Embryologie, épidémiologie et génétique
publicité
Embryologie, épidémiologie et génétique Turner Dr Fanny Bajolle, M3C-Necker, Service de Cardiologie Pédiatrique The morphogenesis of the heart is conserved Drosophilia 70 µm Zebrafish 150 µm Mouse Human 5 mm 3 cm Embryologie : Formation du coeur Nouveau concept de morphogenèse : second champ cardiaque Premier champ cardiaque (cardiac crescent) = 1st lineage Second champ cardiaque (anterior heart field) = 2nd lineage Embryologie cardiaque humaine • De 2 à 8 semaines de vie intra-utérine • Plaque cardiogénique coronaires • Plusieurs origines – Cellules du cœur lui-même – Cellules d origine extra-cardiaque • Cellules de la crête neurale : cellules musculaires lisses artérielles, outflow tract, inflow tract • Second champ cardiaque • Cellules épicardiques : myocarde compact (fibroblastes), coronaires, valves AV, voies de conduction • Mésocarde dorsal : septation AV, veines pulmonaires, veines cardinales Repères chronologiques: de 2 à 8 sem de la vie intra-utérine Formation valves semilunaires Délamination valve tricuspide Bourgeons endocardiques Entonnoir tricuspidien Elongation voie éjection Arcs Ao 4et 6 Wedging Convergence Croissant cardiaque Septation cardiaque LOOP J18 J23 30 Corne D du sinus veineux Apparition VP 1° Arcs Ao 2 et 3 40 42 44 50 Connexion coronaires - aorte J 23 : boucle cardiaque (D-loop) Morphogenèse du coeur Looping J23 Convergence Petite courbure Inner curvature J40 Alignement Myocardisation Wedging des septa Rotation J45 Septation J50 La voie efférente Artère pulmonaire au-dessus du VD Aorte au-dessus du VG Valve pulmonaire en avant et à gauche de la valve aortique (vaisseaux normoposés) Continuité mitro-aortique (sans conus) Discontinuité tricuspidopulmonaire (conus souspulmonaire) La voie efférente (VE) C 14 Cellules de la crête neurale: CCN - Migration à partir du tube neural dorsal - Les cellules de la crête neurale sont éphémères - Différentes destinées - CCN cardiaques +++ - CCN pour les muscles de la face, pigmentation de la peau… Rôle des cellules de la crête neurale - Migration au niveau de la voie efférente - Expériences d ablation de CCN chez le poulet • totale : absence de septation de la voie d éjection (tronc artériel commun) • partielle : malalignement au niveau du conus (VDDI, tétralogie de Fallot, APSO, dextroposition aortique) • anomalies des arcs aortiques toujours associées Hutson & Kirby 2007 Cardiopathies conotroncales chez l homme = 30 % des CC • Conotroncus = région conotroncale = voie efférente = pôle artériel = outflow tract = arterial pole • Définition : voie d éjection des ventricules et base des gros vaisseaux • T4F, APSO, AVP, TAC, IAA, MV, CIV sous vasculaire • La TGV ne fait pas partie de ce groupe de cardiopathies appelé « CCT » Cardiopathies conotroncales Coeur normal IAA 1 % T4F 6 % TAC 2 % APSO 4 % MV 1 % AVP 1 % CIV 30 % Les coussins endocardiques - Dérivent de la gelée cardiaque (endocardial jelly) - Gelée persiste au niveau des zones de transition - voie efférente - canal atrio-ventriculaire - Conglomération de cette gelée ou mésenchyme - Formation des coussins spiralés à l intérieur de la lumière de la paroi musculaire de la voie efférente Courtesy B. Anderson Anderson et al., 2003 Les coussins endocardiques - Les coussins sont spiralés l un sur l autre - partie proximale: coussins pariétal et septal - partie distale: coussins caudal et cranial Costell et al., 2002 - Coalescence des berges des coussins :division de l Ao et de l AP Anderson et al., 2003 Interactions des CCN et des coussins - Migration dans le mésenchyme des coussins endocardiques de la voie efférente - Puis disparition par apoptose - Et phénomène de myocardisation: remplacement par les cellules myocardiques de la petite courbure: - disparition du conus sous-aortique (continuité mitro-aortique) - persistance du conus sous-pulmonaire (adjonction du second champ cardiaque) - formation du septum conal Courbure interne Rôle du second champ cardiaque • Située dans le mésoderme pharyngé antérieur près du mésocarde dorsal • S ajoute au tube cardiaque en cours d élongation – au niveau des pôles efférent et afférent – prolifération importante – différentiation tardive • Participe à l élongation de la voie d éjection, immédiatement après la loop, en y ajoutant – du myocarde (Kelly et al., 2001) – des cellules musculaires lisses (Waldo et al., 2005) – des cellules endothéliales (Bu et al., 2009) • Les cellules myocardiques apportées par le SCC migrent du côté controlatéral de la voie d éjection selon un trajet spiralé Myocarde: deux champs cardiaques Premier champ cardiaque (croissant cardiaque) Second champ cardiaque (antérieur et postérieur) Croissant cardiaque (CC) et second champ cardiaque (SCC): deux destinées différentes CC SCC Croissant cardiaque Tube cardiaque Second champ cardiaque Pôle artériel (partie