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La Lettre du Cancérologue - Volume XV - n° 2 - mars-avril 2006
Dans le bilan d’extension ganglionnaire, selon R.L. Whal et al.
(J Clin Oncol 2004), T. Zornoza et al. (Eur J Surg Oncol 2004),
E. Baranger et al. (Ann Surg Oncol 2003), la sensibilité atteint
respectivement 61 %, 84 % et 20 % et la spécificité 80 %, 97 %
et 100 %. Cependant, la TEP est moins sensible que le ganglion
sentinelle qui reste la technique de référence à la recherche de
micrométastases. Mais elle a son intérêt pour les ganglions axil-
laires et la chaîne mammaire interne (selon Zornoza) ou encore
pour les ganglions périclaviculaires ou médiastinaux. Pour les
tumeurs invasives TxN1 ou T supérieures à 2 cm, la TEP-TDM
explore en un seul examen toutes les chaînes ganglionnaires et
aide au choix des traitements adjuvants : radiothérapie des aires
sus-claviculaires ou mammaires internes et/ou chimiothérapie.
Cependant, la résolution de la TEP-TDM n’est pas suffisante pour
répondre à la question du nombre de métastases ganglionnaires
ou la présence d’une effraction capsulaire. Dans le cas du bilan
d’extension métastatique, la TEP-TDM montre une bien
meilleure sensibilité que la TDM-IRM pour les métastases gan-
glionnaires, osseuses ou encore hépatiques (tableau I, figure 2).
Son intérêt réside en la réalisation d’une seule exploration du
corps entier. La TEP au 18-FDG est meilleure que la scintigra-
phie osseuse pour détecter les métastases osseuses ostéolytiques
et la TDM peut aussi détecter les zones d’ostéocondensation
fixant très faiblement le FDG. Le parenchyme pulmonaire est
étudié dans le même temps en TDM. Pour les tumeurs invasives
TxN1 ou T supérieures à 2 cm, le bilan d’extension à distance est
plus efficace que par l’imagerie standard.
Évaluation de la maladie tumorale
Le TEP-FDG trouve aussi sa place. La question posée est celle
de l’efficacité du traitement en cours, puis de la maladie rési-
duelle en fin de traitement (figure 3).
TDM-IRM TEP-TDM
Site tumoral Sensibilité Spécificité Sensibilité Spécificité
(%) (%) (%) (%)
Atteinte locale 93 98 80 96
Adénopathies 74 95 97 91
Os 46 98 100 98
Poumons 83 96 83 97
Foie 50 95 100 97
D’après H. Bender et al. Anticancer Research 1997;17:1687-92.
Tableau I. TDM-IRM versus TEP-TDM dans le bilan d’extension
métastatique du cancer du sein.
Figure 2. Adénopathies axillaires, médiastinales et métastases osseuses.
Figure 3. Cancer du sein disséminé : réponse à la chimiothérapie.
Le SUV (standardized uptake value) diminue significativement
après la première cure de chimiothérapie et cette diminution de
fixation du FDG anticipe la réduction morphologique. Il existe
des délais à respecter pour sa réalisation : d’un mois après une
chimiothérapie en raison de la sidération, de quatre mois après
une radiothérapie en raison d’une fixation faussement positive
des tissus irradiés en poussées inflammatoires réactionnelles, et
parfois plus après une chirurgie. La TEP-TDM peut modifier
l’attitude thérapeutique initialement programmée dans environ
30 % des cas. Mais il faut signaler qu’il existe après une chimio-
thérapie des petites séries d’études et aucune après une radio-
thérapie ou une hormonothérapie. Aussi, selon les SOR, les indi-
cations restent à confirmer dans ce domaine.
La recherche des récidives
Selon les SOR, la TEP-TDM est une option dans la recherche
des récidives. M. Suarez et al., en 2002, ont trouvé chez
38 patients dont la TEP-TDM a été associée au dosage sérique
des marqueurs, une sensibilité de 92 %, une spécificité de 75 %
et une valeur prédictive positive(VPP) de 82 %. Elle permet la
recherche de métastases à distance grâce à la synthèse : récidive
locale + signes cliniques ayant entraîné un bilan + anomalies bio-
logiques et/ou radiologiques lors des bilans. La TEP-TDM détecte
un plus grand nombre de métastases que les bilans d’imagerie
conventionnelle classique lors de l’élévation inexpliquée du CA-
15-3. Enfin, la TEP-TDM permet l’étude d’une zone plus éten-
due et donc la mise en évidence de métastases non suspectées ou
de récidives locales passées inaperçues, mais aussi de cancers
associés ou de récidives de cancers antérieurs. Cependant, la plu-
part des études sont faites en TEP seule. Dans l’étude réalisée au
Avant Après
4 cures