Demande d`autorisation de paiement – Médicament d`exception

Demande d’autorisation de paiement – Médicament d’exception
Veuillez remplir ce formulaire pour demander la couverture d’un médicament qui n’est pas automatiquement couvert en vertu de votre régime
d’assurance médicaments. Veuillez fournir tous les renseignements demandés afin de permettre une évaluation rapide de votre demande.
RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT DE RÉGIME
Numéro de police :
Nom de l’étudiant :
Numéro d’identification de l’étudiant :
Adresse :
RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT
Patient :
Lien avec le participant de régime :
Date de naissance :
Par la présente, j’autorise La Great-West, compagnie d’assurance-vie à utiliser les renseignements fournis dans cette demande et à consulter le
médecin nommé ci-dessous afin de déterminer si une autorisation spéciale peut être accordée aux termes de la garantie Médicaments.
Signature de l’étudiant ou du patient :
Date :
Résidents de la COLOMBIE-BRITANNIQUE, DE LA SASKATCHEWAN OU DU MANITOBA :
Si vous êtes un résident de la Colombie-Britannique, de la Saskatchewan ou du Manitoba et que le médicament faisant l’objet de la demande a été
approuvé par le régime provincial d’assurance-médicaments à titre exceptionnel, veuillez nous envoyer une copie de la lettre d’autorisation de ce
régime. (Si vous êtes visé par la présente section, vous n’avez pas à remplir le reste du formulaire.). La protection en question sera ajoutée à votre
Carte de paiement direct des médicaments (myBenefits Card) au cours des deux ou trois jours qui suivent.
VEUILLEZ DEMANDER À VOTRE MÉDECIN DE REMPLIR LA SECTION CI-DESSOUS :
Nom du médecin :
Numéro d’enregistrement :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Numéro de télécopieur :
RENSEIGNEMENTS REQUIS :
Pour être considéré admissible à une exception à l’égard d’un médicament, vous devez avoir essayé au moins un médicament figurant
dans la liste de médicaments couverts de votre régime.
Diagnostic :
Médicament prescrit et DIN, s’il est connu :
Autres traitements auxquels on a eu recours : (Nous vous prions de fournir le nom précis des médicaments et leur DIN respectif, s’il est connu.
Veuillez noter que cette demande ne sera pas étudiée si la présente section n’est pas remplie.)
Si aucun autre médicament n’a été essayé, veuillez expliquer pourquoi le médicament faisant l’objet de la demande doit être prescrit (p. ex. contreindication à la suite d’une réaction allergique).
Information relative au médicament demandé
Nom du médicament :
Dosage prescrit :
Signature du médecin :
Date :
Il importe que tous les détails entourant l’information demandée soient communiqués afin d’éviter des retards dans le traitement des demandes de
règlement relatives au médicament visé. Prenez note que le régime ne prévoit pas le remboursement des frais pouvant être exigés pour l’obtention de
ces renseignements. Veuillez faire parvenir le présent formulaire dûment rempli à la Great-West, par la poste, par télécopieur ou par courriel.
Par la poste : Service administratif – Médicaments
Par télécopieur : Service administratif – Médicaments
La Great-West, compagnie d’assurance-vie
La Great-West, compagnie d’assurance-vie
CP 6000
Numéro 1 204 946-7664
Winnipeg MB R3C 3A5
Canada
Par courriel :
[email protected]
M6586A(f)-11/12
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document sans le consentement écrit explicite préalable de la Great-West est strictement interdite.