PowerPoint Presentation - Académie de Nancy-Metz

Les troubles du comportement
chez le jeune enfant
Professeur Bernard Kabuth
Psychiatre d’enfant et adolescent
CPN/CHU Nancy
1
Introduction
• Comportement au cours duquel sont transgressées
les règles sociales.
• Se situe à l’intersection de la psychiatrie, du
domaine social et de la justice.
• Ne se manifeste pas uniquement à l’adolescence.
2/3 des enfants le resteront à l’adolescence.
2
Age de survenue et sévérité du trouble:
Les comportements d’opposition et d’agressivité
s’exprime normalement au cours de la petite
enfance.
Après 4 ans, le comportement se « normalise ».
3
clinique
Pas de différence de nature entre des
comportements considérés comme normaux
à un certain âge et les TC d’enfants plus
âgés:
actes agressifs, colères, travestissement de
la vérité, chapardages …
4
clinique
1) Comportements agressifs: violences,
colères, opposition;
2) Mensonges: utilitaire, fabulation;
3) Vols;
4) Fugues;
5) Instabilité psychomotrice: TDAH.
5
L’ENFANT HYPERACTIF :
TROUBLE DEFICIT DE
L’ATTENTION/HYPERACTIVITE
TDAH
6
Le syndrome d’hyperactivité
avec déficit de l’attention
• un déficit de l’attention,
• une hyperactivité,
• une impulsivité
3 % et 5 % des enfants d’âge scolaire
4 garçons/ 1 fille
7
Inattention
L'enfant a du mal à soutenir son attention au
travail ou dans les jeux
L’air de ne pas écouter quand on lui parle
Ne se conforme pas aux consignes
TROP DISTRACTIBLE
8
Inattention
A des difficultés à organiser ses travaux
et ses activités
évite ou fait à contrecoeur les tâches qui
nécessitent un effort mental soutenu
Perd souvent les objets nécessaires
à son travail ou à ses activités
9
Hyperactivité
Agite souvent ses mains et ses pieds
ou se tortille sur sa chaise
A souvent du mal à rester assis
quand on le lui demande
Souvent court, saute exagérément
dans les situations où cela n’est pas approprié
10
Hyperactivité
A du mal à jouer ou à avoir des loisirs en silence
Est sur la brèche et agit souvent comme “dirigé par
un moteur ”
Parle souvent trop
11
Impulsivité
Se précipite pour répondre aux questions
sans attendre qu’on ait terminé de les poser
A du mal à attendre son tour
Interrompt souvent autrui ou impose sa présence
12
En famille:
•
•
•
•
•
•
enfant opposant,
n’écoute rien, chahuteur,
se lève de table au milieu des repas,
perd toujours ses affaires,
souvent irritable,
entêté, autoritaire
13
A L’Ecole: ++ car nombreux distracteurs
enfant agité, bavard, turbulent,
excessif, impulsif,
perturbateur au niveau du groupe,
“intelligent mais... ”,
pas concentré, inattentif
14
EVALUATION DU TROUBLE
Evaluation pluridisciplinaire basée sur l’entretien avec les
parents, l’enfant et les informations de l’enseignant
Le questionnaire de Conners
parents: 48 items;
enseignants : 28 items
15
Questionnaire de Conners pour les parents
(version à 48 items)
PAS DU
TOUT
UN PETIT
PEU
BEAUCOUP
ENORMEMT
1. Tripote ou ronge
certaines choses (ongles,
doigts,
cheveux,
vêtements)
2. Insolent avec les
grandes personnes
16
3. A du mal à se faire
des amis et à les garder
4. Excitable, impulsif
5. Veut tout commande
6. Suce ou mâchonne
(pouce, vêtements,
couvertures)
7. Pleure facilement
ou souvent
8. Se sent attaqué, est
sur la défensive
9. Rêvasse
10. A des difficultés
d’apprentissage
11. Se “tortille ”, ne
tient pas en place
12. A peur (de nouvelles
situations, endroits et
personnes nouvelles,
d’aller à l’école)
17
13. Agité, a toujours besoin de faire
quelque chose
14. Destructeur
15. Ment ou raconte des histoires
qui ne sont pas vraies
16. Timide
17. S’attire plus d’ennuis (se fait
plus attraper) que les autres enfants
de son âge
18. Ne parle pas comme les autres
enfants de son âge (parle comme un
