dossier medical soins support

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Avenue de Saint-Plancard   BP 183   31806 Saint-Gaudens Cedex   05 62 00 43 63
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Chef de Service : Dr Laurent VIVES : 05 62 00 45 32
Médecine Interne - Cancérologie
Secrétaires médicales: Mmes Annick Berdeu et Elisabeth Belmonte
Rendez-vous : 05 62 00 45 30 - Fax : [phone]
Cadre Infirmière : Mme Ginette BOYER : 05 62 00 43 25
Equipe soignante :
Infirmières : 05 62 00 45 33
Aides-soignantes - Agent de Service
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IDENTITE PATIENT Adresse : Médecin référent :
Nom :
Prénom : Ville / CP :
Date naissance : / / Tél pers :
Sexe : F H Tél mob :
Médecin demandeur / correspondant :
Lieu :
1- Bases de Discussions Consultation
1.1 Contexte carcinologique :
Nature / historique de la Maladie :
Type : Localisation : Grade :
Date annonce Diagnostic : / / Date 1
ère
RCP : / /
Prise en charge Curative :  Prise en charge palliative : 
Prise en charge encore indéfinie /RCP : 
1.2 Eléments nécessaires
Tous les éléments indiqués peuvent ne pas être requis pour un contexte spécifique
Eléments requis Eléments disponibles Eléments requis Eléments disponibles
Anapath oui non Imagerie oui non
CR chirurgical oui non Biologie oui non
CR RCP oui non
Référentiel oui non

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1.3 Dispositif Annonce du diagnostic Fait et Tracé : oui non
Conditions d’annonce /Vécu :............................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
2- Déroulement de la séance de soins de support
Patient Accompagné
oui non Conditions d’accueil correctes: oui non
Commentaire :
Diagnostic / information du patient :
Info exhaustive délivrée oui non
Tumeur primitive
Info partiellement délivrée oui non
En quels termes le cancer
a-t-il été évoqué ?
Commentaire :
Info exhaustive délivrée oui non
Extension
Info partiellement délivrée oui non
En quels termes :
Localisé : 
Localement avancé : 
Métastase : 
Pronostic abordé à la
demande du patient
oui non
Info exhaustive délivrée oui non
En quels termes
Info partiellement délivrée oui non
Douleurs
Avis spécialisé demandé :
oui non
Commentaire :
Chimiothérapie oui
non Protocole :
Effet 2aire annoncé
oui non Patient informé des Effets 2aires :
oui non
Modalités du déroulement du
traitement
Tolérance de la chimio
oui non
Radiothérapie Patient informé des Effets
2aires :
oui non
Hormonothérapie / traitement médical :
Patient informé des Effets 2aires :
oui non
Nombre de cures avant bilan :
Durée du traitement annoncé :
Dispositifs nouveau : Patient informé et éduqué : Tolérance :
PAC : oui non
PCA/chimio : oui non
PCA/Douleur : oui non
Autres :
oui non
oui non
oui non
oui non
oui non
oui non

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3- Synthèse :
3.1 Notes de synthèse :
Le patient : Commentaires libres
Compréhension de la situation :
Niveau d'anxiété /Dépression: HAD score A/D :
Impact socio-économique :
Demandes / besoins spécifiques :
Situation particulière détectée :
Adhésion aux propositions :
Temps laissé au malade pour poser des questions oui non
Thèmes évoqués / Mots prononcés par le patient lors de la consultation
 mort  hérédité  sexualité  tumeur  douleur  famille
 angoisse  grave  cancer  confiance  chômage  situation financière
 infirmière  autres
 diététicienne
 assistante sociale
 UMSP
 Cs Douleur
 UMG
 psychologue
 Kiné
 CECOS /réseau
 Date de la
prochaine Cs
USSEC : / /
Plan d’aide et prise en charge
proposée :
 associations  interprète
L’entourage propre :
Désignation d’une personne de confiance : oui non
Situation particulière détectée :
Adhésion aux propositions : oui non
3.2 Notes de synthèse : commentaires libres
4 Conclusion :
Compte rendu : Dicté  Remis au patient 
5 Durée de la consultation (en minutes) :