antérieure) Pôle veineux (partie postérieure) Mlc3f-2E Mlc1v-24 et Isl1 Galli et al., 2008 Interactions SCC et CCN Deux vagues migratoires à partir du second champ cardiaque - Une première donnera le myocarde - Une deuxième, les cellules musculaires lisses de la média, proximalement Une vague migratoire à partir des cellules de la crête neurale - donnera les cellules musculaires lisses de la média, distalement Les dissections aortiques du syndrome de Marfan surviennent au niveau des ces deux jonctions Waldo et al., 2005a-b L ablation du SCC chez le poulet aboutit à des cardiopathies conotroncales telles que laT4F et l APSO Morphogénèse de la voie efférente normale E7.75 E8 E8.5 E9.5 Premier champ cardiaque Second champ cardiaque (ant) Second champ cardiaque (post) Cellules de la crête neurale Proépicarde et épicarde Coussins endocardiques E10.5 D’après Vincent and Buckingham, 2010 Les souris cardiosensors E9.5 E10.5 RA LA RV LV OFT RV Mlc1v-24 Mlc3f-9 Mlc3f-2 Zaffran et al., 2004 The 96-16 cardiosensor line provides a marker of myocardium at the base of the pulmonary trunk E9.5 E12.5 E10.5 E10.5 E15.5 E16.5 Rotation de la base du myocarde des gros vaisseaux E9.5 E10.5 E11.5 E12.5 Analysis of OFT rotation in mouse mutants with cardiac defects (1) neural crest is disturbed (Splotch - Pax3 mutants) * (2) left/right signalling is disturbed (Pitx2δc mutants) Rotation of the outflow tract myocardium is affected in Splotch -/- hearts with PTA E13.5 E13.5 E11.5 E11.5 Rotation of the outflow tract myocardium is affected in Splotch -/- hearts with DORV E14.5 E14.5 96-16 expression in Pitx2δc -/- heart with PTA E15.5 E15.5 96-16 expression in Pitx2δc -/- heart with TGA E15.5 E15.5 Les cardiopathies intéressant la région conotroncale Cardiopathies congénitales affectant le pôle artériel et le pôle veineux : Un nouvel horizon? Bajolle et al., 2009 ACVD Le second champ cardiaque donne naissance au pôle artériel et au pôle veineux Pôle artériel Est-ce-que les cardiopathies du pôle artériel et du pôle veineux existent ? Pôle veineux Défauts du second champ cardiaque ? Second champ cardiaque (SCC) Pôle artériel Tronc artériel commun Transposition des gros vaisseaux Tétralogie de Fallot Interruption de l’arche aortique Communication interventriculaire inf Malposition vasculaire Agénésie des valves pulmonaires APD naissant de l’aorte Pôle veineux + Retour veineux pulmonaire anormal n = 23 = Défauts du SCC, un nouveau groupe de CCH ? Epidémiologie • Prévalence des cardiopathies congénitales : 0.5 à 1% des naissances vivantes • Soit environ 5000 nouveaux cas en France par an • Première cause de malformation congénitale • Récurrence possible (2.2% de formes familiales de cardiopathie) • X2-3 par rapport à la population générale après un premier enfant atteint • Impose une écho d expert au 4ème de grossesse lors des grossesses ultérieures Cardiopathies congénitales humaines Fréquence Incidence Communication interventriculaire (CIV) 30% 1500 Communication interauriculaire (CIA) 8% 400 Sténose pulmonaire (SP) 7% 350 Persistance du canal artériel (PCA) 7% 350 Coarctation de l aorte (CoA) 6% 300 Tétralogie de Fallot (T4F) 6% 300 Transposition des gros vaisseaux (TGV) 5% 250 Sténose aortique (SA) 5% 250 Canal atrioventriculaire (CAV) 4% 200 Atrésie pulmonaire à septum intact (APSI) 2% 100 Atrésie pulmonaire à septum ouvert (APSO) 2% 100 Atrésie tricuspide (AT) 2% 100 Tronc artériel commun (TAC) 2% 100 Retour veineux pulmonaire anormal (RVPA) 2% 100 Malpositions vasculaires (MV) 1% 50 Syndrome d'hypoplasie du cœur gauche (SHCG) 1% 50 Interruption de l arc aortique (IAA) 1% 50 Ventricule unique (VU) 1% 50 Anomalie d Ebstein 1% 50 Discordances AV et VA 1% 50 Autres 6% 300 Prévalence des CC sévères dans une pop° de 5.7 millions d adultes et 1.6 millions d enfants (Québec, 2000) En 2000, prévalence des CC - 12 pour 1000 enfants - 4 pour 1000 adultes - 6 pour 1000 dans la pop° générale - 52% de filles chez les enfants - 57% de filles chez les adultes Marelli et al., 2007 Démographie • Incidence : – 2500 nouveaux adultes avec une CC/an – Adultes > enfants – 50%: complexes Nombre et proportion d adultes et d enfants avec une cardiopathie (1985-2000) CC sévère : T4F, TAC, TGV complexe, CAV, VU En 2000, 50% des personnes vivantes avec CC sévères sont des adultes Marelli et al., 2007 Evolution * * Statistics of the Office of Population Consensus and Surveys for England and Wales showing reported deaths from congenital heart disease in the various age groups. Heart 2002;88(Suppl I):i1–i14 Prévalence des malformations congénitales Registre de Paris (1981-2007) Prévalence des principaux groupes de malformations • Cardiopathies • Anomalies chromosomiques • Fentes orales 1.000 • Anomalies de fermeture du tube neural 0.8% 0.7% 1.4 p. 1.2 p 1.000 Prévalence de quelques malformations • Spina bifida • Hypoplasie du ventricule