bébé, bégaye, est difficile à
comprendre)
19. Nie ses erreurs ou accuse les
autres
20. Querelleur
21. Fait la moue et boude
22. Prend des choses qui ne lui
appartiennent pas
18
23. Est désobéissant ou obéit
à contrecœur
24. S’inquiète plus que les
autres (de la maladie, la mort,
la solitude)
25. Ne termine pas ce qu’il
(elle) a commencé
26. Se sent facilement froissé
27. Brutalise ou intimide ses
camarades
28. Ne peut pas d’arrêter lors
d’une activité répétitive
29. Cruel
30. Comportement “bébé ”
ou immature (demande qu’on
l’aide pour quelque chose
qu’il peut faire seul, est
“collant ”), a constamment
besoin d’être rassuré
31. Problème de fixation de
l’attention ou distractibilité
32. Maux de tête
19
33. Changements
d’humeur rapides et
marqués
34. N’obéit pas ou n’aime
pas obéir aux règles ou
interdits
35. Se bagarre
constamment
36. Ne s’entend pas avec
ses frères ou sœurs
37. Se décourage facilement
lorsqu’un effort est nécessaire
38. Dérange les autres
enfants
39. Enfant foncièrement
malheureux
40. Problèmes
d’alimentation
41. Maux d’estomac
42. Problèmes de sommeil
(ne peut s’endormir, se réveille
trop tôt, se réveille pendant la
nuit)
20
43. Autres plaintes
physiques et douleurs
44. Vomissements,
nausées
45. Se sent “lésé ” à la
maison
46. Se vante, fanfaronne
47. Se laisse manipuler
par les autres
48 Problèmes
d’évacuation écraser,
intestinale
21
Questionnaire de Conners pour les enseignants
(version à 28 items)
PAS DU TOUT
UN PETIT PEU
BEAUCOUP
ENORMEMT
1. Agité, se
“tortille ” sur sa
chaise
2. Fait des bruits
incongrus quand il
ne faut pas
3. On doit répondre
immédiatement
à sa demande
22
4. Fait le malin
5. Crises de colère et
conduites imprévisibles
6.Trop sensible à la
critique
7. Distrait ou attention
fluctuante
8. Perturbe les autres
enfants
9. Rêveur
10. Fait la moue et boude
11. Humeur changeant
rapidement et de façon
marquée
12. Bagarreur
13. Attitude soumise face à
l’autorité
23
14. Agité, toujours en train d’aller
à droite et à gauche
15. S’excite facilement, impulsif
16. Demande une attention
excessive de l’enseignant
17. Semble mal accepté par le groupe
18. Se laisse mener par les autres
enfants
19. Est mauvais joueur
20. Semble manquer de capacités à
entraîner ou mener les autres
21. Difficultés à terminer ce qu’il
commence
22. Puérile et immature
23. Nie ses erreurs ou accuse les
autres
24
24. A des
difficultés à
s’entendre avec
les autres enfants
25. Peu
coopérant avec
ses camarades
de classe
26. S’énerve
facilement
quand il doit
faire un effort
27. Peu
coopérant avec
l’enseignant
28. Difficultés
d’apprentissage
25
Par les autres enfants, l’enfant hyperactif est souvent
exclus...
L’enfant est vu par lui-même de façon assez négative, il a
une faible estime de soi, puisqu’il est confronté à de
nombreux échecs
L’enfant n’est pas toujours vu par le médecin comme un
enfant hyperactif surtout à la première consultation
26
CONSEQUENCES
1. La mauvaise intégration sociale
2. L’échec scolaire
3. Le sentiment d’autodépréciation
27
Diagnostic Différentiel:
Pas vraiment un TDAH
Hyperactivité normale: 3 à 5 ans
Enfant ayant une intelligence supérieure à la norme
Enfant possédant un QI bas
Déficits sensoriels: déficit visuel, auditif.
28
-Affections neurologiques: enfants épileptiques
-Médicaments: corticoïdes, antiasthmatiques,
antiépileptiques
-Hyperactivité des autistes
-Hyperactivité réactionnelle
-Hyperactivité des carences affectives
29
-Troubles de l’apprentissage
-Trouble oppositionnel avec provocation : TO
-Troubles des conduites TC
-Troubles de l’humeur (dépression)
Mais deux tiers environ des TDAH sont “impurs”
30
Prise en charge
 Traitement médicamenteux
 Prise en charge rééducative