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CONSULTATION ONCO-
GÉRIATRIQUE
Dr Caroline PARNEIX
Avenue de Saint-Plancard   BP 183   31806 Saint-Gaudens Cedex   05 62 00 43 63
Lieu de la consultation : Service hospitalier  Consultation externe  Date :
Nom : ………………………………….
Prénom : ……………………………..
ou étiquette
Né(e) le : …………………………....
Aidant principal (Nom + Tél.)
…………………………………………………...
Personne de confiance (Nom + Tél.)
…………………………………………………...
• Coordonnées du médecin traitant
(généraliste, spécialiste, psychiatre ,…….)
…………………………………………..
…………………………………………..
• Situation familiale : …………………………………………….
• Mode de vie : …………………………………………………….
………………………………………………………………………..
• Nombre d’enfants : ……………………………………………..
• Profession(s) exercée(s) : ………………………………….
…………………………………………………………................
• Niveau d’études : …………………………………………….
• Langue parlée : ……………………………………………….
• Service d’hospitalisation où le patient est suivi :
……………………………………………………………………….
• Motif principal de la prise en charge hospitalière :
……………………………………………………………………….
• Motif de la consultation onco-gériatrique :
………………………………………………………………………..
• Traitements oncologiques :
 Chimiothérapie : ……………………………………………
 Radiothérapie   Chirurgie
• Autres traitements :
 Psychotropes : ……………………………………………...
……………………………………………………………………..
• Adressé par : …………………………………………………….
Avec courrier : oui   non 
 Antalgiques :
…...………………………………………………………………..
 Vision : ………………………   Audition : ………………….
 Poids : ……………  Taille : ……………  IMC : …………….
 Tension artérielle : …………………………...........................
 Tabac : ………………………   Alcool : ……………………..
 Co-morbidités : …………………….......................................
……………………………………………………………………….
 Douleur : oui  non 
Si oui : Doloplus = ………………… EVA = ……………
 ADL = …………… ……   APA : oui  non 
 IADL = ………………… Cotation GIR : 1 - 2 – 3 – 4 – 5 - 6
 Etat Nutritionnel : Mini-MNA = ……………………………….
 Tests de mobilité : Appui unipodal = ………………..
Test “Get Up and Go” = ………………...
 Etat cognitif : MMS = ……/30 - Test des 5 mots = ……../10
………………………………………………………………………
 Anxiété-Dépression : Mini-GDS = …………………………...
• Propositions :
Suivi gériatrique régulier 
Evaluation neuropsychologique 
Consultation psychiatre 
Consultation psychologue 
Consultation assistante sociale 
Consultation diététique 
• Synthèse :
 Groupe 1 (vieillissement normal)

5
 Groupe 2 (intermédiaire)
Groupe 3 (très fragile, dépendance)
 Correspondance : oui   non   Si oui, préciser à qui : ……………………………………………………………
Echelle ADL (Activities of Daily Living) de Katz
• Hygiène corporelle
• Habillage
• Aller aux toilettes
• Locomotion
• Continence
• Repas
Score de 6 : autonomie complète
Score = 4 : altération modérée
Score = 2 : altération sévère
Echelle IADL (Instrumental Activities of Daily Living)
de Lawton
• Capacité à utiliser le téléphone
Oui
Non
(Faire les courses)
Oui
Non
(Préparation des repas)
Oui
Non
(Entretien de la maison)
Oui
Non
(Lessive)
Oui
Non
• Moyen de transport
Oui
Non
• Prise des médicaments
Oui
MMS = ……… /30
24, score anormal (tout âge et tout NSC confondus)
Test des 5 mots* = ………../10
= rappel immédiat (libre+indicé) + rappel différé (libre+indicé)
Rappel Immédiat = …………… /5 (libre+indicé)
Rappel Différé = …………… /5 (libre+indicé)
* Seuil pathologique = 9/10
Tests de mobilité
 Appui unipodal
Les patients qui ne parviennent pas à se maintenir durant 5
secondes sur un pied ont un risque de chute élevé.
 Test “Get Up and Go”
Un score > 3 ou un temps de réalisation de plus de 20
secondes = risque de chute.
Mini-GDS
Version française brève de la Geriatric Depression Scale
Score 1 : très forte probabilité de dépression
Score = 0 : très forte probabilité d'absence de dépression