gauche • Atrésie de l œsophage 10.000 • Hernie diaphragmatique 5 p 10.000 3 p 10.000 3.6 p 4 p 10.000 Registre des Malformations Congénitales de Paris • 30 ans d enregistrement: 1981-2010 • Environ 38.000 naissances couvertes annuellement soit plus de 1 000.000 naissances depuis 1981 • 38.000 cas dans la base de données, soit environ 3% de malformations (actuellement plus proche de 4%) • IMG: représentent 30% des cas de malformations, et 1% des naissances Diagnostic prénatal Table 3 - Prenatal diagnosis, pregnancy termination, perinatal and early neonatal mortality for selected (isolated) congenital heart anomalies Paris Registry of Congenital Malformations, 1983-2000 i) Transposition of Great Arteries 1983 - 1988 1989 - 1994 1995 - 2000 N % 95 % CI* N % 95 % CI* N % 95 % CI* p! Prenatal Diagnosis 16 12.5 1.6 - 38.3 27 48.1 28.7 - 68.1 40 72.5 56.1 - 85.4 0.001 Pregnancy Termination 17 0 0 - 19.5 27 7.4 0.9 - 24.3 40 0 0 - 8.8 0.62 First Week Mortality 16 18.8 4.0 - 45.6 24 8.3 1.0 - 27.0 39 2.6 0.1 - 13.5 0.04 Perinatal Mortality 17 23.5 6.8 - 49.9 25 12.0 2.5 - 31.2 40 5.0 0.6 - 16.9 0.02 ii) Hypoplastic Left Heart Syndrome 1983 - 1988 1989 - 1994 1995 - 2000 N % 95 % CI* N % 95 % CI* N % 95 % CI* p! Prenatal Diagnosis 22 31.8 13.9 - 54.9 29 82.8 64.2 - 94.2 27 88.9 70.8 - 97.6 < 0.001 Pregnancy Termination 22 13.6 2.9 - 34.9 29 72.4 52.8 - 87.3 27 63.0 42.4 - 80.6 < 0.001 First Week Mortality 18 83.3 58.6 - 96.4 8 75.0 34.9 - 96.8 10 50.0 18.7 - 81.3 0.12 Perinatal Mortality 19 84.2 60.4 - 96.6 8 75.0 34.9 - 96.8 10 50.0 18.7 - 81.3 0.10 Étude EPICARD : Objectifs • • Décrire en population générale : ! Prévalence, diagnostic prénatal et prise en charge des enfants atteints de cardiopathies congénitales ! la mortalité, la morbidité cardiaque et générale, et le développement psychomoteur dans l enfance Identifier les déterminants liés au pronostic (devenir à long terme): ! le dépistage prénatal ! les modalités de prise en charge périnatale ! le diagnostic tardif ! les facteurs socio-économiques Étude EPICARD : Méthodes (1) • Type d enquête : Enquête de cohorte avec 3 ans de recrutement et 7 ans de suivi • Population : naissances et interruptions médicales de grossesse des femmes résidant à Paris et en Petite Couronne (~ 100 000 naissances/ an) • Patients : enfants (ou fœtus) porteurs de cardiopathies congénitales sévères détectées en prénatal, à la naissance ou dans la première année de vie • Nombre de cas attendu : 2 700 Étude EPICARD : Méthodes (2) • Questionnaires: – Périnatal, cardiopédiatrique (diagnostic), examens pédiatriques à 1, 3 et 7 ans. – Examen neuro-développemental à 3 et 7 ans • Analyse statistique : prise en compte de l importante hétérogénéité dans la sévérité des cardiopathies congénitales • Facteurs pronostiques étudiés – – – – – Diagnostic prénatal Lieu de naissance Modalités de prise en charge Diagnostic tardif Type et sévérité de la cardiopathie EPICARD Octobre 2011: Les enfants ont entre 3 ans ½ et 6 ans ½ Nb total des naissances = 317 538 Nb des naissances vivantes = 314 022 2349 naissances vivantes 82,0% mai 2005-avril 2008 Groupe total 2867 inclusions 465 IMG 16,2% 53 MFIU 1,8% EPICARD N = 2867 2038 (71.1%) Cardiopathies isolées 393 (13.7%) Anomalies chromosomiques 436 (15.2%) Anomalies extra-cardiaques associées Cardiopathies congénitales selon la classification anatomo-embryologique effectif total et naissances vivantes Naissances vivantes Total Type de cardiopathie nb % nb % 37 1,4 8 0,3 2. Anomalies des retours veineux 31 1,1 26 1,1 3. Anomalies des oreillettes et du septum interauriculaire 182 6,3 174 7,4 4. Anomalies des valves atrioventriculaires (connexions AV) 213 7,4 109 2,0 5. Anomalies complexes des connexions atrioventriculaires 13 0,5 7 0,3 6. Coeurs fonctionnellement univentriculaires 158 5,5 48 2,0 7. Communications interventriculaires 1492 52,0 1396 59,4 8. Anomalies des voies d éjection et des valves artérielles (conn.VA) 563 20,3 447 19,5 9. Anomalies des gros vaisseaux (aorte et artère pulmonaire) 169 5,8 124 5,4 9 0,3 9 0,4 2867 100% 2349 100% 1. Anomalies de position du cœur (heterotaxie dont isomerisme …) 10. Anomalies congénitales des artères coronaires total Naissances vivantes, IMG et décès in utero Nb Naissances vivantes Anomalies de position du cœur (heterotaxie dont isomerisme …) 37 2. Anomalies des retours veineux IMG MFIU % % 21.6 75.7 2.7 31 83.9 16.1 0.0 3. Anomalies des oreillettes et du septum interauriculaire 182 95.6 4.4 0.0 4. Anomalies des valves atrioventriculaires (connexions AV) 213 51.2 42.7 6.1 5. Anomalies complexes des connexions atrioventriculaires 13 53.8 46.2 0.0 6. Coeurs fonctionnellement univentriculaires 158 30.4 62.7 6.9 7. Communications interventriculaires 1492 93.6 5.7 0.7 8. Anomalies des voies d éjection et des valves artérielles 9. Anomalies des gros vaisseaux (aorte et artère pulmonaire) 10. Anomalies congénitales des artères coronaires 563 79.4 18.5 2.1 169 73.4 23.7 2.9 9 100.0 0.0 0.0 Total 2867 2349 (82%) 465 (16%) 53 (2%) Total -hors anomalies chromosomiques 2471 89% 9% 2% Total - hors anom. Chromo. et malf. Extracard. 