Prise en charge psychothérapique
individuelle et/ou familiale
31
Méthylphénidate
= Ritaline
• Forme simple : cpm à 10 mg
• 2 formes retards:
Ritaline® LP (8h)
Quasym ® LP (8h)
Concerta® LP (12h)
Prescription hospitalière, limitée à 28 jours, durant le temps
scolaire, > 6 ans
32
EFFETS INDESIRABLES
– Diminution de l’appétit
– Céphalées,
– Troubles digestifs
– Tics
– ...
Ce n’est jamais anodin de mettre un médicament à un
enfant
33
Adapter l’environnement
pour diminuer l’expression du trouble
Exemple de l’école :

Mettre l’enfant devant, près du bureau de l’enseignant

Lui donner la possibilité de bouger (ramasser les copies, effacer le tableau,
distribuer…)

Faire varier les activités

Diminuer les distracteurs: bureau rangé, pas de fenêtre en face ou d’enfant
bavard à côté, niveau sonore bas dans la classe

Tolérer que l’enfant bouge les jambes ou tripote son crayon…

Proposer des photocopies pour la copie des devoirs ou les leçons si l’enfant
est trop lent

Associer support verbal et écrit
Bouvard M. et al. L’hyperactivité de l’enfance à l’adulte, 2ème édition. Doin, collection conduites, 2006. p. 150-1
34
Variations de la symptomatologie
• Si situations exigeant un
effort intellectuel et/ou
attention
• Si situations monotones
• Si situations non
structurées
• Si fatigue
• Si situation duelle
• Si situation nouvelle
• Si récompense du sujet
prévue
• Si renforcement
fréquent des
comportements
appropriés
35
Barkley, R. A. ADHD and the nature of self control. New York, Guilford Publications. The Guilford Press, 1997
Conduites à tenir pour l’AVS
Votre position dans la pédagogie mais avec un enfant
malade, handicapé
• Vous faire respecter tout en étant indulgent
• Chaleureux mais pas familier
• Si vous le pouvez: essayer de comprendre le sens du
symptôme: l’enfant ne veut pas ou ne peut pas ?
• Contenir mais toujours aller vers l’autonomie
36
37
clinique
1) Comportements agressifs:
- Opposition:  active: le « Non ! »
 passive (dépression ? , TDAH ?)
- Colère: banale 2 & 4 ans, besoin d’affirmation de
soi;
- Violence: banale & nécessaire entre 1 & 4 ans,
pb des enfants mordeurs,…
38
clinique
2) Mensonges: pas avant 6/ 7 ans
- utilitaire : à respecter en partie… « Ah bon ? »,
le plus fréquent: sur les notes;
- fabulation: parents superhéros, double…
39
clinique
3) Vols:
pas avant 6/ 7 ans, intérêt pour ce qu’a l’autre!, G X
10/ F
Surtout domestique (bonbon, porte monnaie…)
Quand plus tardif: signer de carence psychoaffective
40
clinique
4) Fugues: > 6/ 7 ans, partir sans autorisation
& sans prévenir…
- École buissonnière
 Phobie scolaire
41
clinique
5) Instabilité psychomotrice  TDAH
42
clinique
Le trouble oppositionnel: TO
• Opposition, provocation, défi, désobéissance et
colères répétées  lien avec l’angoisse ?
Le trouble des conduites: TC
• agressivité,
• coups, blessures, dégradations, fraudes et vols
chez l’adolescent
 Facteur de risque de la délinquance.
43
Facteurs de risque:
1° Rôle de la période pré et périnatale:
mère très jeune,
consommation de substance pdt la grossesse,
faible poids de naissance,
complications autour de la naissance.
44
Facteurs de risque:
2° Facteurs génétiques: tempérament et
personnalité:
- Agressivité, indocilité, faible contrôle émotionnel
- Forte « recherche de nouveauté », absence de
fatigabilité et de timidité, immaturité
- Froideur affective, tendance à la manipulation,
cynisme
45
Facteurs de risque:
3° Facteurs environnementaux:
- Parent: personnalité antisociale, dépendances à
l’alcool/drogue, tr. mentaux
- Milieu précaire, pairs délinquants (x 2)
- Absentéisme scolaire, incivilités à l’école, échec
scolaires
- Violence dans les médias (< 8 ans).
46
Facteurs de risque:
4° déficits neuro cognitifs:
- Déficit des habilités verbales +++
- Déficit des fonctions exécutives (capacités à se
concentrer, sélectionner et établir un plan d’action)
47
Conduites à tenir
• Prévention ciblée sur la petite enfance - PMI
• Dépistage précoce
• Diagnostic clinique pédopsychiatrique
• Prise en charge psychothérapique
• Traitement pharmacologique
• Prise en charge éducative, pédagogique
48
Education & sociologie :
Modifications des liens familiaux
1° défaillance de la « fonction tierce
différenciatrice » ou « fonction paternelle » cad ce
qui représente l’autorité, la loi, les limites.
Aujourd’hui: pas vraiment de consensus social sur la
discipline, les règles
 fonction tierce défaillante
 relation de désir très proche parent-enfant.
49
Education & sociologie:
Modifications des liens familiaux
2° Evolution de la société libérale: liberté
vertigineuse:
« si l’on peut faire tout ce que l’on veut, on ne sait
plus ce qu’on veut »
« si l’on écoute tout le monde, alors on entend plus
personne »
50
Education & sociologie :
Modifications des liens familiaux
3° L’enfant est actuellement soumis à une grande
compétitivité, avec exaltation du culte de la
performance
risque de faille narcissique, insécurité qui
augmente sa dépendance
 risque d’addiction.
51
Education & sociologie :
Modifications des liens familiaux
4° Intense investissement narcissique des
parents sur leur enfant
avec peur du parent de ne pas être aimé de son
enfant s’il lui dit non .
52
Parents & Autorité
Autorité

Obéissance
53
Parents & Autorité
< On ne fait pas de mal à son enfant en lui mettant
des limites !
< C’est même l’absence totale de limites qui est une
violence pour l’enfant !!
< Il est important d’affirmer son autorité parentale
dès la toute petite enfance !!!
54
Conduites à tenir
• Prise en charge psychothérapique
• Traitement pharmacologique
Ritaline
Risperdal
55
Merci de votre attention !
Et bon courage
56