Facteurs de risques d`infection chez les patients VIH+ et

Facteurs de risques d'infection chez les patients VIH+ et neutropéniques
Revue critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites
n°57 - juillet-août 97
BACTERIES
Facteurs de risques d'infection chez les
patients VIH+ et neutropéniques
Dominique Batisse
service d'immunologie - hôpital Broussais
Frequency
and risk
factors of
infectious
complications
in
neutropenic
patients
infected with
HIV
Meynard J.L.,
Guiguet M.,
Arsac S.,
Frottier J.,
Meyohas M.C.
AIDS, 1997,
11, 995-998
Une étude multicentrique et prospective permet de préciser les
facteurs de risque d'infection associée chez les patients
séropositifs pour le VIH et neutropéniques.
L'objectif de cet article est de déterminer les causes,
l'incidence et les facteurs de risques des infections chez les
patients VIH neutropéniques.
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Les auteurs ont pour cela réalisé une étude prospective,
multicentrique entre le 1er décembre 1994 et le 30 avril 1995.
Les patients étaient inclus dans l'étude si ils avaient, sur au
moins deux prélèvements, un chiffre de polynucléaires
neutrophiles inférieurs à 1000/mm3.
Soixante-deux patients ont été inclus dans l'étude. A
l'inclusion, les variables suivantes ont été colligées : le sexe,
le chiffre de polynucléaires dans les 3 mois précédant et à
l'entrée de l'étude, la présence ou non d'un cathéter central, le
nombre de lymphocytes CD4, l'existence ou non d'une
infection, l'étiologie de la neutropénie (médicaments,
affection hématologique évolutive, chimiothérapie...). La
toxicité médicamenteuse était retenue si la neutropénie
disparaissait à l'arrêt du médicament.
La définition d'une infection était la présence d'une
température supérieure ou égale à 38° associée à l'isolement
d'un germe, soit dans les hémocultures en périphérie ou sur
cathéter central, les urines ou les selles. La présence d'un
fièvre supérieure ou égale à 38° avec prélèvements
bactériologiques négatifs mais d'évolution favorable sous
antibiothérapie étaient considérée comme une infection non
documentée.
Parmi les 62 patients, la cause de la neutropénie était dans
plus de la majorité des cas liée à une toxicité
médicamenteuse. La zidovudine, le trimétoprime-
sulfaméthoxazole et le ganciclovir étaient les médicaments le
plus souvent incriminés. Les autres causes de neutropénie
étaient secondaires soit à une chimiothérapie (7 cas) soit à
l'infection par le VIH (1 cas).
Quinze des 62 patients ont eu au moins une complication
infectieuse (24%). Ils étaient tous très immunodéprimés avec
une médiane des lymphocytes CD4 à 13/mm3 (2 à 58/mm3)
au moment de l'infection. Dans plus de la moitié des cas, cette
infection apparaissait dans les 24 premières heures suivant la
neutropénie, pour cinq patients l'infection apparaissait au 20e
ou au 62e jour.
La durée moyenne de la neutropénie était plus longue chez les
patients ayant une infection : 53,4 jours versus 31,2 jours
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mais sans que la différence ne soit significative. La médiane
des polynucléaires neutrophiles au moment de l'infection était
de 528/mm3 (0 à 900/mm3).
Parmi les 15 patients neutropéniques développant une
infection, la neutropénie était liée dans 6 cas à une
chimiothérapie ou à un lymphome. Dans 5 cas, la porte
d'entrée de l'infection était un catéther central, dans 3 cas
pulmonaire, dans 2 cas colique (campylobacter jejuni), dans 1
cas cutanée (streptocoque C), et dans les autres cas le germe
n'a pas été retrouvé. dans tous les cas, l'évolution a été
favorable sous antibiothérapie.
