demande de dossier médical en qualité de patient mineur ou majeur
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Date : 02/12/2016 FRA-EN-0573002 Page : 1 / 2 DEMANDE DE DOSSIER MÉDICAL EN QUALITÉ DE PATIENT MINEUR OU MAJEUR PROTÉGÉ L’accès au dossier médical est régit par la loi n°202-303 du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Formulaire à retourner par le demandeur à l’adresse suivante : Polyclinique Francheville CDU – CS 81216 34, Boulevard de Vésone 24019 PÉRIGUEUX Cedex 05.53.02.12.32 Courriel @ [email protected] IDENTITÉ DU DEMANDEUR Afin d’apporter la preuve de votre identité (article R 1111-1 du Code de la Santé Publique), merci de joindre une photocopie recto verso de votre pièce d’identité (carte d’identité, passeport ou permis de conduire), ainsi qu’une copie du livret de famille. En cas de divorce, fournir l’ordonnance du juge des affaires familiales. NOM DU PÈRE : ____________________________________________ NOM DE LA MÈRE : ________________________________________ PRÉNOMS : _________________________________________________ PRÉNOMS : _________________________________________________ ADRESSE : ADRESSE : ______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ______________________________________________________________ _______________________________________________________________ TÉLÉPHONE : ______________________________________________ TÉLÉPHONE : _______________________________________________ PORTABLE : ________________________________________________ PORTABLE : _________________________________________________ E-MAIL : E-MAIL : ___________________________________@__________________________ ___________________________________@__________________________ NOM DU TUTEUR* : _______________________________________ ADRESSE : PRÉNOMS : ________________________________________________ ______________________________________________________________ * Joindre une copie du jugement de tutelle. ______________________________________________________________ IDENTITÉ DU PATIENT MINEUR OU MAJEUR PROTÉGÉ NOM USUEL : _______________________________________________ NOM DE NAISSANCE : PRÉNOMS : _________________________________________________ DATE DE NAISSANCE : ________/________/___________ ADRESSE : LIEU DE NAISSANCE : ______________________________________ ______________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Document validé par la Commission Des Usagers et approuvé par la Directrice Assurance Qualité Date : 02/12/2016 FRA-EN-0573002 Page : 2 / 2 DEMANDE DE DOSSIER MÉDICAL EN QUALITÉ DE PATIENT MINEUR OU MAJEUR PROTÉGÉ SERVICES DE SOINS FRÉQUENTÉS Merci de compléter ces éléments facilitant le traitement de votre demande Service(s) d’hospitalisation Nom du (des) médecin(s) Date(s) d’hospitalisation _________________________________________ _________________________________________ Du ____/____/_____ au ____/____/_____ _________________________________________ _________________________________________ Du ____/____/_____ au ____/____/_____ _________________________________________ _________________________________________ Du ____/____/_____ au ____/____/_____ DÉSIGNATION DES PIÈCES DU DOSSIER PATIENT SOUHAITÉ Compte rendu d’hospitalisation et/ou la lettre de sortie Compte rendu opératoire Dossier d’anesthésie Les résultats d’examens anatomo-pathologiques, bactériologiques Les observations médicales Les observations infirmières Les prescriptions médicales Les constantes Les résultats d’examens d’imagerie MODALITÉS DE COMMUNICATION Consultation à la Polyclinique Francheville en présence d’un médecin (sur rendez-vous) Le retrait de mon dossier à la Polyclinique Francheville (sur rendez-vous et soumis à facturation)* L’envoi postal à mon domicile (frais de copies et d’envoi soumis à facturation)* L’envoi postal à un médecin que je désigne (soumis à facturation)* : Docteur _____________________________________________________ Adresse : Téléphone : _______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Médecin traitant ______________________________________________________________ Autre médecin : préciser : ______________________________________________________________ _______________________________________________________________ * 0,25€ HT la copie – Frais de port en recommandé avec accusé réception selon tarification de la poste À _________________________________________ Le ______/______/_________ Signature Document validé par la Commission Des Usagers et approuvé par la Directrice Assurance Qualité