2037 94% 5% <1% 931 86% 13% 1% 1. Total - hors anom. Chromo. et malf. Extracard. et CIV % Mortalité néonatale et infantile (%) NV <7j 8-28 j 29j-1an Mortalité infantile Anomalies de position du cœur 8 25.0 0.0 12.5 37.5 2. Anomalies des retours veineux 26 3.9 11.5 11.5 26.9 3. Anomalies des oreillettes et du septum interA 174 0.6 0.6 2.3 3.5 4. Anomalies des valves atrioventriculaires 109 8.3 7.3 12.8 28.4 5. Anomalies complexes des connexions AV 7 0.0 0.0 14.3 14.3 6. Coeurs fonctionnellement univentriculaires 48 41.7 12.5 4.1 58.3 7. Communications interventriculaires 1396 0.2 0.5 0.9 1.6 8. Anomalies des voies d éjection et des valves art. 447 2.3 2.0 4.0 8.3 9. Anomalies des gros vaisseaux 10. Anomalies congénitales des artères coronaires 124 3.2 6.5 2.4 12.1 9 0.0 0.0 11.1 11.1 Total 2348 2.1 1.8 2.5 6.4 Total -hors anomalies chromosomiques 2204 1.7 1.2 2.1 5.0 Total - hors anom. Chromo. et malf. Extracard. 1890 1.2 0.9 1.5 3.6 Total - hors anom. Chromo, malf. EC et CIV 2.9 2.2 3.6 8.7 1. 784 Génétique et cardiopathies congénitales • ≈ 5000 nouveaux cas de cardiopathies congénitales par an en France pour 800 000 naissances • 15% des cardiopathies congénitales ont une anomalie génétique associée (≈ 750 cas/an) • 10% des cardiopathies congénitales sont associés à la Trisomie 21 • 50% des trisomiques 21 ont une cardiopathie Importance d étudier le patrimoine génétique de chacun des parents pour connaître les probabilités que les enfants désirés soient atteints. Anomalies chromosomiques et cardiopathies fœtales : 548 cardiopathies-18.5% • Canaux atrioventriculaires 32/68 47% 23/91 25% 7/38 12/74 18% 16% 12/130 9.2% 2/24 8% 0 0 0% 0% – 28 T21; 3 T18; 1 XXX • Anomalies conotroncales – 20 del22q11; 1 T21; 2 anomalies de structure • Malpositions vasculaires • Communications interventriculaire – 9 trisomies, 2 del22q11, 1 del5 • Obstacles gauche à SIV intact – 6 XO; 3 T18; 3 anomalies de structure • VU et atrésie tricuspide – 2 T18 • Transposition des gros vaisseaux • Obstacles droits à SIV intact Série de Necker Prévalence des anomalies chromosomiques en fonction du type de cardiopathie • • • • CAV Conotroncales Anomalies du cœur gauche Anomalies du cœur droit 60% 18% 6.6% 1% Ferencz 1989; Baltimore Infant Study Comment classer les cardiopathies congénitales? Classification segmentaire des CC Comment expliquer cette recurrence? Tétralogie de Fallot IAA TAC APSO Classification Mécanistique des CC • Anomalies de migration des cellules de la crête neurale ou du second champ cardiaque – Cardiopathies conotroncales • Anomalies de répartition du débit cardiaque foetal – Syndrome d hypoplasie du cœur gauche • Défauts ciblés de développement – RVPAT • Anomalies de la matrice extracellulaire – CIV • Défauts des bourgeons endocardiques – Canaux atrioventriculaires • Anomalies de la boucle cardiaque – Hétérotaxies La concordance selon la classification "mécanistique" Tétralogie de Fallot IAA TAC APSO La classification mécanistique est-elle vérifiée en pratique? Syndrome de… Délétion 22q11 Distribution des cardiopathies conotroncales chez les nouveau-nés ayant délétion 22q1.1 Interruption de la crosse Tétralogie de Fallot CIV Tronc artériel commun APSO Agénésie VP 26% 20.7% 15.5% 11.4% 10.8% 1.5% Autres 13.9% Mais jamais de TGV… Notion de spectre phénotypique: un exemple pour comprendre Holoproencéphalie Incisive médiane unique Notion de spectre, de continuum phénotypique et de récurrence en cardiologie Hypoplasie du cœur gauche Coarctation de l aorte Bicuspidie Ao Impose une échographie cardiaque fœtale d expert au 4ème mois de grossesse… Ex: mère ou père suivis pour une bicuspidie Ao ou une CoA: risque d hypoVG, CoA, Sténose aortique, bicuspidie…..chez le fœtus Hétérogénéité phénotypique pour un même génotype Proportion de délétion 22q1.1 en fonction du type de cardiopathie conotroncale IAA : 9/10 T4F : 1,5/10 Gravité d une APSO selon le background génétique Non del22q del22q Différents sous-phénotypes selon la génétique Trisomie 21 Caryotype normal Caryotype normal isomérisme Hétérogénéité génétique Mutations humaines et cardiopathies CIA : TBX5, NKX2.5, GATA4, MYH6 CIV : NKX2.5, TBX5, GATA4 CAV : CRELD, HEY2, EVC, EVC2 T4F, APSO, IAA : TBX1, NKX2.5, FOG2, JAGGED1 TAC : NKX2.6 MV : CFC1 TGV : CFC1, PROSIT 240, ZIC3 SHCG : NOTCH1 SP : PTPN11 CIA +/-TDC : NKX2.5 Hétérogénéité génétique des CAV Ellis van anomalies Creveld syndrome Looping Smith-Lemli-Opitz 8p23 del Down syndrome Noonan syndrome Défauts de latéralité • • • • • • Très nombreux gènes ZIC3 : Hétérotaxies et transpositions CFC1 : Transpositions complexes PROSIT 240 : TGV Mutants murins : Perlecan, Pitx2… di- tri- multigéniques? Asymmetry in heart development is controlled by a complex of interacting and feedback pathways ? G D G G D D D G Anomalies du situs et de la loop • Inversion : Situs inversus totalis • Randomisation partielle • double discordance • VU, discordances intersegmentaires, inversion ventriculaire • Hétérotaxies • asplénie • polysplénie D-loop L-loop HETEROTAXIE DEXTROISOMERISME Dextroisomérisme • • • • • • Isomérisme des auricules 1 VU car pas de looping = CAVc VDDI RVPAT Foie médian 3 lobes pulmonaires bilat HETEROTAXIE LEVOISOMERISME Lévoisomérisme • • • • • • • • Situs ambigu Isomérisme des auricules Retour azygos CAVp (pb de wedging) Sténose valvulaire pulmonaire Polysplénie 2 lobes pulmonaires bilat BAV (pas de noeud sinusal) TGV : CFC1, ZIC3, PROSIT 240 Hétérogénéité génétique des cardiopathies syndromiques • • • • • • • • • • • • • • • Syndrome de Di George : TBX1 Syndrome d Holt Oram : TBX5 Syndrome d Alagille : JAGGED1, HEY2 Syndromes Noonan, LEOPARD : PTPN11 Association CHARGE : CHD7 Syndrome de Williams et Beuren : 7q1.123 Syndrome d Ellis van Creveld : EVC, EVC2 Syndrome de Smith Lemli Opitz : DHCR7 Neurofibromatose : NF1 Syndrome de Rubistein Taybi : CREBBP, EP300 Syndrome CHAR : TFAP2B Syndrome d Okihiro : SALL4 Syndrome de Townes-Brocks : SALL1 Syndrome de Wardenburg : PAX 3 Syndrome de Mohat Wilson : ZFHX1B Comment reconnaître ces syndromes ? - Grâce aux cardiopathies : point d entrée dans le syndrome - Grâce à la dysmorphologie Guide l analyse génétique Diagnostic postnatal et intérêt de la dysmorphologie Aide sémiologique Description exacte du phénotype cardiaque: point d entrée dans le syndrome Identification de syndromes « Deux enfants avec le même syndrome se ressemblent autant que deux frères et sœurs » Guide l analyse génétique, identification des gènes du dvpt En pratique, orientation en fonction appareil atteint Fait partie de l'examen clinique général +++ Antécédents, histoire naturelle, présence d'un retard mental, malformations associées Prise de photos, évolution de la dysmorphie, envoie de photos aux experts Visage : les étages Étage supérieur 1 Étage moyen 2 Étage inférieur 3 Terminologie canthi glabelle racine nasale caroncule columelle philtrum Visage : profil Front Philtrum Menton Ligne front philtrum menton Aspect général Epais Vieillot Asymétrique Mais aussi inexpressif, amimique,… Aspect général Triangulaire Allongé Mais aussi, sans relief, rectangulaire Rond Forme du crâne proéminence frontale coronale brachycéphalie plagiocéphalie lambdoïde métopique oxycéphalie fontanelle antérieure trigonocéphalie proéminence pariétale sagittale fontanelle postérieure scaphocéphalie Forme du crâne Trigonocéphalie Saillie de la métopique Scaphocéphalie Dolichocéphalie Oxycéphalie Forme du crâne Microcéphalie Front fuyant Macrocéphalie Bosses frontales Rétraction temporale Mais aussi : bosses pariétales, bosses occipitales,... Étage moyen Sourcils Fentes palpébrales Yeux Nez Columelle Sourcils • Orientation – haut – bas • forme – interrompus – horizontaux – accent circonflexe • particularités – synophris – absence Fentes palpébrales • Orientation – haut / bas – dedans / dehors • forme horizontales obliques en obliques en haut et dehors bas et dehors – allongées – étroites – larges étroites allongées épicanthus épicanthus ethnique épicanthus inversus Cils longs désorganisés absents double rangée Yeux • canthi internes (caroncules) DIP • canthi externes • pupille • distance intercanthale DIC • distance interpupillaire DIP DICE DICI Yeux hypotélorisme hypertélorisme télécanthus Yeux ptosis exophtalmie enophtalmie Yeux : iris • couleur – vairon • forme – colobome • particularités – taches de Brushfield (T21, SSM) – iris stellaire (SWB) – nodule de Lisch (NF) Nez Racine Arête Racine Racine large Nez en casque grec Hypoplasie de la racine du nez (ensellure) Arête nasale rectiligne concave retroussé convexe busqué Pointe bulbeuse en poire fossette hypoplasique Ailes du nez hypoplasiques narines antéversées Columelle courtes épaisse longues fine saillante Oreilles Hélix Branches de l anthélix Racine de l hélix Anthélix Tragus Conque Lobe (lobule) Antitragus Oreilles • Taille – anotie, microtie • Position – haute, basse • Orientation – basculée en avant – basculée en arrière • Forme Orientation basse basculée en arrière Orientation décollées Oreilles faunesque branche de l hélix qui traverse la conque hélix très ourlé branche post de l anthélix anormale crux Cymbae lobe attaché Oreilles pertuis (pit) tubercule pré tragien tubercules (tags) incisure Étage inférieur philtrum lèvres bouche cavité endobuccale menton Philtrum long et plat arc de cupidon marqué Avec piliers du philtrum saillants court Lèvres charnues éversées fines Bouche taille forme bouche en chapeau de gendarme microstomie macrostomie bouche en carpe Cavité endobuccale palais ogival