfant
Place des troubles de l’humeur
dés l’enfance
TB I chez l’adolescent clairement reconnu
→
premiers symptômes avant 20 ans chez 20 à 60 % des adultes
bipolaires
Joyce, 1984; Lish, 1994; Perlis, 2004
TB pédiatrique chez l’enfant prépubère : controverse
(Brunelle, Cohen, 2006)
élargissement du spectre de TB chez l’adulte
en 10 ans prévalence du diagnostic × 40 chez le sujet jeune
Moreno,2007
nombre exponentiel de publications « mood stabilizer »
enjeux économiques / conflits d’intérêt
Articles issus de medline avec « mood stabilizer »
apparaissant dans le titre Healy, 2006
Début du concept de
« pediatric bipolar »
DSM-5 : Turbulences 2015 !
Spécificité enfant/ado disparaît
Continuité du développement
THADA classé dans
troubles neuro-dévelopementaux
Nouvelles :
- classifications des troubles externalisés
- entités pour les troubles de l’humeur
Focus sur la place des émotions
Nouvelles classifications des
troubles externalisés DSM-5
-
-
Troubles disruptifs, du contrôle des
impulsions, et des conduites
TOP : 3 types ( colérique/irritablequerelleur/provocateur- vindicatif)
TC : listé à côté de la personnalité antisociale
-
Troubles explosifs intermittents : essentiellement chez
adulte
-
Place des émotions versus comportements
Dépression et Troubles disruptifs
avec dysrégulations Emotionnelles
Critères diagnostiques
Leibenluft, 2003
•
Age 7 à 17 ans / début des symptômes avant 10 ans
•
Irritabilité sévère, chronique, persistante :
•
Perturbation de l’humeur (colère, tristesse) pendant au moins >
½ journée, la plupart des jours et notable par l’entourage
•
Crises de colère, fqtes et extrêmes, verbales ou comportementales.
Intolérance frustation, excitabilité
•
Symptômes présents au moins les 12 mois précédents, sans intervalle libre
de plus de 2 mois, sévères dans au moins 1 lieu (école, maison,…)
Intérêt approche développementale,
et prise en compte des émotions
-
Emotions :
Enfants maltraités et difficultés à comprendre les
expressions émotionnelles, alexythimie (Hartwig, 2012);
-
Facteur de protection : capacités empathiques (Luke
2012).
PLAN
Turbulence, difficultés d’appréhension
épistémologique
Turbulences des catégories diagnostiques depuis
les années 1990
En pratique : quelques repères thérapeutiques
Conclusions, perspectives
Psychopathologie développementale
Regroupe de multiples théories, prises en
compte des aspects moléculaires jusqu’aux
aspects culturels
Modèle transactionnel : Trouble mentale
comme expression de la dynamique entre aspects
intra et extra individuels (non fixés)
Changement tjs possible, en lien continuitédiscontinuité, histoire actuelle et passée, f de
risque et protection (Mkeren,2010; Sroufe, 1997; Cicchetti, 2006)
Conduites à risque, troubles
comportement : Prendre en compte ?
Les facteurs de risque :
-
Biologique (préma, maladie chronique…) ;
De vie (traumas, pertes..) ;
L’effet propre de la conduite à risque ; L’effet groupe /garçon
F de risque chez les parents, manque support social…
Mais aussi les ressources, les facteurs de
protection enfant/parents environnements :
-
Stratégie de coping (se mobiliser..)/Spiritualité (s’engager)
Soins (santé physique comme psychique), soutien socialscolarité…
Reconnaissance émotions, des siennes comme des autres…
Diagnostic multiaxiale
Psychiatriques (DSM-5)
Psychodynamique (représentation soi-autre)
Fonctionnements cognitif (instrumentaux), scolaire,
somatique
Modalités interactionnelles ( parents, famille, amis,
adultes…)
Lien au soin, de l’enfant-ado, de ses parents :
demande, alliance…Type de soutien aux parents
possibles. Relations institutionnelles….
Facteurs de risque et de protection
Principes généraux des psychotropes
Prise en charge toujours multidimensionnelle
3 prises en charge ont été évaluées, avec des résultats
positifs (KAZDIN, 2000) :
guidance parentale
prise en charge cognitive
thérapie multisystémique (famille et contexte extrafamilial)
Prescription jamais de prime abord, contesté par
certains, au 2è plan dans les troubles disruptifs du contrôle
des émotions ou des impulsions
Fonction :
de l’enfant (âge, psychopathologie, QI, troubles instrumentaux…)
du contexte familial, social, éducatif
(Gerardin et al, 2002/2005)
PLAN
Turbulence, difficultés d’appréhension
épistémologique
Turbulences des catégories diagnostiques
depuis les années 1990
En pratique : quelques repères thérapeutiques
Conclusions, perspectives
Conclusion
Nombre d’interactions génétiques et
environnementales affectant le développement
humain (sur les plans cognitifs, émotionnels ou
comportementales ) infinis : impossible de capturer
l’ensemble de la réalité de la psychopathologie
au moyen de catégories tranchés (DSM-5) / ou
de théories tranchées !
Intérêt de l’approche
développementale, et émotions
Nécessité d’intégrer - articuler ces complexités :
-pour les propositions diagnostiques
- pour les dispositifs thérapeutiques,
ne peuvent être figés,
tout en pensant la CONTINUITÉ
Ne pas confondre FdeR statistique et devenir
individuel aussi ouvert qu’inconnu !
Ecart connaissance/moyen ; peu de traitements
validés
3 messages
Adultes : - Attention à nos représentations -S’occuper
des parents…
comme des professionnels et des institutions (EMAA)
Complexité croissante classifications, en
évolution constante. Comme l’enfant !!! =
diagnostic évolutif / Fil rouge = émotions
Diagnostic comme soin :multiaxiales,
coordonnées, axé sur continuité
Fil rouge = émotions
Où se former ?
-
DIU « Médecine et santé de l’adolescent »
Pr Gerardin-Pr Duverger-Pr Marcelli
Maison de l’adolescent de Paris (Cochin)
[email protected]
02 35 14 84 01
- DU « souffrance individuelle, psychopatho et lien
social » / Rouen Module ado difficile 18/19 Mai
MERCI
POUR VOTRE ATTENTION