Diapos_Dumont_Canal anal2015
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Tumeur du canal anal F DUMONT / F NGUYEN DU cancérologie 2015 Canal anal Type d’épithélium 1. cylindrique de type rectale 2. « transitionnelle » 2. Malpighien non kératinisé 3. Malpighien kératinisé Anatomie 1. Zone sus pectinéal 2. Ligne pectinée 3. Marge anale 4. Sphincter interne 5. Sphincter externe Epidermoide Tumeur maligne de la marge anale • Carcinome épidermoide • Adénocarcinome=rectum • • • • Carcinome peu différencié Carcinome verruqueux (Maladie Buschke Löwenstein) Carcinome basocellulaire Mélanome malin Cancer épidermoide histo. Type histologique (1) Grande cellules non kératinisantes Grandes cellules kératinisantes Carcinome cloacogénique Facteurs prédisposants Femme (sexe ratio 2-6) (2,3), >65ans (3), homosexualité, MST Infection HPV, VIH, tabac inflammation anale chronique (non prouvés) 1. Jass JR, World Health Organization International Histological Classification of tumors. Springer-Verlag, berlin 1989 2. Bedenne et al., Gastroenterol Clin Biol 1989 3. FNCLCC. Monographie FNCLCC 1992 Cancer épidermoide Epidémiologie Epidémiologie Rare: 600 cas/an en France Incidence semble augmenté (1) 1% des cancers digestifs (2) 3-4% des cancers colo-rectaux 6% des cancers ano-rectaux (2) 5% métastatiques au diagnostic Facteurs pronostic T et N sur la survie (3,4) T sur le contôle locale (3,5) Canal anal vs marge 1. Melbye et al., Lancet 1994 2. Bedenne et al., Gastroenterol Clin Biol 1989 3. Peiffert et al., Ann Oncol 2001 4. UKCCCR anal cancer trial Working Party., Lancet 1996 5. Touboul et al., Cancer 1994 Cancer épidermoide Extension Métastases rares 5% Hépatiques Pulmonaires cutanés Locale 7. Sphincter interne 9. Graisse périanale Cloison recto-vaginale Urethre prostate vésicules séminales Sacrum Fosse ischio-rectale Ganglionnaire périrectale Iliaque interne, externe, primitive puis lombo-artique inguinale Cancer épidermoide Bilan préthérapeutique Signes cliniques: douleur, gene, saignement Toucher ano-rectal: taille, fixité, circonférence, rapports Examen gynécologique (lésions associés) Anuscopie TDM thoraco-abdomino-pelvien Echo-endoscopie Us T1 tumeur envahissant la muqueuse et la sous muqueuse Us T2 tumeur envahissant le sphincter lisse sans le dépasser Us T3 Tumeur envahissant le sphincter trié Us T4 Tumeur envahissant les organes de voisinages Us N0 pas d’adénopathie Us N1 adénopathies péri-tumorale, périrectale Us N2 adénopathies à distance de la tumeur (au dessus du pôle supérieur) Classification TNM • • • • • • • • • • • • Tumeur primitive T1 : tumeur de 2 cm dans sa plus grande dimension T2 : tumeur > 2 cm ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension ( de 21 mm à 50 mm) T3 : tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension T4 : tumeur, quelle que soit sa taille, qui envahit un ou plusieurs organes adjacents (vagin, urètre, vessie) à l’exception du rectum, de la peau périnéale, du tissu cellulaire sous-cutané et du sphincter. Adénopathies régionales (N) Nx : ganglions non évalués N0 : pas de métastase ganglionnaire N1 : ganglions périrectaux N2 : ganglions iliaque interne et/ou inguinal unilatéraux N3 : ganglions périrectaux et inguinaux et/ou iliaques internes bilatéraux et/ou inguinaux bilatéraux. Métastases à distance (M) MX : non évaluées M0 : pas de métastase M1 : métastases à distance Indications de la chirurgie • Résection locale • Amputation programmée • Amputation pour résidu tumoral • Amputation de rattrapage • Echec fonctionnelle Résection locale • Indications exceptionnelles • Tis, T1N0 <1cm • Différencié • Marge anale Nota bene • 1-4% des hémorroïdectomies Non répondeurs Non répondeur (%) p Femme/homme 13 vs 20 0,38 Age <70ans/>70 ans 12 vs 18 0,25 Canal anal/ marge 16 vs 7 0,25 Epidermoide/basalo ide 13 vs 19 0,3 T1-2/T3-4 9 vs 29 <0,01 Localement étendue oui/non 6 vs 23 <0,01 localement étendue: >4cm et/ou N+ Amputation de rattrapage persistance d’un reliquat tumoral après 3 mois • • • • Pas de précipitation Biopsie = danger risque de nécrose, fistule Régression Aggravation biopsie sous AG Amputation de rattrapage récidive Surveillance: examen clinique tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous 6mois pendant 3 ans puis une fois par an +/- TDM, RP • Taux de récidive après un délai > 6 mois T1 0% T2 10-30% T3 20-40% Amputation de rattrapage auteurs année RT nbre AAP Suivi (mois) Survie 5 ans Ellenbord 1994 30-60 Gy 38 47 44% pocard 1998 40-65 Gy 21 40 33% allal 1999 ns 23 22 45% smith 2001 > 45 Gy 22 30 23% Van der wal 2001 34-60 Gy 17 53 47% nilsson 2002 > 60 Gy 35 33 52% akbari 2004 30-61 Gy 57 24 33% ghouti 2005 ns 36 67 69% renehan 2005 35-60 Gy 73 45 40% ferenshild 2005 40-60 Gy 18 16 30% TOTAL 340 42% Technique d’amputation 1. • Exérèse totale du mésorectum • Curage mésentérique inférieur • Curage inguinal de nécessité • Large éxerése périnéale • Colpectomie postérieure pour les tumeurs antérieures Technique d’amputation 2 • Coelioscopie Technique de reconstruction 1 • Mikulicz • Suture direct • Epiplooplastie Debroux et al Dis Colon Rectum 2005 Bullard et al Dis Colon Rectum 2005 Hay et al Eur J Surg 1997 n AAP 104 160 186 Désunion périnéale 20% 41% 32% Radiothérapie p<0,01 p<0,01 NP n RT dose relaparotom y Delayed healing AAP précoce 33 < 50 Gy 13% 23% AAP rattrapage 35 > 60 Gy 20% 66% Delalande JP. et al, Dis Colon Rectum 1994 Fermeture primaire Packing P Cicatrisation périnée à 1 mois 30% 0% < 0,01 Délai de cicatrisation 47j 69j < 0,01 Technique de reconstruction 2 Colostomie périnéale pseudocontinente Séries et études IGR Colostomie périnéale pseudocontinente CPPC AAP p SG 5ans 67% 40-70% --- Dumont et al., in publication Goere et al., Dis colon rectum 2009 Satisfait 93% --- --- Goere, Lasser., EMC 2008 Complications périnéales 48% 52% ns cicatrisation < 6 sem 70.9% 50% < 0,01 Sideris et al., Bull Cancer 2004 Pocard et al., Eur J Surg 2007 Lasser., J Chir 2002 Technique de reconstruction 3 Lambeau de grand droit Lefevre et al., Ann Surg 2009 VRAM no VRAM p Complications périnéales 26.8% 44.2% < 0,01 Délai de fermeture 18.7j 95.1j < 0,01 Goere, Lasser., EMC 2008 Technique de reconstruction 4 Goere, Lasser., EMC 2008