freins gingivaux fentes Fente labiale Fente labiopalatine bilatérale Étage inférieur : menton prognatisme retrognatisme protrusion de l'étage inférieur rétraction de l'étage inférieur Autres : cheveux implantation basse implantation en trident golfes temporaux dégarnis implantation basse sur le front anomalie de coloration, de consistance, ... Autres : cheveux trichothiodystrophie pili torti mèche blanche Autres : profil rétraction étage moyen Mains camptodactylie hexadactylie clinodactylie Mains Mains courtes arachnodactylie Plis capitonnés Doigts chevauchement des doigts doigts en spatule pulpes en goutte d eau « pads » (KS) Doigts pouces larges hypoplasie des ongles dysplasie des ongles Pieds chevauchement sillon 1,2 trop marqué syndactylie 2,3 pied en piolet écartement 1,2 trop large pieds varus équin Cavité endobuccale dysplasie diastème oligodentie macroglossie Autres marfanoïde tronc long brachyrhizomélie thorax en bouclier saillie de la métopique front haut FP obliques en haut et dehors épicanthus philtrum long lèvres fines Délétion 9p A vous de travailler… Trisomie… CAV CIV CIA PCA T4F Trisomie … Dysplasie polyvalvulaire CIV, CIA, PCA, CAV T4F Cardiopathie obstructive gauche Malposition vasculaire Ventricule unique Trisomie … CIV PCA Malposition vasculaire CAV Dysplasie polyvalvulaire Trisomie 13 Syndrome de… Syndrome de Di George - IAA, TAC, T4F, APSO, AVP, CIV par malalignement, MV - anomalie des arcs - aorte à droite IAA TAC T4F APSO AVP CIV MV Syndrome de Di George (1/4000 N) - Cardiopathie conotroncale: IAA, T4F, APSO, AVP, CIV malalignement, MV, TAC, anomalies des arcs, aorte à droite - Dysmorphie faciale : petites fentes palpébrales, petite bouche, nez tubulaire, racine nez large, anomalie des oreilles (rondes et petites) - Rhinolalie, fente palatine, insuffisance vélaire - Hypoplasie des parathyroïdes : hypocalcémie (trémulations, cv°) - Déficit immunitaire (typage lymphocytaire) - Hypoplasie ou aplasie thymique Gène TBX1 - Anomalie des extrémités: doigts fins - Retard mental (73%), surdité, schizophrénie - Délétion 22q1.1 (de novo 90%), (syndrome vélo-cardio-facial) Syndrome d … Basson. PNAS 1999 Syndrome d Holt-Oram - CIA, CIV, TDC - Anomalie des membres: aplasie, hypoplasie pouce, pouce bifide, pouce à 3 phalanges, syndactylie, phocomélie - Atteinte asymétrique - Anomalies sternum, pectoraux, vertèbres - Autosomique dominant - Expression variable Gène TBX5 (12q2) Syndrome d … Syndrome d Alagille • • • • • • • • Sténoses pulmonaires distale et proximale, T4F, CIA, CIV, COG Petite taille Dysmorphie : yeux enfoncés dans les orbites, nez long fin-pointe bulbeuse, front large, menton petit fuyant, oreille mal ourlées basses Cholestase (hypoplasie ductulaire), hypercholestérolémie, cancer hépatique primitif, cirrhose (15-20%) Anomalies vertèbres (aile de papillon, hémivertèbre) Anomalies costales Retard mental Hypogonadisme Dégénérescence rétinienne, embryotoxon postérieur • • • • Transmission autosomique dominante Variabilité phénotypique inter- et intra-familiale Implication dans l angiogénèse via NOTCH 65-70% de cas sporadiques • Gène JAGGED1 (chromosome 20) Association … • Colobome • Heart defect : CCT, COG, PCA, CIA, CIV, CAV, Anomalies arcs aortiques CHARGE • Atrésie des choanes • Retard de développement • Génitales anomalies • Ear anomalies – Agénésie des canaux semi-circulaires – Hypoplasie des lobes olfactifs Gène CHD7 : 70 % Association CHARGE CHARGE et cardiopathies des patients CHD7+ Thèse de Pauline Parisot Syndrome de… Syndrome de Noonan - 80-90% de cardiopathies - Axe en AVR - Dysplasie ou sténose pulmonaire, CMH, CAV, CoA, sténose AP, CIA, CIV,T4F - Petite taille - Dysmorphie : front haut, hypertélorisme, fente en bas, ptosis asymétrique, épicanthus, racine du nez déprimée, filtrum plat, oreilles basses implantées et basculées en arrière, cou court, pterigium colli - Vernix épais - Mamelons écartés, pectus excavatum - Retard mental modéré ou absent - Cryptorchidie, hypogonadisme - Hyperthermie maligne - Anomalie plaquettes - Nuque épaisse (> 3mm à 12 SA) ou hygroma kystique en DAN Gène PTPN11 Syndrome… L : Lentigines E : TDC (electro anomalies) O : hypertélorisme (ocular hypertelorism) P : sténose pulmonaire (pulmonary stenosis), CMH A : anomalies génito-urinaires (Hô) R : retard de croissance D : surdité (deafness) Gène PTPN11 Et aussi CFC et Costello … Gène PTPN11 Syndrome de…: 30 % de CC Turner Syndrome de Turner • 30% de cardiopathies • 2/3 des cas: pathologies du cœur gauche (CoA, sténose aortique, SHCG, bicuspidie Ao, anévrymes de l aorte • Petite taille, fille • Poitrine large • Lymphoedemes • Cou palmé • Monosomie X (45X) Syndrome de… Syndrome de Williams et Beuren • Sténose supravalvulaire aortique, SP, sténose des branches, CIA, CIV • Sténose artères rénales • Dysmorphie (Visage d Elfe ou lutin) : petite tête, large front, petite fente