Oxygénothérapie et assistance ventilatoire: POUR QUI? QUAND? COMMENT? POURQUOI? I-Rappels de physiologies - Consommation en oxygène d’un adulte de taille et poids moyen : 250 à 300 ml/min au repos ( VO2) - La VO2 ↗ avec l’anxiété, la douleur, d’infection, hypothermie ou d’activité musculaire importante. - Pour répondre à ses besoins l’organisme utilise l’oxygène issus de la respiration – -Transport de l’oxygène ( 02) • • • • • • • • • 02 est transporté sous deux formes: -02 sous forme dissous faible part: 0,3/100ml de sang artériel 02 sous forme combinée à hémoglobine: 02+Hb<=> Hb(02) Réaction réversible HEMOGLOBINE • Une molécule Hb est formée de 4 chaines de α globines ( 2 et 2β )et un atome de fer ( hème). • 1g Hb fixe en théorie 1,39ml D’02 • • O2dissous + O2 Combinée = contenu maximal en 02 dans le sang( Ca02) Ca02=[Hb]×1,39×Sa02+[02dissous] • Le cœur fournit l’énergie motrice indispensable au transport de 02(D02) • DO2= Ca02×DC • DC = Débit cardiaque= Volume d’éjection systolique X Fréquence cardiaque • En pratique la Sa02 = la quantité d’02 lié à HB/quantité maximal HB) X 100 • • On Définit la P50 (Pa02= 27mmH) pour laquelle la saturation de Hb est de 50%: • Pouvoir oxyphorique de l’hémoglobine: – Dépend du PH, de la PC02,de la température et du métabolisme intra érythrocytaire ( 23DPG). – Déplacement vers la droite↘ affinité( ph↘, hypercapnie, hyperthermie) – Déplacement vers la gauche↗affinité (hypothermie alcalose, hypocapnie) Objectif de l’oxygénothérapie: maintenir la saturation du patient en 02 ENTRE 95 ET 100% Pourquoi apporter de 02? • Limiter le déséquilibre entre les besoins de l’organisme et les apports en O2 • Lors d’une souffrance myocardique aigue avec sus décalage ST: • ↘ des apports en 02( obstruction de coronaire) • ↗ de la consommation en 02 ( douleur, stress) 02 DISPONIBLE Cao2 DC↘↘ Do2 =Ca02.DC BESOIN EN 02 douleur↗ stress↗ MVO2↗ DO2=[Hb]×1, 39×Sa02 +0,3 ×DC • Apport 02 PERMET ↗ LE DO2 PAR : Sa02↗ Pa02↗ CaO2↗ 02 disponible Besoins en 02 cAO2↗ DC MVO2 Pour qui et comment? • Dernières recommandations ( Congres Urgences 2012): • Lors de syndrome coronarien aigu avec sus décalage ST : 02 n’est indiquée qu’en cas d’hypoxie. • EN PRATIQUE: Trois possibilités selon la clinique des patients. PATIENT CALME SANS SIGNES D’HYPOXIE • 02 administrée par des lunettes ( mieux tolérée que la sonde nasale 02) • Débit 3 à 4 l/min • Attention la FIO2 ( 25-30%) est dépendante de la ventilation du patient. • Avec la sonde nasale risque de dilatation gastrique lors de haut débit. PATIENT AVEC SIGNES HYPOXIE Sa02 DE 90-92% • Patient calme et coopérant • Administration de O2 par un masque facial à haute concentration • Masque avec réservoir en 02 pour des débits de 6 – 10 l/min • FIO2 30-50% • PATIENT EN HYPOXIE Sa02 <90% • Hypoxie non corrigée par 02 au masque, associée à une hypercapnie ( cyanose, sueur) dyspnées, signes d’épuisement du patient: • Soit le patient est conscient et suffisamment collaborant: • Ventilation mécanique non invasive en pression positive ( cpap) • Réglages des paramètres VNI • Aide inspiratoire (consiste à assister à chaque cycle spontané du patient par un niveau de pression prédéterminé) • AI=10à2O cmH20 • VOLUME COURANT :VT>5 ml/kg • Fréquence respiratoire: FR :18 à20 • PEP( ↗ 02des tissus par ↗ de la CRF et maintient du débit cardiaque): PEP= 5 cmH20 Patient inconscient non coopérant • Ventilation mécanique invasive avec intubation orotrachéale • Avantages: protection des voies aériennes supérieures • Inconvénients : ↘retour veineux ,↘du débit cardiaque ,↗pression intra thoracique • Sédation du patient • • • • • • • Réglages des paramètres ventilatoires VT: 6 à 10 ml/kg FR: 12 à 18 Temps inspiratoire sur temps expiratoire: I/E= ½ Trigger( système de déclanchement, permet de synchroniser le patient au ventilateur) • Trigger= 0,3l/min à 15 l/min Bénéfices de la ventilation assistée • Facilitation de la vidange ventriculaire gauche sous effet de la PEP • ↘ des besoins en 02 par réduction du travail respiratoire et redistribution du débit cardiaque vers autres territoires • Amélioration des échanges gazeux Limites de l’oxygénothérapie • Toxicité de 02 et de ses dérivés lors d’une exposition prolongée à une FIO2 élevée. • Une FIO2 haute prolongée induit une trachéo bronchite puis une insuffisance respiratoire aigue évoluant vers une fibrose pulmonaire intertielles irréversible en 24HEURES. • IL EST RECONNU QUE CERTAINES CHOSES DOIVENT ETRE CONSOMMER AVEC MODERATION: IL EN EST DE MEME AVEC 02 • conclusion • Oxygénation permet: • de diminuer les risques d’hypoxie délétère pour l’organisme . • Limiter les effets secondaires de la morphine • Elle doit compléter les procédures de reperfusion coronaire • • • • • • • • • • • • • • • Bibliographie -Cours ISAR n°1 anatomie-physiologie. A.Atinault, Ph.Dailland, B.Loisel, D .Ortega.JL.Raggueneau -Précis d’anatomie et de physiologie humaine. Michel Lacombe. Ed Lamarre -Transport de O2 par le sang (.Service d’anesthésie).Pb.Baele .Université catholique de Louvain (Belgique) -Transport des gaz dans le sang .Sandrine Launois-Rollinat ;Université de Grenoble -Précis d’anesthésie cardiaque. Mise à jour mars 2O11.Pg .Chassot -Syndromes coronariens aigus. Les recommandations comment s’y retrouver ? Congrès urgences 2012 .L.Belle,D .Savary -Choc cardiogénique .MD .Schaller ,P.Echert /D .Tagan -Réanimation du syndrome post arrêt cardiaque SFAR 2010. J.Fichet, F.Daviaud, D.Cariou (Hôpital Cochin) -Postresuscitation disease(1998) Vladimir A.Negovski -Recommandation Médicale Collège National des enseignants de réanimation médicale .Ed Masson -Oxygénothérapie .C.Bengler - Ventilation mécanique .C.Chopin, M.Chambrin