En comparant les patients neutropéniques infectés et non
infectés, il n'a pas été mis en évidence de différence
significative sur le nombre de lymphocytes CD4, le sexe, le
chiffre de polynucléaires neutrophiles à l'inclusion
(700/mm3). En revanche, les patients développant une
infection étaient à un stade plus évolué de l'infection par le
VIH (93% versus 29% étaient au stade clinique C [p=0,02]),
ils avaient plus volontiers des antécédents de neutropénie
dans les 3 mois précédents (80% versus 40% [p=0,016]), et
40% des neutropénies étaient liées à une chimiothérapie ou un
lymphome contre 11% chez les non infectés (p=0,02) et les
polynucléaires neutrophiles étaient significativement plus bas
(100/mm3 versus 700/mm3 [p<0,001]) et ils avaient plus
souvent un cathéter central (p<0,001).
Cette étude a permis d'identifier 3 facteurs de risques
d'infection chez des patients neutropéniques infectés par le
VIH : l'existence d'une neutropénie dans les 3 mois précédant
l'infection, la présence d'un catéther central et un taux très bas
de polynucléaires neutrophiles. De plus, ce travail montre
qu'une neutropénie induite par une chimiothérapie ou un
lymphome se complique plus facilement d'une infection.
La fréquence des neutropénies au cours de l'infection par le
VIH est de 20 à 25% selon les études. L'étiologie de ces
neutropénies est souvent multifactorielle : toxicité
médicamenteuse, infection systémique (infection à
mycobactéries atypiques), infection par le VIH... Dans l’étude
de J.L. Meynard, les neutropénies étaient le plus souvent
secondaires à une toxicité médicamenteuse, mais les patients
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développant une infection avaient toujours une neutropénie
secondaire à une chimiothérapie ou un lymphome.
La fréquence des infections bactériennes au cours des
neutropénies chez les patients VIH est rare. Dans l'étude de
Moore publiée en 1995 (1), l'incidence des infections
bactériennes est de 3,5 à 4,5 pour 100 personnes-mois chez
des patients ayant moins de 500 PNN et de 2,3 à 3,8 pour 100
personnes-mois chez des patients ayant des PNN <1000.
Cette incidence est moindre par rapport à des patients VIH
négatifs.
Moore a montré que l'existence d'une neutropénie était un
facteur de risque indépendant d'infections bactériennes chez
les patients VIH à un stade avancé de la maladie. Ce risque
augmentant en fonction de la gravité de la neutropénie :
risque relatif de 2,33 si PNN <1000 et de 7,92 si PNN <500.
L'étude présente confirme ces données.
Il a déjà été démontré que le Bactrim® prescrit en prophylaxie
primaire diminue le risque d'infection bactérienne sévère chez
les patient infectés par le VIH (1, 2). Ceci est retrouvé dans
cette étude. En effet, parmi les 28 patients dont la neutropénie
a été reliée au Bactrim, un seul a fait une infection.
Parmi les infections chez les patients neutropéniques, les
bactériémies sont les plus fréquentes et les plus graves mais
ne semblent pas significativement plus fréquentes chez les
patients neutropéniques (1). En revanche, les infections au
niveau d'un site habituellement stérile et les infections
coliques sont plus fréquentes au cours des neutropénies (1).
La présence d'un cathéter central est un facteur de risque
indépendant comme cela a été montré dans les études de
Moore et de Meynard.
Connaître les facteurs de risques infectieux chez les patients
neutropéniques infectés par le VIH pourrait permettre
d'établir des recommandations dans la prise en charge de ces
neutropénies. – Dominique Batisse
1 - Moore RD, Keruly JC, Chaisson RE
"Neutropenia and bacterial infection in acquired
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Facteurs de risques d'infection chez les patients VIH+ et neutropéniques
immunodeficiency syndrome"
Arch Intern Med, 1995, 155, 1965-1970
2 - Hardy WD, Feinberg J, Finkelstein DM et al.
"A controlled trial of trimethoprim-sulfamethoxazole or
aerosolized pentamidine for secondary prophylaxis of
pneumocystis carinii pneumonia in patients with the acquired
immunodeficiency syndrome"
N Engl J Med, 1992, 327, 1842-1848
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