palpébrale, nez retroussé en trompette, narines antéversées, grosses lèvres avec lèvre inférieure tombante, bajoues pendantes, épicanthus, iris stellaire, comblement sus et sous orbitaire, long filtrum, petit menton, strabisme • Voix enrouée et écartement typique des dents • Retard mental variable : personnalité agréable très bavard, recherche la discussion, grande sensibilité, disposition artistique, hyperacousie, mauvaise coordination motrice… • QI language > QI performance 7q1.123, fragment délété comporte le gène de l élastine Mutation du gène de l élastine • Atteinte cardio-vasculaire identique mais phénotype beaucoup moins marqué et intelligence normale – Sténose supra-valvulaire aortique, SP, sténose des branches, CIA, CIV – Sténose artères rénales – Dysmorphie beaucoup plus discrète : nez moins retroussé, narines moins antéversées, lèvre inférieure tombante, bajoues pendantes, – Pas de déficit cognitif Syndrome de… - - - - CAV avec oreillette unique, OU, CIA Petite taille, petit thorax Hexadactylie Dysplasie des ongles, anomalie dentaire - Dvpt PM normal Syndrome d Ellis van Creveld Gène EVC EVC2 Syndrome de… Syndrome de Kabuki - Cardiopathies : COG, CIA, CIV - Dysmorphie : grande fente palpébrale, éversion paupière inférieure, ptose, sourcil arqué, grosse oreille, colobome - Anomalie osseuse : brachydactylie, anomalie costale, hémivertèbre, scoliose, « pads » - Retard mental, hypotonie - Retard staturo-pondéral - Anomalie cutanée, rénale - Hypoglycémie Syndrome de … Syndrome de Marfan … Les cardiologues adultes sont aussi impliqués dans le SCC Les dissections aortiques du syndrome de Marfan surviennent au niveau des ces deux jonctions Marfan néonatal • Forme sévère de maladie de Marfan • Révélation précoce • Evolutivité rapide de la dilatation aortique et des fuites des VAV • Mortalité élevée 24-32 – Mutations codon stop donnent un Marfan standard – 1 hétérozygote composite (Karttunen Am J Hum Genet 1994;55:1083) • Diagnostic moléculaire possible par SSCP et séquençage • Mutations de novo Le syndrome de… Le syndrome de Loeys-Dietz Association d'anévrisme de l'aorte ascendante, de division labiale ou palatine ou luette bifide et d une tortuosité artérielle généralisée. Autres signes : Hypertèlorisme, craniosynostose, exotropie, hypoplasie malaire, micrognathie, rétrognathisme, anomalies cérébrales, retard mental, peau fine, hyperlaxité articulaire et des anévrismes disséquants le long de l'arbre artériel. Le risque de dissection aortique est particulièrement important dans cette pathologie. Le syndrome de Loeys-Dietz doit être considéré dans le diagnostic différentiel du syndrome d'Ehlers-Danlos, du syndrome de Marfan et du syndrome de Shprintzen-Goldberg L'affection est de transmission autosomique dominante avec une expressivité variable et des mutations des gènes TGFBR1 et TGFBR2 localisés respectivement sur le chromosome 9q33 et le chromosome 3p22 ont été récemment identifiées. Syndrome de Mowat Wilson Cardiopathies : Anomalies valvulaires (SP et CIV, SA), sténoses branches pulmonaires, sling (APGA rétrotrachéale), T4F, toutes cardiopathies…) Dysmorphie : Lobes oreilles très développés, sourcils larges et espacés, bosses frontales, visage triangulaire, hypertélorisme, strabisme, yeux larges et enfoncés, prognathe (menton pointu) Retard psychomoteur majeure et constant, microcéphalie, Autres : Hirschsprung, constipation, sténose du pylore, anomalies génito-urinaires, agénésie ou hypoplasie du corps calleux … Gène ZFHX1B Syndrome de Mowat Wilson - Anomalies valvulaires avec sténoses aortiques et pulmonaires associées - Sténoses branches pulmonaires - Sling (APGA rétro-trachéale) - T4F Aggravation de la dysmorphie avec l âge A : 1an ½ D-E : 14 ans B-C : 5 ans F-G : 18 ans Syndrome de Smith Magenis • Cardiopathies : CIA, CIV, T4F, APSO, RVPA, Anomlies VAV, SA, SP • Petite taille, brachydactylie, bosses frontales • Dysmorphie : bouche en chapeau de gendarme, hypoplasie étage moyen, menton proéminent, synophris, strabisme, tache de Brushfield, petit filtrum • Surdité, anomalies de oreilles • Troubles du comportement, retard mental, aggréssivité • Troubles du sommeil (inversion cycle nycthéméral, ttt par mélatonine) • Anomalies rénales • Del 17p11.2 • 1/25000 naissances Cornélia de Lange • CIV, CIA, PCA • Dysmorphie faciale : synophris, microcéphalie, nez • Court, filtrum long, narines antéversées, lèvre sup fine, anomalies des dents • Micromélie, petites extrémités • Retard mental, autisme, épilepsie • Retard de croissance Syndrome de Lemli Opitz • Cardiopathies : CAV, CIA, CIV, PCA, RVPA • Retard psychomoteur, microcéphalie, hypotonie • Fente, micrognathie, petite langue, petite bouche, oreilles basses implantées • Polydactylie, syndactylie • Hypospade, maladie de hirschsprung, sténose du pylore, ambiguïté sexuelle, anomalie rénale et surrénale • Cataracte… Gène DHCR7 (chromosome 11) Association VACTERL • • • • • • • Vertébrales anomalies Anale atrésie Cardiopathies : CIV, T4F Trachéo oEsophagiennes anomalies Rénales anomalies Limbs pour anomalies des membres Ehlers Danlos • Dilatation et rupture artérielle, ectasie vasculaire, dissection • Hyperlaxité articulaire et de la peau par anomalie du tissu conjontif • Peau friable Gène COL3A… Neurofibromatose ou maladie de Recklinghausen • CoA, CIA, CIV, PCA, HTA • Taches « café au lait », tumeurs cutanées, nerveuses, oculaires (nodules de Lish) • Anomalies digestives, médiastinales, osseuses Gène NF1 CDG syndrome Défaut de glycosilation Retard psychomoteur Toutes cardiopathies dont les cardiopathies conotroncales, épanchements Wiedeman Beckwith Syndrome de Wardenburg type 1 • • • • • • T4F Surdité Hétérochromie irienne Anomalies pigmentaires Déplacement latéral des canthi Transmission dominante Gène PAX3 Mais aussi • Rubistein Taybi : PCA, CIA, CIV, nanisme, pouces et orteils en massue, hypoplasie du maxillaire, fentes palpébrales bridées (Gène CREBBP, EP300) • CHAR syndrome : PCA (TFAP2B) • Epiphyses ponctuées : CIV, T4F, nanisme, ensellure nasale accentuée • Pierre Robin : CIV, rétrognathisme, fente palatine • Fente labiale : CIA, CIV • Cayler (Cardio-facial) : CIV, T4F • Okihiro : CIV, CIA, T4F (SALL4) • Townes-Brocks : CIV, CIA, T4F, Atrésie pulmonaire, TAC, (SALL1) Et encore • Fanconi : PCA, CoA, T4F, dysmorphie faciale, anomalie pouce et avant bras, anémie • Poland, Moebius : CIV, agénésie grand pectoral, hypoplasie du membre supérieur et de la main homolatérale (pouce), diplégie du VI, retard mental, asymétrie faciale, dysfonction du tronc cérébral • Atrésie de l œsophage : Ao à droite (voie d abord), CIV, CIA, T4F • Hernie diaphragmatique : CIV • Omphalocèle : T4F, diverticule • Rendu Osler : Fistules artério-veineuses hépatique, pulmonaire, veine de Gallien (y penser devant HTAP néonatale), télangiectasies multiples cutanées et muqueuses, bilan familial et génétique • Goldenhar : T4F, CIV, CIA, anomalies oreilles (tags) et yeux, hémivertèbres, malformations rénales Signes d appel selon l appareil atteint • Dysmorphie faciale : Di George, T21, CHARGE, Cornélia de Lange, Noonan, Williams Beuren, Pierre Robin, Goldenhar, Epiphyses ponctuées • Anomalies des membres et extrémités : Ellis van Creveld, Holt Oram, Poland, Rubistein Taybi, Fanconi, VACTERL, T18 • Anomalies urinaires et vertébrales : CIV, T4F • Anomalies digestives : Alagille, Atrésie œsophage, Hernie diaphragmatique, Omphalocèle, VACTERL • Anomalies de la peau et tissus : LEOPARD, Rendu Osler Tout n est pas « génétique »! Sténose pulmonaire et syndrome transfuseur-transfusé HTA systémique du receveur Augmentation post charge du VD Hypertrophie du VD Sténose pulmonaire Les siamois Tératogènes et maladies maternelles Les tératogènes : Alcool, dilantin, lithium, thalidomide, AINS acide rétinoïque… Les maladies maternelles : diabète, LED, phénylcétonurie, rubéole… Les maladies induites : obstruction du cœur droit dans syndrome transfuseurtransfusé Conseil génétique dans les cardiopathies congénitales Diagnostic anténatal: Règles d Or • Indication d une échographie d expert pour rechercher une atteinte extra-cardiaque, qui orientera le conseil génétique • Indication d un caryotype standard à la recherche d une anomalie de nombre ou de structure des chromosomes, exceptée la transposition des gros vaisseaux, après confirmation du phénotype par un cardiopédiatre anténatal expert • Indication d une recherche de microdélétion 22q1.1 devant toute malformation conotroncale (IAA, TAC, T4F, APSO, AVP, CIV par malalignement, malposition vasculaire) • Les cardiopathies sont le plus souvent isolées mais les formes familiales et syndromiques font proposer un conseil génétique • Risque de récurrence impose une échographie au quatrième mois de grossesse pour toute grossesse ultérieure (et pour la sérénité…) • Pas d interruption de grossesse pour une cardiopathie sans examen foetopathologique par des spécialistes Risque de récurrence Risque de cardiopathie congénitale dans pop° générale = environ 1% des naissances vivantes • X 2-3 par rapport à la population générale après un premier enfant atteint • X 4 si mère atteinte • X 2 si père atteint • Dépend du type de cardiopathie: – 0% TGV – 5-10% cardiopathies obstructives du cœur gauche – 5-20% isomérisme … Récurrence selon le type de cardiopathies congénitales – – – – – – – 80% pour hétérotaxie 12% pour cardiopathie conotroncale 25% pour CAV 13% pour cardiopathies obstructives du cœur gauche 50% pour cardiopathies obstructives du cœur droit 7% pour CIA 3% pour CIV – 2.2% des cardiopathies sont des formes familiales Impose une écho d expert par un cardiopédiatre anténatal au 4ème de grossesse (16-18 S) à l IPP lors des grossesses ultérieures Oyen et al., Circulation 2009 1 1 3 6 6 10 2 11 7 12 4 9 8 13 5 14 15
